viernes, 29 de mayo de 2020

Oposiciones y Concursos de médicos de familia

Oposiciones y Concursos de médicos de familia

Una batallita del abuelo. Pertenezco al Cuerpo secular (ya lo era mi bisabuelo en el siglo XIX), primeramente Nacional, y secundariamente Autonómico, del Cuerpo de Médicos Titulares, desaparecido por Orden del último Gobierno del Partido Popular (2013), sin que se sepa muy bien por qué. En la actualidad excedente del mismo y ahora personal estatutario de la CA de las Illes Balears.
Mi oposición al cuerpo la hice inmediatamente acabar la carrera (1981) y tenía plaza al finalizar mi servicio militar. La oposición, se dividía en turno libre (los que no éramos interinos) y restringido (los interinos), con exámenes diferentes, entendiendo que los del segundo turno lo tendrían más fácil y sería un puro trámite para quedar fijo. Sin embargo, en dicho año no fue así, y de las 3000 plazas ofertadas para los 3000 interinos, 1000 pasaron al turno libre, pues suspendieron. A las 700 plazas para el turno libre ofertadas para más de 13.000 médicos que nos presentábamos de toda España, se añadieron estas mil y esto condicionó mi vida futura. Acabé la mili siendo Médico al Servicio de la Sanidad Local, y seis meses después médico de este pueblo en el que llevo hasta ahora.

En las oposiciones de entonces se garantizaba dos cosas, que salieran a concurso todas las plazas disponibles y que ninguna de las ofrecidas en la oposición no hubiera sido ofertada antes  los médicos con plaza en concurso de traslado. La tercera garantía, que  no se cumplió en dicha oposición, era que el proceso fuera anual (fue una convocatoria extraordinaria al principio de la democracia cuando acababa de crearse la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria). 

Con el ofrecimiento de todas las plazas se garantizaba un principio de justicia que en la actualidad ha desaparecido a nivel de las Comunidades Autónomas –CCAA- las que disponen de las plazas a voluntad, poniendo o quitando según convenga. Conveniencias que se prestan muchas veces a intereses a  nivel personal.
Sí que es cierto que desapareció el turno restringido (lo que es de justicia) siendo en la actualidad un único examen para todos añadiendo una vez aprobado, los méritos. De ahí que se tienda a pensar que el examen no deba ser difícil para que al aprobar los interinos puedan aportar los méritos y con ello ganar la plaza.
En la actualidad la baremación de los méritos se ha convertido en un verdadero quebradero de cabeza y ha complicado enormemente la resolución de los concursos y oposiciones y la adjudicación de plazas, por lo que en mi opinión debería simplificarse. 

El motivo que escriba este post es que acaba de publicarse la resolución 4095  del “director general del Servicio de Salud de las Islas Baleares de 25 de mayo de 2020 por la que se aprueba la lista de personas que han superado el concurso-oposición para cubrir plazas vacantes de la categoría médico/médica de familia en equipos de atención primaria” (publicado ayer, 28-05-2020)
de  la última oposición  a Médicos de Familia (MF) de la Comunidad Autónoma (CA) de las I Balears (2018), un verdadero “parto de una burra”, de dos años de duración y con todo tipo de vicisitudes. Desde un examen tan raro que permitió que quedaran más plazas que personal aprobado (sobraron) y en el que se seleccionó por el tipo de preguntas a algunos de aquellos MF que hacían funciones de pediatra (PED), lo que creará a la CCAA  probablemente problemas legales tras la adjudicación de las plazas, pues las plazas conseguidas son de MF no de PED (las que actualmente ocupan), quedando estas últimas vacantes (más del 40% de las plazas de PED en primaria están ocupadas por MF).
Como en mi oposición años ha, los interinos con muchos años, o sea mucha puntuación por servicios prestados, entendían que el examen debía ser un puro trámite para aportar los méritos y con ello ganar la plaza, pero como entonces, no fue así. Muchos suspendieron y ello les llevó al enfado. Se intentó la impugnación..
Sin embargo, hemos llegado al final, y al parecer ya se han ofertado las plazas tras el concurso.
Oigo, como la queja fundamental que las plazas que se ofertan son menos de las existentes y que incluso alguna no ofertada en el concurso previo (¿es posible?) ahora saldría como alternativa para los aprobados.
La no regulación por Ley de la obligación de ofertar todas las plazas existentes tanto a los que concursan como a los que opositan (y con garantía de poder hacerlo sobre las “plazas a resultas” -las que van quedando libres) es una gran anomalía que está dando todo tipo de problemas, y creo yo ciertas “corruptelas”, en la plazas que se ofertan,  que hace que la fidelización a la empresa en los CS (por ejemplo los Coordinadores que no aprueban) se haga de esta forma; manteniendo interinos que evitan “chistar” y con ello poner en peligro su plaza pues podrían no salir a concurso. Una forma de tener “cogido” al personal. 
De tal modo que nos encontramos que los “cazurros” (con todo el cariño y respeto), entendiendo así a aquellos que no aprueban nunca pero no pierden la plaza, sorprendentemente se perpetuan y ocupan los puestos de los Coordinadores de muchos los Centros de Salud, mientras el resto del equipo  ganaron su plaza  en propiedad.  Aquellos se mantiene “ille tempore”  sus plazas sin preocupaciones  incluso en algunos casos hasta la jubilación.
En fin una anomalía que genera diferencias entre los profesionales, injusticia, problemas de equidad en el acceso al puesto de trabajo, y en mi opinión una cierta forma de corrupción en el sistema que se debe solucionar cuanto antes. Se debe legislar para evitar arbitrariedades  y favoritismos en las plazas. Se deberían sacar a concurso y posterior oposición todas las existentes,  y con derecho a las “a resultas” como antaño.


