Advertencias sobre los anticonceptivos antiacné

Advertencias sobre los anticonceptivos antiacné

No todos los anticonceptivos orales son iguales. Lo hemos hablado en distintas ocasiones; sin embargo, en una revisión anterior que comentamos se daba a entender que el posible riesgo tromboembolico venoso (TEV) de los estrógenos (etinilestradiol) se contrarestaba con los progestágenos clásicos (levonorgestrel), más androgénicos, mientras que los nuevos estrógenos (17-beta estradiol y el valerato deestradiol)  tendrían menores o mínimos efectos procoagulantes que los antiguos, aunque los progéstágenos modernos menos androgénicos tuvieran más riesgo. Al parecer una cosa podría compensar la otra.
Sin embargo, existen otras clases de ACO que por sus propiedades antiandrogénicas han sido utilizados para el tratamiento del acné, pero que hasta no hace mucho se prescribían como ACO de utilización normal dado que están incluidos en la financiación pública, como la ciproterona (progestágeno) con  el etinilestradiol (Diane 35). Sin embargo, en el 2013 la European Medicines Agency  (EMA) refiriéndose este  producto, hizo la recomendación de utilizar los ACO antiacné solo si otros productos han fallado, hacerlo con precaución  y durante un tiempo prudencial, habida cuenta su riesgo aumentado de TEV.
En este sentido la EMA se ha referido recientemente a los productos que contienen la combinación de dienogest 2 mg y el etinilestradiol 0,03 mg para el tratamiento del acné bajo las mismas recomendaciones. Solo prescribirlo si el resto de tratamientos (tópicos, antibióticos, ...) no funcionan y en mujeres con acné moderado que precisa una anticoncepción hormonal.  Se recomienda evaluar a la mujer tras 3 o 6 meses de su prescripción y periódicamente valorando la necesidad de su continuación.

EMA -Dienogest/ethinylestradiol-containing medicinal products indicated in acne

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Dienogest_Ethinylestradiol_31/WC500220228.pdf

Robert Lowes. Oral Contraceptive Okay for Acne as Last Resort, Says EMA.January 27, 2017

Los anticonceptivos orales combinados y la trombosis venosa profunda

Los anticonceptivos orales combinados y la trombosis venosa profunda

El noviembre pasado se publicó un artículo de revisión en por Sitruk-Ware R sobre los anticonceptivos orales combinados (ACOC) y el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en la revista  Fertil Steril. No se plantean datos nuevos pero señalan algunas ideas que creo son interesantes.
Los  ACOC actuales tienen pocos efectos secundarios pero si que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de  TVP. En cuanto a la TVP el riesgo se cuatriplica entre las mujeres que utilizan ACOC frente a aquellas que no los utilizan (2 cada 10.000 mujeres) pero es sensiblemente inferior al riesgo de TVP durante el embarazo (20 cada 10.000 mujeres).
El riesgo de TVP es primariamente dependiente del estrógeno y es dosis dependiente, de modo que a mayor dosis más riesgo. Sin embargo, el riesgo varía según el tipo de progestágeno utilizado, siendo los progestágenos más recientes menos androgénicos o más antiandrogénicos que los más antiguos.  Como hemos visto en post anteriores referentes a este tema, los estudios observacionales que comparan  ACOC con progestágenos de 3º o 4º generación (sea norelgestromin, etonogestrel o drospirenona), sean via oral, vaginal o trasdermico, frente al clásico con ACOC  levonorgestrel (2º generación) muestran aumento del riesgo de  TVP. Sin embargo, esta revisión apunta que los estudios basados en cohortes prospectivas no encuentran un aumento de riesgo entre los progestrágenos nuevos frente a los antiguos.  Las diferencias apunta tienen que ver con el diseño de los estudios de tal modo que se minusvaloran factores de riesgo de TVP como la obesidad, historia familiar de trombosis o el tabaquismo como factores confusores en los estudios observacionales.
Otro aspecto, a veces olvidado es que el tipo de estrógeno del  ACOC (etinil estradiol) es el responsable principal del aumento del riesgo de TVP debido que es el que modula la síntesis hepática de factores de la coagulación, algo que es importante pues los progestágenos solos no aumentan el riesgo de TVP.  Los nuevos estrógenos en este sentido (valerato de estradiol o el 17-beta estradiol) tienen un escaso efecto sobre el metabolismo hepático lo que los haría más seguros, señalan.
En general los progestágenos androgénicos atenuaría los efectos de los estrógenos, al tiempo que los menos androgénicos, los nuevos, tendrían un menor impacto sobre los efectos en el hígado inducidos por los estrógenos. Recalcar que los progestágenos solos no incrementan el riesgo de  TVP, de modo que sus riesgos o beneficios están íntimamente relacionados con el tipo, la dosis de estrogeno al que están asociados.
Como conclusión apuntan que los ACOC son seguros y efectivos para prevenir el embarazo no deseado siendo el riesgo de TVP en general bajo. Aún así se deben tener en cuenta los antecedentes de los factores de riesgo de TVP en la mujer antes de prescribirlos con el fin de reducir los riesgos. Dentro de éstos se encontrarían la obesidad, la edad, la historia familiar de TVP o enfermedad arteriosclerótica, la diabetes tipo 2,  la hipertensión arterial y el hábito tabáquico.
A los pacientes de alto riesgo se les recomendará métodos alternativos como ligadura de trompas, dispositivos intrauterinos, o ACOC de solo progestágenos, que no aumentan el riesgo de TVP.
Que los progestágenos de 2 generación (levonorgestrel) o los clásicos, más androgénicos, parece que contrarrestan mejor el efecto procoagulante del etinilestradiol. 
Sin embargo, lo nuevos estrógenos (17-beta estradiol y el valerato deestradiol) que se utilizan con las nuevas combinaciones de ACOC tiene menores o mínimos efectos procoagulantes que los antiguos, según esta fuente. 
Al parecer todo se compensa. Habrá que leer más al respecto.
Se puede acceder directamente.

