miércoles, 24 de abril de 2019

¿Tercera dosis de vacuna antiparotiditis en la etapa universitaria?

¿Tercera dosis de vacuna antiparotiditis en la etapa universitaria?

Hace unos días recibí la consulta mediante correo electrónico de un antiguo paciente que estando en la Universidad le habían recomendado actualizar su vacunación contra las paperas. Desconocía cual era su situación pues había perdido, o no encontraba el documento donde se anotaron las fechas de vacunación con la triple vírica (“MMR vaccine”, sarampión, rubeola, parotiditis). Consultado enfermería pudimos contestarle que tenia la vacunación y recuerdo en las fechas correctas y que por tanto no debía preocuparse.
Sin embargo, estos días nos ha llegado una noticia por medscape en la que leemos que se recomienda una tercera vacunación dado los casos de parotiditis detectados y en la prensa nacional se informa de brotes de parotiditis en ciertos campus universitarios, como es el caso, en Madrid. 
Comentan como a partir de la vacunación antiparotiditis (en EEUU desde 1967, Dr Maurice Hilleman) de los 200.000 documentados en aquella época se pasaron a 200 casos anuales. Y es que si bien tanto la rubeola como el sarampión pudieron ser eliminados con la vacunación no fue así con la parotiditis que nunca fue eliminada en su totalidad. El sarampión desapareció en EEUU en el 2000 y la aparición de nuevos casos se ha debido al creciente número de padres que están en contra de la vacunación de sus hijos. En nuestro país se añade la razón de la puesta en contacto con individuos provenientes de países con escasa cobertura vacunal. La rubeola se eliminó de EEUU en el 2005 y no ha vuelto.
La vacunación con la vacuna triple vírica (VTV) se realiza en nuestro país con dos dosis separadas al menos durante un mes e iniciada a partir de los 12 meses de edad. La Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda que la segunda dosis se aplique entre el segundo y cuarto año de edad. Existiría una vacuna tetravírica que incluiría a la varicela que se podría administrar con la ventaja de evitar un pinchazo al niño. Todas ellas están compuestas de de virus vivos atenuados de modo que no pueden administrarse en el embarazo.
El problema es que aún estando compuestas por virus vivos y por tanto confiriendo una inmunidad duradera, la vacuna de la parotiditis dentro de la VTV no siempre es del todo segura pues no confiere una inmunidad igual a las anteriores, sea por células B o T, permitiendo que existan pequeños brotes de parotiditis y obliguen a una nueva revacunación dado el caso.
La realidad es que en EEUU el año pasado se declararon 6000 casos de parotiditis muchos de los cuales fueron pequeñas epidemias a nivel universitario y tras 10 años de la segunda dosis de la vacuna, de ahí que el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en dicho país recomiende aplicar una tercera dosis de vacuna antiparotiditis si el individuo se encuentra en una Universidad o si en su entorno existe un brote epidémico. De ahí que exista una tendencia a recomendar en un futuro  tercera dosis de v antiparotiditis.

Paul A. Offit. What Will It Take to Eradicate Mumps?. Medscape. April 04, 2019

https://www.cdc.gov/spanish/especialescdc/paperas/index.html

https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/parotiditis-tercera-dosis-en-brotes

de Benito E. Paperas: el virus universitario. La menor eficacia de la vacuna de algunos años favorece que surjan brotes entre los estudiantes. En 2018 los hubo en los campus de Pamplona y Valencia; ahora hay en Madrid. El PAIS 3 abril 2019


