Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03) aumentan el riesgo de fibrilación auricular

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03) aumentan el riesgo de fibrilación auricular

En ocasiones hemos hablado de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03). Habitualmente de sus beneficios pero en alguna ocasión de sus riesgos.
Comentamos hace unos meses, a partir de la  revisión de  Weinberg et al en el  Am Coll Cardiol, como los PUFA 03 se encontrarían de manera natural en los pescados,  destacándose dos como los más conocidos y con repercusión en  la salud: el ácido docosahexaenoico [DHA]  y el ácido eicosapentaenoico [EPA]). Los pescados azules o grasos como el salmón, caballa, arenque, sardinas y el atún blanco serían fuentes tanto de DHA como de EPA. También, sin embargo, los PUFA 03 se encontrarían,  pero en forma de ácido alpha linoleico (ALA),  en ciertos aceites de soja, linaza, de canola y en las semillas de chia, lino o en las nueces.

Vimos como a nivel general se acepta que los PUFA actuarían preferentemente sobre los triglicéridos (TRIG), teniendo efectos antiinflamatorios, antitrombóticos, sobre la función endotelial, y sobre la composición de la placa arteriosclerótica, por lo que a priori serían beneficiosos para  el riesgo cardiovascular (RCV).

Las recomendaciones de los organismos internacionales como la Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine americano en la ingesta diaria de PUFA 03 serían de 1,6 gr en varones y de 1,1 gr en mujeres mayores de 19 años en forma de ácido alpha linoleico. La American Heart Association Science Advisory recomienda  al menos dos consumiciones semanales de pescado  azul con al menos 250 mg/d de DHA o la EPA.

En este sentido, las personas veganas la  conversión del ALA (PUFA 03, productos vegetales) en EPA (productos marinos) se encuentra entre un 5-20% lo que genera un hándicap nutricional que no es fácil de compensar.
Como suplementos para el  tratamiento de la hipertrigliceridemia grave (≥500 mg/dl) la U.S. Food and Drug Administration (FDA) recomiendan dosis entre 2-4 gr al día, como se ve altas.

En la revisión de  Weinberg et al y en otros post anteriores ya apuntamos que en su prescripción se debería informar al paciente de que altas dosis de PUFA 03 pudieran aumentar el riesgo de fibrilación auricular (FA) (básicamente con EPA o EPA+DHA) y de hemorragia (EPA).

El comentario de hoy tiene que ver con una revisión sistemática con metaanálisis de artículos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con al menos 500 pacientes y al menos un año de seguimiento y metaanálisis ad hoc con PUFA 03 que recogieran en su diseño objetivos cardiovasculares (CV) y resultados sobre la FA publicados entre enero del 2012 y diciembre del 2020 extraídos de bases de datos médicas como MEDLINE y Embase.

Los resultados en forma de tasas aleatorias de riesgo (hazard ratio –HR) fueron metaanalizados mediante un sistema de efectos aleatorios ajustado Knapp-Hartung y evaluando la relación dosis-respuesta mediante un modelo de metaregresión.
De 4.049 artículos inicialmente identificados solo siete studios fueron incluídos en el metaanálisis. De éstos cinco ya se habían utilizado en metaanálisis previos de ECA CV.

De los 81.210 pacientes (edad media de 65 años, 39% mujeres) de los 7 ECA incluídos, 58.939 (72,6%) habían sido estudiados en ECA a dosis de ≤1 gramo de PUFA 03 al día y el resto 22.271 (27,4%) en ECA con dosis superiores a 1 gramo diario de PUFA 03. El seguimiento medio ponderado fue de 4,9 años.
Según el análisis la ingesta de suplementos marinos de PUFA 03 se asoció con un incremento del riesgo de FA (n=2.905; HR 1,25, IC 95% 1,07-1,46, p 0,013). 

En el análisis estratificado el HR fue mayor en ECA con dosis superiores a 1g/día HR 1,49 (IC 95% 1,04-2,15, p 0,042) en comparación con aquellos por debajo de esta dosis HR 1,12 (IC 95% 1,03-1,22, p 0,024, p por interacción inferior a 0,001).

En el análisis por metaregresión el HR de FA por cada 1 gr de incremento en PUFA 03  fue de HR 1,11 (IC 95% 1,06-1,15, p 0,001).
Concluyen que la prescripción de suplementos de PUFA 03 se asociaría con un incremento del riesgo de un 25% de presentar FA, pero mayor en aquellos con dosis superiores a 1 gr al día. 

