miércoles, 29 de julio de 2009

A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad


A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Si existe una enfermedad de moda entre los niños es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Una enfermedad (¿?), trastorno o variación de la normalidad caracterizada por ser niños despistados, con dificultades para mantener la atención, que evitan las situaciones que exigen un esfuerzo mental sostenido y que pueden o no (si existe hiperactividad) ser excesivamente movidos, impulsivos etc. Una entidad en la que además de coexistir una base genética – ligado al carácter, personalidad- está muy relacionado con nuestro actual estilo de vida.
Es un trastorno de moda porque es prevalente (entre el 2-5% de los niños), porque va en aumento dado el estilo de vida de las familias donde todos los miembros trabajan y no tienen contacto con el niño al mayor parte del día, y por un dato fundamental, por que existe la necesidad y al mismo tiempo el remedio. El remedio en forma de fármacos milagrosos, que sirven para aplacar a estos niños, fármacos que paradójicamente son estimulantes del sistema nervioso pero que en estos chavales tienen un efecto contrario.
Fármacos que en un principio se daban con el único motivo de asegurar la escolarización, por tanto administrados de forma discontinua; a prescribirlos pautados y de forma permanente como si de una enfermedad crónica se tratara, de tal modo que existen países donde su indicación es prácticamente generalizada; como se hacía eco una noticia del PAIS de hace algún tiempo, en la que nada menos que un tercio de los niños holandeses tomaban fármacos para esta entidad clínica.
No obstante, de un tiempo a esta parte están surgiendo voces que ponen en cuestión estos tratamientos al encontrarse defectos en las evidencias científicas que los sustentan, al haberse mayor relación de muertes súbitas, defectos en el crecimiento de los niños, posibles trastornos cardiovasculares y sobre todo psicológicos a largo plazo.

Así, como apuntaba un Therapeutic Letter número 69 (Mar-May 2008),
En los niños "diagnosticados" el TDAH, estos estimulantes mejoran aspectos del comportamiento hiperactivo / impulsivo de según los padres y profesores, pero no acaban de ser efectivos sobre la ansiedad ni sobre – algo que siempre se ha admitido como principal objetivo- el rendimiento académico. No previenen o no disminuyen la prevalencia de abuso de sustancias o posible delincuencia a los 3 años del tratamiento y se ha observado que pueden provocar una disminución de la talla y peso. Por lo que concluye que se necesitarían más ensayos clínicos a largo plazo para evaluar todos estos fármacos en los aspectos apuntados, y para poder recomendarlos en tratamientos crónicos. En este aspecto una de las últimas notas informativas de Farmacovigilancia al respecto del AGEMED recomienda:
“El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes.
- Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo.
- Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año.
- Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
- Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes.”
Una reflexión final: Muchas veces pienso en la suerte que hemos tenido algunos de haber nacido hace 50 años en donde en vez de fármacos teníamos a unos padres disponibles (presentes físicamente), con unas ideas claras de cómo educar (aunque probablemente equivocadas) y con un solo método: la insistencia en aprender. En vez de ahora que se crean niños sin límites definidos, hiperactivos por exceso de estímulos, con padres físicamente ausentes, y cada vez más médicamente drogados.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG72

