Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Hoy traemos aquí un artículo, los resultados del estudio LEGEND-HTN publicado hace escasos días en Lancet, muy interesante pues rompe con lo recomendado hasta el momento en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). 
La recomendación de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como primer fármaco en el tratamiento de la HTA es indistinto entre los diuréticos tiacídicos , tiacídicos-like,  los inhibidores de la encima convertora de la angiotensina (IECAS), los bloquadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), los calcioanagonista (CCA) y en casos determinados (según las GPC) la utilización de los βbloqueadores. Salvo estos últimos no existen preferencias.
Se trata de un estudio en el mundo real sobre millones de personas (6 demarcaciones administrativas y 3 bases de datos médicas) en el que se evalúa la efectividad y la seguridad de todos estos fármacos según resultados en base a procedimientos que minimicen los sesgos inherentes a este tipo de estudios.
Se evaluaron los riesgos relativos (RR) de tres objetivos primarios, infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y accidente vásculo-cerebral (AVC), y  seis objetivos secundarios cardiovasculares, eventos cardiovasculares (CV),  AVC isquémico, AVC hemorrágico, ICC, muerte súbita,  así como 46 resultados de seguridad en una cohorte de nuevos usuarios de estos productos  sobre tres importantes bases de datos electrónicas.
Para evitar los factores confusores residuales, sesgos de publicación… se utilizó el sistema de ajuste por propensión (“large-scale propensity adjustment”) ya utilizado recientemente en otros estudios sobre el particular, según el cual se confrontan individuos de las mismas características buscados activamente por métodos informáticos.
Así de 4,9 millones de pacientes que iniciaron el tratamiento entre julio del 1996 y marzo del 2018 seguidas durante una media de 2 años (25% más de 5 años), se determinaron 22.000  tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR)  según cada “ajuste por propensión”, comparando todas las clases de fármacos y los objetivos extraídos de dichas bases de datos.
Las familias de fármacos recetadas fueron los IECA 48%, la tiacidas 17%, CCA dihidropiridina 16%, ARA2 15% y CCA no dihidropiridina 3%. Dentro de éstos los más prescritos fueron el lisinopril 80%, hidroclorotiacida 94%, amlodipino 85%, losartan 45% y diltiacem 62%.
Según este análisis en general no se encontraron grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, las tiazidas  o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM HR 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95%  0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95). 
Del mismo modo los diuréticos tiacídicos y tiacida-like tuvieron mejor perfil de seguridad.Los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad CV (MCV), angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiacidas.
Por su parte las tiacidas tuvieron mayor riesgo de hipocaliemia e hiponatremia que otras clases de fármacos.
Los CCA fueron los que tuvieron peores resultados en comparación con las otras 4 familias.
La realidad es que este estudio aún reforzando las recomendaciones de que todas las familias son equivalente en monoterapia al inicio del tratamiento, recalcan que los diuréticos tiacídicos y los tiacida-like serían superiores a los IECAs. Los CCA serían los peor posicionados.
Calculan que si en vez de haber recetado IECA se hubiera prescrito tiacidas se hubieran evitado 3100 eventos CV.

Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.  Diuretic Better Bet Than ACE Inhibitor for New Hypertension?. Medscape October 31, 2019