Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Una edición de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely", elegir sabiamente, sobre la pertinencia de practicar pruebas de neuro-imagen sobre aquellos pacientes con cefalea de la American Headache Society (AHS) ha sido contestado por alguna sociedad científica de neurocirugía americana. Y es que si bien es cierto que el 1,5% de las consultas del primer nivel corresponden a las cefaleas, y no se pueden hacer pruebas de neuro-imagen a todo el mundo por problemas de coste-efectividad y de  prevención cuaternaria, el retraso en la prueba puede conllevar un retraso en el diagnóstico de un tumor cerebral (TC), como han respondido los neurocirujanos. Pues, señalan, que  los TC pueden presentarse como una cefalea aislada sin otro síntoma neurológico (24,2% en una reciente serie americana de TC, aunque solo el 11,6% se debió al TC, señalan), por lo que en la espera de que se produzca alguna complicación neurológica se retrasaría el diagnóstico en estos casos, y aplicando el decálogo del "Choosing Wisely" el diagnóstico se demoraría de entre un 3-7% de los TC, señalan.
Los “Choosing Wisely in Headache Medicine de la AHS y de la American College of Radiology and Consumer Reports, no es más que un listado de cuestiones y de recomendaciones al respecto. Se encuentran como documentos informativos en pdf, descargables y también en español. Según estas, las pruebas de neuroimagen no estarían indicadas  en aquellos pacientes con cefalea estable que cumpliera criterios de migraña. Y si estaría indicadas si existiera algún resultado anormal en la exploración física, o una sintomatología añadida, en forma de inicio repentino y reciente y explosivo, cambios en la calidad de la cefalea que se venía teniendo hasta la fecha, sobre todo si se tiene más de 50 años, si además existe fiebre, o convulsiones, o vómitos, o falta de coordinación, de la  visión, del habla o de la conciencia, o es desencadenado por el esfuerzo…
Practicar TAC sin criterio expone al paciente a interpretar imágenes como patológicas cuando pueden ser normales debido a la edad o a  las circunstancias del paciente, y ser alertados o sobre-tratados innecesariamente. A su vez una TAC de la cabeza expone al paciente a una radiación equivalente entre 25-300 radiografías de tórax, señalan; una radiación que no se elimina y se acumula a la producida por las distintas pruebas radiológicas que el paciente se realizará a lo largo de su vida.
Como todas las pruebas de cribado, o cuando existe una sintomatología común (cefalea) y frecuente las pruebas de imagen, si no están fundamentadas (aumentado el valor predictivo), pueden generar más daños (falsos positivos, sobreintervención y radiación en este caso) que beneficios.

Hawasli, Ammar H. MD, PhD; Chicoine, Michael R. MD; Dacey, Ralph G. Jr MD Choosing Wisely: A Neurosurgical Perspective on Neuroimaging for Headaches. Neurosurgery:
January 2015 - Volume 76 - Issue 1 - p 1–6 doi: 10.1227/NEU.0000000000000560

Consumer Reports and ABIM Foundation. Choosing wisely: imaging tests for headaches. Available at: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/imaging-tests-for-headaches/

Limits on Neuroimaging for Headache Risky?. Megan Brooks. January 06, 2015

¿Son peligrosas las TACs?

¿Son peligrosas las TACs?

Hace años que me llena de inquietud la respuesta que me da algún paciente oncológico a la pregunta sobre cuantas tomografías computarizadas -TAC- le han hecho desde que le diagnosticaron el cáncer. Lo habitual es que conteste que al menos una por año desde que dejaron como curado, para control. Si se le da el alta a los 5 años me he encontrado que lo habitual es que le hayan hecho al menos 6-7 -TACs. El otro día, sin embargo me confesó un paciente que al que le había diagnosticado tumor hacía 12 años, que no recordaba cuantas, pero muchas, que al menos 8 a bote pronto; sin embargo, el especialista le había comunicado que por el tipo de tumor, a pesar de estar curado por precaución, debería hacerse revisiones (y TACs) y toda la vida. Lo que me alarmó, pues tenía la idea que una TAC abdominal correspondían a 300 radiografías de torax, y que la radiación que recibieron en Japón en la segunda guerra mundial la población fue el equivalente a 5 TACs; pero esta era una información que había leído o oído pero no tenía en este momento una base documental. Ahora tras leer una pequeña reseña en Medscape, tomando como fuentes al New England Journal of Medicine, World Nuclear Association and Taiwan's Atomic Energy Council, planteaba “How Much Radiation Is Dangerous?” a la sazón de los hechos desatados tras el seísmo y tsunami en el Japón, me pregunto: ¿No estaremos irradiando a nuestros pacientes en exceso?. Tal vez por la idea exagerada de prevención secundaria (detectar los tumores cuanto antes mejor), el exceso de intervención sea más contraproducente que beneficioso, ¿estaremos creando tumores innecesariamente?. Algo de esto se ha publicado con las mamografías realizadas en mujeres jóvenes.
El artículo muestra como que si tenemos en cuenta que la unidad que se utiliza para cuantificar la radiación absorbida por los tejidos en un momento determinado que es el “sievert” –que equivale a 1000 mSv-, la radiación natural que recibe una persona es de 2-3 mSv por año. Una radiografía de torax supone la exposición a 0.02 mSv y una dental 0.01 mSv, mientras una exploración mediante TAC supone una radiación en la parte del cuerpo expuesta de 15 mSv en un adulto y de 30 mSv en un niño. Según esto, haciendo cuentas, una TAC sería como realizar 750 radiografías en un adulto y el doble en un niño.
Por otro lado, según este documento, se sabe que 100 mSv por año es el umbral a partir del cual el riesgo de generar un cáncer es evidente. Una unidad de sievert (1000 mSv) acumulada sería causa de cáncer a lo largo del tiempo en al menos 5 de cada 100 personas expuestas. Sin embargo, según nos comenta el clásico artículo en NEJM 2007 de Brenner & Hall los 25000 supervivientes de la bomba de Hiroshima recibieron una radiación de alrededor de 50 mSv (los 3 TACs, de los que hablaba al principio) pero esta radiación fue de forma uniforme, cuando en las TAC la radiación no es en modo alguno uniforme pudiendo afectar en mayor medida a ciertos órganos específicos.
Con todo, aunque no existen series largas de pacientes de las que sacar algunas conclusiones, afirman que existe una relación entre una dosis de 90 mSv acumulada a lo largo de la vida , la generada por al menos 3 TAC, con el incremento con el riesgo de cáncer, un riesgo que se incrementa en los niños. O sea, que ¡ojo!

http://www.medscape.com/viewarticle/738999?src=mpnews&spon=34

David J. Brenner, Eric J. Hall, Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure. N Engl J Med 2007; 357:2277-2284November 29, 2007