Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes son fármacos con propiedades antiarritmicas, antihipertensivas y útiles en la insuficiencia cardíaca (IC) no descompensada; sin embargo, cada una de estas características no ha estado exento de polémica, sea por sus propiedades antiarritmicas (fibrilación auricular.-ACXFA-..), antihipertensivas (edad, raza...) como en la IC, entidad en la que estos fármacos estaban contraindicados cuando yo iba a la universidad. Las ventajas en la IC cuando existe o no una ACXFA al mismo tiempo, aún hoy son controvertidas.
El estudio que comentamos investiga la asociación entre los fármacos  β-bloqueantes en el tratamiento de la ACXFA con o sin IC en cuanto a resultados cardiovasculares y mortalidad.
Se trata de un estudio poblacional caso-control, no un ensayo clínico, en el que se utilizaron tres registros poblacionales para identificar los pacientes con ACXFA no valvular con o sin IC. A la población se la estandarizó en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes o no, según la presencia del diagnóstico de IC. Los pacientes fueron seguidos ≤ 5 años desde el inicio. Se evaluaron 6 objetivos cardiovasculares entre los que se encontraba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y tromboembolismo con resultado fatal.
Las tasas absolutas de eventos según un sistema de regresión estadística COX por pares es la que se utilizó para comparar la distinta utilización de este tipo de fármacos.
Se siguieron a 205.174 pacientes donde 39.741 tenían IC. En el análisis emparejado mostró que los pacientes con ACXFA que utilizaban  β-bloqueantes al año tuvieron un hazard ratio (HR) para MCC de 0,75 (IC 95%  0,71–0,79, la referencia fue el no tratamiento). Si los pacientes no presentaban IC el HR fue de 0,78 (IC 95% 0,71–0,76).
Los eventos tromboembólicos fatales se dieron menos en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes tanto si tenían concomitantemente IC o no.
Las conclusiones deben tomarse con cautela al tratarse de un estudio observacional no un ensayo clínico, pero sugieren que los β-bloqueantes en la ACXFA son buenos fármacos independientemente de que exista o no IC.

Nielsen PB1, Larsen TB2, Gorst-Rasmussen A2, Skjøth F2, Lip GY1. β-Blockers in Atrial Fibrillation Patients With or Without Heart Failure: Association With Mortality in a Nationwide Cohort Study. Circ Heart Fail. 2016 Feb;9(2):e002597. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002597.

Otro axioma que se derrumba: los betabloqueantes en el EPOC mejoran la supervivencia y evitan exacerbaciones

Otro axioma que se derrumba: los betabloqueantes en el EPOC mejoran la supervivencia y evitan exacerbaciones

Existen actuaciones aceptadas ille tempore en el manejo del paciente que de transgredirlas identifica al galeno como un mal médico. Algunas de ellas han ido cayendo, tal es el caso de prescribir los diuréticos en los diabéticos, y otras como el de dar betabloqueantes en pacientes afectos de asma o enfermedad bronquítica crónica (EPOC) aún se sustentan. Se afirma, que los betabloqueantes están contraíndicados por generar broncoconstrictición en enfermos con EPOC. Aún así, este axioma médico suele ser transgredido con frecuencia asumiendo los riesgos de tal medida cuando en el enfermo coexisten una enfermedad cardíaca que precisa betabloqueantes y a la vez está afecto de una EPOC. Y esto no es una situación infrecuente. Y es que dentro del común denominador, el tabaquismo es común a ambas patologías, y la insuficiencia cardíaca (ICC) puede solaparse o enmascararse o ser el resultado final de una EPOC. Con lo cual el tema se complica.
El trabajo comentado habla justamente de esto, e intenta evaluar los efectos de estas sustancias en la exacerbaciones y en la supervivencia de pacientes afectos de EPOC
Se estudió una cohorte de pacientes de 35 médicos de familia que trabajaban en 23 centros en los Países Bajos que contaban un sistema informatizado desde 1992. Se incluyeron 2230 pacientes mayores de 45 años con diagnóstico de EPOC (bronquitis o enfisema) entre 1 de enero de 1995 y 31 de diciembre del mismo año, con un seguimiento hasta la muerte del paciente, la pérdida o la finalización del estudio (31 diciembre 2005). De los 2230 pacientes, el 25% (prevalentes) ya tenian EPOC y el 75% lo desarrollaron durante el período (incidentes). De todos ellos 686 (30,8%) murieron, 27,2% utilizaban betabloqueantes y 32,3% no utilizaban estas sustancias. De estos, 1555 (47,3%) tuvieron al menos una exacerbación de EPOC en los 7,2 años de seguimiento, 42,7% utilizaban betabloq, y 49,3% no utilizaban estos fármacos (P=0,005). En general las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraban mayor supervivencia en los que usaban betabloq que los que no lo usaban.
O sea, que, con todas las limitaciones que se quieran (errores de etiquetaje, selección de enfermos menos graves, factores confusionales..), el tamaño de la muestra y el período estudiado es suficiente para afirmar que los betabloqueantes pueden mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC con o sin enfermedad cardivovascular. Los betabloqueantes cardioselectivos tienen mayores beneficios en la mortalidad que los no selectivos pero similares efectos en las exacerbaciones del EPOC. Los motivos por los que los betabloqueantes podrían mejorar la supervivencia son varias y realmente sorprendentes, como relata en la editorial se adjunta (interesante lectura)

Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Frans H. Rutten, PhD; Nicolaas P. A. Zuithoff; Eelko Hak; Diederick E. Grobbee; Arno W. Hoes.
Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887