Longevidad y eutanasia

Longevidad y eutanasia

En artículos anteriores hemos hablado de la inmortalidad, por ejemplo el comentario del libro “”La medusa inmortal de  Nicklas Brendborg", y de la demografía (Es Diari 15-12-2023) y de sus posibles defectos al aumentar la longevidad, así, vimos como estadísticamente el 90% de la población vive en la actualidad en nuestra isla más de 65 años y un 43,8% (Es Diari 26-11-2023) pasan de los 85 años, en una estructura social totalmente cambiante. 

Ya comentamos en dicho artículo que a partir de los 85 años se admite que la mitad de las personas se encuentran en estado de fragilidad o son directamente dependientes, al tiempo que el 50% pueden presentar ya o un trastorno cognitivo mínimo o una demencia.

Así, en un reciente  artículo sobre “la fragilidad de la vejez” de Aurora Herráiz Aguila (Es Diari 07-04-2024) que compartimos,  concluye “para mí vivir más merece la pena no solo si la salud es buena y la cabeza funciona sino también las relaciones humanas se mantienen, si vivir supone mucho más que mantenerse vivo”. Y este el gran problema de muchas personas mayores en la actualidad que al aumentar la longevidad estas relaciones desaparecen y la vida puede no tener ningún aliciente.

¿Compensa vivir con una mascota la soledad en la vejez?

¿Compensa vivir con una mascota la soledad en la vejez?

Sobre los animales de compañía y su relación con la salud mental hemos hablado en diversas ocasiones 

También hablamos que en la actualidad la soledad es habitual. A nivel general según datos del 2021 del Reino Unido (UK) y de los Estados Unidos (EEUU) el 29,4% y el 28%% de la población de estos países viven solos, algo que aumenta con la edad. Una soledad a consecuencia de  haber desaparecido en muchas ocasiones la familia, la pareja, los hijos, amigos, aquellas formas de apoyo social que tenía una función de acompañamiento, de consuelo, de transferencia de sentimientos, emociones o simplemente de comunicación, de modo que muchas veces se  opte por adquirir un animal de compañía como forma de sustituir dicha carencia. Así se habla de que en la actualidad se adquieran más perros y gatos que niños nazcan. 

Y es que la necesidad de compañía en el ser humano, a pesar de las redes sociales, hace que se valore los efectos beneficiosos de la convivencia con animales. 

Éxitos y amenazas de la demografía

Éxitos y amenazas de la demografía

El reportaje de la Redacción Menorca 15/02/23 sobre la mortalidad en Menorca del año pasado me ha hecho reflexionar sobre la esperanza de vida en general y en particular en nuestra isla, y sobre la repercusión de la misma a corto y medio plazo. Una repercusión habida cuenta los cambios sociales importantes que se están produciendo,  la incertidumbre económica y la falta de previsión, en mi opinión, de nuestros políticos al respecto.

Sabemos que la esperanza de vida es la media de la cantidad de años que vive, o viviría, una determinada población en un período de tiempo si se mantuvieran los mismos patrones de mortalidad del momento de su nacimiento a lo largo de toda la vida. Algo que se calcula mediante una fórmula matemática según “el promedio de edad de las personas fallecidas en un año”.

Así la esperanza de vida al nacer en el 2020 en España, leemos,  fue de 82,2 años, 85 en las mujeres y de 79,5 en los hombres, cuando a nivel mundial se encontraría entre 70 y 73 años; situándonos, por tanto, entre los países de mayor expectativa de vida, como Japón (83 años) o  Canadá, Suiza, Singapur, Noruega, Australia, Liechtenstein, Islandia, Israel, Italia, todos ellos como nosotros con 82 años.

Envejecimiento o enfermedad

Envejecimiento o enfermedad 

El envejecimiento de la población en los próximos años va a poner a prueba los sistemas sociales y sanitarios de las sociedades occidentales. Se estima que la población mayor de 65 años (ahora el 20%) se duplicará en el 2050 y  alcanzara España en ese momento una esperanza de vida de 93 años (uno de los países que tendrá mayor expectativa de vida).

Y los pondrá a prueba, pues aumentar la  esperanza de vida  no significará que las personas mayores envejezcan en general más sanas, si no que puede que al contrario, que  lo hagan cargando con más enfermedades crónicas que al tener tratamiento muy efectivos les permitan alargar la vida, como dicen el escritor Juan José Millás y el famoso antropólogo Juan Luis Arsuaga en su libro “La vida contada por un sapiens a un neandertal” (Alfaguara 2022) “Se alarga la vejez no la vida”. 

Este hecho no irá a la par, en mi opinión, con una sociedad que llegue a adaptarse a proveer de más cuidados durante más tiempo, habida cuenta la desaparición de una institución fundamental en este sentido como es la familia, que es la que tradicionalmente se ha ocupado, en pos de un Estado cada vez mayor y más endeudado pero que a buen seguro no dará a basto.

La crisis de la familia, que en mi opinión, tiene sin cuidado a nuestros gobernantes, conducirá a que las personas cada vez más mayores vivan cada vez más solas, algo que los sanitarios ya experimentamos desde hace algunos años, lo que nos llevará a una “tormenta perfecta” a tener más vida pero en peores condiciones. Disculpen si soy  agorero, pero espero equivocarme.

La utilización de internet puede reducir el riesgo de demencia

La utilización de internet puede reducir el riesgo de demencia

En escritos anteriores he dejado la idea, involuntariamente,  de que la utilización de internet no provoca más que inconvenientes para nuestra salud. Que la situación de hiperconectividad en este mundo globalizado en donde cada vez estamos, paradógicamente,  más solos, podría ser fuente de diversos problemas. Lo hemos comentado sobre todo en la utilización de pantallas en los niños pequeños y mayores pero quizás menos en adultos y sobre todo en ancianos.