jueves, 18 de abril de 2019

El consumo de leche, la evolución humana y la diabetes

El consumo de leche, la evolución humana y la diabetes

Si existe un alimento que se relaciona directamente con la evolución del ser humano es la leche y sus derivados. La leche es un alimento que las hembras de los mamíferos secretan para alimentar a sus cachorros, por tanto es un alimento completo, una fuente importante de proteínas de alta calidad, de minerales (calcio, magnesio, potasio), de ácidos grasos saturados y de vitaminas (A, D, B12…), para los primeros meses del recién nacido; pero que a medida que pasa el tiempo (en el ser humano son 6 meses) precisa ser complementado o sustituido con otros alimentos. Podríamos decir que el ser humano es el único mamífero que se alimenta con leche en la edad adulta. 
Este hecho ha dado una gran argumentación a grupos de personas que están en contra de los alimentos lácteos, como si su ingesta fuera algo antinatural. A partir de ahí se traen a colación una serie de efectos adversos, la mayoría de los cuales no tienen fundamento científico. La intolerancia a la lactosa (que no alergia), por su parte, interesadamente magnificada, sería una de ellas.
La función de la leche es la de ser un alimento equilibrado los primeros meses de la vida al tiempo que proteger contra diversos microorganismos y ser capaz, entre otras funciones, de regular el metabolismo hidrocarbonatado (glucosa/insulina). Y este aspecto es interesante para lo que más adelante les comentaré.
El paso del animal humano de cazador/recolector  a  un ser sedentario es el que condicionó que hace alrededor de 11.000 años  empezara a consumir la leche de otros mamíferos (herbívoros, rumiantes). El condicionante genético del ser humano que hasta aquel entonces era del “ahorrador” (que es el que habitualmente tienen las personas obesas), es decir, aquel que acumula fácilmente energía en las épocas de abundancia (caza) y la utiliza lentamente en las épocas de hambruna (carestía), cambió. El ser humano tuvo que adaptarse a la situación sedentaria, es decir a ingestas diarias de hidratos de carbono (azúcares) en vez de aportes intermitentes. Este hecho produjo una selección de los seres humanos que hizo que los provenientes de Europa y Asia y los descendientes de éstos sean en la actualidad en los países occidentales más resistentes a padecer alteraciones metabólicas y glucémicas como la diabetes tipo 2, que otras razas que no sufrieron esta selección. Por ejemplo, los indios Pima americanos, una tribu muy estudiada en este aspecto, que en la actualidad sufren alteraciones relacionadas con esta carga genética y el sedentarismo, así tienen alta prevalencia de obesidad, de hígado graso, de diabetes (50%), síndrome metabólico, colelitiasis…
¿Pero que tienen que ver la leche con la evolución del ser humano?
Como les he adelantado la leche tiene la función (no del todo conocida) de regular el metabolismo hidrocarbonatado (glucosa/insulina) lo que es una ventaja para los humanos sedentarios. Estudios en base a grandes encuestas epidemiológicas muestran como la ingesta de productos lácteos, incluso los fermentados están asociados con menor riesgo de debutar con diabetes tipo 2. Un estudio de Fumeron F et al (Diabetes Care 2011) y según datos de la cohorte del Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) con población francesa mostró como  la ingesta de productos lácteos  se asociaba  a una menor prevalencia de lo que llamamos el síndrome metabólico (conjunto de factores de riesgo cardiovascular) y de la diabetes. En el mismo sentido se han manifestado otros estudios como el  el Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)... 
En este aspecto, lo considerado como malo de la leche y derivados, que es su grasa saturada, no sería contraproducente con la diabetes, así el estudio de O'Connor LM et al (Diabetologia. 2014 ) sobre una población inglesa de 25.639 individuos y durante los 11 años de seguimiento, mostró como los productos lácteos con alto contenido en grasa no se relacionaban con mayor riesgo de generar diabetes incidente.
Sin embargo, la mayoría de los estudios están realizados a partir de lo que llamamos encuestas dietéticas retrospectivas de frecuencia alimentaria, un método que podría tener inexactitudes  producidas por las  listas de alimentos utilizadas (la leche es componente de muchos alimentos procesados sin que lo sepamos) y a aquellos debidos al recuerdo de lo ingerido tiempo atrás en los entrevistados.
Por ello es muy interesante un estudio publicado recientemente, y que ha motivado este artículo, que reduce este sesgo producido por las encuestas dietéticas,  que apoya sus conclusiones. Un estudio directo sobre los productos lácteos consumidos según sus concentraciones en el cuerpo humano.
Así, el estudio de Imamura F et al (PLoS Med. 2018 ) FORCE ( Fatty Acids and Outcomes Research Consortium) publicado hace un par de meses,  relaciona  la proporción de ácidos grasos circulatorios y en la grasa corporal del individuo de aquellas grasas provenientes de la leche y derivados; así del ácido pentadecanoico (ácido graso saturado en el carbono 15- 15:0), del ácido heptadecanoico (17:0), y del ácido  trans-palmitoleico (t16:1n7) y todo ello con la incidencia de la diabetes tipo 2.
Es un estudio importante, no tanto por su metodología, si no por la magnitud (63.682 individuos), la distribución del mismo, 16 poblaciones (cohortes) de 12 países y el tiempo de seguimiento, 9 años.
Según este, y corroborando los estudios anteriores hechos a partir de encuestas dietéticas, los niveles más altos de ácidos grasos 15:0, 17:0, y de t16:1n-7 se asociaron con menor incidencia de diabetes tipo 2. Así que, a mayor consumo de lácteos menor riesgo de diabetes.
Esto nos lleva a pensar que en relación con la diabetes y el metabolismo de los hidratos de carbono es mejor la leche entera que la descremada, al contrario de lo que comúnmente se cree.
Con todo ello, concluimos que la leche y derivados son alimentos muy completos y útiles para los humanos actuales y que al margen de todas sus cualidades nos permiten mejorar nuestro balance energético y prevenir la diabetes. Tal vez esta sea la explicación de la longevidad de ciertas sociedades con alto consumo de alimentos derivados de la leche.
mateu seguí díaz