martes, 28 de julio de 2009

Richard A Clarke: contra todos los enemigos


Richard A Clarke: contra todos los enemigos

Este es un libro que no se como clasificarlo, si de ensayo, de libro histórico, o de libro de memorias, pues desarrolla el tema actual de la lucha contra el terrorismo de EEUU y lo hace desde una perspectiva histórica y narrada por regla general en primera persona. Pues no en vano, su autor, Richard A Clarke fue responsable de seguridad de diversos gobiernos de EEUU. De George H W Bush (padre), Bill Clinton y George W Bush (hijo), hasta el 2003, de modo que conoce de buena fuente de lo que escribe (como dijo Bismarck, nos habla de “como se hace la salchicha”), haciendo que sea un libro sumamente interesante y yo diría de imprescindible lectura
Habla de la historia de Al Qaeda, y de cómo la administración americana habiendo fabricado sin saberlo a su principal responsable tardó años en darse cuenta de quien estaba detrás de los diversos atentados. Así, atentados como el del Worl Trade Center en 1993 en EEUU, o la batalla de Mogadiscio en Somalia (la película del Black Hawk derribado), el 3 octubre de 1993, y otros muchos, de antes del 11 de septiembre, contaron con la participación Al Qaeda, cuando la administración americana no sabían que Bin Laden ni Al Qaeda existía. Y como, actualmente, la mayoría de los conflictos con una base fundamentalista islámica, Chechenia, Bosnia, ...esta implicado en mayor o menor medida Al Qaeda.
Se habla de los antecedentes de problema, remontándose a la guerra fría, a la revolución iraní; de cómo los talibanes vencieron a los rusos gracias a los Stingers que les proporció EEUU y con ellos pudieron derribar a más de 270 sofisticados helicópteros Hinds soviéticos en Afganistan, provocando la retirada soviética en 1989 y la posterior desaparición de la URSS
Narra como la utilización de la religión por parte de EEUU como una arma política en la guerra fría contra la política antirreligiosa de la URSS, se volvió con el tiempo en contra esta potencia una vez acabada esta. Así, como un desconocido Osama Bin Laden, reclutó, trasladó, entrenó y adoctrinó a los voluntarios árabes en Afganistán, que tras la retirada de la URRS fueron la semilla de la actual Al Qaeda
Habla de la descoordinación dentro la administración americana, la falta de interés en el terrorismo internacional y la desconexión entre la CIA y el FBI.., y de cómo existían indicios serios de un posible ataque a las Torres Gemelas antes del 11 de septiembre, y de que el uno por otro no hicieron nada. Y a partir de aquí, de la innecesaria guerra contra Irak, en base a difundir la falsa idea de que este estaba detrás del terrorismo internacional, de que existía un terrorismo “patrocinado por Irak”, vinculando falsamente a Bin Laden con Sadan Hussein y con ello aprovechar para llevar adelante los planes aparcados contra Irak desde la guerra de Kuwait (Rumsfeld, Wolfowitz).
Una guerra, que lejos de mejorar la situación internacional, fue como apagar fuego con gasolina, fortaleciendo el movimiento fundamentalista.
En conclusión, un libro, que aunque con algunos años, es muy recomendable, porque es perfectamente actual y se hace imprescindible para entender la situación que existe hoy frente al terrorismo internacional de base fundamentalista islámica. Como aspectos negativos, a mi entender, resaltar un estilo excesivamente directo en ciertos capítulos redactado en primera persona, con diálogos supuestamente reales y una extensión que para mi gusto es algo excesiva. Ed Taurus-Pensamiento. 2004