La utilización del teléfono móvil, el smartphone, se ha convertido en un hábito que influye en las relaciones familiares, sociales y laborales; invade nuestro tiempo libre y de alguna manera influye en nuestro comportamiento. La utilización del WhatsApp y de las redes sociales han cambiado las relaciones humanas  creando una adicción no siempre valorada: la de estar siempre conectado. 

Su utilización compulsiva, comentamos, puede producir efectos en nuestros ojos, forzar la vista   en distancias cortas con reducción del parpadeo (ojos secos, alteraciones de refracción..), problemas en las manos  (tendinitis), y problemas psicológicos de insomnio,  de ansiedad, … e incluso producir un síndrome de abstinencia al poder llegar a convertirse en una adicción.  Y es que como comentamos (Es Diari 14-11-2019) el smartphone se ha convertido en un apéndice del ser humano, como si este  se hubiera convertido en un cyborg (animal con parte humana y parte cibernética).

La actividad física y el sueño en la salud

La actividad física y el sueño en la salud

Dormir mal, en exceso, de manera insuficiente, con problemas de conciliación, utilización de hipnóticos … es causa de problemas diversos, desde cardio-vasculares, mentales (cognitivos, demencia, ansiedad..) a generales (flojedad, astenia, mareos..), como hemos comentado en escritos anteriores. Y de todo ello nos ha quedado la idea general de que dormir poco es malo para el corazón y mucho en cambio para el cerebro. Pero, siendo una molestia común y de no fácil tratamiento ¿Se pueden compensar los efectos de dormir mal de la alguna manera?. 

Es un tema difícil de abordar de ahí que todo lo que se pueda hacer para compensar o evitar sus consecuencias es bienvenido. Y no hablo de fármacos si no del ejercicio físico, algo que ya planteamos hace alrededor de dos años en un artículo que intentaba responder a la pregunta ¿Compensa la actividad física la mala calidad del sueño?. (Es Diari MENORCA. 13-08-2021).

Entonces analizamos un estudio de Bo-Huei Huang et al (Br J Sports Med . 2021) que, en aquel momento se había publicado, y que relacionaba el sueño y la actividad física con la muerte por cualquier causa o por causa específicas; e indirectamente de si un factor pudiera influir, e incluso compensar al otro. 

Era un estudio importante por la cantidad de individuos incluidos en el análisis, 380 055 individuos de 55,9 (8,1) años, 55% mujeres, de una base de datos Británica, el  UK Biobank, y con un seguimiento de 11 años -hasta mayo del 2020-, en la que se recogía la cantidad de actividad física; fuera alta, media, baja; y la calidad de sueño, fuera  “saludable, intermedio o deficiente”, de ahí que entre unos factores y otros existieron hasta 12 combinaciones posibles.

El yoga en el anciano frágil

El yoga en el anciano frágil

Es frecuente en el anciano que coexistan diferente factores de riesgo o  patologías que le obliguen a tomar muchas medicinas. Esto junto con el mismo envejecimiento del cuerpo  que  reduce la funcionalidad de los órganos, de los sentidos y de la movilidad lo hacen más susceptible a la incapacidad, a la postración en cama o silla de ruedas, a la hospitalización, a la institucionalización y con ello a la dependencia. 

Justamente esta condición previa es lo fundamenta el concepto de lo que llamamos “fragilidad”. Y como su nombre indica, el anciano frágil, no sería más que aquel que se encuentra en situación delicada, vulnerable, fácilmente quebradiza si no se tiene un especial cuidado.

Se admite que por encima de 80 años la mitad de nuestro mayores estarían en esta situación, algo que iría aumentando con la edad; una condición en la que pequeños cambios físicos (caídas, infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caer en la inmovilidad, la incapacidad y la dependencia.

Son personas afectas de debilidad muscular, alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), y en ocasiones ciertos trastornos cognitivos que les hace proclives a descompensarse tras cambios súbitos que les cause stress físico (ingresos, infecciones..) o psicológico (cambios en el entorno: ingresos, intervenciones…).  El anciano frágil sería, por tanto, más proclive a la dependencia de los familiares y cuidadores o al ingreso en instituciones.

Estilos de vida y memoria en el anciano

Estilos de vida y memoria en el anciano

La pérdida de la memoria es progresiva y lenta a medida que envejecemos, sin embargo este declive puede atenuarse manteniendo una serie de hábitos saludables. Comparándolo con  un músculo, al cerebro, clásicamente se ha supuesto que si se le entrena, o se mejora la memoria o  no empeora, como vimos en algún comentario anterior (Es Diari MENORCA. 10-03-2022:29). ¿Pero es el entrenamiento mental el principal factor que nos ayuda a mantener la memoria en la tercera edad?. 

Sabemos que otros estilos de vida de alguna manera influirían en este declive, fueran hábitos tóxicos como el tabaquismo o la ingesta de alcohol (ya hablamos de ello en un escrito anterior, Es Diari MENORCA. 29-08-2022:32) , la alimentación o el ejercicio físico, ciertos medicamentos...hasta los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, colesterol..)...

La pérdida de memoria es un signo de envejecimiento del cerebro pero no tiene porque significar que se tienen los primeros síntomas de demencia, de enfermedad de Alzheimer. 
En ciertas personas en las que existe una predisposición genética como las que son portadoras de unos genes específicos (genotipo apoliproteína E -APOE-  ε4), o en aquellas con enfermedades crónicas, tal vez es más complicado, pero siempre existe alguna posibilidad de mejoría como veremos en este comentario. 

