Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes

Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes

Hace pocos días (12 de diciembre) salieron publicados los Standards of Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) que como cada año nos generan un comentario extenso en el blog de la redGDPS sobre las evidencias con sus recomendaciones consolidadas y aquellos cambios que hace modificar nuestra práctica clínica.

Este año, como no podía ser de otra manera, se han incorporado los resultado de distintos ensayos clínicos (ECA) o se ha modificado la interpretación de los clásicos (HTA) que han hecho variar algunas recomendaciones sobre todo en el área cardiovascular (CV) que han sorprendido a alguno.

Objetivos más estrictos en el control de la presión arterial (PA), de los lípidos, de la insuficiencia cardíaca o a nivel renal, tal vez en consonancia con la American College of Cardiology (ACC) han producido no ríos de tinta pero si algún comentario..

Así de una reinterpretación más ajustada de los estudios ya clásicos del ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Blood Pressure), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), y STEP (Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos), pues  muchos de ellos no incluyen pacientes con DM,   se cambian los valores a partir de los cuales se define la HTA, reduciéndose a una PA sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg en dos mediciones obtenidas de dos ocasiones distintas. La realidad es que el cambio a 140/90 mm Hg en el 2012 generó discusiones aunque el ADA la recomendación se mantuvo con evidencia A hasta este año.
En el caso de enfermedad cardiovascular (ECV) y una PA ≥ 180/110 mmHg es suficiente una medición para establecer el diagnóstico.

La cascada terapéutica inducida por los calcioanatagonistas

La cascada terapéutica inducida por los calcioanatagonistas

La cascada terapéutica es más común de lo que imaginamos. Prescribir un fármaco, que este genere un efecto secundario y acto seguido se prescriba un segundo fármaco para tratar éste. El problema es que, aun existiendo, los médicos no son conscientes de ello. Hoy traemos aquí un caso que por conocido no es tenido en cuenta.
Dentro de los fármacos antihipetensivos, los calcioantagonistas (CAC) son cada vez más fármacos de primera intención. Unos fármacos que se utilizan en pacientes ancianos habida cuenta sus escasos efectos a nivel bioquímico y otros efectos como la ausencia de diuresis…
Sin embargo, los CAC causan edema periférico entre un 2-35% dependiendo del tipo de CAC, dosis  y duración del tratamiento.
De todos ellos el más utilizado y el que  más edema periférico produce  es el amlodipino por encima de otros CAC no dihidropiridinicos (verapamil, diltiazem).
El edema periférico, sobre todo maleolar, molesta al paciente al alterar su calidad de vida, de modo que o interrumpe el tratamiento o  demanda asistencia para solucionarlo. Dentro de los fármacos que se pueden utilizar para tratar esta molestia están los diuréticos, preferentemente los diuréticos del asa. Sin embargo, este edema no está causado por una sobrecarga de fluidos de modo que su tratamiento incrementa la diuretis, la incontinencia urinaria, las caidas, el fallo renal agudo, la alteración hidroelectrolítica,...en pacientes ancianos empeorando su situación física.
Existe evidencias en estudios observacionales  no contrastada, por falta de comparadores, que sugiere los CAC  podrían generar una cascada terapéutica con los diuréticos, de ahí que sea importante este estudio que compara las tasas de utilización de diuréticos del asa en una cohorte de bases poblacional de pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA) a los que se le había prescrito CAC nuevamente en comparación con otros grupos a los que se les había prescrito otras medicaciones antihipertensivas.
Se trata de una cohorte retrospectiva utilizando una base de datos sanitaria del Programa de Seguro Sanitario de Ontario (Canadá), con más de 2,3 millones de personas adultas ≥65 años.
Se identificaron a los pacientes residentes en Ontario con HTA prevalente a 30 de septiembre del 2016 y se hicieron grupos comparativas en base a las nuevas prescripciones de la base de datos del
Ontario Drug Benefit (ODB) entre septiembre del 2011 y septiembre del 2016.
El objetivo fue medir la asociación entre las nuevas prescripciones de CAC y la subsiguiente prescripción de un diurético del asa en pacientes ancianos con HTA.
El grupo al que se le prescribió CAC fue comparado con otros dos grupos, uno a los que se les prescribió IECA y ARA2  y dos aquellos a los que se les prescribió una medicación no relacionada.
La cohorte incluyó a 41.086 pacientes ≥65 años con HTA que se les había dispensado recientemente CAC, y 66.494 que se les había dispensado otro antihipertensivo, y 231.439 que se les dispensó otras medicación no relacionada.
La edad media con desviación estandar fue de 74,5 (6,9) años y más de la mitad (56,5%) eran mujeres:
Los individuos que se les había dispensado un nuevo CAC tuvieron una mayor incidencia acumulada a los 90 días de que se les dispensara un diurético del asa que los individuos de ambos grupos controles (1,4% frente a  0,7% y 0.5%, p inferior a  0,001, respectivamente).
Tras los ajustes aquellos individuos a los que se les dispensó de nuevo un CAC tuvieron un aumento de las tasas relativas de que se les dispensara un diurético del asas en comparación con aquellos que se les dispensó IECA y ARA2 en forma de hazard ratio (HR) de 1,68 (IC 95% 1,38-2,05) en los primeros 30 días; un HR de 2,26 (IC 95% 1,76-2,92) en los siguiente 30 días; un HR de 2,40 (IC  95% 1,84-3,13) en el tercer mes de seguimiento.
Del mismo modo en comparación con aquellos fármacos no relacionados el HR fue de 2,51 (IC  95%  2,13-2,96) hasta los 30 días, un HR de  2,99 (IC 95% 2,43-3,69) entre los 30-60 días  y un HR del 3,89 (IC 95% 3,11-4,87 entre los  61-90 días de seguimiento.
Esta asociación se inició a los 30 días de la prescripción persistió aunque más atenuada tras los 90 días hasta el año de seguimiento en aquellos individuos a los que se les prescribió amlodipino.
Este estudio nos tiene que hacer pensar que los efectos de muchos fármacos inducen la prescripción de otros para solucionar éstos que de no haberlo prescrito no se habrían dado, todo ello lleva a una cascada prescriptora que perjudica al paciente.

Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, Wang X, Gruneir A, Giannakeas V, Guan J, Lam K, Luke MJ, Read SH, Stall NM, Wu W, Zhu L, Rochon PA, McCarthy LM,. Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension. JAMA Intern Med. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.7087. [Epub ahead of print]

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Hoy traemos aquí un artículo, los resultados del estudio LEGEND-HTN publicado hace escasos días en Lancet, muy interesante pues rompe con lo recomendado hasta el momento en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). 
La recomendación de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como primer fármaco en el tratamiento de la HTA es indistinto entre los diuréticos tiacídicos , tiacídicos-like,  los inhibidores de la encima convertora de la angiotensina (IECAS), los bloquadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), los calcioanagonista (CCA) y en casos determinados (según las GPC) la utilización de los βbloqueadores. Salvo estos últimos no existen preferencias.
Se trata de un estudio en el mundo real sobre millones de personas (6 demarcaciones administrativas y 3 bases de datos médicas) en el que se evalúa la efectividad y la seguridad de todos estos fármacos según resultados en base a procedimientos que minimicen los sesgos inherentes a este tipo de estudios.
Se evaluaron los riesgos relativos (RR) de tres objetivos primarios, infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y accidente vásculo-cerebral (AVC), y  seis objetivos secundarios cardiovasculares, eventos cardiovasculares (CV),  AVC isquémico, AVC hemorrágico, ICC, muerte súbita,  así como 46 resultados de seguridad en una cohorte de nuevos usuarios de estos productos  sobre tres importantes bases de datos electrónicas.
Para evitar los factores confusores residuales, sesgos de publicación… se utilizó el sistema de ajuste por propensión (“large-scale propensity adjustment”) ya utilizado recientemente en otros estudios sobre el particular, según el cual se confrontan individuos de las mismas características buscados activamente por métodos informáticos.
Así de 4,9 millones de pacientes que iniciaron el tratamiento entre julio del 1996 y marzo del 2018 seguidas durante una media de 2 años (25% más de 5 años), se determinaron 22.000  tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR)  según cada “ajuste por propensión”, comparando todas las clases de fármacos y los objetivos extraídos de dichas bases de datos.
Las familias de fármacos recetadas fueron los IECA 48%, la tiacidas 17%, CCA dihidropiridina 16%, ARA2 15% y CCA no dihidropiridina 3%. Dentro de éstos los más prescritos fueron el lisinopril 80%, hidroclorotiacida 94%, amlodipino 85%, losartan 45% y diltiacem 62%.
Según este análisis en general no se encontraron grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, las tiazidas  o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM HR 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95%  0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95). 
Del mismo modo los diuréticos tiacídicos y tiacida-like tuvieron mejor perfil de seguridad.Los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad CV (MCV), angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiacidas.
Por su parte las tiacidas tuvieron mayor riesgo de hipocaliemia e hiponatremia que otras clases de fármacos.
Los CCA fueron los que tuvieron peores resultados en comparación con las otras 4 familias.
La realidad es que este estudio aún reforzando las recomendaciones de que todas las familias son equivalente en monoterapia al inicio del tratamiento, recalcan que los diuréticos tiacídicos y los tiacida-like serían superiores a los IECAs. Los CCA serían los peor posicionados.
Calculan que si en vez de haber recetado IECA se hubiera prescrito tiacidas se hubieran evitado 3100 eventos CV.

Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.  Diuretic Better Bet Than ACE Inhibitor for New Hypertension?. Medscape October 31, 2019

El control de la presión arterial y el riesgo de demencia y/o Enfermedad de Alzheimer

El control de la presión arterial y el riesgo de demencia y/o Enfermedad de Alzheimer

