Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Las tasas de cesáreas van aumentando en el mundo occidental desde los años 70. Últimamente en la prensa médica nacional (Correo Médico) se afirmaba por boca de un catedrático en la materia que el 5% de las cesáreas en nuestro país se hacen sin indicación clínica. Una afirmación que reconoce el problema pero que no explica las diferencias entre las tasas de las clínicas privadas 29% frente al 21% de las públicas. Lo que arroja una media de un 25% de los partos acaban en cesárea, cuando lo único admitido sería un máximo de un 15% de cesáreas si se aplicara estrictamente las indicaciones clínicas. Se escudan en el envejecimiento de la población para justificar estas cifras.
El artículo reciente del BMJ que traigo a colación señala que las tasas de cesáreas en Inglaterra se han incrementado de un escaso 9% en 1980 a un 24.6% en el período 2008-9 (algo inferior a las cifras españolas, por lo visto), que lo razonan con los cambios en la edad de las madres, la preferencia de estas y por el porcentaje creciente de las mujeres que ya habían sufrido esta cirugía, pero no explican en absoluto las altas cifras actuales.
La cesárea, como toda operación quirúrgica tiene complicaciones como hemorragias, infecciones y riesgos de trombosis venosas. Incrementa el riesgo de complicaciones en posteriores embarazos (rotura uterina, placenta previa...), y en el recién nacido, tal es el caso de distres respiratorio, hipertensión pulmonar, defectos patológicos por la prematuridad iatrogénica y problemas tras el nacimiento por falta de apego precoz de niño la madre y la lactancia materna.
Sin embargo, las tasas de cesareas varían ampliamente entre distintos centros, al menos en Inglaterra, que no se explican por los factores debidos a los centros, falta de matronas...Así utilizando los datos de los hospitales del NHS, mediante el código internacional de clasificación de enfermedades (CIE-10), y la codificación de procedimientos “UK Office for Population Censuses and Surveys classification
(OPCS), 4th revision”…se hizo una búsqueda exhaustiva entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2008, en mujeres recién paridas entre 15-44 años en centros con más de 1000 nacimientos por año.
De los 620.604 nacimientos en 146 centros del NHS, 397 573 (64.1%) fueron partos vaginales eutócicos, 75 305 (12.1%) vaginales con instrumentación y 147 726 (23.8%) fueron cesáreas de las que 57 892 (9.3%) fueron programadas y 89 834 (14.5%) fruto de una emergencia. Las mujeres a las que se les practicaron las cesareas fueron distintas según sus características y factores de riesgo. Un 25% fueron nulíparas, y solo el 9% de las multíparas sin antecedentes de cesárea se le practicó esta operación, de modo que el antecedente de esta condición (71%) condicionaba la misma. También la posibilidad del parto de nalgas (90%) o la placenta previa o la abruptio placentae (85%) era causa de cesárea.
Las tasas de cesáreas variaron sustancialmente según los centros del NHS yendo del 13.6 al 31.9%, que no se explicaban por la variación del tipo de pacientes.
Sin embargo, las causas fundamentales para proceder a la cesárea fueron parecidas en todos los centros (placenta previa, parto de nalgas...), indicaciones que no sufrieron variación entre estos. Las tasas fundamentales de cesáreas variaron básicamente con aquellas que tuvieron que ver con cesáreas generadas por emergencias, aunque en estas se incluyen una disparidad de situaciones clínicas en las que no siempre existe un compromiso vital del feto. Se ha estudiado si podría existir una relación con la utilización de todo lo que tenga que ver con la monitorización electrónica fetal.
En fin, que una cosa lleva a otra, el celo por el control condiciona la evolución de los partos que pueden acabar en cesáreas sin existir siempre una indicación clara y el practicar la cesárea tiene consecuencias para partos futuros (nuevas cesáreas).
¿Cómo romper la rueda del encarnizamiento terapéutico*?

Bragg F, Cromwell DA, Edozien LC, Gurol-Urganci I, Amahmood T, Templeton A,
van der Meulen JH .Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study.
BMJ 2010;341:c5065 doi:10.1136/bmj.c5065


*Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. con las mujeres. Semergen 25 (3): 239-248.