lunes, 2 de febrero de 2015

La dificultad de encontrar evidencias con las que prevenir o tratar las deformidades del raquis en los niños

La dificultad de encontrar evidencias con las que prevenir o tratar las deformidades del raquis en los niños

Las escoliosis idiopáticas no quirúrgicas (EINQ), deformidad de las tres dimensiones del raquis, son un asunto que nos trae de cabeza. Se descubren sin previo aviso (los cribados anuales tienen escasa rentabilidad) pues habitualmente no dan sintomatología y su tratamiento no quirúrgico es más bien decepcionante. Cuando las descubrimos nos queda una sensación de no haber hecho lo suficiente y de impotencia cara su resolución no quirúrgica. Si bien es cierto que su progresión se producen a medida que crece el niño /adolescente no suele ser asintomática  hasta que la curvatura alcanzada llega a un nivel crítico. 
Una Revisión sistemática de la evidencia  reciente en  EINQ en adolescentes, sobre 469 citaciones, y 31 artículos evaluados, sobre terapias manuales, mediante ortesis (corsés), diferentes combinaciones de intervenciones, y sobre actividad física, concluyeron que las evidencias son insuficientes hacerse una opinión clara sobre si estas terapias eran efectivas en la EINQ.
Los corsés (“Braces”), se han utilizado desde tiempo inmemorial para parar la progresión de la curvatura de la columna. Unos tratamientos que siendo molestos para el  niño generan además una cierta estigmatización en el período infantil. ¿Existe evidencias sobre su necesidad? .
En una revisión de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials evalua la eficacia de estos dispositivos ortésicos en adolescentes con  EINQ (hasta julio del 2008) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando la ortesis con el no tratamiento, otro tratamiento, cirugía y diferentes tipos de aparatos ortopédicos. Sin embargo, de todo lo publicado, solo se incluyen dos estudios (lo que da cuenta de la falta de evidencia). Ambos estudios de baja calidad. Uno evalua a una cohorte prospectiva de 286 niñas; en éstas, las que llevaban un corse aplicado para corregir la progresión de la curva escoliótica tuvieron unas tasas de éxito del 74% (IC 95% 52- 84%) frente al 34% (IC 95%16-49%) del grupo de observación o el 33% (IC 95% 12- 60%) de la estimulación eléctrica.  El otro, un ensayo clínico (ECA) de 43 niñas que comparaba un corsé rígido frente a uno elástico (SpineCor) en la contención de la progresión de la curva escoliótica (medido el ángulo por grados cobb), no encontró diferencias significativas en la percepción subjetiva entre los grupos a la hora de las dificultades diarias de llevar el corsé. Concluyen que existe poca evidencia y de mala calidad a favor de utilizar los corsés, de tal manera que su recomendación es complicada. 
Un estudio multicéntrico posterior (2013) sobre pacientes con indicaciones de corsé según su edad,  inmadurez ósea, y grado de escoliosis, se distribuyeron en una cohorte aleatorizada y otra según preferencias. Así, de 242 pacientes, 116 se aleatorizaron a llevar un corsé o a esperar y ver, y 126 eligieron entre llevar el corsé o el compás de espera. El grupo del corsé se le instruyó a llevar el mismo al menos 18 horas por día. Los objetivos primarios fueron el grado de progresión de la curva de 50º o más (fallo del tratamiento) o llegar a la madurez esquelética sin que existiera una progresión de la curva que llegara a este umbral (éxito del tratamiento). Este estudio se paró precozmente debido a la eficacia del corsé, según éste el éxito del tratamiento  fue del 72% para el corsé comparado con el 48% de éxitos tras la observación, la odds ratio ajustada de éxito fue del 1,93 (IC 95%, 1,08-3,46). Habiendo una asociación significativa entre las horas de llevar el corsé y las tasa de éxitos (p inferior 0,001). Este estudio va en la línea del primero de la  Cochrane, destacando eficacias del 74% aproximadamente frente a 40-50% de no hacer nada, lo que da que pensar.
Por otro lado, un consejo que solemos dar para tratar y prevenir las deformidades de la espalda en niños y adolescentes es que practiquen natación. La natación, un ejercicio en ingravidez con movimientos alternativo de diferentes grupos musculares de los distintos miembros es, a priori, un ejercicio muy completo. Hasta aquí parece que no hay discusión. Sin embargo, como todo, hay que probarlo, hay que estudiarlo. En este caso se trata de un estudio publicado  Journal of Pediatrics recientemente; un estudio trasnversal que compara la prevalencia de deformidades y de dolor de espalda en nadadores adolescentes y controles. Así se evaluaron a 112 nadadores adolescentes (62 chicas) frente a 217 (106 varones) estudiantes (controles) de la misma edad (media 12,5 años) en Italia.  La evaluación se hizo mediante un escoliometro de Bunnell midiendo los ángulos del raquis y el dolor mediante una encuesta. Los puntos de corte fueron los determinados por la literatura científica.
Según este se encontró que la natación  estaría asociado con  un aumento de  las asimetrías, odds ratio (OR) 1,86 (IC 95%  1,08-3,20), del riesgo de hipercifosis  OR 2.26 (IC 95% 1,35-3,77) y de hiperlordosis OR 2,24 (IC 95% 1,06-4,73) e incrementa el dolor lumbar en mujeres en 2,1 veces (IC 95% 1,08-4,06). Sin embargo, cabe destacar que pudiera existir un sesgo de selección en el estudio al  haberse podido selecionar a niños que practicaban natación justamente por presentar problemas en su espalda.  Al margen de esto, señalan que la natación es fuente de salud pero no sería el ejercicio más adecuado para el tratamiento de la escoliosis u otras deformidades espinales, como se ha ido recomendando hasta el momento. Según estos la natación estaría asociado a una asimetria de raquis casis dos veces superior que los controles y de riesgo de hipercifosis y de hiperlordosis, fueran niños o niñas. En cuanto al dolor, los nadadores presentaron lumbalgia con dos veces mayor frecuencia que los controles,
Con todo, faltarían más estudios para poder sentar  las conclusiones del estudio, pero es un dato que habría que tener en cuenta.

Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Non-surgical interventions for adolescents with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PLoS One. 2014 Oct 29;9(10):e110254. doi: 10.1371/journal.pone.0110254. eCollection 2014.

Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, Zaina F, Chockalingam N, Grivas TB, Kotwicki T, Maruyama T, Romano M, Vasiliadis ES. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006850. doi: 10.1002/14651858.CD006850.pub2.

Weinstein SL1, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1512-21. doi: 0.1056/NEJMoa1307337. Epub 2013 Sep 19.

Zaina F, Donzelli S, Lusini M, Minnella S, Negrini S.  Swimming and Spinal Deformities: A Cross-Sectional Study. The Journal of Pediatrics January 2015  Volume 166, Issue 1, p1-214.

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