miércoles, 22 de julio de 2009

Eficiencia y pediatría en atención primaria


Eficiencia y pediatría en atención primaria

La experiencia española de la pediatría en AP se saca a colación repetidamente, justamente cuando la carencia de pediatras se hace más aparente. Se trata de un tema, que no resuelto con la reforma de atención primaria, incluso diría yo que agravado, se ha intentado solucionar tirando para adelante, dilatando cada vez más la edad pediátrica y reduciendo cada vez más lo cupos, con lo que la necesidad de especialistas en este tramo de edad se hace cada vez más acuciante. Sorprendentemente no somos de los países que comparativamente más pediatras –PED- necesitemos, pues éramos el segundo en número absoluto de pediatras y el tercer en % por población en el año 2000 en Europa y el incremento anual de las plazas MIR ha ido en aumento. 1
Aún así, somos conscientes de que faltan pediatras, al tiempo que somos conscientes que muchos médicos de familia –MF- ocupan interinamente plazas de pediatras (una estimación surgida en la lista MEDFAM sin base documental, hablaba de alrededor de 2000 MF) en detrimento de aquellas que podrían ocupar de medicina de familia.
Y es que el sistema montado tiene poco arreglo pues se forman pediatras (especialidad hospitalaria) para ejercer de puericultores en AP (básicamente es esta su labor), y estos a su vez desbordados el por exceso de demanda asistencial en patologías menores, exigen cada vez cupos más reducidos, sin darse cuenta que cuanto menor es el número de niños por cupo, epidemiologicamente hablando, más difícil es escapar de las banalidades sanitarias, con la consecuente frustración clínica del especialista. Es conocido que la variedad (B Starfield) y la gravedad de la patología atendida en una población pediátrica semejante a la de los adultos (cupos entre 1500-2000) es bastante inferior en el mundo occidental, pero genera paradójicamente mayor demanda asistencial en nuestro país. . Y es que nuestros niños están sanos, pero también lo están los niños ingleses y los atienden un médico de familia.2
Como se comenta en uno de los artículos de Vicente Ortún y compañía, que referencio, al segmentar los mercados se dificulta la tarea del planificador sanitario, y algo de esto debe estar pasando ahora en Madrid, por lo que se ha armado tanto revuelo. Y es que nuestro país tiene una doble segmentación en este aspecto. La creada por las autonomías (17), y la propia de dividir artificialmente la AP en dos segmentos etarios y con profesionales especialistas distintos. De ahí que no sea extraño que, al aumentarse las necesidades –nuevas plazas por reducciones de cupos, natalidad, aumento de la edad pediátrica, jubilaciones..- vuelva a plantearse recurrentemente este tema. Un tema que no se solucionará y que irá agravándose hasta que no se considere a la pediatría de atención primaria como parte de la MF, sin distinciones de edad. 3
También quedaría la alternativa –que no comparto- de mantener el actual sistema pero incorporando a la pediatría de AP como una subespecialidad de la MF, creada a partir de esta y con un tiempo mínimo y suficiente de formación (de 6 meses a un año), con la que surtir al sistema de profesionales.
Con todo, en opinión de quién escribe esto, lo más factible sería reducir la edad pediátrica provisionalmente, hasta aquella en la que las diferencias clínicas con la atención de los adultos sea mayor, y pueda plantear problemas a los MF con pocas habilidades en el manejo de los niños; esta frontera ha sido postulada por pediatras en la edad de 3 años. 4 Y a partir de aquí , crear progresivamente cupos indiferenciados, manteniendo la figura del pediatra consultor.
Querer desmontar la pediatría de AP y montar la MF sin tramos de edad de golpe, como alguna vez se ha intentado, así como están las cosas, es enfrentarse a problemas en todos los frentes y dificultar que la iniciativa llegue a buen puerto.
Y es que nuestro sistema tal vez funcione en ciertos aspectos pero es tremendamente costoso en capital humano. 5

1.- European Commission. European Communities 2000. Eurostat. Key data on health 2000. Eurostat. Luxemburgo 2000.
2.- Seguí Díaz M. ¿Quien debe atender a los niños?. La opinión del médico de familia. SEMERGEN 2006; 32 (8): 390-8
3.- Ortún V, González López-Valcárcel B, Barber Pérez P. Determinantes de las retribuciones médicas. Med Clin (Barc). 2008;131(5):180-3
4.- Vall Combelles O, Garcia-Algar O. Pediatras, pediatría y comunidad. Cuadernos de Pediatría Social 2005; 7: 4-6
5- Seguí Díaz M Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008; 15 (2):81-6

martes, 21 de julio de 2009

"Todos los nombres" de Jose Saramago

Todos los nombres de Jose Saramago

Este es uno de tantos libros del prolífico y premio novel de literatura, Jose Saramago. Un libro no muy nombrado pero que a mi personalmente me cautivó. Lo hizo por su argumento, con el que de alguna manera me identifiqué: un gris funcionario excéntrico; y por su prosa, como siempre muy cuidada en contenido y forma.
Es un libro que se lee bien, y que engancha porque la trama mantiene un cierto suspense hasta el final.

