El médico residente de familia, un activo a utilizar en los centros de salud

El médico residente de familia, un activo a utilizar en los centros de salud

Una atención sanitaria sin filtros y continuista en todos los niveles, politizada y dependiente de la voluntad de un  ciudadano, que se convierte a la sazón en hiperdemandante de la misma, tiene muchas ventajas para este; pero también sus inconvenientes sobre todo para su administración, en la regulación de los flujos de pacientes en el sistema, en los recursos sanitarios, sobre todo humanos como vemos cada verano...

Este verano vuelve a ponerse sobre la mesa el eterno problema de la falta de médicos en nuestros Centros de Salud  (CS); en la actualidad, al margen de la falta de médicos por la jubilación de la generación de los baby boomers (entre los que me encuentro),  falta de oferta de licenciados en Medicina, y una formación excesivamente larga (y sin ningún sentido, en mi opinión) de nuestros  de facto médicos de Atención Primaria, o de  "Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)", que es la  especialidad en la que se les forma.

En cuanto a la cantidad,  que es lo que está influyendo en la falta de especialistas, ha existido una falta de previsión entre la oferta de la demanda de los nuevos licenciados en medicina (puede sorprender que cuando este articulista acabó en los 80 la carrera de medicina, la situación era radicalmente al revés, 20% de paro médico); pero, existe otro problema, además, y es la especialidad en sí, pues siendo una especialidad, la de MFyC, que sin siendo troncal, con otras especialidades, es muy larga,  no justifica cuatro años de especialización. Digo esto, por qué no hace mucho tiempo era una especialidad de 3 años, no más, bien consolidada, de la que salían perfectamente formados y con las ideas claras los especialistas, de cuál era su función

El Médico de cabecera ¿existe?

El Médico de cabecera ¿existe? 

El término "médico de cabecera" es habitual utilizarlo al referirse a nuestro colectivo; cuando en realidad el mismo, aún ampliamente utilizado, no existe como tal, lamentablemente en la actualidad. 

 Digo que no existe, porque el término viene de la época en que existía una clase de médicos conocedores de la historia familiar, en los que se confiaba y que estos iban a "la cabecera" del enfermo a atenderle a cualquier hora del día; cuando ser médico era un “estilo de vida” y la visita era domiciliar. 

El término de médico de cabecera iba más allá pues incluía cualquier médico de confianza, con conocimientos de la medicina general, que se responsabilizara de la salud del enfermo y de su familia y no tenía por qué ser un médico específico, la realidad es que todos ellos tenían alguna especialidad.

Quien escribe este comentario recuerda a su médico de cabecera que era su tío; mi tío Mateo (Seguí Mercadal), ginecólogo, que me trajo al mundo mediante fórceps, y al que se le consultaba todos aquellos problemas de salud no solucionables en nuestro entorno; y lo escribo así, pues entonces la mayoría de problemas, desde otalgias, problemas gastrointestinales, catarros, enfermedades exantemáticas, varicelas… eran  atendidas por nuestras madres y no se consultaban para su tratamiento. Recuerdo una frase de mi madre pronunciada delante de nosotros, supongo que muchas veces, en la que nos decía, "por esto no vamos a molestar al tío Mateo", cómo ha cambiado todo.

¿Más recursos o control de la demanda asistencial?

¿Más recursos o control de la demanda asistencial?

Es un tema recurrente que se demanden periódicamente más recursos en nuestro sistema sanitario pues la demanda asistencial supera a los medios necesarios para atenderla. Sin embargo, tal como les comenté a mis compañeros en la penúltima sesión clínica que les di, una cosa es la demanda asistencial, qué es la atención a una consulta, a una necesidad del paciente, y otra es la frecuentación, o el número de veces que acude para resolverla, algo que depende del sistema.

 Sin embargo, en nuestro país con un sistema público estatalizado y básicamente político donde no existen ninguna cortapisa o impedimento para acceder y consultar,  las consultas, la demanda asistencial, diríamos las necesidades, son infinitas, no tienen límite.

 Nuestra población está hipersensibilizada por la salud, sea por los medios de comunicación, la administración sanitaria, o por los mismos profesionales de la salud..; y yo diría que se siente desvalida, está un poco hipocondríaca, es un poco pusilánime, y por ello excesivamente dependiente del sistema sanitario, y esto hace que, al no haber control,  la demanda asistencial crezca y crezca;  crezca sin parar, de ahí que sea difícil prever cuántos son los recursos disponibles para atender a una demanda asistencial desbocada. Como les comentaba a mis compañeros, ahora se consultan molestias, antes enfermedades.

“Que hay de lo mío”

 “Que hay de lo mío”

Nos hemos enterado por la prensa de los acuerdos -señalan que históricos”- entre todos los sindicatos de la Mesa Sectorial y el IB-Salut (23-12-2022), ante la amenaza de movilizaciones de los  médicos. Un logro aplaudido por el Foro de Médicos de Atención Primaria”, al conseguir con ello  toda una serie de mejoras para los médicos del IB-SALUT en general y sobre todo para la Atención Primaria (AP) en particular. 

Las reacciones en la prensa local de Menorca,  de algún periodista, de algún columnista, aunque escasas hasta el momento, han sido en opinión de este médico, reveladoras. 

Pues tras de haber convencido las Sociedades que representan a los médicos de AP  a la opinión pública de que el problema de la AP era el exceso de demanda asistencial por médico, unas agendas desproporcionadas  y un tiempo por consulta insuficiente, lo conseguido los ha sorprendido, yo diría yo, que confundido.  Pues no entienden cómo se pueden llegar a solucionar el actual estado asistencial en AP aumentando básicamente las retribuciones de los médicos. 

“¿Pero de que vamos, de “setas o de rolex?” como en el chiste de los vascos, se pregunta más de un paciente.

La jubilación obligatoria de los médicos

La jubilación obligatoria de los médicos

Hace algún tiempo un compañero que trabaja en un Centro de Salud Británico me comentaba como en éste había un número (4 o 5) de médicos ya jubilados que trabajaban un día a la semana en el mismo, esto les permitía mantener sus habilidades médicas y a la vez que les complementaba económicamente su jubilación. 

Ciertamente en muchos países europeos lo que la administración te da como renta vitalicia al momento de jubilarte es  poco y básicamente lo que tu recibes en el momento de retirarte depende de lo que tu (responsablemente) hayas ahorrado (sistemas de capitalización) por lo que situaciones como esta pueden ser frecuentes. 

