viernes, 27 de enero de 2023

Factores relacionados con el fallo del tratamiento primario con metformina

Factores relacionados con el fallo del tratamiento primario con metformina 

Hace algo más de un año comenté en el blog de la redGDPS un artículo de los Drs Zaccardi,  Khunti,  Marx, Davies sobre si la metformina (MET) siempre debe ser la primera en el tratamiento, pues es el primer antidiabético no insulínico (ADNI) recomendado por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC), concluyendo en éste con  la idea de que faltan datos sobre todo de estudios "head-to-head" con otros ADNI para pronunciarnos.

La realidad es que la  metformina (MET) es el primer ADNI a utilizar, pues además de ser el fármaco hipoglucemiante con mayor experiencia de uso (se generalizó a partir del UK Prospective Diabetes Study -UKPDS-, final del siglo pasado), sin riesgo de hipoglucemias ni de aumento de peso, tiene un comportamiento cardiovascular (CV) o neutro o ligeramente capaz de mejorar los eventos cardiovasculares (EvCV). Este hecho, sin embargo, no ha sido demostrado con metaanálisis de los estudios hasta el momento publicados (Griffin et al, 2017) ni en mortalidad por cualquier causa (MCC), muerte cardiovascular (MCV) o en el infarto agudo de miocardio (IAM).

Y es que la irrumpción de los últimos ADNI desde hace 10 años hasta a ahora en forma de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (SGLT2) en personas con DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular (RCV) que, o no han recibido tratamiento anterior, o están en tratamiento con MET, la haría cuestionable. 

La realidad es que la publicación en el 2015 del  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME), mostró como la empagliflozina redujo la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) tanto si los pacientes tomaban MET como si no, aunque los objetivos renales empeoraron en el grupo de con MET. Algo distinto con otro iSGLT2, la canagliflozina, en el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), en la que se aumentó ingreso por  IC cuando se utilizaba la MET pero sin diferencias a nivel renal. 

Hoy hablamos de un artículo reciente de Suzette J Bielinski et al en Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sobre aquellos factores predictivos de fallo primario de la MET en base a una cohorte extraída de una gran base de datos electrónica poblacional sobre pacientes con al menos una determinación que permitiera diagnosticarlos de DM e iniciar un tratamiento con MET en EEUU (Arizona, Mississippi, y Minnesota).
Así se identificaron a 22.047 individuos que iniciaron un tratamiento con MET (edad media de  57 ± 14 años, 48% mujeres).
Se definió como fallo primario del tratamiento con MET cuando no se alcazó un objetivo de HbA1c de menos de un 7% dentro los 18 meses del comienzo o del inicio de la terapia dual.
Para el análisis del mismo se utilizaron modelos tipo  árboles de evaluación del riesgo (XGBoost).
Según este análisis se determinó una gran tasa de fallos de la MET ( alrededor del 33%) en alcanzar el objetivo fijado. Entre éstos el tiempo medio de fallo de la MET fue de 3,9 meses.

 De 150 factores clínicos analizados según el modelo de XGBoost el nivel de HbA1c al inicio fue el más potente predictor, aumentando su riesgo de fallo rápidamente entre 7,5 al 8%.  Tras este, otros como presentar una DM con complicaciones, una  edad avanzada, unos niveles elevados de potasio, de triglicéridos, de frecuencia cardíaca , la hemoglobina media, los triglicéridos, y la raza con un alto indice de discriminación de fallo de la MET (C-index de 0,731; IC 95% 0,722 a 0,740).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el nivel de partida de la HbA1c según la raza fue distinto lo que pudo alterar los resultado, pues si la media en general fue de  7,7%, en los Africoamericanos fue de 8,1%, de  7,9% en los asiaticos, de 8,2%  en los hispanos, frente a un  7,6% de los de raza blanca no hispana, que fueron los mayoritarios .