Sitruk-Ware R.Hormonal contraception and thrombosis. Fertil Steril. 2016 Nov;106(6):1289-1294. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.08.039. Epub 2016 Sep 24.

Kovacs P. Which Hormonal Contraceptives Pose a Lower Thrombosis Risk?. Medscape 2016

Más sobre los anticonceptivos hormonales y el riesgo de tromboembolismo venoso

Más sobre los anticonceptivos hormonales y el riesgo de tromboembolismo venoso

Siguen los datos entre los anticonceptivos orales (ACO) y el riesgo de tromboembolismo (TEV) según el tipo de progestágeno que contengan. En este caso a partir de dos estudios caso-control anidados realizados a partir de la base de datos de la “Clinical Practice Research Datalink” (618 consultas médicas de atención primaria) y la “QResearch” (722 consultas) de UK. Se incluyeron mujeres entre 15-49 años con un primer diagnostico de TEV en los años 2001-13, que fueron emparejadas con cinco controles según edad, consulta médica, y año. De estos se extrajeron los Odds ratios (OR) de la incidencia de TEV y utilización de ACO en los años previos , todo ello ajustado por hábito tabáquico, consumo de alcohol, grupo étnico, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades y otros fármacos anticonceptivos.
Según esto se identificaron 5062 casos de TEV de la base de datos de la CPRD y 5500 de la QResearch, tras el análisis, la exposición a ACO se asoció con un incremento del riesgo de TEV, OR 2,97 (IC 95% 2,78-3,17) en comparación con la no exposición los años previos. Según el tipo de progestágeno, la exposición a desogestrel el OR 4,28 (3,66-5,01), gestodene OR 3,64 (3,00 -4,43), drospirenona OR 4,12 (3,43-4,96), y la ciproterona OR 4,27 (3,57-5,11)  fueron significativamente más altos que el riesgo producido por los gestágenos de segunda generación (o sea los clásicos) como el levonorgestrel OR 2,38 (2,18-2,59), la noretisterona OR 2,56 (2,15 -3,06), y el norgestimate OR 2,53 (2,17-2,96). El número de casos extra añadidos de TEV por 10.000 mujeres y año fue más bajo con el levonorgestrel 6 (5-7) norgestimato 6 (5 - 8), y más alto con el desogestrel 14 (11-17) y la ciproterona 14 (11 -17).
Según, este y abundando lo ya comentado en otros post sobre los ACO, el riesgo de TEV asociado a la utilización de ACO es más alto con los nuevos gestágenos (a excepción del norgestimato) que los de segunda generación.

Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May 26;350:h2135. doi: 10.1136/bmj.h2135.