Nuestro país, sin embargo,  secularmente proteccionista (proviene del principios del siglo pasado) tiene un sistema de jubilación de reparto, que se convirtió en obligatorio (“subsidio de Vejez , la ley de bases de la Seguridad Social”..) durante el franquismo, y que siguió adaptándose a las circunstancias en la democracia (Pacto de Toledo..) por el que a partir de una edad (tradicionalmente 65 años) el trabajador percibe una pensión vitalicia sufragada teóricamente por aquellos que están en activo. 

El ciudadano y los contactos con el sistema sanitario

El ciudadano y los contactos con el sistema sanitario

No es fácil encontrar la causa de nuestro actual desbarajuste asistencial intensificado por la pandemia de la COVID-19. No es fácil, pero a la vez, paradójicamente es simple, a mi entender, y se resume en el título de este artículo: tener un exceso de contactos en el sistema asistencial por proceso atendido, resuelto o no, lo que se traduce en que se conoce como ineficiencia; algo por otra parte inherente a un sistema de provisión pública como el nuestro. 

Solo actuando sobre la demanda, sobre el ciudadano, con un mínimo coste (pequeño copago), algo políticamente incorrecto, pero eficaz, se solucionaría una parte de la sobreutilización; pero este no es el momento para estas medidas, ni sería la solución, aunque creo que ayudaría.

Edad y diagnóstico rápido

Edad y diagnóstico rápido

Hace algunos días tras ayudar a una compañera a hacer una ecografía a un paciente, otro compañero que estaba mirando la prueba, me preguntó ¿Cómo ha salido la ecografía del señor de 100 años? A lo que no contesté y me quede bloqueado, ¿100 años?, pues parecía que tenía alrededor 80. 

La realidad, como  he comentado muchas veces, es que los que llevamos mucho en esta profesión nos hemos dado cuenta como son muchos (o más que antes) los pacientes mayores de más de  90 años que acuden a nuestras consultas sin que dicha edad sea un inconveniente para la mayoría de actividades habituales, y una de ellas es ir a su médico de cabecera. La sociedad ha cambiado, se ha envejecido pero lo hace aportando un colectivo de pacientes mayores con mayor esperanza de vida, quizás con las mismas enfermedades que antaño, pero eso sí con tratamientos mucho más efectivos y con menos efectos secundarios que les permite vivir con gran calidad de vida. Y es que hace algunos años era frecuente hacerte idea del tiempo que viviría un paciente por la cantidad de medicinas que tomaba, en la actualidad esto ha cambiado y muchos individuos longevos viven gracias justamente a una gran cantidad de medicinas muy efectivas.

La irrupción de la mujer en medicina*

La irrupción de la mujer en medicina*

Ahora que  hace pocos días que se celebró el día internacional de la mujer (8 de marzo) se me pasó por la cabeza comentar como está la situación de la mujer en mi profesión, la de medicina. Y es que si bien se afirma, se escribe en general, que sigue existiendo una gran brecha laboral entre el hombre y  la mujer en todos los sentidos (retributivos, ocupacionales según roles, de desempleo, ...), esto es cierto a nivel poblacional pero no, o en todos los aspectos, ni en todos los colectivos. En el colectivo médico se da el hecho, paradójico o no, que con las mismas oportunidades y por méritos propios la mujer supera en muchos aspectos al hombre. 

Recuerdo hace algunos pocos años que estuve por un sobrino en un acto  de homenaje a los recién licenciados (o de grado) de ingeniería de telecomunicaciones en Madrid, y escuché como el rector se lamentaba de que el porcentaje de mujeres en dicha carrera fuera cayendo, de memoria creo que habló de un 20% de las  ingenieras eran mujeres. Este dato me quedó en la cabeza, pues la idea que tenía de mi carrera, la de medicina, era justamente al revés. Actualmente es una carrera, que aún siendo de difícil acceso (o precisamente por ello), es de mujeres.

¿Cuál es número ideal de pacientes por médico de familia?

¿Cuál es número ideal de pacientes por médico de familia?

La pandemia de la COVID-19 ha sido una prueba de estrés para nuestro sistema sanitario, y dentro de éste para la Atención Primaria (AP). La AP como puerta de entrada al mismo ha tenido que gestionar a la COVID-19  y a las consecuencias de ésta en la población en forma de todas aquellas necesidades se han dejado de atender en otros niveles asistenciales. 

Nuestro sistema sanitario con una AP profundamente planificada y en donde la financiación y la provisión son  públicas no ha sabido adaptarse a la nueva situación pues la situación previa, de partida, era cuanto menos complicada. 

El tema no es fácil y no tiene una solución sencilla al ser profundamente político en nuestro país, pero por esto mismo  se suele apelar al culpable de siempre, a la falta recursos, y por ello se reclamaba, como se señalaba en un editorial este diario “ Medidas urgentes para evitar el colapso de la Atención Primaria” (Es Diari 10-01-2022), según manifestaba la presidenta autonómica de una de las Sociedades que representan a la AP, al Dra Elena Muñoz, a una reducción drástica de la lista de pacientes por médico de familia (MF), de los 1.760 actuales a 900. Que, apuntaba en  la editorial, sería el cupo óptimo. 

Sin embargo, en mi opinión, esta es una visión extremadamente simple y que creo tiene sus riesgos. No sería muy inteligente reducir el cupo, cuando en la actualidad con los actuales cupos ya existe necesidad de médicos de familia (MF) (comentan en el mismo editorial 300 MF antes de la pandemia ¿?), pues se aumentaría aún más las necesidades de un personal que no tenemos. 

¿Ha llegado el momento de asumir a la COVID-19 como una gripe estacional?

¿Ha llegado el momento de asumir a la COVID-19 como una gripe estacional?

Existe una sensación de hartazgo tras 2 años de haberse iniciado esta pandemia que nos lleva a buscar afanosamente el final de la misma. La población esta cansada, los médicos también, el mal funcionamiento del sistema sanitario  y la morbimortalidad creciente por otras causas secundarias a haber dejado de cuidar a nuestros enfermos agudos y crónicos, nos invitan a buscar un fin ahora que la presión sobre los hospitales, las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y la mortalidad ha disminuido.

Sin embargo, ¿podemos acabar con la excepcionalidad de un día para otro y tratar a la COVID-19 (Coronavirus diseases 2019) como cualquier enfermedad vírica epidemica y estacional?. Pues la verdad, aún no lo se.

¿Hay que dejar de testar a la población?. Tampoco.
Personalmente creo que es prematuro.
La variante Ómicron aún no lleva dos meses entre nosotros y no sabemos su evolución.

