La utilización del ordenador como factor distorsionador de la comunicación médico-paciente

La utilización del ordenador como factor distorsionador de la comunicación médico-paciente

Dentro de las barreras en la comunicación médico -paciente se ha añadido una desde hace un tiempo que tiene que ver con el registro informatizado de las actividades y de la historia clínica del paciente. La telemedicina, o la informatización de los registros sanitarios ha mejorado gran parte de la burocrácia (ofimática) sanitaria, ha hecho al sanitario más autosuficiente al poder desde su terminal acceder a información y las agendas de distintos servicios sanitarios y eficiente al evitar duplicar pruebas y visitas. Sin embargo, como hemos comentado en otras ocasiones, la introducción de los ordenadores en las consultas ha supuesto también una barrera que afecta a la comunicación entre los pacientes y los profesionales sanitarios.  Una barrera en buena medida física pues los pacientes a priori quieren que se les mire a ellos no a los ordenadores, que se les escuche, no que nuestra atención se encuentre en lo registrado en la pantalla.
Un estudio observacional  publicado el noviembre pasado en JAMA Internal Medicine aborda esta cuestión. Estudia la asociación entre la utilización de los ordenadores en las consultas y la comunicación con el paciente crónico. Un estudio observacional realizado entre noviembre del 2011 y noviembre del 2013 en hospitales públicos. Para ello, se contactó por teléfonos con los pacientes antes y después de las visitas recabando información sobre la calidad de visita que recibieron en los 6 meses previos y se grabaron los contactos asistenciales con los sanitarios que se incluyeron en el estudio. En total se grabaron 71 encuentros entre 47 pacientes y 39 médicos.
Para evaluar el comportamiento comunicacional de los profesionales se utilizó el Roter Interaction Analysis System y se clasificó la utilización del ordenador en bajo, moderado o alto.
Se realizó un análisis multivariante ajustado por la duración de la visita, nivel educacional del paciente, calidad de vida del paciente,...identificando la asociación entre la utilización del ordenador las variables comunicacionales y las experiencias del paciente.
Únicamente el 48% de los pacientes de los médicos que utilizaban de manera intensa el ordenador durante la visita médica manifestaron que su atención fue excelente, al tiempo que la mayoría de los pacientes de médicos menos pendientes de su ordenador durante la visita médica señalaron que su relación fue óptima. A nivel específico hubo diferencias en la calidad de la comunicación según la relación con el ordenador, así aquellos con menor preocupación con el ordenador tuvieron más contenido social, al tiempo que los que los utilizaban de manera más moderada puntuaron menos en este aspecto pero hubo una actitud más positiva. Del mismo modo, en la entrevista de aquellos con una utilización mayor del ordenador hubo menos contenidos personales y más desacuerdos o críticas. El abordaje social es un aspecto que mejora la satisfacción del paciente y la utilización del ordenador puede inhibir la implicación del médico en estos contenidos, se señaló en este estudio.
O sea que la utilización de la ofimática en la consulta puede afectar a la relación médico-paciente. Nada nuevo, solo un dato con todos los matices de ser un estudio pequeño y que en este aspecto depende de pericia personal para manejar la máquina y al mismo tiempo la entrevista clínica evitando la interacción de esta sobre aquella. Como todo, es algo que precisaría un aprendizaje.
Si bien es cierto que la alternativa de mejorar la comunicación médico - paciente es la parquedad en la información expresada en la historia clínica informatizada, algo que no recoge este estudio, y que es fundamental en una empresa sanitaria donde prima más la “continuidad asistencial” que la “longitudinalidad en la atención”, incluso en la atención primaria.  Algo, que por otro lado, observamos en aquellos compañeros con alto interés en los aspectos comunicacionales, y es que el tiempo por consulta médica no es infinito, y los 10 minutos por encuentro dan lo que dan.


Ratanawongsa N1, Barton JL2, Lyles CR1, Wu M3, Yelin EH4, Martinez D1, Schillinger D1. Association Between Clinician Computer Use and Communication With Patients in Safety-Net Clinics. JAMA Intern Med. 2016 Jan 1;176(1):125-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6186.