Hubo 3 variables, el índice de masa corporal (IMC), el colesterol y la creatinina que tuvieron un comportamiento en “U” en su relación con el fallo de la MET, así tanto valores altos como bajos aumentaron el riesgo.
De todos ellos el mayor nivel de HbA1c inicial fue el factor que dio mayor rendimiento asociado al fallo de la MET. Detrás de este los otros factores mejoraron el modelo predictivo 0,745 (IC 95% 0,737 a 0,754, p inferior a 0,0001).
Tal vez sea por ésto que en los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) del 2019 ya se introdujera la terapia dual (opinión de expertos) en pacientes recién diagnosticados de DM2 cuya HbA1c fuera superior a un 1,5% (12,5 mmol/mol) de los objetivos fijados (E). (nuevo  en SMC 2019). 

Dejan claro, por tanto, algo que ya sospechábamos, que el nivel de partida de la HbA1c condiciona el fallo primario de la MET, aunque existirían factores  que harían variar este riesgo y que identificados nos permitirían actuar con mayor prontitud y plantearían la cuestión de empezar con otros fármacos o en asociación (terapia dual) desde el inicio .

Suzette J Bielinski, Licy L Yanes Cardozo, Paul Y Takahashi, Nicholas B Larson, Alexandra Castillo, Alana Podwika, Eleanna De Filippis, Valentina Hernandez, Gouri J Mahajan, Crystal Gonzalez et al. Predictors of Metformin Failure: Repurposing Electronic Health Record Data to Identify High-Risk Patients Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac759, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac759 Published: 07 January 2023 

Francesco Zaccardi, Kamlesh Khunti, Nikolaus Marx, Melanie J Davies First-line treatment for type 2 diabetes: is it too early to abandon metformin?. Lancet . 2020 Nov 28;396(10264):1705-1707. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X. PMID: 33248483 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X

Griffin, S.J., Leaver, J.K. & Irving, G.J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 60, 1620–1629 (2017). https://doi.org/10.1007/s00125-017-4337-9

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019.Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019


viernes, 20 de enero de 2023

Sobre la polémica de los políticos y la interrupción voluntaria del embarazo

Sobre la polémica de los políticos y la interrupción voluntaria del embarazo

Toda la polémica que se ha generado a raíz de proponer a las mujeres que optan a una interrupción voluntaria del embarazo en la Comunidad Autónoma de Castilla y León a escuchar el latido fetal y a ver al embrión/feto mediante ecografía de alta resolución, para así tener más elementos con los que tomar su trascendental decisión; y con ello, lógicamente convencerlas   que el producto de su concepción es un ser vivo, un ser humano, me ha hecho recordar mi propia crisis personal en este sentido.

Y es que tiene algo de semejante, pues el hecho de tener un conocimiento directo del embrión/feto humano puede hacerte cambiar de opinión. 

En mi caso particular se trató del estudio de una materia a partir del libro de Embriología Clínica (K L More) recomendado en su día por uno de los mejores profesores que he tenido nunca en la carrera de medicina, el  catedrático de embriología y anatomía del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la UAB, el Dr Josep Maria Domènech (fallecido hace 3 años).
En mi caso personal, pasé de una situación de indiferencia sobre lo que pudiera hacer la mujer con el producto de su concepción a considerar a éste un ser humano, no viable (un concepto variable y dependiente de la ciencia y que cada vez se acorta más) en dicho momento, pero un ser humano al fin que necesita protección. 

Pues, tal como relata dicha obra a partir del período fetal (al final de la 7º semana, que es cuando la mujer se plantea la IVE)  se produce un fase de de crecimiento y maduración de los tejidos; es decir el feto  ya tiene una forma humana (algo más cabezudo, esto es mio)  y sus tejidos se encuentra ya diferenciados. Es decir es un niño pequeñito, en miniatura, pero un niño que precisa del útero materno para vivir. 