La atención domiciliar, una nueva concepción

La atención domiciliar, una nueva concepción 

El sueldo, el dinero, es el valor que da la empresa a un determinado trabajo. Si está bien pagado es que es importante, si por el contrario es escaso, es que tiene poco valor para el pagador, que cualquiera puede hacerlo, o que existe más oferta que demanda... 

Esta introducción tiene, aparentemente poco que ver con el tema de la atención domiciliar.

Sin embargo,  las actuales agendas de los médicos del primer nivel (MAP) en los Centros de Salud (CS),  en algo sí que se parecen;  y es que éstas muestra el valor que da la empresa sanitaria a la atención al paciente; qué se debe atender, cómo, de qué manera debe realizarse y en cuanto tiempo.  Según observamos en las actuales agendas la única actividad que hace el MAP se realiza en la consulta del CS. Y ésta puede ser telefónica o presencial, dejando un cajón de sastre lo que son las llamadas “burocráticas” que entienden (mal) que no consumen tiempo y que no precisa una atención personal o telefónica, algo que la realidad diaria desmiente. Y en nuestra agenda solo queda un lugar para una visita domiciliar, al final de la jornada, entendiendo con esto, que, o no son importantes, o no existen, o no debieran existir. 

¿Esta distribución de la carga laboral del MAP se corresponde con las necesidades de la población en nuestros días? 

Los tiempos en consulta médica del médico de atención primaria (MAP) a lo largo del tiempo han pasado de las 2 horas y media de los antiguos ambulatorios (los famosos 2 minutos y medio por consulta), a las cuatro horas de los incipientes Centros de Salud (CS), allá por el 1982, a una atención “full time” los actuales... Las 2 horas y media venían de la concepción de que el MAP  era de “cabecera”, de que la visita del enfermo se hacía en los domicilios (de ahí el antiguo cuerpo de médicos de Asistencia Pública Domiciliar, al que pertenecí); algo que se rompió con la creación de los ambulatorios en los 60-70, en las que los MAP intentaban en el escaso tiempo de consulta dar respuesta a la mayoría de las necesidades de la población, evitando en lo posible las visitas domiciliares; a  la creación, o transformación de los ambulatorios en CS,  ampliando este tiempo a 4 horas, dejando el resto del tiempo para visitas domiciliares y otras actividades complementarias del médico y del equipo, hasta el momento actual, en la que la asistencia domiciliar ha quedando como un residuo, una molestia para el MAP que resignadamente se realiza cuando no quedaba más remedio, y de ello dan buena cuenta las actuales agendas, en las que el MAP no tiene prácticamente tiempo para ir a los domicilios. 

De ahí que, en ciertos lugares de nuestra geografía o se haya mancomunado este quehacer de modo que es un solo médico que dedica un día a la semana a realizar los domicilios de todo el CS, sea alguien del Equipo de Atención Primaria (EAP), con lo que se pierde un día de consulta, o sea un médico contratado externo que hace este quehacer,  como en CS de Cataluña.
Con ello se destruye de una manera definitiva lo que quedaba del antiguo médico de cabecera, al romper con lo poco que quedaba de la visión familiar, holística y longitudinal del paciente. 

Dicho esto, vuelvo al principio,  la pregunta es: ¿responde esta distribución del trabajo del MAP a las necesidades de la población en la actualidad?  En mi opinión, no.

Al margen de que la visita domiciliar es parte consustancial del MAP,  si es que entendemos que aún queda algo del antiguo médico de cabecera,  el cambio que se está produciendo en la sociedad en la actualidad está demandando cada vez más la visita, la atención domiciliar en cierto grupos de ciudadanos. 

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

En este contexto se enmarcan toda una serie de medidas institucionales y políticas que intentan anticiparse o al menos atender el problema sin conseguirlo. Sean iniciativas diversas, como leyes de dependencia, programas de atención a enfermos crónicos, creación de geriátricos...hasta, aunque duela decirlo, y suene un poco bruto,  la actual ley de eutanasia, medidas con las que dar respuesta a una situación que pronto nos va a desbordar.
La visita domiciliar va en este sentido, una medida más con la que dar respuesta a unas necesidades nuevas, a un cambio social  que antes en buena medida era cometido de la familia.

Una situación que hace, hará, cambiar la AP tal como la conocemos, compartimentándola aún más, y dejando a la atención domiciliar como una actividad propia pero cada vez más ajena al MAP,

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32 https://www.menorca.info/

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?

Ya sabemos que la administración sanitaria funciona con la ley del péndulo, sus decisiones son coyunturales dependiendo de la opinión pública o política. Se aprende poco, y esto lo estamos  palpando los médicos de familia estos días que tras más de un año de inmersión en la visita telefónica, que no telemática, pasamos sin más a la presencial. 

El cambio en nuestras agendas de medicina de familia, de una práctica básicamente telefónica a una presencial, se intenta hacer de manera abrupta,  como si nada hubiera ocurrido.  Volver a lo anterior sin más, manteniendo en nuestro caso, como precaución, la división en las consultas respiratorias.

La visita telefónica dio en su día, y ha seguido dando, problemas a los sanitarios y a los pacientes; sin embargo, no ha sido tanto por la visita en sí, que también, si no por  no adaptar la administración sanitaria la estructura de los centros a esta situación; poner los recursos que se necesitaban y acomodarse a la nueva, y en este momento, vieja situación. Y siguen sin estarlo.

Y es que como todo en esta vida algo se aprende. Algo positivo se podía haber extraído. La realidad es que era una oportunidad para adaptarse a una nueva situación de la que deberíamos haber sacado alguna enseñanza. El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente...pero esto no se ha hecho.

 Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible e incluso deseable para algunos pacientes.
Por lo que vemos, nada se ha aprendido, y en nuestro caso el único cambio que nos ha reportado un año de molestias ha sido una pantalla nueva con micrófono y altavoces y unos posibles auriculares manos libres (que no han llegado). Al parecer unas intenciones que no se han llevado a afecto.

La agenda propuesta, o impuesta, centralizada por supuesto, no ha hecho más que cambiar lo registrado como visita telefónica a presencial aumentado el número de éstas, y cubriendo todo el tramo laboral, como si la función de los médicos de cabecera fuera únicamente asistir a los pacientes en la consulta.  Y es que tras cada crisis (la anterior, la de Zapatero) no volvemos al nivel de partida, si no a estar un poco peor.
Al parecer, hemos perdido una oportunidad de modernizar nuestras agendas y de establecer otra relación con nuestros pacientes. Darles la oportunidad de un contacto médico/paciente, distinto, tal vez más ágil y resolutivo en ciertas situaciones.

La visita domiciliar, el teléfono, la video llamada, la visita presencial en consulta... son partes de un todo que es la relación del médico con el paciente algo que depende de ambos; la empresa debería poner un marco  y a partir de aquí que cada médico se gestione su agenda como quiera o pueda; lo único exigible debería ser el  cumplimiento de unos objetivos, sean en forma atención al cupo de pacientes, la resolución de los motivos de consulta,  de listas de espera de cada médico, de las derivaciones a otros niveles,...

Una agenda única para toda el área rompe con el principio de autonomía de los Centros de Salud (CS) y nos reafirma en nuestra condición rígida de funcionarios al servicio de una empresa pública.

Leyendo sobre las iniciativas gestadas en otras sociedades occidentales durante este año de confinamiento, observamos cómo, ya al inicio (abril 2020)  las visitas telemáticas habían pasado de 0,15% al 13% en ciertas aseguradoras de EEUU, llegando al 95% en ciertos servicios hospitalarios (Johns Hopkins').. de tal modo que se ha afirmado que la COVID-19  pasó de ser una amenaza a ser una oportunidad, al menos en aquellos sistemas en los que la provisión asistencial es privada -mucho más ágiles. 

En los primeros 6 meses de la pandemia las compañías de telemedicina crecieron como la espuma en EEUU, las nuevas empresas creadas recaudaron cada una más de 100 millones de dólares en financiación, leemos.
Los centros de Centers for Medicare & Medicaid Services en EEUU entre marzo y octubre del 2020 dieron asistencia mediante telemedicina a 24,5 millones de personas de los 63 millones de personas aseguradas en Medicare…

Que no es nuestro caso, que solo se esperó a que el tiempo escapara, para volver a hacer lo siempre, y probablemente peor.
El crecimiento de la visita por video llamada ha creado la necesidad de su regulación pues como en la visita telefónica tiene sus  desventajas en forma de  revisita presenciales,  la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias… o el abuso de antibióticos en las infecciones respiratorias en niños (según un estudio)... por ejemplo. Medios con los que intentar remediar la incertidumbre del galeno delante de procesos en los que no se tienen todos elementos para el diagnóstico y tratamiento.

Personalmente prefiero la visita médica “cara a cara”, me da más información, pues además de la entrevista (comunicación verbal y no verbal)  puedo explorar al paciente....sin embargo, entiendo que la medicina virtual puede ser una alternativa  una opción a plantear al paciente  en ciertas situaciones.
No cabe duda que la video llamada se debe regular para evitar que lo que parece una ventaja sea al final un inconveniente. Y en esas se encuentran dichos países.
Nosotros a lo nuestro, como antes...o un poco peor

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz. La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33
https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La tiranía de las agendas. Blog Opinión Sanitaria.13/05/2021

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Kurt R. Herzer, MD, PhD, MSc1; Peter J. Pronovost. Ensuring Quality in the Era of Virtual Care. JAMA. 2021;325(5):429-430. doi:10.1001/jama.2020.24955.

Donna M. Zulman; Abraham Verghese. Editorial.Virtual Care, Telemedicine Visits, and Real Connection in the Era of COVID-19  Unfore seen Opportunity in the Face of Adversity. JAMA. 2021;325(5):437-438. doi:10.1001/jama.2020.27304 

Elisabeth Rosenthal. Telemedicine Is a Tool — Not a Replacement for a Doctor's Touch. Medscape. News-Kaiser Health News. May 06, 2021

Del médico de familia público a la medicina privada

Del médico de familia público a la medicina privada

La relación entre los médicos generales o de familia (MG/MF) del sistema público español y la medicina privada es una relación de amor/odio. Más odio que amor, pues es fuente de conflictos con paciente exigentes que intentan utilizar al médico del primer nivel para pasar las medicaciones, a veces pruebas, o derivaciones a especialistas, provenientes del sector privado y sin contar con la opinión del galeno. Hay médicos más complacientes y otros más estrictos.

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Soy consciente que es un problema para muchos compañeros.

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Hasta ahora ha habido pocas series de niños con COVID-19 y los resultados de éstas son en buena medida provenientes de China. De éstas se concluye que los niños infectados por este coronavirus tienen una sintomatología inaparente, asintomática o leve y es raro que ingresen y que acaben en Cuidados Intensivos (UCI). La mayoría de estas series no muestran fallecimientos de niños. Con todo,  es este un tema abierto. Según  una revisión de Soo-Han Choi et al en febrero de este año en China del  Chinese Center for Disease Control and Prevention en 44.672 casos confirmados, solo 416 casos (0,9%) se encontraban entre  0–9 años, y  549 (1,2%) entre 10–19 años. Según esta serie se constató  una defunción en el grupo de 10–19 años, o una tasa de fallecimiento en dicho rango de edad del 0,18%.
Otra serie, esta del  WHO-China Joint Mission sobre 55.924 casos (febrero de este año), solo el 2,4% fueron infantes menores de 19 años, de los que 2,5% tuvieron una evolución grave y el 0,2% estuvieron críticos. No comentan fallecimientos.
En el mismo tiempo, en Italia sobre  8.342 casos en marzo el  1,4% eran niños entre 0–18 años y no se documentaron fallecimientos.  Otras series, (Australia...) dan resultados parecidos. 

La primera conclusión que se saca, en mi opinión, es que al tener los niños afectos del virus COVID-19 unos síntomas más leves que los adultos éstos se encontrarían infradiagnosticados e infrarepresentados en las series clínicas. Sin embargo, como comentan, existen pruebas puntuales de que en niños asintomáticos con COVID-19  pueden encontrarse pruebas radiológicas de infección en forma en vidrio deslustrado (neumonia) en la TAC (Shenzhen).

Por otro, se destaca que la trasmisión del virus hasta dicho momento (marzo) se produjo de adultos a niños en el ambiente familiar, sin embargo no entre niños. La identificación del virus en la rinofaringe y en las heces, sin embargo, se planteó, con todo que éstos podría ser transmisores del COVID-19. Y que los recién nacidos, por su parte, serían más susceptibles a esta infección, en los que el virus podría persistir largo tiempo, por lo que  podrían constituir una fuente de trasmisión comunitaria.

Según la serie de Wang et al, que comentamos más adelante, los síntomas de los niños (2.143) con la infección por COVID-19 fueron desde encontrarse asintomáticos (4,4%, 94 niños) a presentar síntomas catarrales inespecíficos del tipo tos, dolor de garganta, coriza, estornudos, fiebre y astenia. Siendo la exploración física anodina, con faringitis y sin alteraciones auscultatorias. 

Algunos casos, sin fiebre, presentaban signos gastrointestinales como nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. 

Los niños que presentaron neumonía, sin embargo, tenía fiebre, tos, básicamente seca inicialmente y luego productiva, y en la exploración se encontraron sibilancias, aunque no hipoxemia o dificultad respiratoria. 

Sorprende como un síntoma patognomónico en los adultos como es la “dificultad respiratoria” con o sin hipoxemia o signos auscultatorios no sea un signo en los niños.

Un estudio reciente de Götzinger et al publicado en  Lancet Child Adolesc Health hace escasos días sobre niños y adolescentes menores de 18 años con COVID-19 confirmado en el mes de abril en Europa en 82 Centros Sanitarios de 25 países durante el pico de la pandemia y sobre los factores asociados al ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), se  encontraron que en 582 individuos  confirmados de infección (edad media 5 años, rango intercuartil 0,5-12), 363 (62%) fueron ingresados en el hospital, 145 (25%)  tenían enfermedades médicas subyacentes;  y que 48 (8%) de esta serie requirieron ingreso en la UCI,  25 (4%) precisaron ventilación asistida (duración media de 7 días, rango intercuartil 1-34), que  19 (3%) precisaran apoyo con terapia inotrópica y uno (menos del 1%) oxigenación mediante membrana extracorporea. 
Según el análisis multivariante de esta serie, los factores de riesgo de ingreso en la UCI fueron ser menor de un mes odds ratio -OR- 5,06 (IC 95% 1,72–14,87; p=0,0035), ser de sexo masculino OR 2,12, 1,06–4,21; p=0,033), presentar condiciones médicas previas OR 3,27 (IC 95% 1,67–6,42; p=0,0015), y el hecho de presentar signos o síntomas de infección respiratoria baja OR 10,46 (IC 95% 5,16–21,23; p inferior a 0,0001). Y lo más importante 4 niños fallecieron (tasa de fallecimiento de 0,69% -IC 95% 0,20–1,82). Señalan que cuando el estudio finalizó 578 niños estaban vivos y solo 25 (4%) tenían síntomas o necesitaban apoyo respiratorio.

En comparación con otras serie, como la publicada en Abril por Wang et al en 2143 niños chinos, el 50,9% (1091) tuvieron síntomas leves, 38,8% (831) moderados, un 5,2% (112) graves y solo un 0,6% (13) llegaron al nivel crítico. Hay que destacar que el 4,4% o 94 niños estuvieron asintomáticos, con pruebas de imagen negativas. En esta serie, sin embargo, el 60% de los pacientes en estado crítico fueron niños menores de 5 años. Uno niño falleció. 

En este sentido, pendiente de publicarse, aunque han salido datos preliminares, leemos, y que no he podido encontrar es el estudio Europeo Critical Coronavirus and Kids Epidemiology study sobre los datos de 65 UCI pediatricas de 18 países.

Podemos concluir que la infección por COVID-19 en niños o es inaparente o da síntomas muy leves y que este hecho hace que este segmento de edad esté  infrarepresentado en las series y que con ello  alteren las tasas de los mismos. Si bien es cierto, que queda claro que algunos ingresan (según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hasta un 5,7% frente al 10% de los adultos) y una pequeña proporción de los ingresados (8%, con todos los sesgos de selección) de éstos acaban en la UCI, requieren ventilación asistida, fármacos y algunos, muy pocos, fallecen.  

Florian Götzinger , Begoña Santiago-García , Antoni Noguera-Julián , Miguel Lanaspa , Laura Lancella , Francesca I Calò Carducci , et al.  COVID-19 Study Group  COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. . 2020 Sep;4(9):653-661. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30177-2. Epub 2020 Jun 25.

Soo-Han Choi, MD, Han Wool Kim, MD, Ji-Man Kang, Dong Hyun Kim and Eun Young Epidemiology and clinical features of coronavirus disease 2019 in children. Clin Exp Pediatr. 2020 Apr; 63(4): 125–132. Published online 2020 Apr 6. doi: 10.3345/cep.2020.00535 PMCID: PMC7170785

Riccardo Castagnoli; Martina Votto; Amelia Licari; et alIlaria Brambilla; Raffaele Bruno; Stefano Perlini; et al  Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents A Systematic Review April 22, 2020

Evelyn Wang, Kanwaljit Brar  COVID-19 in Children: An Epidemiology Study from China. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jun; 8(6): 2118–2120. Published online 2020 Apr 21. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.024 PMCID: PMC7172907

¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?

 ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?

Hace unas semanas escribí un artículo para Es Diari (06-08-2020) sobre los cambios surgidos tras la implantación de la consulta telefónica en los Centros de Salud (CS) como una manera de evitar los contagios y  la transmisión de la enfermedad. Este escrito fue distribuido por listas de distribución de médicos de familia (MF) y de pediatras de Atención Primaria (AP) lo que hizo darme cuenta de cuan importante era el problema y lo extendido que estaba en toda nuestra geografía, no solo en las I Balears.
Como no tengo acceso a Es Diari a diario, leí hace unos días una editorial al respecto (26-07-2020, “Atención Primaria se atasca con las llamadas telefónicas”) en la que se abordaba este problema, y mi impresión era bastante acorde con lo escrito en la misma.  Días después (29-07-2020,  “La atención primaria no es un caos”) observé como mi compañera la Dra Muñoz Seco del CS de Es Castell, en calidad de Presidenta de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) de las I Balears, disintiendo de la misma, entendía que “por alusiones” (textual) debía replicar la editorial. Aún no en la intención de la réplica, estamos de acuerdo en el redactado de la misma, pues es un texto general del que probablemente todos los médicos del primer nivel nos sintamos reflejados, pero ello no quita el hecho fundamental de que, como comenté en mi anterior escrito, se debería haber estudiado mejor como abordar este problema y sobre todo como reforzar los CS en aspectos administrativos, médicos (refuerzos y sustituciones) y de estructura telefónica y telemática, que no se ha hecho y seguimos sufriendo diariamente.

De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud

De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud


La consulta a través del teléfono se ha convertido en una práctica habitual  en los Centros de Salud (CS) desde la irrupción en nuestras vidas de la COVID-19. Lo que parecía algo pasajero, de días o de semanas, una práctica en el confinamiento con la que sortear el contacto médico-paciente y evitar que ambos se contagiaran, para tras ello volver a la consulta presencial, al cara-cara habitual, se ha convertido en algo permanente. Sin embargo, la idea de provisionalidad se ha mantenido en la organización de los CS de Atención Primaria (AP), en el funcionamiento de los mismos en general, y en las agendas de los sanitarios en particular. 
Unos cambios basados en la inexperiencia y el empirismo ante esta nueva situación, que creo yo, está dando no pocos problemas en los CS;  a los administrativos que han de gestionar las llamadas y a los médicos que intentamos dar solución a la mayoría de éstas.
La consulta telefónica en la consulta  del médico de AP era tomada hasta antes de la epidemia, como una consulta complementaria a la presencial con la que hacer seguimientos o dar resultados de pruebas diagnósticas, de modo que al tiempo invertido no se le daba demasiada importancia, no era contabilizado, entendiendo que era un contacto con el paciente más bien rápido, y por tanto no computable en la actividad del galeno. 
Con el inicio de  la epidemia esta idea se mantuvo dando la sensación de que las consultas telefónicas, al utilizar  “menos tiempo” no precisaban control, de modo que al principio llegaron a ser infinitas. Con el tiempo las llamadas telefónicas han ido evolucionando y se están utilizando para múltiples motivos de consultas, y en buena medida habida cuenta la dificultad para contactar con el médico, varios de ellos en una misma llamada,  lo que hace  que el tiempo de éstas sean cada vez más dilatado. 
Este hecho ha obligando a un control de las mismas (al menos en nuestro caso) y ha creado (sin quererlo) una cierta lista de espera en las consultas telefónicas, lo que a primera vista pudiera parecer sorprendente.
Y es que es esta es una situación nueva a la que nos vamos adaptando con dificultad.
Creo no equivocarme que este escenario mantenido está creado un cierto estrés al personal administrativo y a los médicos e indirectamente a también a los pacientes que no pueden acceder siempre a su médico en persona y por vía telefónica el mismo día.
Un estrés, pues este tipo de contacto no genera la misma seguridad en los diagnósticos realizados y las indicaciones dadas por el médico tanto en uno como en el otro, lo que obliga en ocasiones a más llamadas telefónicas y en ciertos casos a obligar a irremediables -lo que se intenta evitar- visitas presenciales, lo que duplica o triplica los contactos con el CS. Una situación que poco a poco va sobrecargando a los profesionales.
Por parte de los ciudadanos, la facilidad del contacto, una simple llamada sin mayor coste, hace que muchos pacientes lo utilicen para solucionar dudas o para consultas menores que restan tiempo a las otras visitas de pacientes con importantes problemas de salud, incrementando el número de llamadas, en cierta manera “espureas”, engrosando la actual lista de espera telefónica.  Si a esto se le añade que un buen porcentaje de los pacientes no están pendientes del teléfono, lo que obliga a varias re-llamadas y que el sistema telefónico se colapsa (al menos el nuestro) el estrés está servido.
En este sentido, han surgido las reclamaciones airadas de paciente que alegan que no se les telefoneó, cuando, creo no equivocarme en general, que a todos los que solicitan una consulta se les telefonea más una vez, antes de considerarlos como “no presentados”; una situación que en la inmensa mayoría de los casos esconden números de teléfonos cambiados, equivocados, cuidadores distintos, teléfonos bloqueados,...aumentando el  malestar entre los profesionales.
El paciente debe comprender lo anómalo de la situación, que tal vez la provisionalidad se convierta en cotidianidad ante la incertidumbre de la evolución nada clara de la pandemia,  de modo que mi consejo es que consulten lo que crea realmente importante, pero que esté  pendientes de tener sus números de teléfonos operativos, vigentes en las bases de datos médicas y de que, sobre todo,  si se hace una consulta telefónica deben estar pendientes del teléfono. El no hacerlo nos perjudica a todos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud
Es Diari MENORCA. 06-08-2020: 29  https://www.menorca.info/

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Puede sorprender a estas alturas de la película, a casi cuarenta años de la Reforma de la Atención Primaria (RAP), por la que se creó la actual estructura que disfrutamos o padecemos y a partir de la cual se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), que puedan existir tres sociedades científicas de médicos generalistas de adultos (y lo digo así pues la Sociedad de Pediatría de AP, aún una anomalía consolidada -en mi opinión- atiende también a la familia en un estrato de edad), que no se acaben de entender.

El mantenimiento de tres sociedades de médicos generalistas, y no una que aglutinara a las tres, se interpretaba hace algunos años como fruto de las desavenencias surgidas de aglutinar a distintos profesionales, los con título de MFyC y sistema MIR y aquellos que no.
La distinción entre ambos, unos sobre otros, se mantuvo muchos años e hizo un gran daño al colectivo. Sin embargo, pasado el tiempo y olvidado este tema, ya por entonces manifesté que las diferencias no eran solo de agravios comparativos o de titulación si no de concepción de la AP, que las tres sociedades manifestaban. Así se han mantenido sociedades más inclusivas como SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de AP), otras menos (SEMFyC ) y otras más generalistas (SEMG).  Sin embargo, en la actualidad no creo que en este sentido existan diferencias de concepto solo matices sobre cómo abordar nuestro monolítico sistema de AP. 

España va perdiendo posiciones a nivel sanitario según el 2018 Euro Health Consumer Index (EHCI)

España va perdiendo posiciones a nivel sanitario según el 2018 Euro Health Consumer Index (EHCI)


Hoy comentamos un documento que tengo en mi poder desde hace algunos meses, desde finales del 2018, el  Euro Health Consumer Index (EHCI); un documento que como otros que hemos comentado evalúa los sistemas sanitarios en Europa. Según éste Suiza sería el mejor valorada. Y España estaría relegada al puesto diez y nueve por detrás de Portugal...
Al parecer los sistemas en los que prima más la libre elección y con menos listas de espera son los mejores en la actualidad, se ha pasado de garantizar la equidad en la atención y los resultados en salud, algo que todos cumplen, a primar la libre elección y la calidad de la atención, definido como menores listas de espera y mayor satisfacción personal. 
En un post anterior comentábamos que según el  Healthcare Access and Quality Index (HAQ) hasta el 2015 España (90/100) sería de los primeros países a nivel mundial (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95) según dicho índice de calidad. Estaríamos por encima de   Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Según este seríamos de los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
También comentamos que según el índice Bloomberg Health-Care Efficiency Index que relaciona lo invertido con la esperanza de vida, España con una puntuación de 72, alcanzaría una esperanza de vida de 83 años con un coste de 2.658 dólares per cápita netamente inferior a otros países como EEUU que con una puntuación de 72 destina  9.403 dólares per cápita para una esperanza de vida de 78,9 años. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
Según el  EHCI  en los países del sur de Europa, sea España o Italia, la mejora en la calidad de la atención tiene que ver más con la capacidad de los consumidores a acceder  a la sanidad privada como complemento o suplemento de la atención pública. España,  señala, tendría  grandes variaciones regionales lo que le ha  hecho bajar en puntuación (rango amarillo en las diferentes puntuaciones en los mapas).
Nuestro sistema sanitario que partía de un sistema de protección social en base a las cotizaciones de los empresarios y trabajadores (Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, 1942), un sistema de tendencia  Bismarckiano (separación de la organización sanitaria de la provisión de los servicios), viró con la  la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) a un Sistema Nacional de Salud, es decir un sistema tipo  Beveridge (la organización y la provisión van a cargo del estado) similar al del  Reino Unido (UK) pero manteniendo a los trabajadores como funcionarios-like (estatutarios) del estado. Así la  la financiación pasó de las cotizaciones de los trabajadores a ser sufragado en base a los  los presupuestos estatales. La idea en época socialista era montar una sanidad planificada, que fuera universal, equitativa, accesible...La realidad es que el traspaso de las competencias a nivel autonómico rompió con parte de éstas ideas aumentado la inequidad,  las diferencias entre regiones, y con ello los costes.
La realidad es que los sistemas Beveridge van degradándose al tiempo que la sanidad se convierte en un asunto político. Según este documento los sistema Beveridge solo funcionan en países pequeños como Islandia, Dinamarca, Noruega.  Pone como ejemplo España e Inglaterra que van perdiendo posiciones en dicho ranking, actualmente ambas en la mitad de la lista.
Esto lo explican por la dificultad de manejar organizaciones sanitarias muy grandes, de más de 100.000 empleados, o como en Inglaterra más un millón y medio de personal  y en las cuales las decisiones en la mayoría de ocasiones son políticas más que sanitarias.
España se ha desplazado al sitio 19 con 698 puntos. Recalcan la descentralización sufrida y  la dependencia de la la medicina privada para mejorar la calidad. Los indicadores del 2018 han posicionado a nuestro país con Islandia y Portugal. Como principal defecto del sistema destacan la escasa accesibilidad del mismo.
Desde nuestro punto de vista desde la Atención Primaria (AP) y tras el tiempo transcurrido desde la Reforma de Atención Primaria (RAP, 1982), la AP   no ha conseguido  garantizar la longitudinalidad en la atención, la medicina familiar (no diferencias en edad, sexo..),.. existe un exceso de demanda asistencial, unos tiempos por contacto médico escasos y una merma palpable en la accesibilidad (listas de espera), aspectos que generan insatisfacciones en ambos actores (pacientes y médicos). Y todo ello en un sistema encorsetado sin salida: listas cerradas en AP y acceso a los especialistas a través de los MF, creando todo ello un embudo que genera cada vez más  insatisfacción en la población.
Dificil solucionar el círculo de las listas de espera- sobrecarga asistencial- insatisfacción sin descargar nuestro sistema del componente político que tiene, responsabilizando a todos los actores (gestores, sanitarios y pacientes) de sus decisiones.

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet


https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

Retinografías, una competencia de Atención Primaria. La opinión de los médicos de familia (2)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria
La opinión de los médicos de familia (2)

Como vimos en un post previo la intepretación de las imágenes retinográficas es muy variable. Así existen CCAA en donde el MF se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), otras donde son varios MF lectores que las interpretan, de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).

Para la lectura de las retinografías se precisa condición sine qua non un sistema telemático que conecte las imágenes del retinógrafo con los médicos de familia (MF) y los oftalmólogos de referencia, sin embargo, existen diversas modalidades. La que se ha propuesto en Menorca es la interpretación directa por el servicio de oftalmología, aunque con acceso para el MF. Existen otras opciones desde la AP, como nos comentan.

 El Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza  comenta que “desde la AP existen MF "lectores " en cada Sector Sanitario donde existen retinógrafos (3 sectores en Zaragoza y también Huesca, Barbastro, Alcañiz...). Leemos de 40 a 50 retinografías cada uno por semana. Algunos (muy pocos) médicos leen las suyas, porque las imágenes se suben a Intranet.”
En Andalucía el Dr Jose Mancera, apunta que “si es normal se solicita revisión para 6-12-18-24 meses, según los casos. Para la cita de revisión se contacta con el paciente directamente desde el Centro de Salud (CS) y no tiene que acudir para pedir cita. Si hay dudas en la interpretación, a través de la aplicación se remite a un oftalmólogo, que valora las imágenes y determina la actitud a seguir. Si es patológica se deriva a consulta de Oftalmología directamente desde la aplicación informática sin que el MF tenga que realizar la derivación.” Abundando en ello, el Dr Morales apunta que en las I Canarias “El circuito empieza revisando el archivo de pacientes con DM. Estos son llamados por su MF o bien por Enfermería para realizarse la prueba. Hay que revisar si tienen patologías oculares o si están en otro circuito para eliminarlos de esa lista. Tras la realización de la retinografía su MF revisa y da un diagnóstico. Las retinografías patológicas se vuelven a valorar por Oftalmología.” En Cataluña el Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), señala que “en Girona  llevamos años formando a los médicos. Inicialmente había unos pocos lectores que asumían su lectura. Actualmente cada profesional asume “sus" retinografías. Siempre existe algún referente , en caso de duda...”.  “En Andalucía, de manera general existe un médico encargado de leer las retinografías en cada CS. En algunos centros cada médico se encarga de las suyas. Con todo, “desde mi punto de vista cada médico debería leer las suyas.” comenta el Dr Mancera. Algo que se realiza encima del papel en Canarias, pero como señala el Dr Morales “ cada médico debería valorar las retinografías de sus pacientes, pero es más operativo y evita sesgos si sólo las valoran un par de facultativos pues incluso se podrían revisar las de otros CS.” “Creo que todo el mundo (MF) podría interpretarlas, aunque como para cada médico serian pocas, les costaría más familiarizarse y tener experiencia. “

En cuanto al riesgo que supone realizar las retinografías desde AP, se comenta que “no hay riesgo si hay un consultor, un oftalmólogo, que pueda ver las dudosas, y las "graves" en poco tiempo de espera, señala el Dr Millaruelo. Y añade, “sería bueno uno por equipo, pero tendría que tener algún tipo de recompensa por su trabajo y eso resulta difícil en la práctica”.
Realmente las retinografías  produce ciertas reticencias al MF, pues inicialmente se ve como una prueba que tiene un riesgo importante por las posibles equivocaciones. Sin embargo, nos comentan que con respecto a los ECG, espirometrías, RX torax… las retinografías tendrían una dificultad  “parecida. Con un entrenamiento previo no hay dificultades para interpretarlas.”
El Dr Millaruelo considera que el aprendizaje en la interpretación de las retinopatías es “ligeramente más sencillo” que el resto de pruebas que habitualmente disponemos en AP. Opinión que varía, pues en una CCAA donde las retinografías son competencia de los MF, el Dr F Morales señala: “Es bastante más difícil de valorar. Precisa amplios conocimientos de anatomía y de las patologías que se producen en la retina”. Aunque matiza, “En teoría estarían todos los MF capacitados, pero es como la lectura del EKG, son pocos los que pueden interpretar correctamente todos los aspectos.” Y que contrasta enormemente con la opinión del Dr Barrot de la Puente pues según su impresión la lectura de retinografías “es mucho más fácil que otras pruebas de AP.
En cuanto al grado de resistencia de los médicos a asumir la lectura de retinografías el Dr Millaruelo contesta tajante: “toda”, aunque el Dr Jose Mancera en Andalucía señala que “No está explorado el grado de resistencia. Yo creo que es una tarea que podrían realizar todos los MF, lo que ocurre es que para muchos es más cómodo no asumir más trabajo. Si somos capaces de convencer a las gerencias de que cada médico leyera sus retinografías no habría demasiada dificultad en que el encargado de las retinografías de cada CS formara a sus compañeros y actuara como referente”.

En Canarias, al  parecer, “no se han encontrado dificultades para instaurar el programa y solicitar la prueba a los pacientes con DM desde AP. El principal problema radica en definir claramente a quién va dirigido y anotar los que ya se han realizado la prueba en otro circuito y aquellos que por edad o patología ya no precisan del seguimiento.” Para el Dr Barrot de la Puente “Son diferentes etapas. En nuestra experiencia, en principio fueron "pocos" los lectores de retinografias, aunque hubo  una comunicación fácil con un oftalmólogo motivado de referencia, para después en una fase posterior generalizarse a "todos" los MF. La resistencia ha sido poca, señala, “la gerencia se ha implicado y ha "ordenado" las directrices.“
La parte fundamental de la aplicación de este programa es que los profesionales de oftalmología lo asuman como propio y participen en los circuitos de derivación del los pacientes y que estén receptivos a las dudas que se puedan producir. Todos los médicos consultados asienten en cuanto a que no se puede instaurar este programa de espaldas al servicio de Oftalmología. En Andalucía los Oftalmólogos tienen una buena opinión del programa de retinografías,” Al principio la carga de trabajo es considerable pero cada vez ven menos patológicas. El plazo de respuesta es muy corto. Hay que tener en cuenta que en Andalucía llevamos ya mucho tiempo con esto y los problemas se han solucionado.” Se comenta, en relación a los oftalmólogos de las I Canarias, que éstos tienen la impresión de que las retinografías realizadas por el MF “son una pieza fundamental para controlar la progresión de la enfermedad. Cuando reciben una imagen dudosa o bien un diagnóstico de RD revisan las fotos e indican al MF de manera anónima si es el diagnóstico correcto. En ese caso ya mantienen el seguimiento desde el hospital”.

Para finalizar, y coincidiendo con el parecer del  Dr Barrot, para la instauración de un programa de estas características “es imprescindible un oftalmólogo motivado de referencia y mucha formación a los "referentes" (bidireccionalidad, agenda común ). Considera que es la parte más importante y fundamental, si no  será un fracaso. Por otro lado, los MF se percatan que los oftalmólogos son conscientes  de que si las retinografías son responsabilidad de la AP, tendrán más tiempo para otras patologías. Si bien es cierto que al principio se pueden  sobrecargar las agendas en nuestra zona se ha vivido el final del proceso de aplicación del programa de las retinografías en AP como una descarga de trabajo para estos profesionales.

Queda claro por la opinión de estos compañeros que la implementación de un programa de retinografías en AP y leídas por los MF  precisa una implicación del servicio de oftalmología de la zona sanitaria; que exista uno o varios oftalmólogos motivados, referentes y accesibles y una  buena coordinación con el servicio de oftalmología. Debe existir un sistema informático que conecte los retinógrafos (1 cada 2-3 CS) con todos los terminales de los MF y a su vez algunos MF motivados que actúen como referentes del programa. Unos MF que junto con los oftamólogos  inicien una labor formativa y educativa de todos los médicos de AP. Al final el éxito o fracaso tendrá que ver con esto, con la motivación de todos los actores, la formación de los MF y, por último y no menos importante, con la labor facilitadora que la administración sanitaria pueda realizar para que esta  organización funcione correctamente.

Mis agradecimientos a los Dr Jose Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales deL CS de Arucas de las Palmas de Gran Canaria, al Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.

Un ejemplo de ineficiencia asignativa de nuestro sistema de Atención Primaria

El Centro de Salud Verge del Toro sin asistencia pediátrica

Un ejemplo de ineficiencia asignativa de nuestro sistema de Atención Primaria

La partición sanitaria del la antigua Zona Básica de Salud (ZBS) de Llevant en el 2008, que incluía a toda la población de Mahón, Es Castell y Sant Lluis, en dos nuevas; la dependiente del Centro de Salud (CS) de Dalt Sant Joan con la Unidad Básica de Salud (UBS) de Sant Lluis y otra nueva creada con el CS de Verge del Toro y la UBS de Es Castell, dividió la población de esta zona de la isla en dos zonas y CS de referencia distintos para su atención. Se crearon plazas de médicos de familia y de pediatras y se distribuyó la población en los distintos centros. Sin embargo, esto que parecía sencillo en los adultos no fue así en los niños.
Y es que la atención pediátrica en España es particular, son pocos los países con un sistema semejante.  La distribución de la población por profesionales exclusivos, médico de familiar en adultos y pediatras en los niños en los CS creó un sistema donde son distintos profesionales  los encargados de atender a la población, cuando lo más frecuente en Europa es una tendencia a compartir la atención. La división normativa en dos tipos de especialistas ha condicionado sistemas de asistencia diferentes y una fractura en la longitudinalidad de la atención a nivel individual y sobre todo a nivel familiar del menor; se han creado dos mundos separados. Que se considere un logro o un defecto dependen de los puntos de vista; lo que sí es cierto es que esta estructura modifica  la atención de los niños, la segrega de la de los adultos y  afecta a la atención global, integral e integrada de éstos; y produce, que es el asunto que nos ocupa, problemas de recursos humanos  y organizativos.