viernes, 17 de julio de 2009

Matando la incertidumbre


Matando la incertidumbre

Delante la incertidumbre provocada tras el anuncio del primer caso en nuestra isla, y el primer caso mortal en Baleares, no está de más tener a mano las direcciones de las principales agencias internacionales – OMS, CDC, ECDC, y Ministerio de Sanidad- y un listado de lo que se debe hacer delante de un caso sospechoso de gripe A/H1/N1
O, la reciente actualización (13-07-09) de la Consellería de Salud de la Junta de Andalucía, y del uso de antivíricos por el Butlletí groc

jueves, 16 de julio de 2009

La gripe A(H1N1) una definición de caso muy sensible y un manejo sencillo.

La gripe A(H1N1) una definición de caso muy sensible y un manejo sencillo.


Hoy día 15 de Julio, día de Carmen, cuando se llevan contabilizados 117.000 casos a nivel mundial de gripe A(H1N1), 1099 en España, se anuncia por el diario local Es Diari, del primer caso documentado en nuestra isla. A partir de aquí se da el pistoletazo de salida para el diagnóstico de esta enfermedad.

Según documento recibido de nuestras autoridades sanitarias a partir del 22-06-09 se considera que “no existe una definición clínica de caso específica para la gripe por el nuevo virus A/H1/N1”, sin embargo, “los médicos de la red asistencial deberán notificar los casos de gripe de acuerdo con la modalidad establecida en la Red de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades de Declaración Obligatoria. La definición clínica es la siguiente:
-enfermedad caracterizada por inicio súbito con fiebre alta (> 38º), cefaleas, mal estar general, artromialgias, odinofagia, coriza y ..”
B/ Manejo de caso:
Los casos leves de gripe (sospechosos o confirmados” permanecerán en su domicilio mientras presentan síntomas clínicos y deberán guardar las medidas de higiene básicas
Se aplicarán criterios estrictamente clínicos para la decisión sobre hospitalización y tratamiento con antivirales o la aplicación de cualquier medida terapéutica a las personas afectadas por gripe, estén o no los casos confirmados por laboratorio”
D/ Quedan desactivadas los siguientes protocolos: ....“
(Consellería de Salut i Consum. Documento sobre cambios en la estrategia de vigilancia de la infección por el nuevo virus de la gripe A/H1/N1. vers 22-06-09)

Nota informativa que aunque en su contradicción inicial nos define a la gripe A/H1/N1 tal como conocemos a la gripe estacional pero fuera de una estación epidémica (verano), es decir un diagnóstico que por muy sensible es muy vago, pudiendo corresponder los síntomas a otras enfermedades infecciosas. No se nos aclara en que casos y como se ha de hacer un diagnóstico de certeza, de tal modo que los casos de gripe (numérica no nomina, si es como hasta ahora) pueden ser gripes o no serlos. A partir de aquí, la contabilización de casos puede tener todos los errores que queramos.
En cuanto al manejo, de tan simple dan ganas de reir; así, no hay que aislar a nadie, salvo dejarlos en su domicilio, aunque sin un tiempo especificado, y para todo lo demás debemos utilizar nuestro buen criterio clínico...(¿y para los antivirales que hacemos si no estan en la farmacia?)

Os adjunto un algoritmo que he recibido y que al parecer se están empezando aplicar en Argentina en este momento.