Un comentario que tiene su interés pues valora algo que normalmente creemos fijo, el determinismo de nuestra dotación genética con respecto a la memoria y la demencia, y como la interacción con los estilos de vida puede modificarse este pronóstico.
El estudio COAST (the China Cognition and Ageing Study) estudió a una cohorte (amplia población) de personas mayores de 60 años seguida prospectivamente en diferentes regiones de China (norte, sur y oeste) a partir de mayo del 2009 y con diferentes fases en relación con  la adherencia y/o combinación de ciertos estilos de vida y su asociación con la prevención del la pérdida de memoria en personas mayores sanas y en otras, que aunque sanas, tuvieran una susceptibilidad génetica ( gen APOE-  ε4) a la pérdida de memoria,  pero sin alteración neurológica en dicho momento.

El objetivo  fue, por tanto, investigar la asociación entre los estilos de vida y la memoria en personas mayores con memoria normal. Hay que decir que aquellos individuos que sufrieron demencia o lo conocido como una fase previa,  la alteración cognitiva mínima, durante el seguimiento, fueron excluidos del análisis.
Para evaluar el estado cognitivo se utilizó el conocido test  Mini-Mental State Examination que evalúa la orientación, la atención, el cálculo, la función ejecutiva, el lenguaje..con el que descartar la demencia. Y para la memoria con un test al efecto, el World Health Organization/ University of California-Los Angeles Auditory Verbal Learning Test.

Todas las personas participantes tenían una cognición normal y se tenía conocimiento de su situación genética (APOE) al respecto en el 2019,  y fueron seguidos hasta su fallecimiento, retirada o finalización en diciembre del 2019 (10 años).
Se evaluaron seis estilos de vida que pudieran influir en la memoria:

1,- Una dieta sana, 2,- Un ejercicio físico regular (≥150 min de ejercicio moderado o ≥75 min de intensidad intensa), 3,- Tener contacto social activo (más de dos veces semanales), 4,- Tener una actividad cognitiva activa (leer, escribir, juegos...dos veces por semana), 5.- No fumar y 6,- No beber alcohol. Si cumplían cuatro de estos factores se consideraba que pertenecían a un grupo favorable; si solo tenían 2 o 3 a un grupo intermedio, y aquellos que no tenían ningún factor al grupo desfavorable.

En total se evaluaron a 29.072 personas (72,3 años de edad, 48% mujeres) entre los que el 20,43% eran portadores del gen APOE ε4.
Los integrantes de grupo favorable en estilos de vida a los 10 años tuvieron una pérdida de su memoria inferior que aquellos del grupo desfavorable, de la misma manera que aquellos portadores de  APOE ε4 del grupo con un  comportamiento favorable su declinar fue más lento que los del grupo desfavorable. 

Concluyeron con ello que los estilos de vida favorables, dieta sana, ejercicio, actividad mental, tener contacto social y no consumir ni tabaco o alcohol,  se asociarían con una reducción en la velocidad en la pérdida de memoria debida a la edad, incluso en aquellos portadores del gen APOE ε4 .

De todos estos los factores, y volvemos al inicio del escrito, aunque nos parezca sorprendente, la dieta saludable sería el factor más potente para mantener la memoria, seguido de la actividad mental y el ejercicio físico. Y beber alcohol el último en orden de importancia, que también sorprende.

Mateu Seguí Díaz

médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. Estilos de vida y memoria en el anciano. Es Diari. 24-02-2023: 32

Jianping Jia, Tan Zhao, Zhaojun Liu, Yumei Liang, Fangyu Li, Yan Li, et al. Asociation between healthy lifestyle and memory decline in older adults: 10 year, population based, prospective cohort study. BMJ . 2023 Jan 25;380:e072691. doi: 10.1136/bmj-2022-072691. PMID: 36696990 PMCID: PMC9872850 DOI: 10.1136/bmj-2022-072691

Séverine Sabia,  Archana Singh-Manoux. Editorials. Healthy lifestyles for dementia prevention BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p117 (Published 25 January 2023) 

Batya Swift Yasgur. Six Healthy Lifestyle Habits Linked to Slowed Memory Decline. News-Medscape Medical News. January 26, 2023

Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition. Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.

Los productos lácteos en el declinar cognitivo del anciano de alto riesgo

Los productos lácteos en el declinar cognitivo del anciano de alto riesgo

Siempre hemos pensado que los productos lácteos o no afectaban o eran beneficiosos a nivel cognitivo, al ser alimentos muy equilibrados en nutrientes, vitaminas y minerales (calcio).

La realidad es que a la leche y los productos lácteos se les ha relacionado con la prevención del declinar cognitivo y la demencia debida a la edad. Aspectos como los fosfolípidos contenidos en éstos alimentos,  las proteínas, los péptidos bioactivos, la α-lactoalbumina, la vitamina B12 y el cálcio ayudarían en este propósito. A su vez los probióticos de los productos lácteos fermentados son capaces de modular la microbiota e influir en la función cognitiva.En este sentido se los ha involucrado en la inhibición de las citoquinas, la reducción del estrés oxidativo y la deposición de las placas betaamiloides en el cerebro.  Sin embargo, los estudios al respecto son inconsistentes y heterogéneos.

Hoy hacemos un comentario de este trabajo por tres motivos; uno por que aborda este tema; otro, por que los resultados provienen de población española  de la cohorte del  PREDIMED-Plus y por último porque se demuestra como la población elegida influye de manera determinante en los resultados. 

Los antioxidantes y el cerebro

Los antioxidantes y el cerebro

Últimamente se publican muchos estudios relacionados con la prevención de la demencia, de la enfermedad de Alhzeimer (EA); un tema que ha pasado de no saberse a ciencia cierta cuál es su origen y que por tanto no tenía una prevención posible, a  poder actuar sobre  todo tipo de factores modificables de su evolución y de que los que hemos hablado en anteriores escritos.