BOIB 95. 4095-Resolución del director general del Servicio de Salud de las Islas Baleares de 25 de mayo de 2020 por la que se aprueba la lista de personas que han superado el concurso-oposición para cubrir plazas vacantes de la categoría médico/médica de familia en equipos de atención primaria. 28 de mayo 2020. Fasciculo 78, Sec 11 pag 15570

martes, 26 de mayo de 2020

La asociación de la hidroxicloroquina y la azitromizina no mejora la supervivencia del paciente con COVID-19

La asociación de la  hidroxicloroquina y la azitromizina no mejora la supervivencia del paciente con COVID-19

Hace escasos días hablamos nuevamente de la asociación de la  hidroxicloroquina y la azitromizina en el tratamiento de la infección por el “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19.
Todo este affaire se inició por un pequeño estudio francés de Gautret P et publicado en el Int J Antimicrob Agents el 20 de marzo (al inicio de la epidemia), que tuvo un  gran impacto a nivel de los medios de comunicación y que ha servido de argumento a nivel político para generalizar la utilización de estos fármacos. Y es que este estudio sugirió que la asociación de  hidroxicloroquina y  azitromizina se relacionarían significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. Una molécula al parecer reforzaría a la otra. Como comentamos dicho estudio tuvo problemas  éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta y  una  revisión por pares apresurada y conflictiva, lo que le llevó no pocas críticas. 
Tras este, otro estudio de Mercuro NJ et (01 de mayo) que comentamos, evaluó si esta asociación podría tener efectos secundarios graves relacionados con la prolongación del espacio QT en el electrocardiograma (ECG) en pacientes  tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19. Pues estos efectos eran de alguna forma conocidos en ambos fármacos, independientemente de esta enfermedad. Se trató de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). Todos ellos eran pacientes ingresados que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y tenían menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction) para el COVID-19. El espacio QT se prologó en aquellos que tomaban hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 un espacio que aumentó aún más  si concomitantemente se les asoció azitromicina.
Comenté que la duda permanecía en mi opinión, si el efecto de estos fármacos era sobre pacientes infectados con COVID-19 o en pacientes en general, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se comentó que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echaba en falta un grupo control sin la enfermedad.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos.

*En este caso la noticia es que un estudio multicéntrico e  importante en cantidad de pacientes (alrededor de 100.000) que ha estudiado si la hidroxicloroquina sola o en asociación con la azitromicina es efectiva en el tratamiento de la infección por COVID-19; básicamente analizó la asociación de dicho tratamiento con las muertes intrahospitalarias, y secundariamente la aparición de arritmias ventriculares, ha sugerido que estos fármacos aumentarían la mortalidad en estos pacientes. Los resultados del mismo han instado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), leemos hoy en la prensa, a recomendar la suspensión temporal como media temporal de los estudios que de este estilo se estaban realizando al respecto.
Este gran estudio ha incluido a 671 hospitales de diversos países, aunque la mayoría de EEUU (65,9%), pero había de Europa (17,39%), Asia (7,9%)... y siguieron las directrices el Surgical Outcomes Collaborative americano según los postulados de la Guía de la  US Food and Drug Administration (FDA) para estudios en la vida real. Por ello  se transfieren y analizan todos los datos de cada entidad en intervalos regulares con el fin de evitar sesgos de selección y omisión de datos. El Surgical Outcomes Collaborative, a su vez sigue las pautas del US Agency for Healthcare Research and Quality. Con ello se garantizan la calidad de los resultados, aún siendo estudios observacionales.
Se incluyeron a pacientes ingresados, entre el 20 de diciembre del 2019 hasta el 14 de abril del 2020 y todos ellos tenían PCR confirmado. Se excluyeron a los pacientes que empezaron la medicación 48 horas  tras el diagnóstico, que estuvieran en ventilación mecánica o si estaban recibiendo terapia mediante remdesivir.
Se definieron diferentes grupos, aquellos tratados con cloroquina sola, cloroquina con macrólido, hidroxicloroquina sola, y hidroxicloroquina con macrólido. Los pacientes que no recibieron ninguno de estos fármacos formaron el grupo control.
En total 96.032 pacientes (edad media de 53,8 años, 46,3% mujeres, 66,9% de raza blanca) ingresados con PCR positivo a COVID-19 fueron introducidos en el análisis. De éstos 14.888, 1.868 recibieron cloroquina, 3.783 cloroquina con un macrólido, 3.016 hidroxicloroquina y 6.221 recibieron hidroxicloroquina con un macrólido. Estos se compararon con 81.144 pacientes del grupo control que no tomaban estas sustancias. De todos ellos, 10,698 (11,1% fallecieron).
Teniendo en cuenta los diversos factores confusores (sea edad, sexo, raza, índice de masa corporal -IMC-, enfermedad cardiovascular -ECV-, diabetes -DM-, enfermedad pulmonar…) cuando se comparó la mortalidad entre el grupo control (9,3%) frente a la utilización de hidroxicloroquina (18,0%) el hazard ratio (HR) fue de 1,335 (IC 95% 1,223–1,457), con la hidroxicloroquina con macrólido (23,8%) HR 1,447 (1,368–1,531), la cloroquina (16,4%) HR 1,365, (1,218–1,531) y cloroquina con macrólido (22,2%) HR 1,368 (1,273–1,469), lo que mostraba un incremento de la mortalidad en los pacientes si ingerían estos fármacos.
En cuanto a las arritmias comparadas con el grupo control (0,3%), la hidroxicloroquina (6,1%) HR 2,369 (1,935–2,900), la hidroxicloroquina con macrólido (8,1%) HR 5,106 (4,106–5,983), la cloroquina sola o asociada a macrólido, estuvieron asociadas de manera independiente a la aparición de arritmias ventriculares nuevas durante el ingreso.
Concluyen, que de la comparación de 15.000 pacientes con COVID-19 en tratamiento con cloroquina o hidroxicloroquina solo en combinación con macrólidos (azitromicina o claritromicina) frente a 80.000 pacientes controles,  la utilización de estos fármacos no mejora la evolución de estos enfermos y están asociados a una menor supervivencia (exceso de mortalidad entre el 34 y el 45%) y mayor frecuencia de arritmias ventriculares (hasta 5 veces mayor riesgo). A si mismo se asoció a la mayor duración de la estancia hospitalaria.
Sería el mayor estudio al respecto se ha hecho hasta el momento.
Con todo,  no responde a la pregunta si en pacientes leves (no ingresados) estos fármacos mejorarían el pronóstico o si podrían tener algún efecto preventivo del contagio como así el comportamiento del presidente Donald Trump parece sugerir.

