El sistema sanitario como causa de mortalidad

El sistema sanitario como causa de mortalidad

Hace años (2011) que no hablamos de los errores médicos. Esta vez lo hacemos a la sazón de un editorial del BMJ.
Como vimos, en un  trabajo publicado en el N Engl J Med (2011;365:629-636) señalaba que cada año un 7,4% de todos los médicos de EEUU tienen una denuncia por malpraxis y un 1,6% tienen   que hacerse cargo de alguna indemnización (el 78% de las denuncias no prosperan en ese país). La medicina familiar según ese estudio mostró que afectaba a un 5.2%; más % que los pediatras  (3.1%) o que los psiquiatras (2.6%.) Sin bien es cierto que las especialidades con más denuncias serían las quirúrgicas.
Al margen de esto, pues no todos los errores médicos acaban en denuncias, ni todos pueden encuadrarse en una mala praxis, es importante conocer cuál es el alcance del problema.  Según un artículo que comentamos con frecuencia los datos de mortalidad debido a causa sanitaria provienen de los certificados de defunción realizados por los médicos, funerarias, forenses...Estos son causa de sesgos relacionados con la codificación, como hemos visto en España en causas violentas como los suicidos... Que en el caso de EEUU se agrava por la codificación del International Clasification of Disease (ICD) que no identifica las causas debidas a factores humanos u del sistema sanitario.
Con todo, ya vimos como la mortalidad en relación al sistema sanitario está relacionada, entre otros, con el días que se acude a urgencias (mayor los fines de semana), debido a las disfunciones organizativas o la falta de personal en ciertos días de la semana, o debido a cambios en la morbilidad,... También las consecuencias en el paciente dependen de si el hospital es docente o no, o si es atendido por los jefes del servicio o por los médicos residentes, como ya vimos. 
Sea como fuere, el problema es la dificultad de conocer cuál es el alcance del problema al ser situaciones con infradeclaración debido a la consecuencias legales u de otro tipo. 
Este artículo analiza la literatura científica de los errores debidos a causa médica y su contribución a la mortalidad en EEUU en relación con las causas identificadas por el Centers for Disease Control and Prevention -CDC-. 
La muerte por la asistencia médica, o lo que se llama un error médico, es un acto sin intención de hacer daño, sea por acción o por omisión, por fallo o falta de previsión (error de ejecución o de planificación) o una alteración de proceso de la atención.
O sea una patología producida por el sistema sanitario, sea por el mismo sistema o por el sanitario a nivel individual.  Otra cosa distinta es la inacción en pacientes con esperanza de vida reducida por patología terminal que voluntariamente optan por evitar el encarnizamiento terapéutico (do not resuscitate" -DNR), que es tema aparte.
Dicho esto, habitualmente se citan las cifras estimadas en el documento anual publicado por el Institute of Medicine (IOM) desde 1999, que van de 44 000-98 000 muertes anuales debidas a esta causa, pero se señala que ésta fuente infraestima el problema. Posteriormente se ha señalado por diversos estudios  que estas cifras no demuestran la realidad, siendo de alrededor de 140.400 defunciones debidas a errores médicos. El  Healthcare Quality and Research Patient Safety Indicators según la población atendida por  Medicare lo eleva a 575.000 muertes causadas por errores médicos entre el 2000-2, o sea 195.000 defunciones por año. Cifra parecida a la del US Department of Health and Human Services Office 180.000 muertes por errores médicos al año entre la población cubierta por Medicare (2008). Sin embargo, estos van más allá y según datos de admisión hospitalarias en el 2013 la cifra podría llegar a las 400,000 muertes anuales (alrededor del 0,6% de los ingresos hospitalarios). Lo que supondría la tercera causa más frecuente de muerte en EEUU. Algo preocupante, por otro lado. 

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139

Nadie se salva de las demandas judiciales

Nadie se salva de las demandas judiciales

En alguna ocasión hemos hablado de las demandas contra los médicos. Las equivocaciones, las malpraxis o simplemente las demandas sin fundamento que muchas veces dan la razón al demandante, por aquello de la maldición de la gitana “tengas pleitos y los ganes”, son moneda de cambio cada vez más frecuente. Acaba de salir un trabajo con su correspondiente comentario en medcape sobre el particular que ahonda sobre las características de los que sufren estas situaciones. De cómo ciertas especialidades tienen más posibilidades de ser demandadas judicialmente y existen más posibilidades de denuncia cuanto mas tiempo se lleva en la profesión.
Según las reclamaciones interpuestas por malpraxis entre 1991 y 2005 sobre 40.916 médicos de 25 especialidades en EEUU se determinó la proporción de reclamaciones por especialidad, la indemnización y el riesgo de ser reclamado según la especialidad.
El trabajo fue publicado en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:629-636) mostrando que cada año un 7.4% de todos los médicos tiene una denuncia por malpraxis y un 1.6% tienen que hace frente a el pago de alguna indemnización (el 78% de las denuncias no prosperan). Concretamente la medicina familiar en un 5.2% de sus profesionales, por encima de pediatría con un 3.1%, ode psiquiatría un 2.6%. Las especialidades que más demandas acumulan son las quirúrgicas, como neurocirugía con un 19.1%, cirugía torácica o cardiovascular con un 18.9%, o cirugía general con un 15.3%. Se concluye que a la edad de los 65 años el 75% de los galenos ya han sufrido alguna reclamación si su especialidad es de bajo riesgo, subiendo al 99% si es de alto riesgo (neurocirugía, cirugía torácica, cirugía general, traumatología o cirugía plástica). Sin embargo, la diferencia sustancial se encuentra en que en las especialidades de bajo riesgo solo 19% de las reclamaciones prosperarán, en las de alto riesgo el 71% acabarán con la condena del demandado. Lo que nos lleva a aventurar que de seguir por esta senda americana, todos los médicos en este país se verán enfrentados a alguna reclamación legal al llegar a la jubilación. Otra cosa distinta es que prosperen.
La otra cara de la moneda, y que conocemos todos es que en estas situaciones “no están todos los que son, ni son todos los que están” de modo que si bien, en general, el porcentaje de veredictos favorables es alto en especialidades de bajo riesgo (y MF/MG lo es) un 97% - según estas fuentes- de los pacientes que han sufrido errores médicos nunca llega a demandar al médico. A la vez que errores fragrantes que todos conocemos no llegan se ser interpretados como tales por los pacientes y otras situaciones frutos de la probabilística de la enfermedad sin que el sistema sanitario tenga ninguna responsabilidad son demandados por el simple hecho de que la realidad no se parece a las expectativas puestas. Y es que este es un tema complicado donde los haya.