Hoy, a raíz de una comunicación a la Alzheimer's Association International Conference (AAIC) celebrada de en Chicago (EEUU) el año pasado sobre los resultados de un metaanálisis de 6 importantes cohortes prospectivas: el Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study; el Atherosclerosis Risk in Communities Study; el Framingham Heart Study; el Honolulu-Asia Aging Study; el Rotterdam Study; y el  3-C study, en el que se estudiaba la relación entre la terapia farmacológica antihipertensiva, la hipertensión arterial (HTA)  y la enfermedad de Alzheimer (EA) en personas ancianas, volvemos a hablar de los diferentes beneficios que pudieran aportar en este aspecto según los grupos farmacológicos.
Hemos hablado de cómo la HTA es un factor determinante de según qué tipos de demencias arterioscleróticas. Según comentamos al parecer la angiotensina II (ANGII) podría estar implicada en el metabolismo cerebral,  de tal modo que los bloqueadores de los receptores de la  ANGII (ARAII) podrían prevenir el deterioro cognitivo.
En un post anterior hablamos del estudio de Soto et al, sobre una cohorte prospectiva de ancianos con EA leve o moderada (n=616) de forma multicéntrica en Francia. Para ello se hicieron evaluaciones bianuales mediante test que midieran el empeoramiento cognitivo, Mini-Mental State Examination (MMSE). Encontraron que analizando el subgrupo de 118 pacientes (19,2%) que utilizaban los IECAs de manera continua o intermitente frente que a los que nunca habían utilizado estos antihipertensivos (498 -80,8%-)  la diferencia en el declinar cognitivo durante los 4 años del estudio según el MMSE fue de 7,5 ± 0,9 frente a  9,7 ± 0,4; P = 0.03. O sea eran beneficiosos.
En la comunicación que comentamos se analizaron los datos de presión arterial (PA) y de  la medicación antihipertensiva de 31.090 individuos de la comunidad mayores de 55 años sin síntomas de demencia que fueron seguidos durante 22 años y analizados mediante un sistema de efectos aleatorios proporcionales y ajustado por sistema de “propensity score” según factores de riesgo.
Se valoró la PA, se estratificó según ésta fuera una PA sistólica (PSA) ≥140 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg, la PA basal normal independientemente de la utilización de medicación y el hecho de ser portador del genotipo APOE ԑ4 (del que hemos hablado en otras ocasiones).
En este tiempo 3.728 individuos desarrollaron demencia y 1.741 EA. Según éste, los individuos con una PA alta en tratamiento e independientemente de la clase de fármacos antihipertensivos utilizados, se redujo el riesgo de demencia por cualquier causa, hazard ratio [HR], 0,88 (IC 95% 0,79 – 0,98) y la EA HR, 0,85 (IC 95% 0,74 –0,99) frente a aquellos que no utilizaban medicación antihipertensiva alguna. 
En cuanto a la demencia incidente se redujo de manera similar entre los portadores del APOE ԑ4, HR, 0,77 (IC 95% 0,64 – 0,93), mostrando asociaciones con los distintos grupos de fármacos, fueran IECA HR, 0,75 (IC 95% 0,57 – 0,98), ARA2 HR, 0,65 (IC 95% 0,47 – 0,91), betabloqueantes HR, 0,74 (IC 95% 0,58 – 0,95) o diuréticos HR, 0,75 (IC 95% 0,59 – 0,94). No se encontraron asociaciones significativas entre los no portadores de APOE ԑ4 o en los individuos con PA basal normal.
Este metaanálisis sirva para hacer una comparación con los datos aportados por el SPRINT MIND también comunicado en la AAIC 2018 que mostró como reducciones de la PA a PAS de 120 mm Hg bajan de manera significativa el trastorno cognitivo minimo (TCM).
En cuanto a los fármacos antihipertensivos y su papel en el desarrollo de demencia o EA ya vimos el papel favorable de los IECAs y sobre todo de los ARA2 por encima de otros fármacos. Los efectos vasculares y neuroprotectores tendrían efectos beneficiosos en la cognición.
El estudio de Li et al en pacientes mayores de 65 años (n= 819.491)  durante 4 años señaló como los ARA2 se asociaban con un 19% menor riesgo de desarrollo de EA o demencia frente a un IECA como es el lisinopril; frente a otros fármacos antihipertensivos el riesgo con los ARA2 fue de 16% menor para EA y un 24% para demencia.
Goh et al en 426.089 individuos (sin DM) comparando IECA frente a ARA2, demostró como éstos redujeron en un 8% el riesgo de demencia, mayor en el primer año (40% de reducción), y ningún efecto a partir del 3 año.
Por último, se ha estudiado las distintas clases de ARA2, señalando que aquellos que atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) como el valsartan, telmisartan y candesartan, frente a aquellos que no, mostrarían una mejoría en los resultados relacionados con la memoria a largo plazo e imágenes hiperintensas más pequeñas en las pruebas de imagen en la sustancia blanca.
Queda claro por tanto, que existe una mejora cognitiva y de alguna manera preventiva de la demencia y de la EA con el tratamiento de la HTA y sobre todo con la utilización de ciertos fármacos antihipertensivos como los ARA2.

Alzheimer's Association International Conference (AAIC) 2018. Abstract 25142. Presented July 24, 2018.

Megan Brooks.  Antihypertensive Therapy Reduces Alzheimer's, Dementia Risk. Medscape. August 02, 2018

Darrell Hulisz, PharmD; Darren J. Hein.  Does an ARB a Day Keep Dementia at Bay? Medscape. July 26, 2019

SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, Bryan RN, Chelune G, Cheung AK6, et al.  Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial.  JAMA. 2019 Feb 12;321(6):553-561. doi: 10.1001/jama.2018.21442.

Li NC, Lee A, Whitmer RA, Kivipelto M, Lawler E, Kazis LE, Wolozin B.Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5465. doi: 10.1136/bmj.b5465.

Soto ME, van Kan GA, Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Cantet C, Rolland Y, Vellas B.Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Alzheimer's Disease Progression in Older Adults: Results from the Réseau sur la Maladie d'Alzheimer Français Cohort. J Am Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9):1482-8. doi: 10.1111/jgs.12415. Epub 2013 Sep 3.

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) son hoy por hoy los fármacos más utilizados (32% en UK) en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Llevan décadas entre nosotros y fueron una revolución en su día, tras los diuréticos y los betabloqueantes. Hoy en día son de primera intención solos o asociados a los diuréticos y son de uso preferente en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
En general son seguros y no tienen más efectos secundarios que la tos irritativa en un porcentaje no desdeñable de pacientes (alrededor del 10%) que obliga a su interrumpción y cambio.
Su relación con el cáncer no era conocida pero era plausible biológicamente. Los estudios al respecto en la actualidad dan resultados discordantes. Metaanálisis al respecto hechos a partir de estudios con muestras pequeñas, poco tiempo de seguimiento (media de 3,5 años) y comparadores no apropiados,  no encontraron evidencias de esta asociación.
En concreto, la explicación de su hipotética participación en la génesis del cáncer de pulmon (CP) se basaría en que permiten la acumulación de bradiquininas en el pulmón, unas sustancias que estimulan el crecimiento de los CP. Del mismo modo, permiten la acumulación de “sustancia P” asociado con la proliferación tumoral y angiogénesis en el CP.
En este caso se trata de un estudio a largo plazo que tiene como objetivo determinar si la utilización de los IECA en comparación con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)  se asociaba con un aumento del riesgo de CP.
Para ello se utilizó la gran base de datos médica inglesa UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) que incluye a 700 consultas de Atención Primaria (AP) y recaba la información de 15 millones de pacientes, una muestra representativa de la población del Reino Unido (UK).
Participaron una cohorte de 992.061 pacientes tratados con fármacos antihipertensivos (de novo) entre enero del 1995 y diciembre del 2015 y seguidos hasta final de diciembre del 2016.
El seguimiento medio de la cohorte fue de 6,4 (desviación estándar 4,7) años, en los que se produjeron 7.952 CP inicidentes (tasa de incidencia bruta de 1,3 (IC 95% 1,2-1,3) por 1000 personas y año).
En este tiempo la utilización de los IECA frente a los ARA2 produjo un incremento del riesgo de CP (1,6 frente a 1,2 por 1000 personas y año), o una tasa de riesgo aleatorio en forma de hazar ratio (HR) 1,14 (IC 95% 1,01 a 1,29).
Lo más importante y que lo diferencia de otros estudios es que esta asociación fue evidente a partir de los 5 años (no antes) de su utilización, HR 1,22 (IC 95% 1,06 a 1,40) con un pico de incidencia al traspasar los 10 años de su uso, HR 1,31 (IC 95% 1,08 a 1,59).
Concluyen que en esta cohorte representativa de la población de UK, la utilización de los IECA se asociaría con un incremento del 14% del riesgo del CP en comparación con los ARA2, básicamente a partir de los 5 años de su utilización (22% de incremento) y llegando al 31% a partir de los 10 años de su uso.
Este estudio, en mi opinión, tiene una fortalezas innegables en el estudio del riesgo de CP, que serían; la población estudiada (muy amplia), el tiempo de seguimiento (largo) y el comparador (próximo y de parecido mecanismo). Por el contrario la distinta disponibilidad temporal de ambas familias, los IECA desde el 1995 y los ARA2 desde el 2010 pueden haber seleccionado poblaciones distintas.

Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4209. doi: 10.1136/bmj.k4209.

Kristin Jenkins. ACE Inhibitors Linked to Higher Lung Cancer Risk. Medscape October 25, 2018

El tratamiento mediante medicina natural de la hipertensión arterial

El tratamiento mediante medicina natural de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) tiene distintos tratamientos que no todos con farmacológicos. La dieta, la pérdida de peso y el ejercicio físico han sido suficientemente demostrados como factores que reducen la presión arterial (PA) de una manera sensible al tiempo que mejoran otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Dietas bajas en caloría, o pobres en sodio del tipo dieta  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) junto con un ejercicio moderado tres veces a la semana, han demostrado reducciones de la PA de hasta 12 mm Hg en PA sistólica (PAS) y 6,6 mmHg en PA diastólica (PAD) según recientes estudios. 
La pérdida de peso (4,3-4,5 kg)  junto con dieta restrictiva en sodio ha mostrado  disminuciones de la PAS de 4 mmHg y de PAD de 2,8 mm a los 6 meses. 
Sin embargo, lo que se define como medicina natural es la adición de suplementos dietéticos, sean alimentos o no, a la dieta habitual con la pretensión que la PA disminuya.
Los suplementos dietéticos incluyen vitaminas, minerales, hierbas, y sustancias diversas (aminoacidos, encimas,...). Un tema que no es baladí pues, por ejemplo en EEUU, en el estado de Alabama (2000) el 46% de la población toma suplementos dietéticos y el 26% suplementos de herboristería.
Esta revisión, ya antigua pero interesante por el tema que aborda,  lo que hace es evaluar la eficacia de estos suplementos en el tratamiento de la PA, definiendo ésta eficacia como la propiedad de disminuir la PA en al menos 9 mmHg en PAS o al menos 5,0 mmHg en PAD en los estudios previos evaluados. 
Los agentes estudiados suelen estar relacionados con su acción sobre el coenzima Q10 (CoQ10), los aceites de pescado, ajo, la vitamina C y la L-arginina.  Agentes que aún siendo naturales no son inocuos cuando se utilizan en el tratamiento de la HTA con otros fármacos; por ejemplo el ajo interactua con otros fármacos, al tiempo que puede aumentar los efectos de anticoagulantes como la warfarina o de antidiabéticos orales como las sulfonilureas.
Prácticamente de todos los agentes analizados lo que han demostrado alguna evidencia son aquellos que afecta al  CoQ10, los aceites de pescado, el ajo, la vitamina C y la L-arginina. Es  conocido que la suplementación con  CoQ10 puede reducir la PA al corregir la deficiencia endógena de esta provitamina.  Los ocho ensayos clínicos analizados muestra algún grado de reducción de la PA.
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ácido eicosapentoico y el ácido docosahexanoico) de los aceites de pescado, por su parte,  han mostrado disminuir la PA al actuar directamente sobre el ión calcio intracelular de las células musculares lisas vasculares produciendo su dilatación.
El ajo fresco tiene el aminoácido alinina, lo que le hace efectivo para el tratamiento de la HTA al provocar la relajación del músculo liso vascular y con ello vasodilatación. Algún metaanálisis evaluando la acción del ajo en el tratamiento de la HTA muestra reducciones de la PAS de 7,7 mmHg y de 5,00 mmHg en la PAD cuando se compara con el placebo.  Sin embargo, las dosis de ajo para conseguir estos objetivos no quedan claras.
La vitamina C (ácido ascórbico) al ser un agente antioxidante prevendría la síntesis o reduciría la degradación del óxido nitrico. Su acción ha sido demostrada en la PAS (13 mmHg) pero no en la PAD (no significativa).
La L-arginina al parecer no sería efectiva en el tratamiento de la HTA, según algún documento, aun existiendo estudios pequeños con descensos de la PAS de al menos 6,2 mmHg y en la PAD de 5.0 mmHg, todo ello de manera temporal. Su acción se encontraría en la síntesis del óxido nítrico en el endotelio vascular que intervendría en la regulación del tono vascular. A su vez estimula al angiogénesis...
Dentro los agentes que les faltan evidencias se encontrarían la hoja de espino un derivado de la familia de las rosáceas, y si bien se le ha achacado un efecto hipotensor, no se ha llegado a demostrar incluso en asociación con el magnesio.  De la misma manera, la vitamina E no tiene efectos sobre la PA, algo que ya fue estudiado en el clásico estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE).
Con todo, aún siendo algunos de estos suplementos dietéticos tan efectivos como la modificación de los estilos de vida (dieta, peso y ejercicio físico), no deben olvidarse éstos, pues al margen de reducir la PA actuan sobre otros FRCV y sobre los eventos cardio y cerebrovasculares, que es lo que realmente queremos prevenir. Por otro lado, los suplementos dietéticos ni son inocuos (seguros) ni sustituyen a los fármacos antihipertensivos que utilizamos.

Wilburn AJ1, King DS, Glisson J, Rockhold RW, Wofford MR. The natural treatment of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 May;6 (5):242-8.


