En el blog hermano de la redGDPS comentamos cada año los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), unos comentarios que al mes de publicarse en dicho blog, los difundimos además por este blog.
En esta ocasión, como complementario he creído interesante comentar algunos cambios producidos en esta última versión con lo que tener una idea rápida de las modificaciones que más nos interesan en nuestra práctica habitual.
En este sentido hay que resaltar desde el año pasado que los SMC tengan una iniciativa de
actualizaciones via “on line” sobre las evidencias que se van produciendo y que de alguna manera pueden alterar las recomendaciones. Pueden consultarse en su página web
https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards
Aún así los cambios son mínimos aunque pueden ser relevantes.
El primer cambio, y a mi entender más importante y que comentamos en este blog sin conocer que se introduciría en los nuevos SMC es el hecho de que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina (con el EMPA-REG OUTCOME) habían demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c, lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad.
Por otro lado el estudio The Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58) comparando la dapagliflozina frente a placebo en un estudio que incluyó un 59,4% pacientes con DM2 sin ECV previa pero con múltiples FRCV y seguidos durante largo tiempo (media de 4,2 años) mejoró un objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,83 (IC 95% 0,73 a 0,95) así como en los objetivos renales. En el grupo de múltiples FRCV pero sin ECV previa la dapagliflozina mantuvo sus beneficios en dicho objetivo.
Otro tanto ha ocurrido con algunos análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1), que por el hecho de actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el llamado octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) con la liraglutida, semaglutida, o la dulaglutida. En alguno de ellos como en el REWIND la HbA1c se encontraba ligeramente elevada sobre el objetivo al margen de ser un estudio a largo plazo (5.4 años) en el que el 68.5% de los individuos incluidos estaban libres de enfermedad cardiovascular (ECV) solo presentaban factores de riesgo CV (FRCV).
Hasta el momento la prescripción de estas familias se hacía en paciente con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) establecida, a partir del 2020 también en aquellas con alto riesgo de ECVa, de insuficiencia cardíaca (ICC) o enfermedad renal crónica (ERC) todo ello independiente de la HbA1C al inicio o de los objetivos metabólicos apuntados. Pues hasta el momento solo se recomendaban cuando el HbA1c se encontraba por encima del objetivo fijado una vez que se había prescrito la metformina (MET) y modificación de los estilos de vida.
Esta recomendación también se encuentra reflejada en la última actualización de la ADA/European Association for the Study of Diabetes publicada recientemente.
En este sentido por segundo año consecutivo en el capítulo de ECV y de manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha sido respaldada por la American College of Cardiology.
Otro cambio es el que se refiere al control metabólico del paciente joven, en el que aunque los datos que se disponen sobre la utilización de la HbA1C en la infancia son limitados se recomienda utilización este valor en el control metabólico yendo del objetivo general del 7,5% al 7,0% siempre y cuando sea posible según las necesidades y la situación de la familia y el entorno.
Al margen de introducir una sección sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en ancianos se incide en la simplificación de los tratamiento incluso en este tipo de pacientes con necesidad de insulina (INS) implicando a los cuidadores, la familia…
En cuanto a la utilización de la tecnología que desde el año pasado tiene capítulo propio, se reorganiza en tres subsecciones, que van de la automonitorización glucémica (ACG), monitorización continua de la glucosa (MCG) y los sistemas de suministro automatizado de insulina (INS). Se han añadido nuevas recomendaciones sobre el manejo de los perfiles glucémicos, algo sumamente interesante habida cuenta la cada vez mayor utilización de los sistemas MCG en pacientes con DM2.
Como años anteriores se plantea como un gran problema en el tratamiento de la DM los costes derivados del tratamiento farmacológico para muchos enfermos, haciendo como años anteriores consideraciones sobre las barreras que tienen muchos pacientes para acceder a estos medicamentos y que son fuente frecuente de incumplimientos terapéuticos.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020: 1-207
https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards
Miriam E. Tucker. ADA Advises Wider Use of Newer Glucose-Lowering Drugs. Medscape
December 20, 2019
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