Mortalidad tras 36 años de seguimiento en la utilización de los anticonceptivos orales

Mortalidad tras 36 años de seguimiento en la utilización de los anticonceptivos orales

Desde que empezamos este blog hace ya varios años hay un tema que seguimos con regularidad que es el de la seguridad de los anticonceptivos orales (ACO). A medida que pasa el tiempo se pueden ver los efectos a largo plazo de los medicamentos. Uno de estos efectos es si la administración de un determinado fármaco afecta a la mortalidad. Los ACO, desde que se comercializaron en 1957, son de los fármacos más prescritos en las mujeres entre 18-44 años y de ahí la preocupación por sus efectos sobre la salud. La cohorte del Nurses' Health Study (NHSS) se diseño en 1976 y se ha utilizado para extraer múltiples estudios epidemiológicos sobre temas diversos. Su seguimiento nos ha dado datos con los que  estudiar este tema que comentamos. Con la particularidad de poder comparar los distintos tipos de ACO, habida cuenta que en 50 años la formulación hormonal de estos fármacos ha ido cambiando y con ello el riesgo de eventos cardiovasculares u de otro tipo. Los ACO de primera generación dieron pasos a los segunda generación (formulados según el tipo de progestágeno), de todo ello hemos hablado en post anteriores (buscar por palabras clave). 
El  NHSS recabó periódicamente datos (cuestionario autoadministrado) de las  121.701 mujeres casadas de entre 30-55 años se incluyeron inicialmente en la cohorte en 1976, a las que fueron reenviando estos cuestionarios cada dos años. En este cuestionario se recaba información sobre la historia clínica, factores de estilos de vida... Tras exclusiones al final 121.577 fueron las mujeres que actualmente se utilizar en el seguimiento.
El objetivo de este estudio es el de determinar si la utilización de ACO puede asociarse mayor mortalidad por cualquier causa (MCC) o por una causa específica (MCE). Para ello, se analizaron los datos de esta cohorte prospectiva recabados entre 1976 y 2012, y se aplicaron sistemas estadísticos basados en modelos proporcionales aleatorios COX para determinar las MCE con respecto a la utilización de los ACO.
Según el seguimiento de las 121.577 mujeres, entre las que 63.626 nunca habían utilizado ACO (52%) y 57.951 (48%) que siempre habían utilizado ACO, o sea en 3,6 millones de mujeres/año, y 31.286 muertes registradas, no se encontró asociación entre la utilización de ACO y la MCC. Sin embargo, las muertes de causa accidental o violenta fueron más comunes en las mujeres que utilizaban ACO (hazard ratio -HR- 1,20, IC 95% 1,04-1,37).  Al tiempo que cuanto mayor era la duración en la utilización del ACO se asociaba a mayor riesgo de muerte prematura, o por cáncer de mama (según tendencia p inferior a 0,0001) y disminuían las tasas de mortalidad por cáncer de ovario (p = 0,002). También mayor tiempo de utilización se asoció con mayor riesgo de muerte violenta o accidental (p= 0,005).
Concluyen que tras 36 años de seguimiento no existen diferencias en la MCC entre las mujeres que toman ACO y las que no, pero la utilización de ACO se asociaría con un incremento de las muertes de causa violenta o accidental y mayor tendencia a muerte por cáncer de mama, pero menor riesgo de muerte por cáncer de ovario. El primer aspecto, en mi opinión tendría la explicación de seleccionar un tipo de mujeres cuyo comportamiento las haría más proclives a ese tipo de muerte, y en el segundo, al ser los ACO fármacos hormonales, aunque pequeño, algún tipo de repercusión tuvieron sobre la mama y sobre los ovarios. En cualquier caso, son unas conclusiones que no sorprenden, pero siempre tranquilizan.

Charlton BM1, Rich-Edwards JW2, Colditz GA3, Missmer SA4, Rosner BA5, Hankinson SE6, Speizer FE7, Michels KB8.  Oral contraceptive use and mortality after 36 years of follow-up in the Nurses' Health Study: prospective cohort study. BMJ. 2014 Oct 31;349:g6356. doi: 10.1136/bmj.g6356.