Mandeep R Mehra, Sapan S Desai, Frank Ruschitzka, Amit N Patel  Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis Published:May 22, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

Coronavirus: WHO halts trials of hydroxychloroquine over safety fears. BBC 25 May 2020


La quinta reina de Ford Madox Ford

La quinta reina de Ford Madox Ford

Novela clásica del 1906 de un autor, Ford Madox Ford (1873-1939), desconocido para mí y que cogí de mi biblioteca por curiosidad. Se trata de un texto denso, algo difícil con una trama redundante que hay que leer a pequeños sorbos. En mi caso en estos casos utilizo el remedio de leer varios libros a la vez dentro de los cuales se encuentre uno de fácil lectura o de argumento muy atrayente, un estilo de Perez Reverte, o Isabel Allende… con ello la lectura se me hace más llevadera. Esto no quiere decir que se minusvalore el libro, pues no es así, se trata de un libro muy elaborado,  muy trabajado y muy  bien escrito, pero tanto el argumento, el contenido como la narrativa tiene una cierta dificultad para quien no es del ramo.
Con todo, es un libro, tipo novela histórica,  a tener en cuenta y para leer pausadamente.
Recomendable.

El PAIS novela histórica. 2005 Diario el PAIS SL


jueves, 21 de mayo de 2020

Los expertos y la COVID-19

Los expertos y la COVID-19

Todos los países hasta el momento tienen sus comités asesores de expertos, sin embargo, no todos los gobiernos toman las mismas decisiones ante situaciones parecidas. Es algo chocante, y es que muchas veces interpretamos que la opinión de los expertos  es solo consultiva y no vinculante y que los gobiernos al final hacen lo que quieren, primando más los objetivos políticos cortoplacistas (contagiados o fallecidos por el COVID-19 en el momento presente) , que aquellos a más largo plazo como el nivel de inmunidad grupal (seroconversión) de la población, mantener el statu quo sanitario y aquellos aspectos económicos que permiten a la gente ganarse la vida. Pues esta epidemia, muy probablemente, casi se ha habrá resuelto espontáneamente (si se puede decir así), con toda su carga de sufrimiento, cuando ya dispongamos de vacunas (se habla de un año y medio), por lo que hay que pensar a largo plazo.
En nuestro país el descrédito de la opinión de los expertos se creó en el momento de la irrupción de esta crisis tras sucesivos estados de contención (03-2020) que se convirtieron en un estado de alarma súbito (14-03-2020) con un confinamiento de toda la población y gran cantidad de fallecidos. El gobierno se quitó responsabilidades y apeló a la opinión de los expertos.
Y es que es función de los expertos es la de advertir sobre el futuro,  de anticiparse a la realidad y de aplicar medidas,  algo que hicieron en Portugal o Grecia y no al parecer, o no de manera suficiente, los países de su entorno.
Tan bien es cierto que la iniciativa de hacer caso a los expertos es de los gobiernos, pues son estos los que toman la decisión de cuando pedir consejo y si este se debe aplicar o no; así Alemania se preparó con un Comité de Vigilancia permanente ya en enero, antes del primer caso,  y otros países como el nuestro tardó hasta el 14 de marzo, con el estado da alarma, cuando cuando la epidemia estaba  ya extendida.
La realidad es que las diferentes respuestas delante de la epidemia, se deben a que, o no se hace caso  al consejo de los expertos, o estos opinan de manera distinta en cada sitio, o la ciencia epidemiológica falla por carencia de evidencias (test diagnósticos).
El caso de Suecia frente a Noruega o Dinamarca países con población parecida en carácter,  comportamiento y distribución poblacional es patente; como una opción u otra a corto plazo están trayendo consecuencias distintas.
A corto plazo la opinión de crear una inmunidad grupal no está dando unos buenos resultados (Suecia), sin embargo, esta es una apuesta a largo plazo, sus resultados inmediatos son siempre peores que  los de un confinamiento total, y  está pensada sobre la idea  de que cuando dispongamos de una vacuna el daño ya estará  hecho.
Así, algo tendrán que ver la opinión y la aplicación de las indicaciones de los expertos cuando ayer Noruega  (17/05/2020) presentaba 4,37 muertes por 100.000 habitantes (8.244 casos diagnosticados) frente a Suecia, ambos colindantes, con 36,16 muertes por 100.000 habitantes y 30.143 casos diagnosticados (y en España el mismo día que sus fallecidos bajaban de la frontera de los 100 muertos, tenía 59,9 muertes por 100 000 habitantes y 30.143 casos). Está claro que, o no todo depende de los expertos o que estos opinan de manera distinta delante situaciones parecidas, lo que da que pensar.
La apuesta de Suecia ha sido arriesgada (solo prohibió básicamente las reuniones de más de 50 personas y las visitas a residencias de ancianos...), pero esto más que una imprudencia, ha de interpretarse como  una apuesta de resultados de salud a largo plazo. Se apeló a la responsabilidad personal evitando la intromisión del estado en la vida de las personas y se mantuvo la actividad económica.  
Y es que como hemos comentado no solo se trata de los contagios o fallecimientos que diariamente se van produciendo por el COVID-19, si no del mantenimiento del sistema económico (evitando el paro de las actividades productivas) y de atender a las necesidades sanitarias en general. En este sentido leemos que la contracción de la economía de Suecia será del 2,4% en el primer trimestre  y del 13,7% para el segundo de este año, frente al 4 y 17,3% de la zona euro, al tiempo que una caída del 9,2% de España, en este año. 