Anupam B. Jena, Seth Seabury, Darius Lakdawalla, Amitabh Chandra. Malpractice Risk According to Physician Specialty. N Engl J Med. 2011;365:629-636. Abstract

Robert Lowes.Most Physicians Will Be Sued for Malpractice by Age 65

Seguí Díaz, M La responsabilidad de los actos médicos. Semergen. 2003;29:308-10. - vol.29 núm 06.

¿Puede la edad del médico influir en su competencia profesional ?

¿Puede la edad del médico influir en su competencia profesional?

Un reportaje de hace escasos días (24-01-2011) en el New York Times aborda el tema, tremendamente actual e interesante, sobre el mantenimiento de la competencia del médico con la edad. “As Doctors Age, Worries. ¿Tiene la misma competencia un médico recién acabado que uno a punto de jubilarse?. Mirado así no cabe duda que el prejubilado es más competente que el recién licenciado, pues este ha acumulado más experiencia al cabo de la vida que aquel aunque sus conocimientos haya menguado. Pero, ¿un médico con 10 años de experiencia con uno a punto de jubilarse?. Pues parece que aquel que se encuentra en la cúspide de su capacidad psicofísica, con el máximo de conocimientos y con una experiencia suficientemente probada será superior al médico a punto de jubilarse. Sin embargo, no todo es tan sencillo, pues hay médicos y médicos y existen distintas especialidades que precisan distintas aptitudes.
A partir de una cierta edad las funciones psicomotoras van mermando y es posible que haga que la competencia profesional del médico no sea la misma. De esta situación muchas veces no es conciente el galeno pues la merma es lenta y a veces inapreciable, de manera que los sentidos, la rapidez de decisión, la memoria....no son lo que eran. Sea como fuere no es un tema absoluto pues la competencia es distinta dependiendo del nivel de partida (conocimientos adquiridos en la carrera, postgrado..) y de la personalidad de cada persona (interés para reciclarse...), sin embargo no cabe duda que afecta. Por tanto, es un tema de máximo interés ahora cuando por ley no se podrá uno jubilar antes de los 67 años.
Sin embargo, como se queja la articulista de dicho reportaje un 1/3 de los médicos americanos tienen más de 65 años y se espera que esta proporción vaya aumentado debido a la generación “baby boom”, algo que a buen seguro pasará en España, pero con la diferencia en ese país se agrava con el hecho de que muchos médicos no piensan jubilarse debido a sus respectivas situaciones económicas. De algo de esto se hablo hace pocos años en este país cuando en Cataluña se obligó de jubilarse a los 65 años a muchos jefes de servicio de grandes hospitales. El cambio económico de un especialista con medicina privada que se jubila es importante, por lo que no cabe duda que intente retrasar su jubilación el máximo de tiempo posible. Pero esta no es la situación de un médico asalariado del sistema público español.
Como relata el articulista no existe un mecanismo para detectar si un médico es competente o no debido a su edad en EEUU, según dice solo se descubre tras el estudio que se realiza tras una falta disciplinaria (en el transcurso de una denuncia), y en este país las denuncias aumentan siguiendo la edad de médico. ¿Pero que hacer si un médico se cree capaz pero a todas luces es conocido que existen impedimentos psicofísicos que hacen que su competencia caiga a niveles que afecten a la seguridad de su práctica clínica?
Aspectos que en sensu extricto por un tribunal de incapacidades no son causa de baja laboral pero que por lo delicado de la función del médico pueden afectar a las personas a las que trata.
Por regla general, dentro el estamento quirúrgico el médico de motu propio si es consciente de su edad y limitaciones, y la administración se lo permite, suele dejar de operar y solo se dedica a labores organizativas o consultivas, pero no es general. Pero, ¿que decir del médico del primer nivel, sometido a una presión asistencial de las mayores de nuestro entorno con tiempos de 5-10 minutos por contacto médico-paciente (que engloba muchas veces varias consultas), no le será más fácil equivocarse cuando se acerque a los 65 años?. ¿Cual es la alternativa que se le plantea?
Como relata dicho artículo, los defensores de los pacientes hacen notar que los pilotos de aeronaves se les somete a todo tipo de pruebas periódicas para detectar que las mermas psicofísicas no puedan afectar a la seguridad de los pasajeros. ¿Por qué no los médicos?
¿No deberíamos pasar unas pruebas al respecto?. Pero, ¿de no ser aptos, que nos ocurriría?