Seguí Díaz M. El consumo de leche. La evolución humana y la diabetes. Es Diari MENORCA. 08-01-2019

Imamura F, Fretts A, Marklund M, Ardisson Korat AV, Yang WS, Lankinen M, ; Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). Fatty acid biomarkers of dairy fat consumption and incidence of type 2 diabetes: A pooled analysis of prospective cohort studies.PLoS Med. 2018 Oct 10;15(10):e1002670. doi: 10.1371/journal.pmed.1002670. eCollection 2018 Oct.

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

Fumeron F, Lamri A, Abi Khalil C, Jaziri R, Porchay-Baldérelli I, Lantieri O, Vol S, Balkau B, Marre M; the Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Study Group. Dairy Consumption and the Incidence of Hyperglycemia and theMetabolic Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):813-817.

martes, 16 de abril de 2019

La mujer en la ventana de A J Finn

La mujer en la ventana de A J Finn

Se trata de un libro del año pasado que ha tenido un cierto éxito en EEUU. La primera novela del autor. Una obra en la que el argumento y el estilo narrativo que invita a su lectura.  Argumento simple pero a la vez complicado, un  thriller que ahonda en los límites de la realidad; de la enfermedad mental y de las nuevas relaciones sociales (on line) que permiten que situaciones como la narrada; una persona enclaustrada en su domicilio por su agorafobia, puedan llegar a darse.
La realidad desde la pantalla del ordenador y  desde una ventana al exterior y con el trasfondo de la enfermedad mental y el alcoholismo.

Un argumento cinematográfico al estilo las antiguas películas de Hitchcock, pero actual. Una trama bien trabajada y un estilo narrativo que permite que sea un libro que se lea cómodamente y sin la obligación de acabarlo. Con todo, entiendo que el argumento no es el habitual y que por tanto no a todo el mundo le guste.