Y es esto, probablemente, lo que la madre que solicita el IVE verá con sus ojos con la ecografía de alta resolución. De ahí la polémica. Pues ella misma, como yo lo hice en mis primeros cursos de medicina, se convencerá de que lo que lleva dentro es un ser humano que vive, que siente; y puede que a partir de esta experiencia rechace el procedimiento del IVE.

Y es que entiendo que para  poder ejercer su derecho legal a decidir sobre la vida del no nacido precisa tener el máximo de información.
¿Cuál es el miedo que tienen los políticos, me pregunto? 

¿Qué la mujer no interrumpa su embarazo al tener conocimiento de lo que realmente va a hacer y lo que ello significa?
Tal vez no sepan, remitiéndonos  a dicha obra que ““al final de la duodécima semana un golpe sobre los labios hace que el feto responda con el reflejo de succión y si se le golpea los párpados hay una respuesta refleja” (capitulo 6. Período fetal).

No salgo de mi asombro.

Mateo Seguí Díaz
médico de familia

*Continua la discusión en el blog hermano "Opinión sanitaria"

Seguí Díaz M. Sobre la polémica de los políticos y la interrupción voluntaria del embarazo. Es Diari 20-01-2023: 20


martes, 17 de enero de 2023

La infiltración con corticoides en la artrosis de rodilla

La infiltración con corticoides en la artrosis de rodilla

Una articulación clásica para la infiltración con corticoides es la rodilla. Hoy traemos otras comunicaciones de la Radiological Society of North America (RSNA) 2022 Annual Meeting de final del año pasado que viene a poner los puntos sobre las “ies” de esta cada vez más popular técnica terapéutica en Atención Primaria. Y es que en nuestro nivel cada vez más se cumple aquello de que “quien tiene un martillo todos los problemas les parecen clavos” con el riesgo que dada la escasa casuística de nuestro nivel en pacientes tributarios en la que aplicar estas técnicas generemos más daño que beneficio.

Ya comentamos hace años un trabajo de  Coombes BK et al estudiando la infiltración con corticosteroides en el codo del tenista (epicondilitis), una patología típica para esta técnica, y en este trabajo la inyección de corticosteroides no superaba al placebo. Las infiltraciones con corticoides en pacientes con epicondilitis unilateral frente a inyecciones de placebo no mejoró o incluso empeoró los resultados clínicos al año, pues un 77%  tuvo mayor riesgo  de volver a tener una epicondilitis al año, frente a los que recibieron placebo. 

Algo parecido con la la infiltración en el síndrome del túnel carpiano que comentamos en el blog hermano “Opinión sanitaria” a partir de una comunicación del RSNA 2022 en el que los pacientes de los tres grupos estudiados (con corticoides o sin ellos) a las 4  semanas mostraron una reducción del dolor. Sin embargo, a partir de las 12 semanas y hasta los 6 meses de seguimiento en aquellos con infiltración ecoguiada con corticosteroides recurrieron en sus síntomas según las escalas de BCTQ y EVA y no los que se les había aplicado la técnica de hidrodisección guiada por ultrasonidos.

En este caso traemos aquí otras comunicaciones del RSNA 2022 en la que muestran como la infiltración con corticosteroides puede empeorar la progresión de la artrosis de rodilla, algo, por otra parte conocido hasta el momento según datos extraídos de imágenes radiográficas o por resonancia magnetica nuclear (RMN). En sentido contrario la infiltración con ácido hialurónico (AH) podría preservar la estructura del cartílago, apuntan. En ambos casos las evidencias provienen de estudios de cohortes observacionales, transversales y no aleatorizados, muchos de ellos en base a grandes bases de datos como los aportados del estudio longitudinal, observacional y multicéntrico americano, el Osteoarthritis Initiative (OAI) realizado sobre 4.796 individuos en edades comprendidas entre los 45-79 años afectos de osteoartrosis de rodilla entre febrero del 2004 y mayo del 2006.

El OAI recabó información sobre la evaluación clínica, RX, resonancia magnética nuclear (RMN) y muestras biológicas de los pacientes. De esta se realizaron los dos estudios que comentamos.

**Dentro de las comunicaciones el  estudio de Bharadwaj et al mostró como las inyecciones de AH parecen reducir la progresión de la artrosis de rodilla a nivel óseo confrontando los datos de  8 pacientes que recibieron infiltraciones de corticosteroides, 12 una infiltración de AH y 40  controles sin ningún tipo de tratamiento. Estos aparejados según sistema de “propensity-score” por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) y diversos índices como el grado de ”Kellgren-Lawrence (KL)”, los índices del “Western Ontario y McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)”, y la escala del  Physical Activity Scale for the Elderly (PASE).

Se evaluaron semicuantitamente las imágenes de las RMN obtenidas al inicio del estudio, dos años antes de la infiltración y dos años tras la inyección utilizando la puntuación suministrada por el sistema “whole-organ MRI score (WORMS)” para los meniscos, lesiones de la médula ósea, cartílago, derrame articular y ligamentos.

A los dos años se encontró una asociación significativa ente las inyecciones intraarticulares de corticoides en la progresión de la puntuación del WORMS en la rodilla en general, menisco lateral y cartílagos. En sentido contrario no hubo relación entre las inyecciones de AH y la progresión posterior en la WORMS.
En general no hubo relación significativa entre el tipo de sustancia inyectada y la progresión del dolor según la WOMAC. O sea que clínicamente no se modificó la principal molestia de la artrosis de rodilla.

**Otra comunicación, esta vez de Azad Darbandi et al del Chicago Medical School of Rosalind Franklin University of Medicine and Science sobre 210 rodillas con imágenes sugerentes de artrosis de rodilla al inicio  y a los 48 meses y en las que se les infiltró con corticoides, 59 con AH y 6.827 rodillas que sirvieron como controles. También se hicieron 50 parejas según el sistema de “propensity-score” según IMC, sexo, edad, comorbilidades, imágenes al inicio… Se analizó el grado de artrosis de rodilla, el estrechamiento del espacio articular, esclerosis, formación de osteofitos… 

A los cuatro años el índice Kellgren-Lawrence (KL) con el que evaluar los cambios producidos fue de 2,79 en el grupo de la infiltración por corticosteroides, de 2,11 en el grupo del AH y de 2,37 en los controles, lo que fue más que elocuente.

En cuanto a las diferencias en el estrechamiento del espacio articular fue de 1,56 en el grupo del corticoide, de 1,11 en el grupo del AH y de 1,18 en los controles, mostrando diferencias significativas entre el grupo de la infiltración con corticosteroides y AH o controles, lo que sugeriría que los corticosteroides intraarticulares acelerarían la progresión de la artrosis de rodilla, al contrario que el AH.
Por ello se apunta a no utilizar las infiltraciones de corticoides en la artrosis de rodilla más que en casos muy evolucionados con dolor intratable y pendientes de recambio articular.

Como limitaciones en ambos estudios se apunta el no conocer el grado de actividad de los pacientes antes y después de las infiltraciones, pues aquellos con corticoides pudieran aumentar ésta incrementando con ello los efectos adversos sobre las articulaciones. 

Radiological Society of North America (RSNA) 2022 Annual Meeting.

Lorraine L. Janeczko. Corticosteroid Injections May Worsen Knee OA Progression, News - Medscape Medical News - Conference News - RSNA 2022. December 19, 2022

 Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 Feb 6;309(5):461-9. doi: 10.1001/jama.2013.129.

Seguí Díaz M, El valor de la hidrodisección en las infiltraciones. Blog Opinión sanitaria

 

martes, 10 de enero de 2023

¿Cuál es la causa del COVID persistente?

¿Cuál es la causa del COVID persistente?