Y es que los resultados de esta crisis se medirán a medio/largo plazo. La mirada políticamente correcta y cortoplacista en este caso pudiera no ser una buena consejera. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los expertos y la COVID-19.  Es Diari MENORCA. 20-05-2020: 25  https://www.menorca.info/

martes, 19 de mayo de 2020

Los efectos adversos de la hidroxicloroquina y la azitromicina en el COVID-19

Los efectos adversos de la hidroxicloroquina y la azitromicina en el COVID-19

Ya comentamos hace años que la US Food and Drug Administration (FDA) había alertado (2012), tras los resultados de un estudio publicado en  el NEJM del mismo año, sobre el riesgo de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, Los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Otros estudios de campo como  análisis del Tennessee Medicaid  entre 1992-2006,  también mostraron que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Sin embargo, estudios posteriores (2014) no llegaron a demostrar estas sospechas.
Aún así, se mantuvo que la azitromicina estaría implicada en la prolongación del espacio QT y en la aparición de eventos proarrítmicos, un efecto secundario que podría agravarse si se combina con la cloroquina. Y es que la hidroxycloroquina es un fármaco estructuralmente y en acción similar a los antiarritmicos del grupo IA como la quinidina; inhibe los canales de sodio y potasio dependientes del voltaje transmembrana, prolonga con ello el espacio QT e incrementa el riesgo de “torsades de pointes” y muerte súbita cardíaca. Por lo que a priori su asociación podría tener graves efectos secundarios.
Sin embargo, como vimos, un pequeño análisis de un tratamiento para el severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19,  la asociación de  hidroxicloroquina y  azitromizina, tuvo gran impacto mediático, pues sugirió que  la hidroxicloroquina se asociaría significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. La utilización de la  azitromizina añadida reforzaría esta acción. Dicho estudio como señalamos  presentaba problemas  éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta, y  una  revisión por pares apresurada y conflictiva.
Sin embargo, era el único estudio que se tenía hasta el momento y fue recomendado aún sus defectos metodológicos. Sin embargo, leemos, estudios posteriores que ha intentado replicar estos resultados no han llegado a las mismas conclusiones.
El estudio que comentamos viene a llenar un hueco relacionado con la utilización de estos fármacos  en su vertiente de efectos secundarios relacionados con la prolongación del espacio QT en pacientes  tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19.
Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). El objetivo fue valorar el riesgo y grado de prolongación del espacio QT en pacientes con COVID-19 en tratamiento con hidroxicloroquina con o sin la asociación de azitromicina.
Se incluyeron los pacientes ingresados entre el uno de marzo y el siete de abril del presente año y que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y al menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction test result via the Pan Degenerate Amplification and Adaptation) para el COVID-19.
El tratamiento estandard fue de 400 mg de hidroxicloroquina dos veces al día el primer día, seguidos de 400 mg diarios del 2º al 5º día.
Así 90 pacientes recibieron hidroxycloroquina y 53 al mismo tiempo azitromicina, el 48,9% eran mujeres y el índice de masa corporal medio fue 31,6 (±6,6). La mitad (53,5%) tenían hipertensión arterial (HTA) y el 28,9%  diabetes mellitus (DM).
En general el rango intercuartil medio basal del espacio QT fue de 455 (430-474) milisegundos.
Para el grupo de la  hidroxycloroquina  473 [454-487] milisegundos y en la asociación con azitromicina de 442 [427-461] milisegundos p inferior a 0,001).
Aquellos que recibieron concomitantemente azitromicina tuvieron mayores cambios (rango intercuartil) en el espacio QT (23 [10 a 40] milisegundos) cuando se los comparaba con aquellos que recibían la hidroxicloroquina sola (5,5 [−15,5 a 34,25] milisegundos p = 0.03).
Siete pacientes (19%) que recibieron hidroxicloroquina sola presentaron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
En aquellos que recibieron conjuntamente la azitromicina, 11 de 53 (21%) tuvieron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
La probabilidad de presentar un QT prolongado aumentó en aquellos que recibieron conjuntamente diuréticos de asa (adjusted odds ratio) OR 3,38 [IC 95% 1,03-11,08] o que tenían un espacio QT al inicio de 450 milisegundos o más OR 7,11 [IC 95% 1,75-28,87].
Diez pacientes del grupo de hidroxycloroquina interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos tipo nauseas intratables, hipoglucemias y un caso de torsades de pointes.
Concluyen que aquellos pacientes con COVID-19 que recibieron hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 aumentaron el riesgo de prolongación del QT, y aquellos a los que se les asoció azitromicina los cambios fueron aún mayores.
Con ello se quiere resaltar los riesgos de utilizar este tratamiento y que en caso de prescribirlos hay que monitorizar el espacio QT mientras se les administra.
El estudio, con todo, no despeja la duda si el efecto es sobre pacientes con COVID-19 o en pacientes sin esta enfermedad, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se interpreta que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echa en falta un grupo control sin la enfermedad.
La utilización de diuréticos del asa, que también estuvo asociado con la prolongación del espacio QT, es frecuente en el tratamiento de la neumonía por COVID-19.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos (lo que no es baladí).

