Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.
El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).
Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.
Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.
La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.
La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.
El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.
A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.
Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).
Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.
Timed Up and Go test (TUG)
PRISMA 7 Questionnaire
Comprehensive Geriatric Assessment
Criterios Stopp
2 comentarios:
Mateu,
Aunque hay que reconocer que los STOPP-START son mejores que otros (P. ej. Beers, Priscus, etc), tienen el principal inconveniente de que al ser criterios explícitos son sistemáticos y por tanto no creo que sean ninguno de ellos adecuados para los ancianos frágiles, cuya principal característica es la heterogeneidad (y por tanto, la incertidumbre). Por otro lado, están diseñados para ancianos, genéricamente, y no ya específicamente para ancianos frágiles; es probable que sean poco acplicables a estos últimos. Por último, muchos de sus indicadores están ya desfasados, y en algunos otros hay al menos cierta controversia.
Y para acabar: que levante la mano quien los utiliza de forma regular en la práctica clínica... Yo, desde luego, no uso ninguno.
Gracias por la entrada. Desde luego la fragilidad es un tema que cada vez, me temo, nos tocará de lleno.
Un saludo,
Hola, gracias Enrique
Si, de acuerdo, nosotros solemos utilizar la escala del Short Physical Perfomance Battery (SPPB), que básicamente valora la velocidad de movimiento. Esta, como comentaré en un post que tengo preparado está relacionada con cognición y todo ello con la fragilidad.
Muchas gracias
mateu seguí díaz
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