Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Se trata de un artículo desgraciado al que tengo en gran estima. Digo desgraciado por que sobre le pasó de todo lo que le puede pasar antes de ser publicado. Fue escrito por encargo para una monografía y no gustó el contenido al sponsor, obligando a modificar el texto, a lo que me negué, por lo que no se publicó en ésta. Se introdujo otro artículo con otro autor en dicha monografía (2014)  sobre la misma temática y a gusto del financiador. Se me dio la opción de enviarlo a nuestra revista de Semergen y se demoró su publicación ille tempore hasta que una vez publicada se habían equivocado con los autores. Entonces fe de erratas…

El artículo por tanto, peca de falta de inmediatez, pero es plenamente actual en su contenido conceptual, no así en las referencias que muchas de ellas tienen actualizaciones.

Sin embargo, el contenido es fiel a lo que yo quise escribir, entrando en los intríngulis de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en la Diabetes tipo 2, llegando a la conclusión que ninguna de ellas, o la mayoría de ellas, no están exentas de influencias externas, sean otras GPC, intereses privados (industria farmacéutica) o incluso públicos (coste eficacia). Como señalo, en el artículo, son varias las publicaciones que aún haciéndose eco de las diferencias metodológicas y con ello de calidad de las GPC, las recomendaciones a las que llegan son las mismas.  O, aún cambiando las evidencias las recomendaciones no varían demasiado. En este sentido, las influencias hasta la última GPC de la National Institute for Health and Care Excellence  (NICE 2015) que ya comentamos,  y de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association, son determinantes, para el resto de GPC.

Seguí Díaz M. [Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2]. Semergen. 2015 Sep;41(6):334-42. doi: 10.1016/j.semerg.2014.11.002. Epub 2015 Jan 13. [Article in Spanish]

Los factores de riesgo tradicionales no explicarían el comportamiento de la mortalidad en los diabéticos de mayor edad

Los factores de riesgo tradicionales no explicarían el comportamiento de la mortalidad en los diabéticos de mayor edad

Es un estudio importante para nosotros, pues liderado por el Dr Enrique Regidor, eminente especialista en salud pública,  cuenta con la colaboración de varios miembros de la red, entre los que me encuentro.
Aunque hemos visto, en otros post, que la mortalidad del diabético (DM)  con el no diabético (NDM) tiende a coincidir en los últimos estudios, se acepta a priori que el DM tiene menos esperanza de vida que el NDM. Esta diferencia se achaca a factores intrínsecos del DM y a otros relacionados con los factores de riesgo (FR). De ahí que todo lo que se haga para disminuir estos FR mejorará a la sazón el riesgo de mortalidad (RMO) de este segmento poblacional.  Existen evidencias en este sentido relacionadas con el control de la tensión arterial (TA), lípidos …Sin embargo, las recomendaciones no tienen en cuenta que algunos FR en ciertas poblaciones –como son los individuos ancianos- podrían no estar relacionados con el aumento del RMO. Este aspecto, por ejemplo, la obesidad  en este segmento de edad, podría reducirla, según algún estudio.  De ahí, que en este estudio nos planteáramos el objetivo de evaluar la asociación entre DM y la mortalidad a los 8 años en una cohorte de pacientes mayores, a la vez que identificar los posibles FR que explicaran esta relación.
Para ello, utilizamos una muestra de 4008 individuos españoles mayores de 60 años, no institucionalizados y captados entre 1 de octubre del 2000 y el 31 de marzo del 2001,  y seguidos prospectivamente hasta el 31 de octubre del 2008.  La selección fue en base a muestra representativa (clusteres) según estratos de edad, sexo y lugar de residencia, a partir de registros del censo poblacional. La información (encuesta y exploración física) se recolectó directamente en el domicilio de los individuos con una tasa de respuesta del 71%. Siendo la situación vital conocida en 3.991 individuos (99.6%) conocida el 31 de octubre del 2008. Se definió a los individuos como  DM si existía diagnóstico previo por su médico o si tomaban medicación antidiabética. Dentro de los FR de mortalidad se investigó si existía soporte social, la dieta, la actividad física, estilos de vida, obesidad, hipertensión (HTA), dislipemia (DLP)… Tras el seguimiento se encontró que 667 de los individuos eran DM y 972 murieron durante el seguimiento.  Existió mayor RMO, tanto en varones como en mujeres,  que veían menos a la familia, o a los amigos, que eran fumadores o que lo habían sido, que eran sedentarios, o que no consumían frutas o verduras, o aceite de oliva, al menos una vez a la semana,… que tenían HTA, o que tenían alguna enfermedad crónica.  La actividad física se asoció con la enfermedad cardíaca (EC) en las mujeres, pero no en los varones. Por otro lado, el consumo ocasional de alcohol o la obesidad redujo el riesgo de mortalidad,  en ambos sexos.
Los  ratios aleatorios (HR) de mortalidad en DM frente a los NDM  ajustado por edad, situación, educación, tratamiento con estatinas o IECAs o aspirina fue del 1.4 (IC 95%, 1.11-1.76) en varones y 1.7 (IC 95%, 1.37-2.10) en mujeres. Después de ajustar por los FR, sólo se produjeron pequeños cambios en la HR, así incluso ajustando por EC o cáncer el HR de mortalidad DM vs NDM paso a 1.43 (IC 95%, 1.12-1.82) en varones y 1.67 (IC 95%, 1.34-2.08) en mujeres.
Los HR de mortalidad de la mayoría de FR y enfermedades crónicas fueron similares en personas con DM y NDM, aunque el HR de mortalidad por DLP y por accidente vásculo cerebral (AVC) fueron diferentes según los grupos.
Tanto en DM como en NDM los HR de mortalidad en la mayoría de FR fueron similares en varones y mujeres, con la excepción de la  EC en DM y actividad física con respecto a los NDM.
Se concluye que el HR de mortalidad encontrado en los DM mayores de 60 años frente a los NDM  fue del 1.4 (IC 95%, 1.11-1.76) en varones y 1.7 (IC 95%,  1.37-2.10) en mujeres, aunque el exceso de RMO en DM vs NDM no puede explicarse únicamente por los FR de mortalidad o por la presencia de RCV o cáncer. Si bien,  es cierto que el apoyo social y familiar, el tabaco, el consumo de alcohol, la actividad física, el consumo de frutas o vegetales…serían predictores del RMO tanto en hombres como en mujeres.

Regidor E, Franch J, Seguí M, Serrano R, Rodríguez-Artalejo F, Artola S.  Traditional Risk Factors Alone Could Not Explain the Excess Mortality in Patients With Diabetes: A national cohort study of Spanish older adults. Diabetes Care. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]