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]

Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

viernes, 15 de mayo de 2020

Del teléfono a la video-llamada en la epidemia del COVID-19

Del teléfono a la video-llamada en la epidemia del COVID-19

Desde hace dos meses la mayoría de las consultas de atención primaria (AP) las hacemos desde la consulta mediante el teléfono, o sea no son presenciales. En otros países, y en alguna autonomía en nuestro país,  como muestra el artículo que comentamos, las realizan, o las empezado a hacer,  tipo video-llamada, es decir, ven al paciente lo que les proporciona algún dato más para la evaluación del mismo.
Esta epidemia en la que el aislamiento es una consecuencia inherente a la manejo de la misma,  nos ha permitido aprender de una situación que hasta el momento no se daba y en la que la consulta telefónica hasta el momento era un método complementario a la atención personalizada en la consulta, básicamente para visitas  administrativas, para  recetas, análisis y papeleo, a en  la situación actual convertirse este tipo de relación médico-teléfono-paciente en un método diagnóstico-terapéutico.
Personalmente siempre he huido del teléfono, mi experiencia con éste más que facilitadora ha sido generadora de malos entendidos en otras situaciones, habida cuenta que el paciente no siempre se expresa con claridad o lo que dice no corresponde exactamente con la gravedad del su patología, y está muchas veces influido por la manera de expresarse y de como vive la situación, miedos… En el caso que nos ocupa y delante esta epidemia el paciente en muchas ocasiones tiene a consultar sin querer dar sensación de gravedad para con ello tranquilizarse y evitar ser derivado al  hospital, o por el contrario aumentando ansiosamente los síntomas para a ver si así consigue que se le haga la prueba del COVID-19.
Como hemos comentado la video-llamada sería útil por la información visual que nos aporta, por ejemplo el semblante del paciente, la sensación de gravedad, la situación social, ansiosa… si bien es cierto una consulta telefónica bien estructurada, tipo check-list es capaz de darnos en muchas ocasiones la información suficiente para hacernos una idea del problema y ponerle solución.