Wilburn AJ, King DS, Glisson J, Rockhold RW, Wofford MR. The Natural Treatment of Hypertension . Medscape 2017

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Un documento interesante, que publicamos en el blog de la redGDPS el  30 de agosto, y que he creído interesante introducirlo en este blog.
En el se resume las evidencias que los grandes estudios sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes (DM) nos aportan. Nada nuevo, nada distinto a lo conocido y recomendado en los Standards of Medical Care in Diabetes de este año -2017- pero interesante por su concisión y recomendaciones según gradación de la evidencia.
Plantean a la HTA como un importante factor de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica en el paciente con DM2 (que incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT));  y en las  complicaciones microvasculares. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y la morbimortalidad debida a esta causa.
Se trata de una conferencia de consenso en la que actualizan los conceptos que sobre este tema habían publicado en el 2003  la American Diabetes Association (ADA), y que no hace más que refrendar lo publicado en los Standards del ADA de este último año.
Recomiendan tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. Inicialmente en ambos brazos con las que descartar anormalidades (estenosis...), y confirmarlo en días distintos dentro del mes si su PA es ≥140/90 mmHg para llegar al diagnóstico (A) y tras ello consolidar el objetivo (B).
El MAPA (Automated office blood pressure) ha sido utilizado en dos de los grandes estudios como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y es muy útil para descarta la HTA de bata blanca (alta en la consulta pero normal en el domicilio) y la HTA enmascarada (normal en la consulta pero HTA en el domicilio), aunque determina una PA entre 5-10 mmHg inferior a las detectadas en la consulta. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre los que se basan la recomendaciones se ha realizado sobre valores de PA detectados a nivel ambulatorio. El umbral del ≥ 140/90 mmHg (A) es el que se ha determinado a partir del cual se asocia de forma importante con los ECV, muerte y complicaciones microvasculares.
La monitorización domiciliar de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA pues  ayuda a identificar la HTA de bata blanca (B), y a su vez si existe tratamiento antihipertensivo ayuda al cumplimiento y la adherencia terapéutica (B)
En el paciente con DM no se debe olvidar a la hipotensión ortostática, debida a la neuropatía autonómica  o a la depleción de volumen generada o exacerbada por los fármacos antihipertensivos o antidiabéticos (inh SGLT-2) o al mal control metabólico (hiperglucemia). Por definición es cuando la PA sistólica (PAS) se reduce 20 mmHg y/o la PA diastólica (PAD) en 10 mmHg en posición de bipedestación dentro  los 3 minutos siguientes al estado sedente o supino. Una situación corriente en el paciente con DM2 con HTA y que se asocia con un aumento de la mortalidad y de IC. En este sentido, es importante seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los betabloqueantes y diuréticos)  y el horario en el  que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).
Si bien es cierto que ≥140/90 mmHg es útil para el diagnóstico, objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían ser beneficiosos en determinado grupo de pacientes, por ejemplo en aquellos con antecedentes de AVC o albuminuria, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, el ACCORD-BP (efectos de un control intensivo de la PA por debajo de 120 mmHg frente a convencional 140 mmHg), el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), o el más reciente estudio SPRINT (que ya comentamos) no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en pacientes con DM2. En el ACCORD-BP se mejoró el riesgo de padecer AVC.
En sentido contrario, deberíamos ser menos estrictos en los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia, y/o comorbilidad…
Si bien el umbral de ≥140/90 mmHg es útil para el tratamiento farmacológico, valores de 120/80 mmHg ya serían indicativos de iniciar consejos del cambios de los estilos de vida (pérdida de peso, reducción calórica, incremento actividad física, restricción ingesta de sodio, incremento ingesta frutas y verduras, consumo de productos lácteos desgrasados, evitar el hábito tabáquico y reducción de la ingesta de alcohol)  que puedan evitar o retrasar el tratamiento farmacológico.(B)
El control de los fármacos que utilizados de forma marginal y pueden elevar la presión como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que incrementan la PAS en una media de 5 mmHg. El control de la apnea del sueño (SOAS) también reduce la PA según diversos estudios en pacientes con DM2.
El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de la gravedad de ésta, de modo que si se encuentra entre 140/90 y 159/99 mmHg se empezaría con modificación de los estilos de vida y  con un solo fármaco (A), pero en presiones superiores a 160/100 mm Hg con una combinación de dos fármacos (A). Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento en prevención de ECV se encuentran los IECA, ARA2, los diuréticos tiacídicos, y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (A). En pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥  30 mg/g) el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA2 con el objetivo de reducir el riesgo de daño renal progresivo (B).
Los betabloqueantes son útiles si existe el trasfondo de una SCA o IC pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de éstas dos situaciones. Por otro lado no se recomienda la combinación de IECA y ARA2 pues al margen de no aportar beneficios a nivel ECV aumenta los efectos secundarios del tipo hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.
En el caso que se utilicen IECA, ARA2 o diuréticos deberá determinarse la creatinina y la tasa de filtración estimada (e FG) y evaluar los niveles de potasio (B).
En el caso que el paciente no responda a tres fármacos (hipertensión resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético debe ser remitido a un especialista (E)
Un documento interesante para conservar y consultar.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G.Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Advertencia sobre el olmesartan medoxomil.

Advertencia sobre el olmesartan medoxomil.

Leemos como la U.S. Food and Drug Administration (FDA) advirtió hace un par de meses que el, olmesartan, un inhibidor de los receptores 2 de la angiotensina (ARA2), puede causar problemas intestinales parecidos a la enteropatía por Sprue, lo que ha obligado a realizar cambios en las fichas de dicha molécula.
Los síntomas de esta enteropatía son diarrea importante y crónica con pérdida de peso. Una sintomatología que puede aparecer mucho tiempo después (meses o años) de iniciarse el tratamiento y que en algunos casos obliga a ingreso hospitalario. Por ello advierten que si algún paciente presenta estos síntomas sin causa aparente se debería interrumpir el tratamiento y cambiar a otro tratamiento antihipertensivo. La retirada del medicamento se suele traducir en una mejoría clínica de la sintomatología digestiva en la mayoría de los pacientes.
Hasta el momento la enteropatía Sprue-like que produce el olmesartan no ha sido detectada en otros ARA2 del grupo.
Aunque el mecanismo de este efecto adverso no es conocido se piensa, que dado el largo período de latencia antes de la aparición de los síntomas , que se han demostrado una colitis linfocíticas o colágena, y una alta asociación con el HLA-DQ2/8, podría ser debido a un proceso inmunológico de hipersensibilidad celular en respuesta al olmesartan medoxomil.
Sea como fuere, se detallan pocos casos (23 en EEUU, 50 en Francia, leemos) por los millones de tratamientos prescritos (comercializada en el 2002)  y todos con resolución al retirar el fármaco.
Con todo, al parecer se ha dejado de financiar en Francia, leemos en Rev Prescrire. (2016: 36 (388): 110-111

FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes to include intestinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesartan medoxomil

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT
(Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) está dando un cierto revuelo en la comunidad científica tras la tendencia ascendente en los umbrales para el tratamiento médico  de la hipertensión arterial propuestos por las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes.
Hace 5 años en este mismo blog planteamos este tema al referirnos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) en el que bajar la tensión arterial (PA) por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) no reducía las tasas de eventos cardiovasculares (ECV). Al mismo tiempo, se comentaba que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), también en pacientes con DM2 con enfermedad coronaria, en  aquellos pacientes con PA sistólica inferior a 130 mm Hg  este ajuste no les suponía ventaja cardiovascular alguna, al tiempo que por debajo de 115 mmHg aumentaba mortalidad. En ese post (2010) señalábamos que se había iniciado el estudio SPRINT (varios de los investigadores son comunes al ACCORD-BP) en 102 centros de EEUU sobre 9361 pacientes de más de 50 años con PA sistólicas entre 130-180 mm Hg (90% medicados por esto) con al menos un factor de riesgo cardiovascular y un riesgo CV a los 10 años según la ecuación de Framingham superior al 20% . Éstos fueron aleatorizados en dos grupos, uno con una PA inferior a 140 mm Hg (rama convencional) y otro con PA inferior a 120 mm Hg (intensivo).
Un estudio que conociendo los resultados del ACCORD se replanteó sobre una población distinta, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  ECV y/o enfermedad renal. A su vez comentamos en el blog algún estudio que ponía en duda disminuir la PA debajo de ciertos niveles en pacientes ancianos.
Los resultados del SPRINT son que al año la PA sistólica fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Que el estudio se detuvo a los 3,26 años de media (inicialmente estaba previsto un seguimiento entre 4-6 años), habida cuenta que se constató una menor tasa del objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), o muerte cardiovascular (MCV)) en el grupo de tratamiento intensivo frente a la del  grupo de tratamiento estándar, 243 (de 4678) en el grupo del tratamiento intensivo frente a 319 (de 4683) del tratamiento convencional, o un hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001), o sea una diferencia sensible. Hubo  155 muertes en el grupo intensivo (de 4678) y  210  en el convencional (de 4683) o una diferencia de un 1.2%, algo no desdeñable. 
Concluyen que en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero sin DM2, alcanzar un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, frente a uno inferior a 140 mmHg permiten generar menores tasas de ECV mortales y no mortales (25% de reducción)  así como de la mortalidad por cualquier causa (MCC) (27% de reducción), si bien es cierto que aumentando significativamente la tasa de efectos adversos. Lo que en términos absolutos, o el  número necesario tratar para prevenir un objetivo primario (o sea un ECV o cerebro-vascular) de 61 y  para prevenir una muerte de  83, lo que son valores muy aceptables en comparación con otros estudios.
Da la sensación que el SPRINT viene a llenar el hueco dejado por el ACCORD-BP, y nos dice que en población distinta (se excluyeron los pacientes con DM2) los umbrales para el tratamiento también tienen que ser distintos. Si bien es cierto que en prevención de ciertas patologías no existe discrepancia, pues independientemente de la población tanto uno como otro se ponen de acuerdo en la reducción del IAM, alrededor del 15%, …
Es decir que si nuestros pacientes cumplen  con las características del SPRINT y toleran los efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …) de la medicación pueden candidatos a estos nuevos objetivos terapéuticos.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

John M. Mandrola, MD. SPRINT Trial: Dr Paul Whelton Interviewed. Medscape

Blog redGDPS. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Aleman Sanchez

Esta justificado medicar con estatinas y antihipertensivos a los ancianos mayores de 80 años para prevenir los ICTUS

Esta justificado medicar con estatinas y antihipertensivos a los ancianos mayores de 80 años para prevenir los ICTUS

Un editorial del Evid Based Med nos ha instado hacer este post.
El riesgo cardiovascular se modifica con la edad. La farmacocinética y farmacodinamia de la medicación no es la misma que en edades precedentes. Por ello, todo régimen terapéutico debe modificarse en los pacientes ancianos, y sobre todo si la medicación que toman es para prevenir una hipotética posibilidad de tener un evento cardio o cerebrovascular. Por ejemplo, apuntan que el 75% de los pacientes añosos en EEUU ingieren estatinas, y tanto estas como los antihipertensivos son los fármacos más prescritos en UK (2006).
Con respecto al accidente vásculo cerebral (AVC) siendo la hipetensión arterial su principal factor precipitante a partir de los 40 años, según la cohorte de Framingham, el riesgo cae a partir de los 60 años de un riesgo relativo (RR) de 3,5 al 1 cuando se llega a los 80 años. Incluso en un estudio sobre 4000 ancianos mayores de 80 años con HTA durante 5 años de seguimiento, la mortalidad fue mayor en aquellos que tenían la TA más baja, tanto fuera sistólica como diastólica.(Beckett NS et al), e  incluso en aquellos ancianos con enfermedad renal crónica (Kovesdy CP).
A su vez los efectos de los niveles de colesterol en el riesgo de AVC son pequeños.  
Los niveles de colesterol tienen menor participación en el riesgo de muerte por enfermedad isquémica del corazón a partir de los 70 años al tiempo que sus niveles se relacionan negativamente con la mortalidad por AVC hemorrágico, señalan.
Sin embargo, como hemos mencionado alguna vez, el estudio HYVET en el 2004 en alrededor de 4000 paciente muy mayores mostró como con tasas de 40/1000  paciente/año un 30% de reducción en cualquier clase de AVC en el grupo de tratamiento antihipertensivo, con un NNT de 94 a los dos años; y una redución del 64% en insuficiencia cardíaca (NNT 50 en dos años). Su conclusión precoz y el hecho que el 40% de los pacientes fueran de raza china (distinta epidemiología del AVC), hizo que se discutieran los resultados.
El PROSPER, por su parte, evaluó el papel de las estatinas en la prevención del AVC en personas mayores. En este se estudiaron alrededor de 6000 individuos entre 70-82 años con historia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y se siguieron durante 3 años en grupos de pravastatina 40 mg o placebo. En este hubo una reducción significativa del objetivo primario (AVC o eventos CV), aunque sin significación estadística en el AVC, al tiempo que una reducción del riesgo relativo (RR) de los objetivos CV del 33% (NNT 59 a los 3 años). En solo ECV no fatales el NNT fue de100.
En principio estos datos no reforzarían la idea de no tratar la HTA ni el RCV a estas edades en relación a la prevención del AVC pero abrirían la posibilidad de evitar prescribir innecesariamente fármacos para riesgos pequeños en pacientes polimedicados.

Byatt K. Overenthusiastic stroke risk factor modification in the over-80s: Are we being disingenuous to ourselves, and to our oldest patients?. Evid Based Med. 2014 Aug;19(4):121-2. doi: 10.1136/eb-2013-101646. Epub 2014 Feb 26.

Oates DJ1, Berlowitz DR, Glickman ME, Silliman RA, Borzecki AM. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc. 2007 Mar;55(3):383-8. 

Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. doi: 10.1056/NEJMoa0801369. Epub 2008 Mar 31.

Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cushman WC, Quarles LD, Kalantar-Zadeh K. Blood pressure and mortality in U.S. Veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–30.

Prospective Studies Collaboration1, Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007 Dec 1;370(9602):1829-39.

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuestos un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.
En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.
Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas: 1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2 .- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? Y 3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 
En menores de 60 años se iniciará tratamiento farmacológico cuando la TAD sea igual o superior a 90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global.
Se recomienda en menores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico en TAS iguales o superiores a 140 mmHg con el objetivo de mantener la TA por debajo de este umbral (recomendación 3), aunque esta recomendación es por opinión de expertos (grado E), no así por encima de esta edad (recomendación 1).
No encuentran evidencias en aquellos individuos con enfermedad renal crónica (ERC) menores de 70 años en que mantener TA iguales o inferiores 130/80 mmHg supongan beneficios en mortalidad global, cardiovascular o  cerebrovascular en comparación con objetivos menos estrictos como 140/90 mmHg. Algo parecido existen sobre  los beneficios sobre la progresión de la ERC. En el individuo mayor de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con el objetivo de mantener una TA inferior a 140/90 mmHg, aunque ello se recomienda en base a la opinión de expertos (recomendación 5). Lo que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen sobre los umbrales de la TA del DM2;  pues en  los ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral es mayor (150 mm Hg), no existiendo (leo) aquellos ECA que comparen 140 mm Hg con 150 mm Hg en este colectivo. Sí que es cierto que el ACCORD-BP comparó un grupo con objetivos inferiores a 140 mm Hg frente a otro más estricto (inferior a 120 mm Hg) con parecidos resultados en los objetivos primarios.
A su vez el grupo de expertos recomienda los mismos objetivos en TAD con DM2 que aquellos sin la DM2 (inferior 90 mmHg). No encontraron suficientes evidencias para mantener objetivos más estrictos (inferior a 80 mmHg). Tampoco existen estudios que comparen ambos umbrales en los DM2.
Según la recomendación 6, en población de raza no negra, incluida la que tiene DM, el tratamiento farmacológico inicial debería incluir o diuréticos tiazídicos, o bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA, o ARA2 (B). Todos ellos tendrían parecidos efectos sobre la mortalidad, sobre los AVC, CV o sobre los resultados renales. No, sin embargo, en la IC donde las tiazidas fueron más efectivas que los BCC o los IECA, y a su vez  los IECA más efectivos que los BCC.
Al parecer el panel de expertos no recomienda los betabloqueadores como tratamiento inicial de la HTA.
En aquellos de raza negra incluidos los DM, el tratamiento farmacológico inicial debería ser un diurético tiazídico o un BCC (B en población de raza negra, y C si tuvieran DM).
En conclusión, se relajan los objetivos apuntados en la GPC JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tengan a su vez DM o ERC. Se consolida a los clásicos diuréticos tiazídicos en el tratamiento inicial en la mayoría de pacientes, siendo el resto alternativas válidas (BCC, IECA, ARA2), y dejando a los betabloqueantes en segundo lugar.

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Los IECAS en el declinar cognitivo del enfermo con Alhzeimer