Desde los estilos de vida, como dieta y ejercicio a los factores cardiovasculares (hipertensión arterial, colesterol, diabetes..) pasando por todas aquellas causas mentales predisponentes y sus tratamientos.

Sobre la dieta y el declive cognitivo debido a la edad, y como causa de demencia, hemos hablado en distintas ocasiones (fibra, probióticos..) y ahora lo volvemos a hacer pero desde otro aspecto, las sustancias o nutrientes antioxidantes de los alimentos.

Los antioxidantes se han puesto de moda, aunque en general, en mi opinión, existe un cierto desconocimiento al respecto. Se tratarían de sustancias que evitan o retrasan la oxidación de ciertos  componentes celulares, sean proteínas, lípidos, o ácidos nucleicos. 

La oxidación no sería más que un fenómeno natural por el que se producen radicales en cadena que son capaces de dañar las células; y por su parte, los antioxidantes son sustancias capaces de inhibir,  prevenir este proceso degenerativo. De ahí que serían sustancias reductoras, del tipo polifenoles …que los encontraríamos en el café, el té, el aceite de oliva, de semillas, el tomate, las frutas, especialmente los cítricos -naranjas-, el vino tinto, el ajo,  brócoli, berenjena, jengibre, perejil, cebolla, los cereales integrales..

De ahí que por su mecanismo de acción se ha pensado que podrían ser útiles para prevenir procesos neurodegenerativos como la demencia.

En este aspecto el tema de los antioxidantes ya se había estudiado en el riesgo de contraer cataratas por Rautiainen S et al (JAMA Ophthalmol. 2013); entendiendo que los factores que podía aumentar el riesgo de oxidación de los lípidos y proteínas del epitelio de la lente del cristalino (rayos ultravioleta, tabaco, …) aumentarían el riesgo de cataratas y el consumo de estas sustancias, por contra,  podía prevenirlo.  En éste estudio se siguieron a 30.607 mujeres suecas  (mayores de 49 años) durante  7,7 años de media y mediante encuestas se calculó la “capacidad  antioxidante de la dieta” (CAD) mostrando como el consumo de antioxidantes estaba inversamente asociado con el riesgo de presentar cataratas. 

Según este estudio, los alimentos que principalmente contribuyeron al CAD  fueron las frutas y los vegetales (44,3%), los cereales integrales (17,0%), y el café (15,1%).
Sin embargo, para prevenir los trastornos cognitivos o la demencia el tema no quedaba claro. 

Así evaluaciones ad hoc (Devore EE et al, 2013)  sobre la influencia de la CAD en general en relación con el riesgo de demencia y de accidentes vásculocerebral (AVC, “atac de gota”) en  5.395 personas mayores de 55 años de una cohorte danesa del  Rotterdam Study (empezó el 1990) no predijo el riesgo de padecer AVC o demencia. En este estudio las cantidades de antioxidantes se calcularon utilizando la Antioxidant Food Table publicada por el Institute of Nutrition Research de la Universidad de Oslo, y fueron cribadas mediante un test al efecto cada 3-4 años durante un tiempo medio de 13,8 años. Según este estudio, de todos los alimentos, los que contribuyeron con mayor poder antioxidante se encontraba el café y el té. 

Otras cohortes como la del US Nurses' Health Study, tampoco pudieron demostrar que los antioxidantes mejoraran la función cognitiva del anciano.

Hoy como contrapunto traemos un estudio de May A. Beydoun et al publicado en Neurology  hace escasos días, y el primero de este estilo que evalúa (leemos) un determinado tipo de antioxidantes (carotenoides) pero en la sangre de individuos adultos americanos de edad media (al menos 45 años) de la famosa encuesta periódica de salud americana el National health and Nutrition Examination Surveys (NHANES III) (1988-1994). 

Se estudiaron los niveles de luteína+zeaxantina por un lado y la β-criptoxantina por otro.
La luteína y la zeaxantina son unos pigmentos amarillos encontrado en la yema de huevo y  en ciertas plantas de hojas verdes, en los pimientos rojos, las coles, repollo, lechuga, espinacas, maíz, mostaza, kiwis.. Y la criptoxantina también está de forma natural en algunas frutas y verduras, y responsable del tono naranja de frutas como naranjas, papaya, mandarinas y caquis.

Tras 16-17 años de seguimiento medio de 7.283 personas de entre 45-90 años al inicio del estudio se demostró que los niveles de luteína+zeaxantina se asociaron con un menor riesgo de padecer demencia por cualquier causa en mayores de 65 años incluso ajustado por los estilos de vida pero atenuado según el estatus socioeconómico. A la vez se encontró una relación inversa con los niveles de β-criptoxantina sérica.
Según este estudio la demencia por cualquier causa, no solo la EA,  estaría inversamente asociada con los niveles de antioxidantes carotenoides  (luteína+zeaxantina y β-criptoxantina) séricos en personas mayores de 65 años. 

Así que hay que comer  verduras de hojas verdes y frutas como naranjas, papaya, mandarinas y caquis y no olvidar las yemas de huevo, que aunque tienen colesterol (en personas sanas una diaria no es contraproducente) son una buena fuente de luteína, buena para los ojos y el cerebro.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia 

PS.- existe un post en el blog "opinión sanitaria" en el que añado alguna evidencia más reciente 

Seguí Díaz M. Los antioxidantes y el cerebro. Es Diari MENORCA. 22-05-2022:32  https://www.menorca.info/

May A. Beydoun, Hind A Beydoun, Marie T. Fanelli-Kuczmarski, Jordan Weiss, Sharmin Hossain, Jose Atilio Canas,  et al. Association of Serum Antioxidant Vitamins and Carotenoids With Incident Alzheimer Disease and All-Cause Dementia Among US Adults. Neurology  May 4, 2022, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000200289

Babak Hooshmand, Miia Kivipelto. Antioxidants and dementia: more than meets the eye.  EDITORIAL. Neurology. May 4, 2022, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000200718

Devore EE, Feskens E, Ikram MA, Heijer TD, Vernooij M, Lijn FV, Hofman A, Niessen WJ, Breteler MM.Total antioxidant capacity of the diet and major neurologic outcomes in older adults. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):904-910. Epub 2013 Feb 20.