*Primero de todo debemos asegurarnos de la identidad del paciente haciendo una serie de preguntas (por ejemplo que nos de la fecha de nacimiento, o el número de DNI…).
Hablar si es posible siempre con el enfermo más que con el cuidador o familiar.
Preguntar sobre donde se encuentra en dicho momento y que estaba haciendo ahora, si estaba en la cama, sentado, con lo  que valorar la situación del mismo. Si tiene dificultad para hablar ya nos da un dato sobre su situación respiratoria.
Valorar por qué solicita la visita en este momento y no antes, o más tarde.
Es importante determinar la fecha del inicio de síntomas.
Valorar la historia de contacto con algún caso positivo de COVID-19 especialmente si se ha encontrado a menos de 1 metro durante 30 minutos o más. En este sentido, hay que tener en cuenta que el período de incubación va de 2 a 14 días con una media de 5-6 días.
Preguntar si alguien de la familia se encuentra mal.
La pregunta de si  ha viajado a una zona de riesgo en este momento no es tan importante habida cuenta de la situación pandémica en la que nos encontramos, pero no está de más conociendo la distinta situación de los territorios dentro el mismo país y en el extranjero.
Valorar la fiebre, desde cuando y hasta que nivel ha subido, pues es habitual que en la infección por COVID-19  dure más de 5 días pero no pase por encima de 38 ºC.  La mitad de los pacientes con COVID-19 no presentan fiebre al inicio de la enfermedad, como ni tampoco todos tiene tos (aunque es frecuente que pase de los 5 días).
Mediante el teléfono podemos valorar los factores de riesgo personales del paciente  sobre una posible evolución anómala de la infección por COVID-19, como aquellos estados inmunocomprometidos (la diabetes -DM-, la enfermedad renal crónica -ERC-, o hepática, la gestación, la ingesta de quimioterápicos, esteroides o inmunosupresores), los fumadores, aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) previa, o asma bronquial, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Valorar los grupos de riesgo tipo trabajadores relacionados la salud, transportistas, en contacto directo con clientes (cajeros, dependientes...).
En los casos graves la presentación habitual cursa con una sintomatología respiratoria que va empeorando hasta llegar a una disnea de reposo; sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos la sintomatología puede no ser típica y puede confundirnos. La dificultad respiratoria en sí se da en menos de la mitad de los pacientes con COVID-19 e indicaría gravedad (neumonía).
La valoración de la hipoxia, si es posible con un pulxioximetro (actualmente muy baratos), sería muy útil a los efectos de pronóstico, dado que la  World Health Organisation (OMS) planteó un nivel del 93% como el de neumonía grave y otros organismos (Guías NHS) recomiendan ingreso cuando la saturación se encuentra por debajo del 94%.
Existen signos que apuntarían hacía una neumonía adquirida en la comunidad como serían una temperatura superior a 38ºC, frecuencia respiratoria superior a 20 inspiraciones por minuto y una frecuencia cardíaca (FC) superior a 100 pulsaciones por minuto.
En los pacientes con asma valorar la cantidad de pufs que necesitan para encontrarse bien y si esta cantidad ha aumentado recientemente.
La sintomatología sistémica incluye astenia y artromialgias, si bien es cierto que no todos los pacientes la presentan, y siempre es una sintomatología inferior a la que presenta la gripe.
Como síntomas catarrales infrecuentes en el COVID-19 se encontraría la congestión nasal, así la coriza se daría en menos del 5% de los casos, la congestion conjuntival (1%), el prurito ocular, y la odinofagia.
La hemoptisis ocurre en un 1% de los pacientes con COVID-19 y es un signo de escaso valor predictivo.
Con todo, distinguir el COVID-19 de la gripe  no es fácil, pero como primera impresión en la gripe   existiría más trancazo con dolores musculares y en el COVID-19 más dificultad respiratoria.
La sintomatología digestiva tipo diarrea no es frecuente en el COVID-19, aunque se afirma que es más frecuente de lo que se piensa.
La pérdida de apetito es frecuente.
La anosmia y disgeusia, como vimos, son síntomas precoces de la enfermedad.
La gran astenia la he percibido en algún paciente como signo más importante junto con la tos, aunque habitualmente no se habla.
En cuanto a los signos de alarma (red flags) o aquellos por los que el paciente precisa ser atendido urgentemente, se encuentran la dificultad respiratoria o disnea importante, dolor o sensación de opresión torácica, los labios azules (video-llamada) o aquellos síntomas de shock tipo sensación de  frío, confusión, dificultad para despertarse, reducción de la cantidad de orina…
La video-llamada tiene la ventaja de poder hacer una cierta exploración del paciente, básicamente de la piel (exantemas, cianosis...) y de la orofaringe (faringitis, rara en el COVID-19). También se puede valorar el ritmo respiratorio la utilización de la musculatura para este fin (tiraje..) y para observar si realiza correctamente pruebas tipo tomarse el pulso, la PA, la glucemia, la saturación de oxigeno (pulxioxímetro), el peak flow meter  o la temperatura. Existen en este sentido Apps o programas de móvil, que permiten valorar la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno...
Con todo, dentro del diagnóstico a distancia las dos comorbilidades que pueden producirnos algún problema para su control son la diabetes (DM) y el asma bronquial, pues pueden interferir con el diagnóstico diferencial de la misma infección por COVID-19 al tiempo que puede ser causa de descompensación y ajuste de tratamientos.
Con todo, prefiero la relación “face to face”, la relación presencial permite a percibirnos de aspectos que el sonido o la imagen no nos dan, la relación cercana y empática consigue no solo un diagnóstico si no un tratamiento en si mismo, donde el médico es el mismo medicamento.


Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

WEBINAR. Actividad: WEBINAR: COVID19 y Diabetes MellitusTipo2. Avanzando en la incertidumbre
https://www.redgdps.org/actividades/index.php?idactividad=64


sábado, 9 de mayo de 2020

¿Porqué Alemania tiene tan buenos datos sobre la COVID-19?


¿Porqué Alemania tiene tan buenos datos sobre la COVID-19?