En realidad, el análisis por dosis mostró que en cantidades inferiors a 1 gr diario el riesgo sería insignificante lo que da a entender que sería un riesgo dependiente de la cantidad de este ácido grasos.

Habida cuenta que la FA se incrementa con la edad, es más frecuente en varones, en pacientes con hipertension arterial (HTA), enfermedad coronaria, insuficiencia cardiac (IC), valvulopatías y en la diabetes (DM) hubiera sido interesante un análisis por subgrupos en el metanálisis, coo comentan, para llegar a conocer el riesgo real de la ingesta de estos suplementos alimentarios. 

Baris Gencer, Luc Djousse, Omar T. Al-Ramady, Nancy R. Cook, JoAnn E. Manson, and Christine M. Albert.  Effect of Long-Term Marine Omega-3 Fatty Acids Supplementation on the Risk of Atrial Fibrillation in Randomized Controlled Trials of Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Originally published 6 Oct 2021 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055654 Circulation. 2021;0

Megan Brooks. High-Dose Omega-3s Tied to Higher Risk for Atrial Fibrillation. News- Medscape Medical News. October 11, 2021

Richard L. Weinberg; Robert D. Brook; Melvyn Rubenfire; Kim A. Eagle,  Cardiovascular Impact of Nutritional Supplementation With Omega-3 Fatty Acids. JACC Focus Seminar. Am Coll Cardiol. 2021;77(5):593-608. 

Deepak L Bhatt, Matthew J Budoff, R Preston Mason. A Revolution in Omega-3 Fatty Acid Research. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2098-2101. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.005.

Iolanda Lázaro, Ferran Rueda, Germán Cediel, Emilio Ortega, Cosme García-García, Aleix Sala-Vila, Antoni Bayés-Genís. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2089-2097. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.073.PMID: 33121716 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.073

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

El yoga, como una actividad física está cada vez más extendida entre la población. Su difusión en la sociedad está siendo imparable, así se ha pasado de ser una  práctica oriental minoritaria allá en los 70,  a que, según estadísticas consultadas, un  8,7% de la población de EEUU (20,4 millones de personas en el 2012) sean practicantes de esta disciplina o que el 12,3% de los españoles sobre una estimación hecha en el 2014,  practique periódicamente algún ejercicio de yoga.
Sin embargo, el yoga es más que una actividad física, que una gimnasia, y más que un método de relajación, es toda una filosofía basada en mantener el equilibrio entre la mente y el cuerpo, con diferentes vertientes. En nuestro entorno la práctica del yoga se basa fundamentalmente en posturas físicas o  asanas, en el control de la respiración (pranaiama) y en la relajación o meditación (dyana).
El tipo de actividad física del yoga es pausado, lento y mantenido lo que permite junto con los ejercicios de respiración y de relajación unos efectos psico-físicos distintos a los ejercicios dinámicos u otro tipo.
El yoga exige su aprendizaje y no está exento de efectos adversos si no se realiza correctamente; sin embargo, un metaanálisis sobre el particular a partir de 301 estudios entre 1975-2011 (Cramer H et al 2015) demostró que la práctica del yoga aunque puede producir casos puntuales de efectos indeseables, es tan segura como pudiera serlo otra actividad física o ejercicio habitual. Con todo, hay que adaptarlo a las características del individuo, a la edad, a los antecedentes personales patológicos…
Estos efectos beneficiosos a nivel médico se han demostrado en diversas patologías, y no todas ellas músculo-esqueléticas, como pudiera pensarse.  Así al margen de sus efectos ósteoarticulares, tiene efectos beneficiosos en el humor (depresión) y la ansiedad, a nivel cardiovascular,… y aunque parezca raro, en el control del paciente que padece diabetes.

