Apendicectomia frente a tratamiento antibiótico. ¿Quien gana?

Apendicectomia frente a tratamiento antibiótico. ¿Quien gana?

Hace algunos años hablamos de un metaanálisis que comparaba  la eficacia del tratamiento antibiótico en primer lugar frente al tratamiento quirúrgico en casos de apendicitis no complicadas. Se trató de una revisión sistemática de 4 ensayos clínicos (ECA) que incluyó a 900 pacientes (470 con tratamiento antibiótico y 430 que se les practicó apendicetomía). Según este, el tratamiento antibiótico se asoció con un 63% (277/438) de tasas de éxitos al año de producirse la apendicitis. El tratamiento antibiótico redujo en un 31% las complicaciones frente a la apendicectomia, o sea hubo una reducción del riesgo relativo (RRR) del 0,69 (IC 95% 0,54-0,89 p= 0,004). Según este estudio se concluyó que los antibióticos son efectivos y seguros como tratamiento inicial en pacientes con apendicitis no complicada. Si bien es cierto que la tasas de recurrencias tras la antibioterapia seguían siendo demasiado altas para considerar a la antibioterápia como la primera opción en casos de apendicitis no complicada.
El estudio que comentamos publicado hace escasos días en JAMA, tiene este mismo propósito pero en apendicitis confirmadas por TAC. EL  Appendicitis Acuta (APPAC)  es un ECA multicéntrico, abierto de no inferioridad entre ambos tratamientos que se realizó en Finlandia entre el 2009 y el 2012. El estudio se realizó en 530 pacientes entre 18 y 60 años con apendicitis aguda no complicada confirmada por TAC. Tras el diagnóstico fueron aleatorizados a una apedicectomia precoz o a un tratamiento antibiótico y a un seguimiento posterior de la menos un año. Los pacientes aleatorizados al tratamiento antibiótico recibieron ertapenen 1gr /d, durante 3 días por vía endovenosa, tras ello levofloxacino 500 mg/d vía oral junto con metronidazol 500 mg /8 horas durante 7 días.  El objetivo del estudio fue la posibilidad de dar el alta al paciente sin la necesidad de practicar una apendicectomía y no presentar una recurrencia de la apendicitis en un período de un año. 
Se asignaron 273 pacientes al tratamiento con apendicectomia y 257 al antibiótico.
El tratamiento quirúrgico tuvo unas tasas de éxito del 99,6% (IC 95% 98,0-100%).
En el grupo del tratamiento antibiótico 70 pacientes (27,3%) precisaron practicárseles una apendicectomía dentro del año a partir de la presentación de la apendicitis y 186 (72,7%) no precisaron la operación.  El estudio se diseñó con la premisa de  cumplir del criterio de no inferioridad, o sea que los beneficios de la antibioterapia fueran superiores a la apendictomia, que hubieran menos de un 24% de fallos en este grupo. Sin embargo, y dentro de un análisis por intención de tratar, la diferencia en la eficacia del tratamiento entre los grupos fue del −27 % (IC 95% −31,6 al  ∞, P = 0,89). Según el margen dado (24%) no pudo demostrarse  la no inferioridad del tratamiento antibiótico frente a la cirugía.
Concluyen, que en pacientes con apendicitis no complicada confirmada por TAC el tratamiento antibiótico no alcanza criterios de no inferioridad frente a la apendicectomia. Si bien es cierto que el tratamiento antibiótico en muchos de los enfermos les ahorró la apendicectomía durante el año siguiente y aquellos que precisaron  la apendicectomia tras este tratamiento no tuvieron complicaciones destacables. 
Hay que destacar la potencia de la combinación de antibióticos de amplio espectro que se utilizaron en este estudio.

Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Tuominen R, Hurme S, Virtanen J, Mecklin JP, Sand J, Jartti A, Rinta-Kiikka I, Grönroos JM.  Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jun 16;313(23):2340-8. doi: 10.1001/jama.2015.6154.

Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.

¿Podemos tratar las apendicitis con antibióticos?

¿Podemos tratar las apendicitis con antibióticos?

Al cabo del tiempo en medicina todas las verdades indemostrables se derrumban, todos los axiomas acaban por caer. Las úlceras de estómago se acabaron tratando como enfermedades infecciosas y las colecistitis con antibióticos. Pero quien iba a decir que las apendicitis podían tratarse con antibióticos, cuando era una enfermedad enteramente quirúrgica desde 1889, de tal modo que sin cirugía el riesgo de perforación y peritonitis era importante. O desde la publicación por Zachary Cope de su famoso libro “abdomen agudo” reeditado desde 1921, y libro de cabecera de muchos médicos, cuando una apendicitis empezaba no regresaba salvo que se operara. De no hacerlo se producía la perforación, el plastrón apendicular, la peritonitis…Sin embargo, como muestra esta revisión –metaanálisis- de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) existe la alternativa antibiótica. Comparan la eficacia del tratamiento antibiótico frente a la clásica apendicectomía como primer tratamiento en el caso de apendicitis no complicada. Se trataron de ECA sobre personas adultas que presentaron apendicitis aguda no complicada diagnosticada mediante la clínica, analítica sanguínea y pruebas radiológicas a las que se les enfrentó en un grupo la antibioterapia a otro la apendicetomía, y en los que se planteó como objetivos la eficacia del tratamiento, la duración de la hospitalización, la incidencia de complicaciones de la apendicitis y la posibilidad de recurrencia. Encontraron cuatro ECAs en los que se incluyeron un total de 900 pacientes (470 con tratamiento antibiótico y 430 con apendicetomía). El tratamiento antibiótico se asoció con un 63% (277/438) de tasas de éxitos al año de producirse la apendicitis. Las complicaciones generaron una reducción del 31% en la rama del tratamiento antibiótico frente a la clásica apendicectomía, con una reducción del riesgo relativo (RRR) del 0.69 (IC 95% 0.54-0.89) p= 0.004. Un análisis secundario excluyendo los pacientes con al menos dos intervenciones tras la aleatorización, mostró una RRR del 39% en el grupo de antibioterapia RR 0.61 (0.40- 0.92) P=0.02. De los 65 pacientes (20%) que habían tenido una apendicectomia tras la recurrencia, 9 tuvieron una apendicitis perforada y cuatro una apendicitis gangrenosa.
No se encontraron diferencias significativas en la eficacia, duración del ingreso, y riesgo de complicaciones de la apendicitis entre los grupos.
Concluyen que los antibióticos son efectivos y seguros como tratamiento inicial en pacientes con apendicitis no complicada, de tal modo que deben valorarse como primera opción de tratamiento en una apendicitis inicial y no complicada. Aún así, las tasas de recurrencias tras la antibioterapia siguen siendo demasiado altas para considerar a este tratamiento como el “gold standard” de esta patología.

Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.