Rautiainen S, Lindblad BE, Morgenstern R, Wolk A. Total Antioxidant Capacity of the Diet and Risk of Age-Related Cataract: A Population-Based Prospective Cohort of Women. JAMA Ophthalmol. 2013 Dec 26. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.6241. [Epub ahead of print]

Edad y diagnóstico rápido

Edad y diagnóstico rápido

Hace algunos días tras ayudar a una compañera a hacer una ecografía a un paciente, otro compañero que estaba mirando la prueba, me preguntó ¿Cómo ha salido la ecografía del señor de 100 años? A lo que no contesté y me quede bloqueado, ¿100 años?, pues parecía que tenía alrededor 80. 

La realidad, como  he comentado muchas veces, es que los que llevamos mucho en esta profesión nos hemos dado cuenta como son muchos (o más que antes) los pacientes mayores de más de  90 años que acuden a nuestras consultas sin que dicha edad sea un inconveniente para la mayoría de actividades habituales, y una de ellas es ir a su médico de cabecera. La sociedad ha cambiado, se ha envejecido pero lo hace aportando un colectivo de pacientes mayores con mayor esperanza de vida, quizás con las mismas enfermedades que antaño, pero eso sí con tratamientos mucho más efectivos y con menos efectos secundarios que les permite vivir con gran calidad de vida. Y es que hace algunos años era frecuente hacerte idea del tiempo que viviría un paciente por la cantidad de medicinas que tomaba, en la actualidad esto ha cambiado y muchos individuos longevos viven gracias justamente a una gran cantidad de medicinas muy efectivas.

¿Se puede revertir la demencia?

¿Se puede revertir la demencia?

Hablar de reversión es sinónimo de hacerlo de “curación” lo que en el caso de la demencia es a día de hoy imposible. De modo que el título de este artículo no sería correcto. 

Si que conocemos muchos factores pudieran modificar la progresión a la demencia en aquellos pacientes que se encuentran en un estado previo, o aquellas situaciones mentales conocidas como  trastorno cognitivo leve (TCL), y es justamente ahí cuando podemos retrasar o incluso revertir el proceso a personas digamos que “normales”.

Revisiones de estudios publicados (metaanálisis), como el de Cooper C et al de hace algunos años (2015) mostró como la diabetes (DM) incrementaría el riesgo de transformación de la  TCL a demencia, pero su buen control reduciría este riesgo. Sin embargo, en dicha revisión no se encontró que los niveles colesterol, la hipertensión arterial, el consumo moderado de alcohol o el tabaquismo pudieran considerarse como predictores de conversión del TCL a demencia. Si, por su parte, el consumo de la dieta mediterránea, que reduciría el riesgo de  transformación a la enfermedad de Alzheimer (EA). Y el ejercicio físico (Head D et al, 2012), que por diversos mecanismos que afectarían a la plasticidad neuronal (cambios en el cerebro) y a la  mejora de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión...), incluso en aquellos pacientes predispuestos (portadores del gen de la apolipoproteína E -APOE) sería un factor protector.

Otro aspecto distinto, sería la sintomatología neuropsiquiátrica, la depresión... o el alto consumo de alcohol que si predecirían la conversión de la TCL en demencia.

Sin embargo, sorprendentemente no encontraron entonces si el nivel educacional tuviera algo que ver con los cambios que se pudieran producir en este tipo de personas.

¿Puede la actividad física compensar la mala calidad del sueño?

¿Puede la actividad física compensar la mala calidad del sueño? 

Si hay un tema que no queda claro, en la que las evidencias bailan,  es el de la cantidad y calidad del sueño, si es mas sano dormir mucho o por el contrario dormir poco.

El patrón del sueño va cambiando durante la vida de la persona variando en cantidad y calidad, mayor en niños y menor en ancianos; pasamos de dormir de un tirón a hacerlo de manera intermitente de tal modo que a partir de una edad  aparecen los insomnios de conciliación (al ir a dormir), a media noche (de madrugada), sueños intermitentes… Se acumulan patologías diversas que influyen sobre el sueño, sean las derivadas de las molestias musculoesqueléticas, causas nerviosas (ansiedad...), respiratorias (la famosa apnea obstrutiva..)…

El ejercicio físico y la depresión en el anciano

El ejercicio físico y la depresión en el anciano

En ocasiones hemos hablado del ejercicio físico y su relación con la depresión. Lo comentamos hace algunos años (Es Diari 27-10-2017) a raíz de un estudio que se publicó en la revista American Journal of Psychiatry; se trataba del estudio HUNT (Health Study of Nord-Trøndelag County) sobre una población de 33.908 adultos “sanos” del condado de Trøndelag norte (Noruega), que con un seguimiento entre el 1984 y el 1986 o una duración media de  11 años, demostró como no practicar ningún ejercicio físico incrementaba hasta en un 44% el riesgo de desarrollar algún tipo de depresión cuando se les comparaba  con aquellos ciudadanos que al menos lo practicaban 1-2 horas a la semana. 