Editorial: GRIJALBO 2018

miércoles, 10 de abril de 2019

La duración del sueño y la cognición

La duración del sueño y la cognición

De la función cognitiva y el sueño no sabemos mucho. Sobre la duración del sueño, si este es continuo o con interrupciones, sobre la calidad de este y las alteraciones cognitivas mínimas o la demencia,  tampoco. El determinar si este puede ser un factor predisponente es importante.
El patrón de sueño va cambiando a lo largo de la vida y sobre todo en pacientes ancianos es especialmente problemático dado la mayor prevalencia de insomnios, sean de conciliación o de madrugada, o sueños intermitentes…
La relación entre la duración del sueño y la función cognitiva se ha sugerido en estudios que muestran un incremento de las placas amiloides (sustrato anatomopatológico de la Enfermedad de Alzheimer -EA-) en pacientes con deprivación del sueño frente a aquellos pacientes sin restricción del mismo.
Existen estudios que muestran que existiría mayor afectación cognitiva en pacientes ancianos con un sueño corto frente a dormir  7-8 horas, en este aspecto se sugiere una asociación en U invertida  entre la duración del sueño y los resultados cognitivos. Otros estudios muestran peores resultados en aquellos ancianos con un sueño más prolongado. De la misma forma, se ha sugerido, que  el insomnio y las pesadillas en la edad media de la vida aumentaría el riesgo de alteración cognitiva a partir de una década. 
El estudio que comentamos valora de manera prospetiva la función cognitiva  de una población al inicio de la tercera edad durante un seguimiento de 10 años según la duración del sueño.
En el  Doetinchem Cohort Study se evaluó la función cognitiva a 2.970 personas de entre 41-75 años al inicio (1995-2007) que fueron evaluadas en 2-3 ocasiones en un intervalo de 5 años. La función cognitiva se evaluó a nivel global en aspectos de memoria, velocidad de procesamiento de la información y flexibilidad cognitiva.  El análisis se hizo mediante modelos de regresión lineal multivariable según manifestación propia de los cambios en la duración del sueño  y los cambios en los niveles de función cognitiva.  A su vez en 2.587 individuos se  investigó la asociación de la duración del sueño con los sentimientos de descanso en el pensamiento.
Según éste una duración de 9 horas estuvo significativamente asociado con una menor función cognitiva global (p inferior a 0,01), memoria (p = 0,02) y flexibilidad cognitiva (p= 0,03) en comparación con una duración entre 7-8 horas. En aquellos individuos con el sentimiento de no haber descansado, tanto el sueño corto como largo se asoció con una reducción en la velocidad de la función cognitiva. A su vez, se observó una asociación en U invertida  entre la asociación entre la duración del sueño y la función cognitiva en la velocidad, flexibilidad y función cognitiva global. 
Según este estudio se sugiere que en adultos en edad media alta la mayor duración del sueño se asocia con una menor función cognitiva.  Con todo, hay que señalar que la duración del sueño podría ser debido a problemas colaterales que pudieran influir en la cognición, sean la depresión, la demencia incipiente, o debido a microdespertares (apneas obstructivas), a fármacos o a enfermedades cardíacas...aunque, señalan, que teniendo en cuenta la mayoría de factores de riesgo biológicos de la muestra en el análisis los resultados no variaron.
Por otro lado, la duración del sueño corto con mala calidad de éste se ha demostrado (Hoevenaar-Blom MP et al) como un factor que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) hasta un 63% y en un 79% de enfermedad coronaria cuando se le compara con personas con sueño normal. Con todo,  en este tema, pueden haber variables confusoras, y por tanto  hay que valorar cual es la causa y el efecto del sueño para sacar un conclusiones fiables

van Oostrom SH, Nooyens ACJ, van Boxtel MPJ, Verschuren WMM. Long sleep duration is associated with lower cognitive function among middle-age adults - the Doetinchem Cohort Study. Sleep Med. 2018 Jan;41:78-85. doi: 10.1016/j.sleep.2017.07.029. Epub 2017 Sep 21.

Richard S. Isaacson .Cognitive Decline Associated With Middle-Age Sleep Problems. Medscape.  April 06, 2018

Hoevenaar-Blom MP, Spijkerman AM, Kromhout D, van den Berg JF, Verschuren WM. Sleep duration and sleep quality in relation to 12-year cardiovascular disease incidence: the MORGEN study. Sleep. 2011 Nov 1;34(11):1487-92. doi: 10.5665/sleep.1382.

miércoles, 3 de abril de 2019

Retinografías, una competencia de Atención Primaria. La opinión de los médicos de familia (2)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria
La opinión de los médicos de familia (2)

Como vimos en un post previo la intepretación de las imágenes retinográficas es muy variable. Así existen CCAA en donde el MF se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), otras donde son varios MF lectores que las interpretan, de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).