domingo, 12 de julio de 2009

La alimentación del lactante: siguen las discrepancias

La alimentación del lactante: siguen las discrepancias
Recuerdo que cuando opté por mi plaza hace ahora justamente 25 años, uno de los temas que más me preocupó de mi cupo fue el de la alimentación de los niños menores de un año, dada la gran natalidad en mi municipio. Mis conocimientos de la facultad, entraban en conflicto con los libros que leía y con las opiniones de las distintas escuelas de pediatría manifestadas por los pediatras que conocía. La recomendaciones de libros como el de Courpotin et al “la alimentación del lactante” Ed Labor.Barcelona 1981, en la que recomendaba una introducción precoz y diversa de distintos nutrientes, eran radicalmente distintas a las recomentaciones de Hernadez Rodríguez “Alimentación infantil” ed CEA Madrid 1985, o las distintas ediciones del tratado del Nelson, mucho más ponderadas. Las recomendaciones de los comités del ESPGHAN venían a poner algo de claridad a este asunto, que debiendo estar claro seguía fundamentándose en las opiniones de expertos.
Las recomendaciones de la OMS, y sobre todo el documento encargado por la Comunidad Europea “ Alimentación de los lactantes y niños pequeños: Normas recomendadas por la Comunidad Europea, publicadas por la EUNUTNED en 2005-6, consensuadas no solo con las asociaciones de pediatras, sino de matronas, enfermería, lactancia, nutrición, alimentación infantil, ...y la oficina regional de la OMS (las sociedades de medicina familiar brillaron por ausencia), dejaron más claro el panorama, al poner todo su énfasis en la importancia de fomentar a todos los niveles la lactancia materna en exclusiva hasta los 6 meses. Estableciendo iniciativas antes del embarazo, durante este –planificación-, al nacimiento, primer día, primer mes, y hasta los 6 meses, para que todo condujera a aumentar las tasas de lactancia materna, ya de por sí muy mermadas en todos los países de la UE , tanto en el inicio como al finalizar los 6 meses de edad. Para este fin, dejaban claro que solo se debe introducir la alimentación complementaria a partir de este momento, definiendo con este propósito, que todo lo que no es leche humana es alimentación complementaria. Alimentos “transicionales” –purés, triturados o semisólidos- o “familiares” –dieta variada familiar- , introducidos en mayor medida según las distintas fases de desarrollo psicomotor del niño. Se daban consejos en cuanto a la introducción del azucar, sal, gluten –no introducirse tempranamente, antes de los 4-6 meses-, verduras, legumbres, frutas, carnes, pescados, huevos...sin dogmatizar, dejando tácitamente a al opinión del sanitario el orden –salvo excepciones claras- y ritmos de introducción de todos ellos, aunque dejando claro que la exposición temprana a ciertos alimentos podía se causa de alergias.
Sin embargo, el año pasado la ESPGHAN , se desmarcó de estas recomendaciones al considerar que los lactantes de 4 meses (entre 17-26 semanas) eran suficiente maduros para recibir alimentación complementaria (en este caso definida como alimentación distinta a la leche materna, o formula maternizada); destacaba que no existen evidencias a favor de evitar o retrasar ciertos alimentos (huevos, pescado...) con las que evitar posibles alergias, y manteniendo la recomendación, en forma de “parece prudente”, de evitar el gluten antes de los 4 meses o más allá de los 7, siendo su introducción gradual, dada las incógnitas que sigue existiendo en este tema.
Como en el famoso chiste del Roto “¿alimentarnos o intoxicarnos?” la alimentación de la infancia parece debatirse entre la eterna disyuntiva de los riesgos potenciales, entre asegurar los alimentos necesarios para un óptimo crecimiento y maduración del niño y evitar en lo posible ciertos riesgos, tal es el caso de las posibles sensibilizaciones precoces. Con todo, al parecer la evidencia es poca.

http://perlinfad.wordpress.com/2009/05/15/controversias-del-nuevo-documento-de-la-espghan-sobre-alimentacion-complementaria-y-lactancia-materna/

miércoles, 8 de julio de 2009

El Chagas vertical, ¿enfermedad emergente en España?