Los beneficios de los anticonceptivos orales superan sus riesgos

Los beneficios de los anticonceptivos orales superan sus riesgos

Tras la revisión hecha por la  European Medicines Agency's (EMA) y el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) en febrero de este año sobre los contraceptivos hormonales (CH) de tercera y cuarta generación, y la posibilidad de restringir su uso, leemos que, que independientemente de sus posibles riesgos tromboembólicos (ETV),  sus efectos beneficiosos en prevención de embarazos no deseados, superaría los riesgos de presentar ETV.  Así, el riesgo absoluto de ETV es realmente pequeño, del orden de 20-40 casos por cada 100,000 mujeres que lo utilizan y año. El PRAC  señala que existen diferencias entre los diversos CH según los diferentes tipos de progestágenos que contienen algo que debe estar en conocimiento de los médicos. Ahora bien, según lo que leemos, no existen razones concluyentes para retirar o cambiar un CH por otro si no existen argumentos de peso que lo aconsejen.
Asi mismo, al tiempo que los médicos deben ser conscientes de las diferencias entre los distintos CH, las mujeres deben ser conscientes de este riesgo de ETV, de cuales son los signos y  síntomas de esta patología para poder pedir ayuda.
La preocupación sobre este tema surgió en los CH de tercera o cuarta generación, o aquellos que al tener dosis pequeñas de estrógenos tenían progestágenos sintéticos del tipo desogestrel, gestodene, o norgestimato, y sobre todo tras la comercialización del drospirenona (triplica el riesgo). La FDA en abril del 2012 obligó poner una advertencia (etiquetado) en los CH que llevaran este progestágeno (del que ya hemos hablado en otros post).
En este sentido, el  PRAC señala que los riesgos de ETV son bajos con los CH con progestágenos del tipo levonorgestrel, norgestimato o noretisterona; altos con el etonogestrel y la norelgestromin, y aquellos que tendrían el mayor riesgo serían los que tuvieran gestodene, desogestrel o drospirenona. 

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/01/news_detail_001700.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

Los parches y los anillos intravaginales tiene mayor riesgo de tromboembolismo venoso que el resto de anticonceptivos utilizados

Los parches  y los anillos intravaginales tiene mayor riesgo de tromboembolismo venoso que el resto de anticonceptivos utilizados

Un tema recurrente en el uso de los contraceptivos hormonales (ACH) es el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y su complicación más terrible, el tromboembolismo pulmonar, entre las usuarias. En este aspecto es una consulta frecuente entre las mujeres el querer cambiar de ACH a otros con menos hormonas y por ello menos riesgos y efectos secundarios. Los parches transdermicos y los anillos intravaginales por su mecanismo les induce a creer que tienen menos riesgos que el resto de ACH. Y como veremos no es así.
Traemos a colación un estudio  publicado en el British Medical Journal  que evalua este riesgo entre usuarias frente a no usuarias de AC, en una cohorte de mujeres mediante cuatro registros de base poblacional históricos, en Dinamarca. De ellos fueron seguidas  1 626 158 mujeres entre 15-49 años sin antecedentes de TEV previo, o cáncer entre 2001 y 2010. Los objetivos principales fueron la incidencia y riesgo relativo (RR) de TEV en usuarias de AC transdermico (ACT), anillo intravaginal (AIV) o implante subcutaneo (ISC), frente a no usuarias de AC orales (ACO). De la misma forma se valoraron los ratios de TEV entre usuarias de ACH no orales frente al ACO de referencia con levonorgestrel + 30-40  µg de estrógenos. Los diagnósticos de TEV se confirmaron al menos 4 semanas tras el diagnóstico y de la terapia anticoagulante.
Se observaron  9 429 128 mujeres/año por los años de observación, computándose 5 287  TEV, de las cuales 3 434 fueron confirmados. En las mujeres no usuarias de AC la incidencia de TEV fue de 2,1 por cada 10,000 mujeres/año. Comparadas con estas, las usuarias de ACH después de ajustarlas por edad, educación.... el RR de TEV confirmada fue de 7,9 (IC 95%  3.5 -17.7) en  ACT, y de 6,5 (IC 95%  4,7 -8,9) en los  AIV, lo que correspondió a una incidencia de TEV por cada 10,000 mujeres expuestas de 9,7 en ACT y de 7,8 en AIV.  
Los  ISC tuvieron un RR de 1,4 (IC 95%  0,6 -3,4), y no hubo riesgo en las mujeres con dispositivos intrauterinos de levonorgestrel (DIU) RR 0,6 (IC 95%  0,4 -0,8).
Comprando las usuarias de ACO con levonorgestrel el RR ajustado de TEV de los ACT fue de 2,3 (IC 95%  1,0 -5,2) y de 1,9  (IC 95%  1,3 -2,7)  en el AIV.
 Concluyen que, al contrario, de lo que parece a primera vista, las usuarias de  ACH  en forma de ACT o  AIV tiene 7,9 y 6,5 veces respectivamente mayor riesgo de TEV que aquellas que no utilizan ACH de la misma edad. Las tasas de episodios de TEV sería de 9,7 en ACT y de 7,8 en AIV  por 10,000 mujeres expuestas/año, frente al   2,1 por cada 10,000 mujeres/año de las que no son usuarias de ACH.
Al contrario de lo que pudiera parecer los  ISC tuvieron un RR de 1,4 (IC 95%  0,6 -3,4), parecido a los ACO,  y no hubo riesgo en las mujeres con DIU+ levonorgestrel,  RR 0,6 (IC 95%  0,4 -0,8).

Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ. 2012 May 10;344:e2990. doi: 10.1136/bmj.e2990.

Los implantes anticonceptivos y los DIU son superiores en la prevención del embarazo

Los implantes anticonceptivos y los DIU son superiores en la prevención del embarazo

 Según un estudio publicado en la revista  New England Journal of Medicine el mes pasado sobre los resultados del seguimiento de una cohorte prospectiva de mujeres, los dispositivos anticonceptivos prolongados tipo  DIU (dispositivos intrauterinos) y los implantes  tiene más de 20 veces más éxito en prevenir la gestación que los otros métodos utilizados, tipo anticonceptivos orales (ACO), anillos vaginales, parches transdermicos o inyecciones depot de medroxiprogesterona acetato [DMPA]. Comentan como la mitad de las gestaciones no planificadas son consecuencia de fallos en los anticonceptivos por un uso incorrecto o no efectivo, y la otra mitad por no utilizar ningún método anticonceptivo. La realidad es que la utilización de los ACO es más frecuente por su coste económico inmediato, aunque  tanto los DIU como los implantes generan mayor seguridad debido a que no precisa la intervención de la mujer, dado que no es necesario acordarse de estos.
 Los  invetigadores del Department of Obstetrics and Gynecology, Washington University School of Medicine en St. Louis, ofrecieron a 7486 mujeres entre 14-45 años, distribuídas en dos grupos según la edad en menores de 21 y mayores de 21 años, a elegir algún método anticonceptivo (pastillas, anillo, parche, DIU, implantes), sin ningún coste por su parte. En este momento  recibían algún consejo sobre los riesgos, beneficios, efectos adversos de los mismos permitiendo cambiar de método durante el estudio, al tiempo que eran conscientes de que tanto el DIU como los implantes era los métodos más seguros para prevenir el embarazo.
Estas mujeres recibieron entrevistas telefónicas cada 3 meses en principio, y luego cada 6 meses durante 3 años. Se recogieron, a su vez, muestras analíticas urinarias de embarazo cuando la menstruación se retrasaba. Se encontraron 334 embarazos no deseados entre las 7486 mujeres. Las tasas de fallos entre píldoras, anillos o parches anticonceptivos fue de 4,55 por cada 100 mujeres/año (133 embarazos), comparado con 0,27 (21 embarazos) entre aquellas que utilizaban DIU o implantes (hazard ratio -HR-, 21.84; (IC 95%, 13.67 - 34.88, ajustado por edad, historia clínica y nivel cultural), y estando los fallos en las que utilizaban píldoras, parches o anillos inversamente relacionados con la edad, de tal modo que las menores de 21 años duplicaban las tasas de fallos en relación a las más mayores, HR ajustada 1.9 (IC 95%  1.2 - 2.8; P = 0.02), algo que no ocurría en las que utilizaban DIU o implantes.
Por otro lado, se mostró que las mujeres que utilizan  DIU o implantes son más mayores, suelen tener un seguro médico y más alta paridad que las que utilizan otros métodos.  Las que utilizan píldoras, anillos o parches, por su parte, generalmente son nulíparas y tienen un seguro privado. Señalan que cuando se elimina el coste en la elección del anticonceptivo el 75% de las mujeres eligen DIU o implantes,
A pesar que no se trata de un estudio aleatorizado, que no existe coste alguno por parte de las usuarias en la elección de los anticonceptivos, y de que pudieran existir sesgos de selección y de comportamiento (mayor cumplimiento) entre las mujeres, que pudieran influir en los resultados,  los  métodos anticonceptivos de largo alcance (DIU, implantes) son netamente superiores a las  píldora anticonceptiva, los anillos vaginales,  los parches anticonceptivos o DMPA en la protección frente al embarazo. 

Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, Secura GM. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1998-2007.