Para la lectura de las retinografías se precisa condición sine qua non un sistema telemático que conecte las imágenes del retinógrafo con los médicos de familia (MF) y los oftalmólogos de referencia, sin embargo, existen diversas modalidades. La que se ha propuesto en Menorca es la interpretación directa por el servicio de oftalmología, aunque con acceso para el MF. Existen otras opciones desde la AP, como nos comentan.

 El Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza  comenta que “desde la AP existen MF "lectores " en cada Sector Sanitario donde existen retinógrafos (3 sectores en Zaragoza y también Huesca, Barbastro, Alcañiz...). Leemos de 40 a 50 retinografías cada uno por semana. Algunos (muy pocos) médicos leen las suyas, porque las imágenes se suben a Intranet.”
En Andalucía el Dr Jose Mancera, apunta que “si es normal se solicita revisión para 6-12-18-24 meses, según los casos. Para la cita de revisión se contacta con el paciente directamente desde el Centro de Salud (CS) y no tiene que acudir para pedir cita. Si hay dudas en la interpretación, a través de la aplicación se remite a un oftalmólogo, que valora las imágenes y determina la actitud a seguir. Si es patológica se deriva a consulta de Oftalmología directamente desde la aplicación informática sin que el MF tenga que realizar la derivación.” Abundando en ello, el Dr Morales apunta que en las I Canarias “El circuito empieza revisando el archivo de pacientes con DM. Estos son llamados por su MF o bien por Enfermería para realizarse la prueba. Hay que revisar si tienen patologías oculares o si están en otro circuito para eliminarlos de esa lista. Tras la realización de la retinografía su MF revisa y da un diagnóstico. Las retinografías patológicas se vuelven a valorar por Oftalmología.” En Cataluña el Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), señala que “en Girona  llevamos años formando a los médicos. Inicialmente había unos pocos lectores que asumían su lectura. Actualmente cada profesional asume “sus" retinografías. Siempre existe algún referente , en caso de duda...”.  “En Andalucía, de manera general existe un médico encargado de leer las retinografías en cada CS. En algunos centros cada médico se encarga de las suyas. Con todo, “desde mi punto de vista cada médico debería leer las suyas.” comenta el Dr Mancera. Algo que se realiza encima del papel en Canarias, pero como señala el Dr Morales “ cada médico debería valorar las retinografías de sus pacientes, pero es más operativo y evita sesgos si sólo las valoran un par de facultativos pues incluso se podrían revisar las de otros CS.” “Creo que todo el mundo (MF) podría interpretarlas, aunque como para cada médico serian pocas, les costaría más familiarizarse y tener experiencia. “

En cuanto al riesgo que supone realizar las retinografías desde AP, se comenta que “no hay riesgo si hay un consultor, un oftalmólogo, que pueda ver las dudosas, y las "graves" en poco tiempo de espera, señala el Dr Millaruelo. Y añade, “sería bueno uno por equipo, pero tendría que tener algún tipo de recompensa por su trabajo y eso resulta difícil en la práctica”.
Realmente las retinografías  produce ciertas reticencias al MF, pues inicialmente se ve como una prueba que tiene un riesgo importante por las posibles equivocaciones. Sin embargo, nos comentan que con respecto a los ECG, espirometrías, RX torax… las retinografías tendrían una dificultad  “parecida. Con un entrenamiento previo no hay dificultades para interpretarlas.”
El Dr Millaruelo considera que el aprendizaje en la interpretación de las retinopatías es “ligeramente más sencillo” que el resto de pruebas que habitualmente disponemos en AP. Opinión que varía, pues en una CCAA donde las retinografías son competencia de los MF, el Dr F Morales señala: “Es bastante más difícil de valorar. Precisa amplios conocimientos de anatomía y de las patologías que se producen en la retina”. Aunque matiza, “En teoría estarían todos los MF capacitados, pero es como la lectura del EKG, son pocos los que pueden interpretar correctamente todos los aspectos.” Y que contrasta enormemente con la opinión del Dr Barrot de la Puente pues según su impresión la lectura de retinografías “es mucho más fácil que otras pruebas de AP.
En cuanto al grado de resistencia de los médicos a asumir la lectura de retinografías el Dr Millaruelo contesta tajante: “toda”, aunque el Dr Jose Mancera en Andalucía señala que “No está explorado el grado de resistencia. Yo creo que es una tarea que podrían realizar todos los MF, lo que ocurre es que para muchos es más cómodo no asumir más trabajo. Si somos capaces de convencer a las gerencias de que cada médico leyera sus retinografías no habría demasiada dificultad en que el encargado de las retinografías de cada CS formara a sus compañeros y actuara como referente”.