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

En alguna ocasión hemos hablado de las arritmias cardíacas en el deportista. Sin embargo, el paro cardíaco o muerte súbita practicando un deporte es raro entre los adolescentes, pero cuando ocurre, salen a la palestra todo tipo de manifestaciones de si se podría haber evitado.
La incidencia de paro cardíaco súbito (PCS) en el individuo joven (menor de 35 años) varía entre 1 y 6,4 casos por 100.000 individuos y año. Este riesgo aumenta en personas que al estar predispuestas practican algún deporte, si bien es cierto que la mayoría de veces este desenlace se produce cuando el individuo se encuentra descansando no practicando un ejercicio físico, de tal modo que las tasas de incidencia de PCS durante la práctica de un deporte son incluso más bajas, de 0,46 casos por 100.000 personas y año. Sin embargo, estos datos son relativos pues dependen de si el individuo en tal situación fue reanimado y no murió o como se recogió la información, se  hizo el certificado médico.
El estudio que comentamos es un estudio retrospectivo sobre una base de datos de la provincia de Ontario (Canada), el “Rescu Epistry cardiac arrest database” que registra los PCS de los servicios de urgencias, ambulancias, autopsias, datos intrahospitalarios y aquellos provenientes directamente de los familiares. Se identificaron los  PCS de causa cardíaca producidos fuera del hospital entre 2009 y durante la participación de actividades deportivas competitivas o no competitivas en personas jóvenes (12-45 años) determinado la causa subyacente de las mismas. 

¿Producen los antibioticos macrólidos arritmias ventriculares?

¿Producen los antibioticos macrólidos arritmias ventriculares?

Hay temas que nos tienen despistados. Cuando habíamos asumido que teníamos que utilizar con precaución  los antibióticos macrólidos (azitromicina y claritromizina) por su potencialidad arritmogena, ahora leemos que tal vez esta afirmación no es cierta.
Ya la US Food and Drug Administration (FDA) en el 2012 alertó del mayor riego de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, haciéndose eco de un estudio publicado en el NEJM (17 mayo 2012) en que los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Lógicamente mayor riesgo en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV). Algo que por otro lado, se ha había observado con el levofloxacino. 
Tras éste, y según los datos provenientes de un análisis del Tennessee Medicaid  entre 1992-2006,  se encontró que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Que se elevaba a 245 por millón en aquellos pacientes en el decil con mayor RCV.
Últimamente leemos que examinando el riesgo relativo (RR)  de arritmia ventricular y la mortalidad por cualquier causa (MCC) dentro los 30 días siguiente al consumo de antibióticos macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) frente a antibióticos no macrólidos (amoxicilina, cefuroxima o levofloxacino) de una cohorte retrospectiva (600.000) personas mayores de 65 años  de  Ontario (Canadá) entre 2002-3, no se demostró mayor riesgo de arritmia ventricular 0,03% frente a  0,03%; RR 1,06 (IC 95% 0,83–1,36) e incluso estos tratamientos estuvieron asociados a menor riesgo de MCC 0,62% frente a 0,76%; RR 0,82 (IC 95% 0,78–0,86). En los cuatro subgrupos definidos, por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria o en aquellos utilización concomitante de fármacos con riesgo de incremento del intervalo QT, tampoco se encontraron diferencias.
Con estos datos sugieren que la FDA  ha exagerado sus advertencias y que tal vez sea preciso modificarlas sobre todo en pacientes mayores de 65 años

-Ray WA, Murray KT, Hall K, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012; 366:1881-90.

-Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

- Trac MH, McArthur E, Jandoc R, et al. Macrolide antibiotics and the risk of ventricular arrhythmia in older adults. CMAJ 2016. DOI:10.1503 /CMAJ.150901.

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes son fármacos con propiedades antiarritmicas, antihipertensivas y útiles en la insuficiencia cardíaca (IC) no descompensada; sin embargo, cada una de estas características no ha estado exento de polémica, sea por sus propiedades antiarritmicas (fibrilación auricular.-ACXFA-..), antihipertensivas (edad, raza...) como en la IC, entidad en la que estos fármacos estaban contraindicados cuando yo iba a la universidad. Las ventajas en la IC cuando existe o no una ACXFA al mismo tiempo, aún hoy son controvertidas.
El estudio que comentamos investiga la asociación entre los fármacos  β-bloqueantes en el tratamiento de la ACXFA con o sin IC en cuanto a resultados cardiovasculares y mortalidad.
Se trata de un estudio poblacional caso-control, no un ensayo clínico, en el que se utilizaron tres registros poblacionales para identificar los pacientes con ACXFA no valvular con o sin IC. A la población se la estandarizó en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes o no, según la presencia del diagnóstico de IC. Los pacientes fueron seguidos ≤ 5 años desde el inicio. Se evaluaron 6 objetivos cardiovasculares entre los que se encontraba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y tromboembolismo con resultado fatal.
Las tasas absolutas de eventos según un sistema de regresión estadística COX por pares es la que se utilizó para comparar la distinta utilización de este tipo de fármacos.
Se siguieron a 205.174 pacientes donde 39.741 tenían IC. En el análisis emparejado mostró que los pacientes con ACXFA que utilizaban  β-bloqueantes al año tuvieron un hazard ratio (HR) para MCC de 0,75 (IC 95%  0,71–0,79, la referencia fue el no tratamiento). Si los pacientes no presentaban IC el HR fue de 0,78 (IC 95% 0,71–0,76).
Los eventos tromboembólicos fatales se dieron menos en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes tanto si tenían concomitantemente IC o no.
Las conclusiones deben tomarse con cautela al tratarse de un estudio observacional no un ensayo clínico, pero sugieren que los β-bloqueantes en la ACXFA son buenos fármacos independientemente de que exista o no IC.