Se trataban de ejercicios aeróbicos al aire libre (caminar, correr, e ir en bicicleta…). Según los datos analizados   estimaban los autores que el 12% de los futuros casos de depresión se podrían prevenir si se realizara al menos una hora de actividad física a la semana.
Algo parecido también comentamos a raíz de una revisión sistemática de la evidencia de  Gordon BR et al publicado en  JAMA Psychiatry, sobre los ejercicios de resistencia (levantamiento de pesos, ejercicios de fuerza...) (Es Diari 22-03-2019) llegando a la conclusión que por cada 4 individuos que realizaran estos ejercicios físicos uno de ellos prevendría los síntomas de la depresión, lo que no estaba mal.

Con ello quedaba claro que el ejercicio físico es un método eficaz para prevenir y tratar la depresión.

Sobre los nuevos fármacos para la enfermedad de Alzheimer

Sobre los nuevos fármacos para la enfermedad de  Alzheimer

Sobre la demencia y en concreto la enfermedad de Alzheimer (EA) hemos hablado en multitud de ocasiones. Hemos comentado como los fármacos utilizado en la actualidad para el manejo de este enfermedad intentando alterar su evolución, como  los inhibidores de la colinesterasa, pudieran generar más riesgos de efectos secundarios que beneficios cognitivos reales; aún así comentamos como el diagnóstico de esta enfermedad lleva aparejado invariablemente la prescripción de alguna de estas sustancias por los especialistas que los atienden. 

La EA se caracteriza por la acumulación de placas β-amiloides y ovillos neurofibrilares en el cerebro que son las causante del declinar cognitivo y de la demencia ulterior. 

 Los inhibidores de la colinesterasa utilizados en la actualidad como el único tratamiento posible y basado en la corrección  del déficit bioquímico, sean  el donepezilo, la galantamina o la rivastigmina,  (Sheffrin M et al) al parecer generan una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Una situación física que se  relacionaría con alteración de la funcionalidad y la mortalidad, entre otras  morbilidades, comenta dicho metaanálisis. 

En algún post anterior comentábamos como la  American Geriatrics Society's (AGS) en su afán de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. De modo que si los objetivos  no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” 

La realidad es que es difícil en nuestro tiempo manejar una enfermedad crónica fatal sin que no se le dé un tratamiento que altere su progresión, de modo que aún que exista evidencia estadística con una traducción mínima a nivel clínico se prescriben invariablemente.

Con todo, según criterios de coste (fármacos caros)/ eficacia (mejora de su cognición)/efectos adversos, no debieran prescribirse sin más criterio que el diagnóstico y sin hacer controles posteriores. 

En este aspecto comentamos unos nuevos fármacos con resultados esperanzadores cuya aparición no ha dejado de tener alguna polémica en este sentido. 

Se trata de los anticuerpos monoclonales humanos  IgG1 anti-Aβ monoclonal específicos  contra los oligomeros y fibrillas β-amiloides implicados en la génesis de la EA. En este sentido a final del año pasado (noviembre 2020) el comité de la  US Food and Drug Administration (FDA) revisió la seguridad y eficacia del  aducanumab.  En este sentido los dos estudios aleatorizados (ECA) ENGAGE y el  EMERGE en fase 3 con alta y bajas dosis de este fármaco frente a placebo finalizaron precozmente al no alcanzarse en un análisis intermedio los objetivos planteados, si bien es cierto que a dosis altas (1.638 pacientes) se alcanzó los objetivos primarios con significación estadística (22% de reducción frente a placebo, p 0,01).  Con todo, según la FDA se precisarían al menos dos ECA que demostraran la eficacia para aprobar su uso, aunque desde el 1997 es posible hacerlo con uno solo, de modo que el 7 de junio fue aprobado por vía de urgencias por este organismo para el tratamiento de la AE.

Otro fármaco de la familia el donanemab en fase 2º estudiado en personas con EA sintomáticas con  depósitos de amiloide por tomografia de emisión de positrones en 257  pacientes, 131 con  donanemab y 126 con placebo mostraron una diferencia en la escala Integrated Alzheimer’s Disease Rating Scale ( iADRS) de  3,20 (IC 95%  0,12 -6,27; p 0,04) a las 76 semanas, sin resultados en los  objetivos secundarios fuera  Clinical Dementia Rating Scale–Sum of Boxes (CDR-SB), la subescala de the 13-item del  Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-Cog13), el  Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Instrumental Activities of Daily Living Inventory (ADCS-iADL), y el famoso  Mini–Mental State Examination (MMSE), como cambios en la carga de amiloide o tau en el PET, que fueron pocos, 85,06 centiloides,  0,01 mayor con el donanemab que con el placebo.

Según éste el donanemab mejoraría la puntuación en la cognición y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria mejor que el placebo a las 76 semanas según el test aplicado, otros objetivos no se cumplieron.

La polémica, como toda la terapia del EA, tiene que ver con la aprobación de fármacos, como el caso del aducanumab con resultados significativos (reducción de la placa amiloide) pero de escasa o moderada relevancia clínica, así como su coste (elevado). En este sentido, el  donanemab mostró unos modestos beneficios en el declinar cognitivo y la capacidad de desarrollar actividades diarias.

Con todo, los nuevos fármacos demuestran que estamos lejos de  la cura del EA, que lo descubierto, si bien podría mejorar algunos aspectos, no mejora el pronóstico, unos cambios sin embargo a precios prohibitivos  (56.000 $ al año en el aducanumab).