El “long COVID” o “COVID persistente” o  “COVID-19 crónico” es una dolencia, ahora vuelta a poner de moda tras conocer las cifras de mortalidad de este año que finaliza,  que se crea a partir de padecer la infección por coronavirus de 2019 (COVID-19); una secuela que aparece, o una forma de cronificación tras haber padecido esta infección.

Se habló de que son síntomas que se establecen a partir de padecer una forma grave del COVID-19, aunque en la actualidad se admite cualquier forma de esta infección y a cualquier edad.

Sin embargo se trata de una entidad clínica difícil de definir y que en octubre del 2021 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la describía como:

- Una historia o probable historia de infección por el virus  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)

- Que tuviera una sintomatología que se manifestara a los 3 meses tras la infección

- Y que dicha sintomatología no pudiera explicarse con un diagnostico alternativo y que persistiera al menos dos meses.

Los síntomas incluidos son muchos e inespecíficos entre los que se incluye la astenia, la dificultad respiratoria, la alteración de la atención,  la turbación mental, el dolor abdominal, palpitaciones, ansiedad, …hasta 200 síntomas diferentes que afectan a la vida diaria.

Por lo que se ve es una entidad clínica difícil de acotar pero que puede afectar o puede haber afectado al 10-20%  de los infectados por este virus, a más de 17 millones de personas en Europa, según la OMS en los primeros años de la pandemia (2020-21). Con todo, en mi opinión  puede llegar a ser un cajón de sastre de muchas otras patologías concomitantes o psicosomáticas relacionadas con el estrés producido por la enfermedad y  partir de su repercusión mediática.

Así un estudio francés de hace un año (Matta et al, JAMA Intern Med 11-2021) sobre 200.000 individuos (18-69 años) y teniendo en cuenta la sensación autoreferenciada de haber padecido la COVID-19, los test serológicos confirmatorios y  la sintomatología clínica persistente como astenia, dificultad respiratoria, falta de atención.. en la población general durante la pandemia, la infección autoinformada (la creencia de padecer esta infección) se asoció positivamente con síntomas físicos persistentes, con tasas aleatorias de riesgo variables según la sintomatología;  pero cuando la serología fue positiva al virus COVID-19, estuvo fuertemente asociada con la anosmia (falta de olfato) persistente, síntomas inequívocos de esta enfermedad.  

Según esta cohorte francesa la persistencia de síntomas físicos tras la infección por la COVID-19 se asoció más con el convencimiento de estar infectado por el virus COVID-19 que con el hecho cierto de haber padecido esta infección demostrado por serología; algo que da que pensar.

Así  que, según este estudio, como en el manicomio de Sevilla “No están todos los que son ni son todos los que están”  dentro el diagnóstico del “Long COVID”.

Con todo, el “long COVID” está admitido como una patología e incluso como vimos (Es Diari 23-11-2022:37) se le ha achacado parte de la culpa del exceso de mortalidad que hemos padecido este año, de ahí que sea importante conocer cuál es la causa de la misma, conocer cuál es la explicación a estos síntomas. 

Se han argüido teorías sobre acúmulos de deshechos virales, respuestas hiperinmunes de anticuerpos hiperactivos…pero nada claro hasta el momento.

Y de esto va este escrito, de la demostración en el laboratorio de la hipótesis de que la producción de microcoágulos en el cuerpo podría ser la causa de esta entidad. 
La relación de la infección COVID con la coagulación, con la formación de coágulos a partir de la inflamación sistémica que produce este virus está bien documentada al producir esta infección eventos cardiovasculares,  accidentes vásculocerebrales (AVC), fallos renales.. pero no que la sintomatología posterior, al cabo de 3 meses, se debiera a éstos, era algo que no se había demostrado.

Estos días leemos (Sibonney, WebMD Health News. 12-2022) como en muestras analizadas de pacientes de diversas partes del mundo (Reino Unido, Alemania, Sud África…) por el hospital de Mount Sinai (Nueva York) de pacientes con COVID persistente, se ha encontrado microcoágulos en éstas que sugerirían su relación con los síntomas del long COVID.

