¿Son seguras las estatinas a altas dosis?

¿Son seguras las estatinas a altas dosis?

La colaboración The Cholesterol Treatment Trialists (CTT) realizó un metanálisis sobre 90 000 personas de 14 ensayos clínicos no aleatorizados (ECAs) que estudiaba la acción de las estatinas frente a controles que ya fue publicado. En este una disminución del 1.0 mmol/l de las LDL-colesterol (LDL-c) iba aparejada con una redución proporcional de los eventos cardiovasculares (ECV) tipo muerte coronaria (MC), IAM no fatal (IAM) o revascularización coronaria o accidente vasculocerebral (AVC). Conclusiones que iban en la línea de otros estudios observacionales que mostraban una relación continua entre el riesgo coronario (RC) y las concentraciones de colesterol (Col).
Dentro las estatinas, la simvastatina (Sim) entre 20 y 40 mg reducen los niveles del LDL-c alrededor de un tercio, sin embargo otras estatinas más recientes tipo atorvastatina (ator) en dosis de 10-20 mg o rosuvastatina (rosu) 10-20 mg tienen potencias significativamente superiores.
El objetivo que se plantean en este metanálisis es si reducciones importantes del LDL-c producen reducciones en la misma proporción de los ECV, por un lado, y que diferencias existen entre dosis altas de estatinas frente a las habituales y los efectos adversos de cada una de estas intervenciones.
Se trata por tanto de otra evaluación del CTT en los que se incluyeron los ECAs finalizados antes del 2009, con criterios de inclusión como que evaluaran los efectos de la interveción en LDL-c, que duraran al menos dos años y que se estudiaran al menos a 1000 participantes. Y que los eventos resultantes de la isquemia vascular que se produjeran al menos 30 días tras la aleatorización del estudio. Como objetivos debían avaluar la mortalidad por eventos coronarios (MEC), revascularización coronaria, AVC y nuevos casos de cáncer. Tras ello 14 estudios fueron incluidos en el metanálisis.
Los ECV fueron documentados en 5 ECAs donde 3837 (de 19829) pacientes con terapia menos intensiva era comparados con 4416 (de 19783) con terapia intensiva, correspondiendo una reducción significativa proporcional del riesgo del 15% (IC 95% CI 11–18; p<0,0001) asociado a reducciones del 0.51 mmol/L del LDL-c. La comparación entre los 21 ECAs las reducciones absolutas de las LDL-c se asociaron con reducciones del riesgo (tendencia p< 0,0001), con una reducción de la media ponderada en ECV del 21% (IC 95% 19–23; p<0.0001) por cada 1.0 mmol/L de reducción del LDL-c. En estos estudios la comparación de más potencia frente a menos potencia de estatinas el RR por cada 1,0 mmol/l en la reducción del LDL-c no fue dependiente del LDL basal (algo por otra parte conocido) con reducciones significativas del 23% (IC 99% 6–36; p=0,0005) en los participitantes que tuvieron LDL-c entre 2,0-2,5 mmol/l, y del 29% en aquellos por debajo del 2,0 mmol/l. En cuanto a las HDL-c un tratamiento frente a otro mostró RR 0,81 similares a las RR que utilizaban una terapia menos intensiva (RR 0,84) En cuanto a resultados finales la reducción del riesgo de muerte en los 26 ECAs fue del 10% ( IC 95% 7–13; p<0·0001), por cada reducción de un 1,0 mmol/l de LDL-c, que en mortalidad vascular llegó al 14% (IC 95% 10–18; p<0.0001), y que en la coronaria llegó al 20% (IC 99% 13–26; p<0.0001), y sin significación en la causada por AVC RR 0.96, IC 95% 0·84–1·09; p=0.5 No hubo efectos en la mortalidad por cáncer RR 0.99, IC 99% 0.91–1.09, ni en terapia intensiva ni en convencional. En cuanto a la miopatía, la rabdomiolisis fue superior en aquellos en tratamiento intensivo frente a las dosis convencionales; simvastatina diaria de 80 mg mostró una incidencia de miopatía superior a la de 20 mg Concluyen que todo lo que se haga por reducir las LDL-c (por debajo de 1-2 mmol/l) con terapia intensiva reduce la incidencia de ECV, existiendo una proporcionalidad en los ECAs en cuanto a la intensidad de las terapias estatínicas en relación a esta reducción y la disminución del riesgo cardiovascular, existiendo una reducción global del riesgo en ECV mayores del 22% por cada descenso en 1 mmol/l del LDL-c. Recalcan que el principal objetivo en pacientes con RCV elevado debe ser alcanzar la mayor reducción de las LDL-c sin elevar el riesgo de miopatía. Altas dosis de simvastatina (80 mg) presentarían mayor riesgo que 20 mg de atorvastatina o 10 de rosuvastatina, o la simvastatina a dosis moderadas (20 mg) en combinación con otros agentes hipolipemiantes- ezetimibe. En general este nuevo CTT muestra que las estatinas no tienen efectos en la mortalidad no CV, ni en la incidencia de cáncer, pero pueden tener alguna repercusión en la disfunción hepática, incidencia de diabetes, la miopatía y el riesgo de hemorragia intracerebral (ligero aumento de casos en general pero sin significación estadística).

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboratio. www.thelancet.com Published online November 9, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5