G Caleb Alexander, Scott Emerson, Aaron S Kesselheim. Evaluation of Aducanumab for Alzheimer Disease: Scientific Evidence and Regulatory Review Involving Efficacy, Safety, and Futility. JAMA . 2021 May 4;325(17):1717-1718. doi: 10.1001/jama.2021.3854. DOI: 10.1001/jama.2021.3854

Mark A Mintun , Albert C Lo , Cynthia Duggan Evans , Alette M Wessels , Paul A Ardayfio, Scott W Andersen , et al Donanemab in Early Alzheimer's Disease. N Engl J Med . 2021 May 6;384(18):1691-1704. doi: 10.1056/NEJMoa2100708. Epub 2021 Mar 13.7 DOI: 10.1056/NEJMoa2100708

William H. Hung. Alzheimer's Disease Treatment on the Horizon or False Dawn? Medscape. July 14, 2021

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel. 

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento


Seguimos con otra comunicación al último encuentro del American Diabetes Association (ADA), el primer ADA virtual, y como es habitual y de interés para este bloguero se plantean estudios de eficiencia, costeeficacia y de accesibilidad a los distintos fármacos antidiabéticos en un marco el americano propicio para este tipo de estudios de campo.
Y es así pues en aquel  país la asistencia sanitaria no está garantizada a todos los ciudadanos, solo a aquellos que tienen un seguro médico, sea privado por la empresa, o por estar acogidos a algún tipo  de asistencia sanitaria pública (medicare), de ahí que las disparidades socioeconómicas se traduzcan en variaciones en los cumplimientos terapéuticos, medicaciones y objetivos alcanzados, y en ello tiene especial importancia todos los nuevos fármacos antidiabéticos comercializados, que aún aportando ventajas añadidas a su efecto puramente hipoglucemiante, sean acción sobre el peso, prevención de hipoglucemias, o reducción del riesgo cardiovascular (RCV), su precio es netamente mayor y muchas veces prohibitivo para una gran capa de la población americana.
Por otro lado, la población menos pudiente, al margen de corresponder en mayor proporción a cierta etnias específicas (negros,...), tiene mayor prevalencia de DM, situándose entre el 12-15% frente al 7% de la población blanca; a su vez tienen mayor RCV, más eventos CV (EvCV) y factores de riesgo (FRCV), sea obesidad, hipertensión (HTA)…; de tal modo que a priori sería justamente este estrato de población que más podría beneficiar de los nuevos fármacos, pero al parecer no es así.
Cumplirían la ley de cuidados inversos, “más a quien menos lo necesita y al revés”.
Este aspecto se  destacó en los 4.892 individuos del estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) a los 8 años se seguimiento,  el porcentaje de éstos (44%) que había empezado nueva medicación observando que aquellos de raza negra tenían menos posibilidad de haber iniciado el tratamiento con nuevos fármacos frente a los de raza blanca, siendo el hazard ratio (HR) de 0,81 (IC 95%  0,80-0,94; p  0,019) tras ajustarlo por estatus económico.  En éste la proporción fue menor en los indios nativos americanos con un HR de 0,51. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los hispanos u otras razas.
Según este post-hoc del  Look AHEAD, aquellos que más lo necesitarían son los que menos acceso a los mismos tiene, así  la probabilidad de iniciarse en los nuevos fármacos fue hasta un 29% más baja entre los negros americanos y un 49% entre los indios.
En la comunicación que se hizo analizando a 1,7 millones de individuos de la base de datos del  OptumLabs Data Warehouse en el que se integraban asegurados de diversas procedencias, fueran privados (pago por servicio), seguros privados o beneficiarios de  Medicare Advantage, tras ajustar por raza o etnicidad, edad, género u otros factores la probabilidad de utilizar las nuevas medicaciones fue netamente inferior en el grupo de  Medicare Advantage, de modo que los odds ratio (OR) fueron de 0,61 (IC 95% 0,60-0,63) para iDPP-4, de 0,45 (IC 95% 0,44-0,46) para aGLP-1 y de 0,31 (IC 95% 0,30-0,31) en los iSGLT-2. 
La accesibilidad  de los pacientes de los planes de  Medicare Advantage  a este tipo de fármacos en comparación con los beneficiarios de Medicare, es netamente menor (entre un 55-69% más bajo), habida cuenta que además del aseguramiento específico  tiene este colectivo unos ingresos fijos que nos les permiten costearse este tipo de fármacos. Los pacientes ancianos de estos aseguramientos no pueden acceder a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) iSGLT2 optando por las SU como alternativa económica lo que no sería lo más adecuado en dichas edades.


Andrew D. Bowser. Those Most in Need Least Likely to Get Newer Diabetes Medications. Medscape Medical News. ADA 2020. Medscape June 14, 2020

Comunicaciones ADA 2020. Autores; McCoy R et al (38-OR), and Elhussein A, et al (37-OR).

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]

Dormir más de nueve horas al día incrementa al riesgo de ICTUS

Dormir más de nueve horas al día incrementa al riesgo de ICTUS
Sobre la cantidad y calidad del sueño y su relación con la cognición hablamos hace algún tiempo.

Como vimos no es fácil determinar lo que es un sueño normal en relación aresultados como la cognición por ejemplo, pues el patrón de sueño va cambiandoa lo largo de la vida y no todos tienen el mismo. Sabemos que cuanto más joven es una más duerme y menos a medida que se hace más mayor, apareciendo insomnios  sean de conciliación o de madrugada, o sueños intermitentes…
Su relación con la demencia o Enfermedad de Alzheimer -EA- se ha puesto de manifiesto en individuos con deprivación del sueño y relacionado con un aumento en el número de las placas amiloides. En este sentido se habla de un patrón en “U” entre la duración del sueño y la cognición, tanto en exceso como en defecto aumentarían el riesgo de alteración cognitiva.

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM).  Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de  control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad. 
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c,  también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en  Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina,  en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina  (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica. 
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.