El Chagas vertical, ¿enfermedad emergente en España?
“Una larga y grave enfermedad”, según sus propias palabras, padeció Charles Darwin durante al menos 20 años de su vida, tras el viaje del Beagle. Una enfermedad que ha sido interpretada como una forma crónica de la enfermedad de Chagas, al ser picado este en su viaje por vinchucas (chinches portadores del trypanosoma cruzi). Si bien es cierto que de sus notas en su “Autobiografía” no puede extraerse tal certeza pues los síntomas podrían corresponder a muchas otras enfermedades crónicas.
Sea como fuere, el Chagas ha vuelto a ser noticia en España a raíz de la inmigración de personas oriundas de América del sur que son portadoras de este parásito y lo trasmiten por vía vertical a sus hijos. Así, en un reciente estudio de mujeres gestantes latinoamericanas residentes en Catalunya se observó que el 3.4% de estas estaban infectadas. Si extrapolamos este dato al resto de España pudiera aventurarse la cifra de que 1750 recién nacidos pudieran estar infectados en España, según dice la noticia.
El Chagas es una dolencia propia de países subdesarrollados que afecta aproximadamente a 15 millones de personas, y que está trasmitido por un insecto, la vinchuca – triatoma infestans –, especie de chinche casi exclusivamente domiciliario o peridomiciliar (gallineros, corrales,...), que por ello lo hace susceptible de erradicación. Erradicación, como así al parecer ha sucedido –según me han informado, no tengo documentación- en países como el Brasil.
Además de por la picadura del insecto, el parásito se trasmite por trasfusiones (de ahí que sea obligatoria su despistaje desde el 2005), o vía vertical, de tal modo que en países susceptibles de trasmisión, sea por que exista el vector o por que haya una fuerte imigración se oblige a realizar los test del Chagas a toda embarazada.

lunes, 6 de julio de 2009

El origen de las especies y Alfred Russel Wallace


El origen de las especies y Alfred Russel Wallace

Se sabe que Charles Darwin para la creación de su libro el “Origen de las Especies” no solo utilizó sus dotes de gran naturalista, y observador tras el viaje del Beagle, si no una serie de ideas en que en este sentido se habían estado gestando hasta mediados del siglo XIX. Así desde Lamarck , con su idea de que todos los seres vivos de una manera innata van modificándose, no extingiendose, a su abuelo Erasmus Darwin, que escribió una obra denominada “Zoomia, o las leyes de la vida orgánica a finales del siglo XVIII, en el que sugería la idea de las especies podían adaptarse al ambiente según las circunstancias –dice: “es probable que haber oído ya en mi juventud a personas que sostenían o elogiaban tales ideas haya favorecido que yo las apoyara, con una forma diferente, en mi Origen de las especies” –Autobiografía pag 18 . Sin embargo, uno de los que probablemente pudo influir, aunque Darwin reconoce que su teoría estaba completamente concebida en 1839, 20 años antes de la aparición de su libro, y del que no se habla nunca, es del naturalistas inglés Alfred Russel Wallace que un año antes de la publicación del libro ya había lanzado una teoría de evolución en la que se hacía hincapié en la selección natural. Una teoría que tituló “ Sobre las tendencias de las especies a desviarse indefinidamente del tipo original”, y que envió al mismo Charles Darwin en 1858 – que recoge elogiosamente en su autobiografía- y que fue publicada por la Linnean Society junto con extractos del borrador del libro de Charles Darwin.
Al parecer ambos figuraron como codescubridores de la teoría de la evolución por selección natural, sin embargo, sea por que Wallace fuera un desconocido naturalista que residía en Indonesia, o por que Darwin fuera un eminente científico de la alta sociedad inglesa en ese momento, el mérito de Wallace quedó eclipsado tras la publicación del “Origen de la especies” a finales de 1859.
Cuando ahora se cumplen 150 años de su publicación justo es reconocer el mérito de todos aquellos, y especialmente de A R Wallace que casi anónimamente contribuyeron a este cambio en nuestra concepción del origen de las especies.

Darwin Charles. El origen de las especies. Madrid: Edaf 1985
Garcia Bartual Mario. Una idea que cambió la visión del mundo. En: Historia y Vida. 2009. 490: 41-47.
Darwin Charles. Autobiografía. Madrid 1993. Alianza Editorial