En Canarias, al  parecer, “no se han encontrado dificultades para instaurar el programa y solicitar la prueba a los pacientes con DM desde AP. El principal problema radica en definir claramente a quién va dirigido y anotar los que ya se han realizado la prueba en otro circuito y aquellos que por edad o patología ya no precisan del seguimiento.” Para el Dr Barrot de la Puente “Son diferentes etapas. En nuestra experiencia, en principio fueron "pocos" los lectores de retinografias, aunque hubo  una comunicación fácil con un oftalmólogo motivado de referencia, para después en una fase posterior generalizarse a "todos" los MF. La resistencia ha sido poca, señala, “la gerencia se ha implicado y ha "ordenado" las directrices.“
La parte fundamental de la aplicación de este programa es que los profesionales de oftalmología lo asuman como propio y participen en los circuitos de derivación del los pacientes y que estén receptivos a las dudas que se puedan producir. Todos los médicos consultados asienten en cuanto a que no se puede instaurar este programa de espaldas al servicio de Oftalmología. En Andalucía los Oftalmólogos tienen una buena opinión del programa de retinografías,” Al principio la carga de trabajo es considerable pero cada vez ven menos patológicas. El plazo de respuesta es muy corto. Hay que tener en cuenta que en Andalucía llevamos ya mucho tiempo con esto y los problemas se han solucionado.” Se comenta, en relación a los oftalmólogos de las I Canarias, que éstos tienen la impresión de que las retinografías realizadas por el MF “son una pieza fundamental para controlar la progresión de la enfermedad. Cuando reciben una imagen dudosa o bien un diagnóstico de RD revisan las fotos e indican al MF de manera anónima si es el diagnóstico correcto. En ese caso ya mantienen el seguimiento desde el hospital”.

Para finalizar, y coincidiendo con el parecer del  Dr Barrot, para la instauración de un programa de estas características “es imprescindible un oftalmólogo motivado de referencia y mucha formación a los "referentes" (bidireccionalidad, agenda común ). Considera que es la parte más importante y fundamental, si no  será un fracaso. Por otro lado, los MF se percatan que los oftalmólogos son conscientes  de que si las retinografías son responsabilidad de la AP, tendrán más tiempo para otras patologías. Si bien es cierto que al principio se pueden  sobrecargar las agendas en nuestra zona se ha vivido el final del proceso de aplicación del programa de las retinografías en AP como una descarga de trabajo para estos profesionales.

Queda claro por la opinión de estos compañeros que la implementación de un programa de retinografías en AP y leídas por los MF  precisa una implicación del servicio de oftalmología de la zona sanitaria; que exista uno o varios oftalmólogos motivados, referentes y accesibles y una  buena coordinación con el servicio de oftalmología. Debe existir un sistema informático que conecte los retinógrafos (1 cada 2-3 CS) con todos los terminales de los MF y a su vez algunos MF motivados que actúen como referentes del programa. Unos MF que junto con los oftamólogos  inicien una labor formativa y educativa de todos los médicos de AP. Al final el éxito o fracaso tendrá que ver con esto, con la motivación de todos los actores, la formación de los MF y, por último y no menos importante, con la labor facilitadora que la administración sanitaria pueda realizar para que esta  organización funcione correctamente.

Mis agradecimientos a los Dr Jose Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales deL CS de Arucas de las Palmas de Gran Canaria, al Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.