El daño de la pared de los vasos sanguíneos tras la inflamación por el virus de la COVID-19 al alterar las proteínas (red de fibrina) de la pared y el aumento en la agregación plaquetaria que provoca son capaces de inducir la producción de coágulos a nivel de pequeños vasos, a nivel capilar, que bloqueen éstos, señalan; impidiendo con ello la entrada de oxígeno a los tejidos irrigados, generando síntomas respiratorios, mentales, generales (astenia)…

El problema es que al ser tan pequeños serían indetectables con las pruebas habituales y que el tratamiento habitual de éstos a estos niveles (anticoagulantes) no serían del todo efectivos. Los datos que en este momento se anuncian tienen que ver con imágenes a partir de microscopía electrónica de muestras de tejidos.

Se comenta que la asociación con la persistencia en el tiempo del antígeno S (spike) del virus SARS-CoV-2  más allá de los 12 meses de la infección podría estar detrás de estos microcoágulos, pero aún faltan datos. Esta explicación, sin embargo, nos supondría una complicación pues aún encontrando un medicamento que pudiera eliminar estos coágulos estos podrían volver a formarse. 

En este sentido existen varias líneas de investigación en marcha, pero, comentan que los primeros resultados de un estudio con anticoagulantes junto con antiagregantes (Pretorius& Kell et al)  muestran que mejoran esta sintomatología. Esperar y ver.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Cuál es la causa del COVID persistente?. Es Diari MENORCA. 08-01-2023: 30. http://menorca.info/

Joane Matta; Emmanuel Wiernik; Olivier Robineau; et al Fabrice Carrat, MD; Mathilde Touvier; Gianluca Severi; et al; for the Santé, Pratiques, Relations et Inégalités Sociales en Population Générale Pendant la Crise COVID-19–Sérologie (SAPRIS-SERO) Study Group. Association of Self-reported COVID-19 Infection and SARS-CoV-2 Serology Test Results With Persistent Physical Symptoms Among French Adults During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. Published online November 8, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6454

https://www.webmd.com/covid/news/20221207/microclots-may-explain-long-covid-symptoms

https://www.who.int/teams/health-care-readiness/post-covid-19-condition

lunes, 2 de enero de 2023

Los episodios depresivos son más frecuentes entre los vegetarianos

Los episodios depresivos son más frecuentes entre los vegetarianos

Hoy comentamos un artículo sobre un tema que no es fácil de alcanzar un consenso, es el de la posible relación entre la dieta y nuestro humor, en este caso la  depresión. ¿Puede influir una dieta exenta de carne en nuestro humor? ¿Tienen más o menos riesgo de depresión los individuos vegetarianos estrictos –veganos?. Y de esto va este posthoc del estudio Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)  de Ingrid S. Koh en Brasil. 

Y es que las causas ambientales, biológicas, sociales, psicológicas como sustrato de esta alteración de humor no están del todo claras. El peso de cada una de ellas en la génesis de esta alteración psicológica no queda claro.
La relación entre la alimentación y la depresión ha sido estudiado en ocasiones (Barros et al., 2017; Wang et al., 2019; Secretti et al., 2019) sin llegar a conclusiones definitivas.

domingo, 1 de enero de 2023

La hermandad de la buena suerte, de Fernando Sabater

La hermandad de la buena suerte, de Fernando Sabater

Se trata de un libro mediano de lectura fácil, estructura cómoda (capítulos de tamaño correcto) y con un argumento algo distinto. Tiene que ver con una de las pasiones del autor, la hípica, con una trama algo surrealista y un cierto suspense. 
Fue premio Planeta en el 2008

Se deja leer, entretiene, pero poco más.
Lo leí como eBook en la pantalla de mi móvil


Editorial PLANETA 2011