Los IECAS en el declinar cognitivo del enfermo con Alhzeimer

Si hay un tema que me preocupa es el de los efectos secundarios de los fármacos en la tercera edad. Y me preocupa porque a estas edades nuestros pacientes suelen estar polimedicados  y acusan los efectos de estos. Efectos beneficiosos (la acción por la que fueron prescritos) o contraproducentes (efectos secundarios), como los que hemos señalado en algún post anterior con respecto, por ejemplo, a los efectos anticolinérgicos. Sin embargo, son especialmente de agradecer  aquellas acciones que no siendo por las que fueron prescritos general algún efecto beneficiosos al individuo que lo ingiere. En este caso, por ejemplo la relación entre el consumo de las estatinas y la demencia etc...
Sobre la enfermedad de Alzheimer (EA) hemos hablado en diversas ocasiones y en ellos hemos mencionado el papel de las proteínas betaamiloides, sus almacenamiento y de cómo aquellos estilos de vida, comportamientos o fármacos incidan en estas pueden condicionar la evolución del estado cognitivo y de la EA. 
Hoy hablamos de una de las familias de fármacos antihipertensivos que se prescriben en las personas de más edad, los inhibidores del Enzima Conversor de la Angiotensina  (IECAs) y su relación con el declinar cognitivo del anciano con enfermedad de Alzheimer (EA).
Estudios en animales han mostrado como el eje renina-angiotensina-aldosterona está implicado en ciertas funciones cerebrales y que los IECAs podrían tener alguna importancia en el metabolismo de dichas proteínas amiloides en el cerebro.  Sobre ello, ya hablamos en otro post con respecto a los ARA II.
Se trata de un estudio sobre una cohorte prospectiva de ancianos con EA leve o moderada (n=616) de forma multicéntrica en Francia. Para ello se hicieron evaluaciones bianuales mediante test que midieran el empeoramiento cognitivo, Mini-Mental State Examination (MMSE).
Los pacientes fueron estratificados en grupos según el tipo y duración del tratamiento antihipertensivo. Y para el  MMSE se utilizó un modelo lineal mixto con las que evaluar las diferencias entre cuatro que se dividieron a los pacientes. La medida de la presión arterial (PA) fue registrada en cada encuentro.
Se encontró que de los 616 pacientes, 61 utilizó IECAS de manera continua, 57 de manera intermitente, 189 utilizaron otro tipo de antihipertensivo, y 309 nunca utilizaron medicación antihipertensiva. Los que utilizaron los IECAs de manera continua tuvieron un empeoramiento según el MMSE de 6,4 ± 1,6 puntos (P inferior a 0,001); los que la utilizaron de manera intermitente de  7,9 ± 1,1 puntos (P inferior a a 0,001), los que utilizaron otros antihipertensivos 8,8 ± 0,7 puntos (P inferior a 0,001), y los que nunca los utilizaron 10,2 ± 0.6 puntos (P inferior a 0.001).
Por ello, la pérdida cognitiva mediante la MMSE entre los grupos tuvo significación estadística (p ajustada= 0,02). Analizando el subgrupo de 118 pacientes (19,2%) que utilizaban los IECAs de manera continua o intermitente frente que a los que nunca habían utilizado estos antihipertensivos (498 (80,8%)  la diferencia en el declinar cognitivo durante los 4 años del estudio según el MMSE fue de 7,5 ± 0,9 frente a  9,7 ± 0,4; P = 0.03.
No es que sea una noticia contundente, pues es una pequeña mejoría, pero sí que nos muestra la bondad de estos fármacos en el declinar cognitivo de los pacientes con EA y que es posible que estas propiedades puedan ser extrapolables a otro tipo de pacientes mayores con alteraciones cognitivas. 

Soto ME, van Kan GA, Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Cantet C, Rolland Y, Vellas B.Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Alzheimer's Disease Progression in Older Adults: Results from the Réseau sur la Maladie d'Alzheimer Français Cohort. J Am Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9):1482-8. doi: 10.1111/jgs.12415. Epub 2013 Sep 3.

¿Protegen los ARAII contra la demencia?

¿Protegen los ARAII contra la demencia?

En otras ocasiones hemos hablado de los depósitos de amiloide en el cerebro y su relación con la demencia tipo  Alzheimer (DA). La relación de ciertos alimentos (café, acidos grasos omega3,..) o comportamientos (ejercicio físico) pueden tener sobre estos. De lo que no hemos hablado es de la posible influencia de fármacos, y en concreto de los antihipertensivos, en este aspectos, cuando justamente el control de la hipertensión arterial (HTA) es un factor determinante de según qué tipos de demencias arterioscleróticas. Según comenta el trabajo publicado el mes pasado en Archives of Neurology, al parecer la angiotensina II (ANGII) podría estar implicada en el metabolismo cerebral,  de tal modo que los bloqueadores de los receptores de la  ANGII (ARAII) podrían prevenir el deterioro cognitivo.
Según Li NC et al en un artículo publicado en el 2010 en el BMJ  mostró que los ARAII estaban asociados con una reducción de la incidencia en la progresión de DA y  Demencia,  en comparación con los IECAS y otros antiHTA, en individuos varones.  En el 2011, se confirmaron estos resultados, mostrando que existía un 53% menor riesgo de DA en ancianos que ingerían ARAII frente a otros antiHTA; sin embargo, no se conocía cual era la base anatomo-patológica de este efecto protector frente a la demencia.
Por ello, el objetivo de este estudio fue evaluar el  impacto del tratamiento con ARAII  en la neuropatología del DA mediante el análisis de una serie de autopsias  de 29 centros del  National Alzheimer Coordinating Center database, de EEUU. Según un modelo de regresión múltiple se comparó los hallazgos anatomo-patológicos (ovillos neurofibrilares, placas neuríticas, alteraciones vasculares) de aquellos sujetos con HTA que tomaban ARAII, y aquellos HTA con otra   medicación antihipertensiva. Todos los pacientes (890, con edad media de 81 años) eran HTA sin alteraciones cognitivas previas conocidas (se excluyeron aquellos que las tuvieran).
Se encontró que aquellos individuos sin DA que estaban en tratamiento con ARAII presentaban menos depósitos de sustancias amiloides en comparación con aquellos tratados con otros antiHTA; según la puntuación de la escala del  Consortium to Establish a Registry of Alzheimer Disease score, la  odds ratio (OR) fue de  0.47, (IC 95% 0.27-0.81); según la puntuación del la escala del Alzheimer Disease and Related Disorders Association score: OR 0.43, (IC 95% 0.21-0.91); según los estadios de  Braak and Braak: OR, 0.52, (IC 95% 0.31-0.85); y según la presencia de placas neuríticas: OR, 0.59, (IC 95%  0.37-0.96). También, muestran que hubo menos signos de AD anatomopatológicos en comparación con aquellos HTA sin tratamiento.
Por otro lado, los pacientes que utilizaban ARAII tenían mayor propensión de haber sufrido accidentes vásculo-cerebrales (AVC), pues en sus muestras cerebrales se evidenció más infartos y hemorragias que el resto.
Concluyen que el tratamiento con ARAII se asocia con menos lesiones anatomopatológicas relacionadas con la AD, que podría estar en relación con los hallazgos en la esfera cognitiva.

Li NC, Lee A, Whitmer RA, Kivipelto M, Lawler E, Kazis LE, Wolozin B.Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5465. doi: 10.1136/bmj.b5465.

Hajjar I, Brown L, Mack WJ, Chui H. Impact of Angiotensin Receptor Blockers on Alzheimer Disease Neuropathology in a Large Brain Autopsy Series.Arch Neurol. 2012 Sep 10:1-7. doi:   10.1001/archneurol.2012.1010. [Epub ahead of print]