Accesible integramente desde medscape 

Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW.  Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.

https://www.medscape.com/viewarticle/920721

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

Sobre los con inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en la vida real tenemos el importante programa CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) que en diversas entregas, diversas poblaciones, países y distintos fármacos estudiados se ha publicado en al menos dos estudios. Ambos se comentaron en el blog de la redGDPS en su momento.
Estos se trataban de importantes estudios transversales poblacionales en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con iSGLT2.

*En el CVD-REAL inicial se incluyeron a pacientes 309.056 pacientes con DM2 (edad media 57 años, 44% mujeres) aparejados  1/1 en iSGLT2 u otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este se demostró que  la incidencia de insuficiencia cardíaca  (IC) fue inferior en los pacientes que estaban tratados con iSGLT-2 que los estaban tratados con otros ADNI, siendo el  hazard ratio (HR) 0,61 (IC95% 0,51–0,73; p inferior a 0,001).  En el objetivo secundario la mortalidad por cualquier causa -MCC- el HR fue de 0,49 (IC95%  0,41–0,57; p inferior a 0,001) y en el objetivo conjunto de IC o MCC fue de  HR 0,54 (IC95% 0,48–0,60, p inferior a 0,001). Así en este se demostró que el comportamiento de los iSGLT-2 (básicamente canagliflocina y dapagliflocina) en la vida real y en población en su mayoría de riesgo cardiovascular (RCV) bajo RCV (87%) y comparado con otros ADNI era parecido al % de los ensayos clínicos aleatorizados -ECA- de no inferioridad CV frente a placebo realizados hasta el momento, fueran el EMPA-REG OUTCOME con la empagliflocina, o el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study).

*En la segunda entrega en 235.064  personas con DM2 y diversos países se estudió además de la MCC, y la IC, el infarto agudo de miocardio (IAM), y el accidente vasculocerebral (AVC). En este se incluyeron a otros iSGLT2 a parte de la dapagliflocina (75%), canagliflocina (4%), o la empagliflocina (9%) en el tiempo de exposición a los iSGLT2, así, se introdujo a la  ipragliflocina (8%), tofogliflocina (3%) y a la luseogliflocina (1%). En este análisis se demostró una reducción del riesgo de MCC HR 0,51 (IC95% 0,37–0,70; p inferior a 0,001), en hospitalización por IC HR 0,64, (IC95%  0,50–0,82; p 0,001), o MCC o IC HR 0,60 (IC 95% 0,47–0,76; p inferior a 0,001). A su vez en el  IAM (HR 0,81 (IC 95% 0,74–0,88; p inferior a 0,001) y en el AVC HR 0,68 (IC95% 0,55–0,84; p 0,001).  Señalaron que los resultados fueron consistentes según los subgrupos de pacientes (incluidos aquellos sin ECV), y por países.
Al margen de este recuerdo que nos sugiere que son fármacos efectivos en pacientes con alto RCV o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, pero en los pacientes ancianos nos queda la duda si los efectos secundarios encontrados en los diversos ECA pueden alterar nuestra idea sobre la seguridad de estas moléculas en los pacientes de edad, habida cuenta que en estas edades existe alteración de la función renal y una frecuente comorbilidad. 
El tema de las infecciones micóticas, infecciones urinarias, la cetoacidosis, o incluso la patología generada por la depleción de volumen aún  hoy nos inquieta en estos segmentos de edad.

*De ahí que traigamos aquí una comunicación presentada en Busan (Corea del Sur), y que extraemos del medscape,  en el último congreso de la International Diabetes Federation y que esta además se haya realizado por autores españoles (Hospital Universitario de la Ribera, Valencia) y presentado por el Dr Carlos Trescoli-Serrano.
Se trata de una casuística pequeña pero con resultados sugestivos sobre lo que se pretendió estudiar.
Se trata de un estudio en la vida real, pequeño, en 50 adultos con DM2, con una edad media de 67 años (el de mayor edad de 81 años), con una duración media de su enfermedad de 12,5 años (40% mujeres). Todos ellos habían estado tomando iSGLT2 durante más de 3 años (media de 43,9 meses) entre los años 2015-2019.  La mayoría (81%) tenían hipertensión arterial (HTA) la mitad (51%) hipercolesteronemia, un tercio (33%) obesidad, y el 32% EvCV previos.
Al inicio el 75% tomaban metformina (MET) y el 45% sulfonilureas (SU), un 37% inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y un 36% insulina (INS).
Con el tratamiento con iSGLT2 la media de HbA1c cayó de 8,5 a 7,3% (p inferior a 0,01), el peso corporal se redujo de 91 a 84,7Kg (p inferior 0,01), la presión arterial (PA) sistólica de 134,5 a 130,4 mmHg (P 0,02) y la PA diastólica de 76,2 a 73,3 mmHg (p 0,04).
No se encontraron cambios significativos en las tasas de filtrado glomerular (FGe), en la albuminuria, el perfil lipídico, el hematocrito o en la frecuencia cardíaca (FC). Y lo más importante en estos pacientes no se destacaron síntomas de depleción de volumen o cetoacidosis diabética.
Estos resultados no son distintos a los aportados en otros estudios y otras edades.
Sin embargo, y es algo que a mí personalmente me preocupa sobre todo en paciente varones con síntomas de prostatismo (algo frecuente a estas edades), es el hecho que el 38% de los pacientes presentaron infecciones urinarias y genitales (más las segundas que las primeras) que condicionó que el 8% tuviera que interrumpir el tratamiento por dichas complicaciones. Este porcentaje, comentan que es alto en comparación con otros estudios al respecto.
Hay que tener en cuenta, con todo, que se trata de un estudio transversal sin grupo control.

International Diabetes Federation 2019 Congress. December 4, 2019.

Miriam E. Tucker.  SGLT2 Inhibitors for Diabetes Safe, Effective in Older Adults. Medscape  December 19, 2019

-Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]


-Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.