Nielsen PB1, Larsen TB2, Gorst-Rasmussen A2, Skjøth F2, Lip GY1. β-Blockers in Atrial Fibrillation Patients With or Without Heart Failure: Association With Mortality in a Nationwide Cohort Study. Circ Heart Fail. 2016 Feb;9(2):e002597. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002597.

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

La vitamina B12 cada vez coge más importancia. La tiene cada vez mas en los enfermos mayores, en los vegetarianos, en los diabeticos que toman metformina por su posible implicación en procesos demenciales, en aquellos que toman fármacos antireflujo gástrico (los famosos IBP),... por sus posibles efectos neuropáticos, en la cognición (demencia), o en la sangre (anemia);  y la tiene, por lo que señala este estudio, en las arritmias cardíacas, algo que no deja de sorprender. La relación se encontraría en que la vitamina B12 estaría implicada en la producción de adrenalina y noradrenalina, en la degradación de las catecolaminas, y en la síntesis de mielina.
El estudio del que comentamos investiga la asociación entre la vitamina B12 y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP) en la adolescencia. Se estudia en este tramo de edad pues es una época de la vida en la que las necesidades de vitamina B12 están incrementadas por la síntesis acelerada de mielina. Esta alteración de la síntesis de mielina por falta de vitamina B12 puede condicionar una disfunción barorefleja, con alteración de la regulación simpática, del flujo venoso y del sistema nervioso autónomo.
La STOP  es una forma de intolerancia al ortostatismo crónico que se define como aquella situación en la existe un incremento de la menos 30 pulsaciones por minuto o una frecuencia mayor de 120 pulsaciones /minuto tras los 10 primeros minutos de haberse incorporado del decubito o tras una prueba de basculación.
El estudio se realizó entre noviembre del 2009 y mayodel 2010 y contó con 125 adolescentes con una edad media de 11.1 ± 2.3 años (60% muchachas) con historia de pérdidas de conciencia autolimitadas y diagnosticados de síncopes vasovagales según la anamnesis y 50 individuos control (10,94 ± 2.5 años, 62% muchachas). Los síncopes fueron más frecuentes en las niñas mayores de 10 años.
En estos se midieron prospectivamente las concentraciones de vitamina B12, ácido fólico, ferritina.... Se definió como deficiencia de vitamina B12 cuando las concentraciones fueron inferiores a  300 pg/ml,
Según esto los niveles de vitamina B12 fueron significativamente más bajos en el grupo con los  STOP que el grupo control (47,2  frente a 18%, P inferior a 0,001). Se ha de señalar que en los otros parámetros medidos no hubieron diferencias (hemoglobina, hematocrito, VCM, ferritina...) entre los grupos.
Por otro lado, hay que decir que no todos los muchachos/as con déficit de vitamina B12 tuvieron hipotensiones ortostáticas (solo el 12,6%). Pero así que aquellos con síncope relacionado con respuesta en STOP tenían más bajas concentraciones de vitamina B12 (62,8%; P inferior 0,05) que los chicos/as con síncopes pero sin respuesta STOP.
Se concluye que pudiera haber una deficiencia de vitamina B12 asociada a la disfunción nerviosa del sistema baroreceptor. Algo a tener en cuenta en nuestros adolescentes que comen mal.

Oner T, Guven B, Tavli V, Mese T, Yilmazer MM, Demirpence S. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Vitamin B12 Deficiency in Adolescents. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e138-42. doi: 10.1542/peds.2012-3427. Epub 2013 Dec 23.