Inicialmente en un artículo, que publiqué en Es DiariMENORCA (22-03-2020),  achaqué a los distintos Sistemas Sanitarios algunas de las diferencias que en principio se estaban dando entre los países europeos sobre esta epidemia. Y añadí, además, que  la causa fundamental, en mi opinión, era la falta de previsión sobre una situación que se estaba produciendo en países colindantes o cercanos, en nuestro caso Italia.
Los buenos datos de Alemania, sobre todo en fallecimientos, se achacaron en un principio a la distinta definición de la causa de muerte, fuera “con” el COVID-19, o “debido al” COVID-19, sin embargo, esta explicación se fue diluyéndo con el tiempo habida cuenta el tipo de conteo del resto de países, incluido del nuestro, y la aplicación de los criterios de la OMS. Todo ello nos lleva a sugerir que pudieran existir errores más o menos inconscientes o intencionados según los países.
Aún así, los números son los que son, y sea el carácter alemán (que sería parecido al los países germánicos colindantes, Austria, Suiza...con distintos números) no explicaría los resultados, pero seguro que han influido en que la situación no degenerara en una  pugna política como en el nuestro, llegando los partidos políticos en aquel país a un mismo objetivo. Algo que nos diferencia.
Sorprende (06-05-2020) que siendo Alemania colindante aBélgica (77,11fallecidos por 100,000 habitantes)e Italia (48,53 por 100,000 habitantes), los dos  países con más número de  fallecimientos por número de habitantes deEuropa,  tenga solo 6.993 fallecimientos(8,43 por 100,000 habitantes) y que sin colapsar su  Sistema Sanitario haya sido capaz de atender a pacientes de fuera de sus fronteras. España en el mismo tiempo ha llegado a los 25.857 fallecimientos o 55,25 fallecimientos por 100.000 habitantes. Los números cantan.
Está claro que el sistema sanitario no es determinante pero tampoco lo es la situación geográfica, por ejemplo los números de nuestro vecino Portugal (11,4 fallecimientos por 100.000 habitantes) frente a nosotros mismos (55,25), o Grecia (1,36)  frente a Italia (48,52)...Es decir que el carácter mediterráneo, proverbialmente más afectuoso en las manifestaciones externas y donde por lo general el  individuo no guarda las distancias,  no sería un factor determinante que enfrentara países del norte frente a los del sur de Europa en esta cuestión.
Si que lo sería sin embargo el tamaño y distribución de la población, ciudades, municipios... y sobre todo el número y el control de los geriátricos (algo que aquí no se hizo).
En cuanto a la distribución de los recursos sanitarios, una  descentralización de decisiones  territorial y con una provisión privada (mútuas asistenciales) que se encargara de hacer una provisión de recursos sería una parte de los factores del éxito. En nuestro país, sin embargo, se centralizó lo que no podía centralizarse al encontrarse las competencias trasferidas a las Comunidades Autónomas  y el Ministerio de Sanidad vacío.
Y sobre todo las iniciativas tras las sugerencias de la OMS. Alemania se preparó con un Comité de Vigilancia permanente antes del primer caso de contagio el 6 enero,  en cambio en España el primer Centro de Vigilancia de la Epidemia se creó el 14 de marzo cuando ya existían 2.940 personas contagiadas y 133 fallecidos. La capacidad de realizar test diagnósticos (160.000 frente a 30.000 de España, en el mismo período del 20 de marzo), también da cuenta del control de la epidemia por ambos países.
Y es que el confinamiento total en nuestro país y sin distinciones era una consecuencia lógica ante un desconocimiento de la realidad y sin una hoja de ruta a seguir.
 Un confinamiento que han aplicado todos los países, pero con diferencias sustanciales y que dan cuenta del conocimiento del problema que cada país ha tenido de su propia epidemia.
 Un conocimiento que ha venido de practicar pruebas diagnósticas a la mayoría de la población y de controlar sus fronteras. De este conocimiento se ha derivado un confinamiento inteligente, dejando actividades abiertas y otras más o menos cerradas. Y es que me pregunto ¿no hubiera bastado en Menorca con cerrar el puerto, el aeropuerto, controlar todos los geriátricos, y hacer pruebas a toda la población susceptible,.. para controlar esta epidemia en la isla, sin tener que parar su economía en su totalidad?
Comenté que al final de esta crisis nos medirán no solo por el número de fallecidos por COVID-19 (no por el de contagiados), sino también por el número de fallecidos por otras causas, y sobre todo por la  situación en la que queda la economía de cada país tras esta crisis. Creo que Alemania quedará como paradigma de cómo hay que hacer las cosas; que al mismo tiempo que se previene del riesgo, se es capaz de atender a la población eficazmente al tiempo que se salva la economía del país.  

