domingo, 18 de mayo de 2014

Las 5 actuaciones médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Las 5 actuaciones  médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Siguiendo con la campaña de intervenciones a evitar en nuestro nivel, nos hacemos eco sobre aquellas actuaciones que deberíamos evitar en el manejo y tratamiento de la espalda (sea, cervicalgia, lumbalgia o dorsalgia) dentro del programa de elegir sabiamente (Choosing Wisely in Back Pain).
Como en otras ocasiones, esta  es parte de la campaña Choosing Wisely® una iniciativa de  la American Board of Internal Medicine  (ABIM) de EEUU de la que hemos hablado en otras ocasiones, que sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas. Como somos especialmente sensibles al tema de las lumbalgias (pertenecí a la REIDE, hace años), no puedo evitar poner este post.
1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral,  osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN)
2.- Bloqueos nerviosos:  no aplicar inyecciones en la columna sin un seguimiento durante el proceso con pruebas de imagen, salvo que esté contraindicado. Recomiendan realizarlas bajo supervisión de fluoroscopia, ecografía o TAC con contraste (salvo contraindicación) con el que asegurarse de la localización de la aguja, de la fiabilidad del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento. Algo que se tendrían que aplicar las Unidades del Dolor.
3.- Recomiendan no utilizar proteínas óseas humanas recombinantes morfogéncias (rhBMP) en la cirugía de fusión cervical anterior. Se trata de factores de crecimiento que actúan sobre la arquitectura del tejido óseo estimulando la formación ósea. La rhBMP tipo 2, señalan, ha sido utilizado en distintas intervenciones traumatológicas con éxito,  pero ha sido relacionado con complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos circundantes, formación de hueso ectópico, que puede conducir, en este tipo de cirugía cervical, a dificultades ulteriores para tragar  y al presionar sobre las vías aéreas, a accidentes respiratorios graves (leemos). Una recomendación para los cirujanos.
4.- No utilizar la electromiografia (EMG) y estudios de conducción nerviosa para determinar la causa del dolor de columna, sea cervical, dorsal, o lumbar.  Pues por lo general la afectación de la raíz nerviosa espinal no suele ser la causa subyacente del dolor en la cervicalgia, lumbalgia o del dolor dorsal,  no ayudando por ello al diagnóstico. Existen excepciones en dolores torácicos debidos a radiculitis infecciosa o  dolores radiculares claros por compresión (degenerativo, infeccioso o tumoral).
5.- Reducir el tiempo de reposo en cama. No recomendar un reposo en cama de más de 48 horas en  la lumbalgia pues no se ha demostrado que mejore el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales. Por ello recomiendan realizar ejercicios de tono muscular y de estiramiento tan pronto como el dolor lo permita.

(no es una traducción literal, es una adaptación del texto sin perder la idea subyacente. Se puede consultar el documento original)

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely.