domingo, 30 de mayo de 2021

Sobre los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3

Sobre los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 

Es un tema recurrente el de las propiedades beneficiosas de los  ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03) que se va repitiendo en el tiempo. Existen estudios observacionales que apuntan su beneficio cardiovascular (CV), y aunque hemos hablado en diversas ocasiones sobre ello no está demás hacer un nuevo comentario, en este caso de una revisión de  Weinberg et al en el  Am Coll Cardiol.

Sabemos que los PUFA pueden ser PUFA 03 o omega-6 (PUFA 06)

Sabemos que dentro la  ingesta de PUFA 03, estaría en los pescados,  existiendo dos tipos específicos, el ácido docosahexaenoico [DHA]  y el ácido eicosapentaenoico [EPA]). 
También existe PUFA 03, pero en forma de ácido alpha linoleico (ALA)  en ciertos aceites, como el de soja, linaza, canola y en semillas de chia, lino o en las nueces.
En cambio, los  PUFA 06, son componentes de los frutos secos, semillas y aceites vegetales, tendría básicamente el ácido linoleico y menos el ácido araquidonico. 
El contenido de PUFA 03 depende de la dieta y del ambiente en el que viven los peces. Así cuanto más fría es el agua más contenido de PUFA 03 pues tienen para adaptarse a las bajas temperaturas. La cantidad de  DHA o de EPA depende de la dieta del pez de modo que suele ser distinto en pescados de piscifactoria o salvajes. Pescados azules o grasos como el salmón, caballa, arenque, sardinas y atún blanco serían fuentes tanto de DHA como de EPA.

Los estudios observacionales muestran que los  PUFA actuarían sobre los triglicéridos (TRIG) y tendrían efectos antinflamatorios, antitrombóticas, sobre la función endotelial, y sobre la composición de la placa arteriosclerótica y por ello influirían en el riesgo cardiovascular (RCV).
Las ingestas recomendadas de PUFA 03 según el Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine americano son de 1,6 gr por día en varones y de 1,1 gr por día en mujeres mayores de 19 años en forma de ácido alpha linoleico, pero no especifican recomendaciones sobre la DHA o la EPA.
Son diversos los organismos (American Heart Association Science Advisory...), que, sin embargo, recomiendan  al menos dos consumiciones semanales de pescado  preferentemente pescado azul capaces de proveer de al menos 250 mg/d de DHA o la EPA, en vez o en sustitución de otras fuentes de proteína natural.

En cuanto a la prescripción de  PUFA 03 la  U.S. Food and Drug Administration la tiene admitida como tratamiendo adyuvante a dosis de 2-4 gr al día para reducir los niveles de TRIG en adultos afectos de TRIG grave (≥500 mg/dl).
El etil icosapenteno (IPE), un ester etílico del EPA,  tiene una indicación adicional para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCVa) en poblaciones de alto RCV en dosis máximas de estatinas según los datos del estudio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with EPA-Intervention Trial).

Se está pendiente de un análisis secundario del estudio VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) pues intentará evaluar los efectos de los  PUFA 03 en la mortalidad cardiovascular (MCV), básicamente en población negra con baja ingesta de pescado graso.
Está en marcha, también,  el RESPECT-EPA (Randomized trial for Evaluation in Secondary Prevention Efficacy of Combination Therapy – Statin and Eicosapentaenoic Acid) con el que evaluar la eficacia de 1,8 g de EPA en pacientes japoneses con enfermedad coronaria.

En cuanto a las personas veganas, vegetarianos que no pueden consumir pescados, la  conversión del ALA (PUFA 03, productos vegetales) en EPA (productos marinos) se encuentra entre un 5-20% lo que supone un problema de eficiencia nutricional dificil de compensar.

En cuanto a las recomendaciones según la National Lipid Association,  a partir del estudio REDUCE-IT incorporó al IPE, en mayores de 45 años con enfermedad CV arteriosclerótica (ECVa) o en mayores de 50 años con diabetes (DM) y  algún FRCV adicional de ECVa, que posean niveles de TRIG entre 135-499 mg/dl con dosis altas de estatinas con o sin ezetimibe.  Algo que también recoge la  American Diabetes Association  y la   2019 European Society for Cardiology/European Atherosclerosis Society Guidelines for the management of dyslipidemias.

Además la prescripción de los PUFA 03 (4 gr/d) se recomienda para reducir los TRIG en pacientes con cambios de los estilos de vida y que se han controlado las causas subyacentes.
Tema a parte, y en el que existe aún controversia (falta de consenso), es la suplementación con un 1gr/día de PUFA 03 en pacientes con EvCVa pero sin TRIG, o que tienen alto riesgo de EvCVa.

Como efectos secundarios, tema que tratamos en otro post, se debería discutir con el paciente el hecho que altas dosis de PUFA 03 pudieran aumentar el riesgo de fibrilación auricular (FA) (básicamente con EPA o EPA+DHA) y de hemorragia (EPA).

Con todo, cambiar los ácidos grasos saturados por monoinsaturados o polinsaturados y recomendar la ingesta de PUFA 03 en forma de pescado al menos dos veces por semana (media de 250 mg/día de EPA+DHA) debe formar parte de nuestra función de recomendar una dieta saludable.
Se puede acceder libremente al artículo desde medscape

Richard L. Weinberg; Robert D. Brook; Melvyn Rubenfire; Kim A. Eagle,  Cardiovascular Impact of Nutritional Supplementation With Omega-3 Fatty Acids. JACC Focus Seminar. Am Coll Cardiol. 2021;77(5):593-608. 

Deepak L Bhatt, Matthew J Budoff, R Preston Mason. A Revolution in Omega-3 Fatty Acid Research. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2098-2101. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.005.

Iolanda Lázaro, Ferran Rueda, Germán Cediel, Emilio Ortega, Cosme García-García, Aleix Sala-Vila, Antoni Bayés-Genís. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2089-2097. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.073.PMID: 33121716 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.073

sábado, 22 de mayo de 2021

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?

Ya sabemos que la administración sanitaria funciona con la ley del péndulo, sus decisiones son coyunturales dependiendo de la opinión pública o política. Se aprende poco, y esto lo estamos  palpando los médicos de familia estos días que tras más de un año de inmersión en la visita telefónica, que no telemática, pasamos sin más a la presencial. 

El cambio en nuestras agendas de medicina de familia, de una práctica básicamente telefónica a una presencial, se intenta hacer de manera abrupta,  como si nada hubiera ocurrido.  Volver a lo anterior sin más, manteniendo en nuestro caso, como precaución, la división en las consultas respiratorias.

La visita telefónica dio en su día, y ha seguido dando, problemas a los sanitarios y a los pacientes; sin embargo, no ha sido tanto por la visita en sí, que también, si no por  no adaptar la administración sanitaria la estructura de los centros a esta situación; poner los recursos que se necesitaban y acomodarse a la nueva, y en este momento, vieja situación. Y siguen sin estarlo.

Y es que como todo en esta vida algo se aprende. Algo positivo se podía haber extraído. La realidad es que era una oportunidad para adaptarse a una nueva situación de la que deberíamos haber sacado alguna enseñanza. El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente...pero esto no se ha hecho.

 Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible e incluso deseable para algunos pacientes.
Por lo que vemos, nada se ha aprendido, y en nuestro caso el único cambio que nos ha reportado un año de molestias ha sido una pantalla nueva con micrófono y altavoces y unos posibles auriculares manos libres (que no han llegado). Al parecer unas intenciones que no se han llevado a afecto.

La agenda propuesta, o impuesta, centralizada por supuesto, no ha hecho más que cambiar lo registrado como visita telefónica a presencial aumentado el número de éstas, y cubriendo todo el tramo laboral, como si la función de los médicos de cabecera fuera únicamente asistir a los pacientes en la consulta.  Y es que tras cada crisis (la anterior, la de Zapatero) no volvemos al nivel de partida, si no a estar un poco peor.
Al parecer, hemos perdido una oportunidad de modernizar nuestras agendas y de establecer otra relación con nuestros pacientes. Darles la oportunidad de un contacto médico/paciente, distinto, tal vez más ágil y resolutivo en ciertas situaciones.

La visita domiciliar, el teléfono, la video llamada, la visita presencial en consulta... son partes de un todo que es la relación del médico con el paciente algo que depende de ambos; la empresa debería poner un marco  y a partir de aquí que cada médico se gestione su agenda como quiera o pueda; lo único exigible debería ser el  cumplimiento de unos objetivos, sean en forma atención al cupo de pacientes, la resolución de los motivos de consulta,  de listas de espera de cada médico, de las derivaciones a otros niveles,...

Una agenda única para toda el área rompe con el principio de autonomía de los Centros de Salud (CS) y nos reafirma en nuestra condición rígida de funcionarios al servicio de una empresa pública.

Leyendo sobre las iniciativas gestadas en otras sociedades occidentales durante este año de confinamiento, observamos cómo, ya al inicio (abril 2020)  las visitas telemáticas habían pasado de 0,15% al 13% en ciertas aseguradoras de EEUU, llegando al 95% en ciertos servicios hospitalarios (Johns Hopkins').. de tal modo que se ha afirmado que la COVID-19  pasó de ser una amenaza a ser una oportunidad, al menos en aquellos sistemas en los que la provisión asistencial es privada -mucho más ágiles. 

En los primeros 6 meses de la pandemia las compañías de telemedicina crecieron como la espuma en EEUU, las nuevas empresas creadas recaudaron cada una más de 100 millones de dólares en financiación, leemos.
Los centros de Centers for Medicare & Medicaid Services en EEUU entre marzo y octubre del 2020 dieron asistencia mediante telemedicina a 24,5 millones de personas de los 63 millones de personas aseguradas en Medicare…

Que no es nuestro caso, que solo se esperó a que el tiempo escapara, para volver a hacer lo siempre, y probablemente peor.
El crecimiento de la visita por video llamada ha creado la necesidad de su regulación pues como en la visita telefónica tiene sus  desventajas en forma de  revisita presenciales,  la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias… o el abuso de antibióticos en las infecciones respiratorias en niños (según un estudio)... por ejemplo. Medios con los que intentar remediar la incertidumbre del galeno delante de procesos en los que no se tienen todos elementos para el diagnóstico y tratamiento.

Personalmente prefiero la visita médica “cara a cara”, me da más información, pues además de la entrevista (comunicación verbal y no verbal)  puedo explorar al paciente....sin embargo, entiendo que la medicina virtual puede ser una alternativa  una opción a plantear al paciente  en ciertas situaciones.
No cabe duda que la video llamada se debe regular para evitar que lo que parece una ventaja sea al final un inconveniente. Y en esas se encuentran dichos países.
Nosotros a lo nuestro, como antes...o un poco peor

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz. La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33
https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La tiranía de las agendas. Blog Opinión Sanitaria.13/05/2021

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Kurt R. Herzer, MD, PhD, MSc1; Peter J. Pronovost. Ensuring Quality in the Era of Virtual Care. JAMA. 2021;325(5):429-430. doi:10.1001/jama.2020.24955.

Donna M. Zulman; Abraham Verghese. Editorial.Virtual Care, Telemedicine Visits, and Real Connection in the Era of COVID-19  Unfore seen Opportunity in the Face of Adversity. JAMA. 2021;325(5):437-438. doi:10.1001/jama.2020.27304 

Elisabeth Rosenthal. Telemedicine Is a Tool — Not a Replacement for a Doctor's Touch. Medscape. News-Kaiser Health News. May 06, 2021

viernes, 21 de mayo de 2021

La gente terrible de Edgar Wallace

La gente terrible de  Edgar Wallace

Me gusta la novela negra. Sobre todo como contrapunto a otras lecturas, sean científicas, literarias o de entretenimiento. Realmente es en éstas donde la incluyo.  Un capítulo, en el que entran otras, como las históricas, las de suspense…. El compendio de este grupo es más vasto de lo que uno piensa y si bien es cierto que continuamente se van dando a conocer nuevos escritores con novelas ad hoc, los clásicos no nos dejan de sorprender.

Por ejemplo Edgar Wallace, un autor extremadamente prolífico,  autor de diverso guiones cinematográficos de este género u otros como la película King-Kong, y que se le considera uno de los padres de este género, y era, y lo digo con rubor, hasta ahora desconocido para mi.

El libro que os comento es uno más, y no el más conocido del autor, pero como “muestra un botón” me ha sorprendido. Lo tiene todo, el suspense suficiente para mantenerte la atención sin caer en lo previsible, la acción del mismo que lo hace dinámico y  lo cerebral de su estructura dado que la trama es sumamente inteligente.
Recomendable. 

El PAIS Serie NEGRA 2004


jueves, 13 de mayo de 2021

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Se ve que los ensayos clínicos (ECA) clásicos nunca mueren, siempre salen post hoc a la luz nuevos conocimientos que  nos ayudan a fundamentar las conclusiones más recientes.

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) un clásico ya comentado en este bloc y en el de la redGDPS en el año de su publicación, en el 2015, sigue dando que hablar.

Y va de insuficiencia cardíaca (IC) en una temporada en la que las evidencias de los ECA de nuevos fármacos comercializados están cambiando los árboles de decisión.

El estudio SPRINT rompió con la laxitud ascendente en los umbrales tensionales  en el tratamiento de la hipertensión arterial (PA) propuestos por las  Guías de Práctica Clínica (GPC) de entonces,  fuera la Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) y de la  European Society of Cardiology (ESC) como las recomendaciones del Eighth Joint National Committee (JNC 8).

Como antecedentes teníamos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) que en personas con diabetes (DM) un control intensivo con PA sistólicas inferiores a 120 mm Hg de sistólica frente a 140 mm Hg en el brazo convencional no se traducía en una reducción de las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV). 

El estudio SPRINT, por su parte,  en 9.361 individuos sin DM tipo 2 (DM2) mayores de 50 años con algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un riesgo CV (RCV) a los 10 años superior al 20% (Framingham), comparando PAS 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, alcanzó los objetivos de una menor tasa de objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), IC, o muerte cardiovascular (MCV)), y por ello fue detenido precozmente (3,26 frente  a los 4-6 años propuestos), siendo la tasa aleatoria de riesgo en forma de hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). 

Concluía que en dicho perfil de paciente de alto RCV pero sin DM2 alcanzar una PAS de  120 mmHg se asociaba con un 25% de reducción del riesgo de EvCV mortales y no mortales y un 27%  de reducción de mortalidad por cualquier causa (MCC), aunque con una gran cantidad de efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …).

El post hoc publicado el mes pasado en Hypertension (Kirsten Raby et al) enfoca estos datos en la prevención de la IC, un componente del objetivo compuesto primario. En dicho estudio aquellos pacientes con antecedentes de haber tenido alguna descompensación de su IC  aumentaban de manera considerable el riesgo de EvCV posteriores incluido una nueva descompensación de su IC.

Según este nuevo cálculo mantener una PAS inferior a 120 mm Hg frente a hacerlo en 140 mmHg alcanzaba una reducción de un 36% en la descompensación de la IC, en dichos individuos. Unos beneficios que se mantenían en los distintos subgrupos de pacientes, ancianos, frágiles, raza negra, con enfermedad renal crónica (ERC) o con EvCV previos.

Recalcan que al tiempo que la HTA es un factor causal de la IC también lo es de su descompensación o recurrencia. Un factor modificable que debe ser tratado de manera intensiva, incluso en aquellos individuos mayores de 75 años o frágiles si los efectos secundarios se toleran. 

En dicho publicación recalcan que la reducción de la descompensación de la IC en el brazo de tratamiento intensivo no se debió a la utilización de los diuréticos entre ambos brazos.

Kirsten Raby, Michael Rocco, Suzanne Oparil, Olivia N Gilbert, Bharathi Upadhya.  Heart Failure Primary Prevention: What Does SPRINT Add?: Recent Advances in Hypertension. Hypertension 2021 Apr 5; HYPERTENSIONAHA12116503.  doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.16503. 

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]


domingo, 9 de mayo de 2021

El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia

El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia 

El caso de la India nos recuerda el inicio de la pandemia en nuestro país. Políticos que ignoran  la realidad y al final ésta se impone con toda su crudeza. Y es que la COVID-19 es traicionera, cuando menos te lo piensas se manifiesta con toda su extensión bloqueando los hospitales, llegando a hacerlos inservibles. 

Será que los políticos solo tiene una visión a corto plazo y no preven más allá de lo que tienen delante, supongo que pensando que lo que ocurra más allá no será su problema; sin embargo, cuando más confiado te encuentras, más te relajas, permites lo que la ciudadanía desea y   justamente en este momento es cuando el número de casos sube de manera pronunciada y colapsa el sistema.

La sensación de falsa seguridad que ha ocurrido en la India, algo que ya vivimos en España en marzo del año pasado, nos ha dejado claro que no se escarmienta en cabeza ajena. 

Y es que en la India se pensaba que la COVID-19 estaba superada, incluso se hablaba de haber llegado a la inmunidad grupal, no existía la necesidad de vacunación, pues existía una curva prácticamente plana entre enero y febrero; sin embargo han bastado que millones de personas se reunieran en forma celebraciones religiosas  (Kumbh Mela...) y que hubiera  cinco estados en  elecciones (Assam, Bengala Occidental, Tamil Nadu, Kerala y Puducherry) para que la realidad se impusiera llegando a repuntar la gráfica de casos a niveles  superiores a los octubre del año pasado, lo que han denominados alguno como una “tormenta perfecta”.

La India en la actualidad ha llegado a los 300.000 casos y 3.645 fallecimientos diarios, algo parecido, pero inferior a Brasil y EEUU que han superaron los 4000 diarios en ciertos picos de la pandemia. En el momento de redactar este artículo se tenía registrados más de 19 millones de casos de coronavirus (menos que EEUU) y 215.000 muertes confirmadas (en España el exceso de muertes ronda los 100.000) pero eso si en 1.366 millones de personas, y lo pongo así para que de alguna manera relativizar los números.  

Y es que los números engañan cuando se presentan de manera absoluta. Pues si la India a final de marzo era el tercero en número de casos y de defunciones tras Brasil y EEUU, la realidad es que se trata del segundo país del mundo con más población.
Al margen de esto, el grado de importancia mediática lo han dado las imágenes de falta de recursos (oxígeno, respiradores..), colas en los hospitales y sobre todo los crematorios en las calles que ha producido una impresión de mayor gravedad que la que se pudiera podio producir con la misma cantidad de casos y de fallecimientos en EEUU o Brasil, o España o Inglaterra...

Se ha querido dar la culpa a una mutación más letal de virus (la B.1.617), sin embargo, no se sabe aún hoy si es más transmisible (infeccioso), si tiene mayor gravedad o que sea resistente a las vacunas; lo que si se conoce, es que es una variante específica de la India y que también se han detectado casos hasta el momento en 21 países.
Quiero decir que probablemente no sea tanto la nueva variante como las aglomeraciones de personas en un momento determinado que se encuentren detrás de esta explosión epidémica en la India.

 Y es que si bien es cierto que sería una cepa distinta,  probablemente no sería la causa si no el efecto creado por el hecho de reunir  grandes multitudes y que con ello se aumentara la trasmisión de virus.  Y es que esta variante se conoció hace meses, en octubre,  como unas mutaciones semejantes a las observadas en Sudáfrica y Brasil, pero hasta el momento no se le había dado más importancia. 

Y es que el virus de la  COVID-19, como el virus de gripe, va mutando creando nuevas variantes y lo hace con más rapidez cuanto más se transmite entre los humanos, de ahí que cuanto antes de interrumpa la trasmisión probablemente antes evitaremos que nuevas variantes de produzcan. Variantes que pudieran ser más contagiosas, más graves, más letales y sobre todo aquellas en las que las que las vacunas pudieran ser ineficaces.
Sorprendentemente la India es un fabricante de vacunas -leo que el mayor-,  que ha distribuído alrededor de 60 millones de dosis por 74 países. Tiene una vacuna propia la Bharat Biotech (Covaxin), pero también fabrica la de  Oxford-AstraZeneca, ...sin embargo el porcentaje de vacunación de población es inferior a la de los países occidentales y de su entorno.  
Aún así, vista la experiencia del anterior confinamiento, leemos que no se opta por otro, pues se  ha entendido  que el remedio en este país fue peor que la enfermedad en sí para gran parte de la población.

Ya veremos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz. El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia. Es Diari MENORCA 5-05-2021: 41
https://www.menorca.info/

Covid-19: India sees new spike in cases despite vaccine rollout. BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n854 (Published 30 March 2021) Cite this as: BMJ 2021;372:n854

Coronavirus: cuán agresiva es la variante india y por qué se sabe tan poco sobre ella Soutik Biswas Corresponsal de la BBC en India 26 abril 2021