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Por qué Alemania tiene tan buenos datos sobre el COVID-19?.  Es Diari MENORCA. 8-05-2020: 21  https://www.menorca.info/


lunes, 4 de mayo de 2020

La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19

La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19

Cuando empezó la epidemia por coronavirus y aún no había casos en nuestra isla y si mucho miedo al contagio, contactó conmigo vía telefónica una paciente joven venida  de Barcelona.
Su único síntoma era una falta de gusto e imposibilidad para oler (anosmia) desde hacía escasos días, al tiempo que no tenía gusto, una disgeusia. Era muy desagradable. La verdad es que no supe a que achacarlo pues no tenía otros antecedentes. El mismo día leí como habían surgido otros casos relacionados, incluso en personas mediáticas, que al final tuvieron la infección por virus COVID-19 sin otros síntomas.
La disgeusia en sí sería el síntoma que se produciría al alterarse la percepción del gusto por pérdida del sentido del olfato.
Este síntoma ha sido relacionado con este tipo de infección, sin embargo, no conocemos su alcance y que valor predictivo de presentar una infección por COVID-19 sin otro síntoma tendría, si un paciente apareciera en la consulta con el mismo.
Encuestas telefónicas hechas en Corea del Sur encontraron que un 15,3% de 3.191 pacientes con COVID-19 confirmado presentaban o anosmia o disgeusia. Otras fuentes hablan de hasta ⅔ de 100 pacientes confirmados a COVID-19 con síntomas leves. Se comenta que serían síntomas tardíos en pacientes con sintomatología moderada o escasa gravedad.
Con todo, ni la World Health Organization (OMS) ni los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reconocían a la anosmia como un síntoma en el cribado de la enfermedad hasta el momento. Ultimamente leemos que el CDC ya lo introduce en el diagnóstico,  por lo que se haga en para el estudio del mismo será bien recibido.

*Un estudio de Yan CH et al investigó estos síntomas con el objetivo de evaluarlos a los efectos de cribado y aislamiento de los casos.
Se trató de un estudio transversal de aquellos pacientes que informaron de estos síntomas. De 1.480 individuos con sintomatología gripal que se sometieron a pruebas del COVID-19 entre el 3 y 29 de marzo (2020). En el análisis se introdujeron 59 de 102 (58%) individuos con COVID-19 positivo y a 203 de 1378 (15%) con COVID negativo.
Según este análisis la pérdida de gusto y capacidad de oler se manifestó en el 68% (40/59) y el 71% (42/59) de los con COVID-19 positivo respectivamente.  En los COVID-19 negativos fue de 16% (33/203) y 17% (35/203) (p inferior a 0,001).
Según este análisis la pérdida de olor y gusto fue un factor potente e independiente asociado con la positividad a la prueba del COVID-19. El riesgo aleatorio en forma de Odds ratio (OR) de anosmia  fue de  10,9 (IC 95% 5,08‐23,5) y de ageusia  OR  10,2 (IC 95% 4,74‐22,1).
En sentido contrario la odinofagia se asoció justamente con la prueba COVID-19 negativa OR 0,23 (IC 95% 0,11-0,50).
De los pacientes con pérdida de gusto u olor asociado al COVID-19 el 74% (28/38) solucionaron su anosmia en el momento que se resolvió la enfermedad.
Según este estudio en individuos con síndrome clínico gripal la alteración sensorial relacionada con el gusto y olor estuvo fuertemente asociada con la infección del COVID-19,  por lo que podría ser considerada como un síntoma de cribado de la enfermedad. La mayoría de los que padecen esta sintomatología solucionarán  su problema en pocos días.

*En este sentido es interesante como las academias de  American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery de EEUU ha creado una   herramienta para clínicos al respecto (COVID-19 Anosmia Reporting Tool for Clinicians): una plataforma a la que subir casos con anosmia y disgeusia relacionados con el COVID-19, y a partir de allí extraer conclusiones.
El estudio piloto con los datos entre el 25 de marzo y el 03 de abril, sobre 234 entradas analizadas (47% de especialistas en ORL) mostró como la anosmia se encontró hasta en el 73% de los casos  previo al diagnóstico de COVID-19, este síntoma contribuyó a realizar la prueba del COVID-19  en el 40% de los casos y en una cuarta parte de los casos (26,6%) este fue el síntoma inicial.
De estos el 27% la anosmia mejoró en una media de 7,2 días (casos con seguimiento no finalizado), pero el 85% del grupo al final mejoró en 10 días.
La causa de esta disfunción olfatoria no ha sido del todo esclarecida pero se apunta sobre la acción del virus sobre los receptores del encima convertidora de la angiotensina-2  de la membrana basal del epitelio nasal o la afectación del bulbo olfatorio...
Todo esto nos lleva a sugerir que la pérdida de olfato y de gusto en este contexto epidémico de COVID-19 y en ausencia de congestión nasal o rinorrea,  tendria que ponernos en alerta ante la sospecha de un posible caso de COVID-19.
Según el estudio de Yan CH et al la presencia de estos síntomas hace que se tenga hasta 10 veces más  probabilidad de presentar dicha infección que otras causas de infección vírica. Y lo más importante, algo que puede ocurrir en personas asintomáticas que en este momento son contagiosas del coronavirus.

Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS.  Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Apr 12. doi: 10.1002/alr.22579. [Epub ahead of print]

Kaye R, Chang CWD, Kazahaya K, Brereton J, Denneny JC 3rd. COVID-19 Anosmia Reporting Tool: Initial Findings. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr 28:194599820922992. doi: 10.1177/0194599820922992. [Epub ahead of print]

Alicia Ault. Sudden Loss of Taste and Smell Should Be Part of COVID-19 Screen. Medscape 
April 21, 2020