Physician Computer Use Affects Patient's Perception of Car. Medscape 2015

El cable de fibra óptica

El  cable de fibra óptica

Hace años me invitaron a dar una ponencia en un congreso nacional de medicina familiar (SemFyC)  bajo el sugestivo título de “15 años organizando la consulta” (ahora llevo 31). El presidente de la mesa al parecer se había fijado en mi manera de organizar mi consulta rural los 15 años anteriores. Primero, en una situación de soledad,  sin apoyo administrativo, sin informática y con un cupo de cartilla antiguas de alrededor de 2700, o sea atendiendo a alrededor de 5000 personas, con atención pediátrica incluida, y, luego con una compañera médico y personal de admisión e historias en papel, la  mitad del cupo. Desde aquella ponencia fui invitado a escribir diversos artículos al respecto... y en ellos mantenía la idea de que el médico como tal es el gestor de su situación asistencial, de tal modo que si la situación le desborda es buena parte culpa de la mala gestión de su consulta. Sin embargo, el tiempo ha hecho que esta idea inicial fuera variando. Sabemos que son muchas las cosas que determinan la presión asistencial y que el cupo de pacientes no siempre es el factor fundamental.
El tiempo dedicado por consulta (los famosos 10 minutos) en la agenda dedicada a la consulta médica suele argüirse como fundamental a la hora de gestionar la demanda asistencial. La resolutividad de la atención (ser eficaz), la integralidad (cantidad de servicios que se ofrecen) dependen en buena medida de este factor. ¿Pero realmente es así en la actualidad?.

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

El tiempo va pasando y ya no nos acordamos de aquellas discusiones que se generaron cuando   la  implantación la historia clínica informatizada (HCI) en las diversas comunidades autónomas (CCAA).
Con distinta velocidad y acierto se ha acabado implantado en todo el territorio nacional la HCI, que sustituyendo la clásica HC en papel, ha terminado por ser algo consustancial a nuestra práctica habitual. Al igual que cuando hablamos del tamaño de los centros de salud (CS), la HCI se implantó por “real decreto”, se obligó a su utilización independientemente de los gustos y  preferencias de los sanitarios. ¿Sabemos sobre sus resultados?. ¿Sobre los cambios en la relación médico paciente?. ¿La satisfacción del paciente?. ¿Volveríamos a la HC en papel si nos dieran la oportunidad?... 
La realidad es que la HCI se introdujo más como un método para el control de actividad del sanitario y mecanización de la repetición de la prescripción que como una herramienta para mejorar la gestión de la consulta. Ello no quiere decir que el desarrollo posterior (en los puntos donde se ha ido evolucionando) haya mejorado la relación entre niveles y el acceso de pruebas complementarias, agendas…Sin embargo, aún hoy existen aspectos que han convertido a la HCI en un problema más que en una solución. En nuestro caso (e-siap) a estas alturas aún falta el desarrollo de una HCI que centralice todos los datos del paciente desde la misma sin tener que mantener diferentes páginas web abiertas (que se cierran automáticamente al cabo de cierto tiempo). Que desde la misma se puedan solicitar y volcar las pruebas complementarias si tener que imprimir documentos... Un problema que unido a una velocidad de trasferencia de datos lentísima hace que la consulta sea, en mi opinión, más lenta que la clásica de la historia clínica en papel y generando los informes a mano. Sí que es cierto que la mecanización de la repetición de recetas, con la introducción de la receta electrónica ha sido un gran acierto, tanto para disminuir los contactos con el centro como para controlar eficazmente la medicación.
El aspecto de la confidencialidad se ha paliado (digo paliado pues en nuestro caso siguen las interconsultas con en papel sin sobre cerrado) con medidas controladoras del acceso a las "HC no propias" que precisan una justificación del acceso.
Con todo, ¿Cuántos volveríamos a la historia clásica en papel?- Pregunto
Según un estudio-encuesta reciente recogido por medscape solo el 34% de los médicos contestaron que estaban satisfechos o muy satisfechos con su sistema de HCI “physicians and electronic health records (EHRs)” el año pasado, bastante inferior al 62% que contestaron en el 2010, según una encuesta del American EHR Partners y la American Medical Association (AMA), y en el que ha participado la American Academy of Family Physicians. El número de médicos a disgusto con su sistema de registro informático se situó en el 54% en el 2014.
Lo más importante, y que enlaza, con nuestra propia experiencia es que el 72% de los médicos señalaron que los EHR hacían difícil o muy difícil la reducción de su carga de trabajo, aunque el 43% señalaba que no había vuelto a niveles de productividad previos a la EHR.
La encuesta se hace eco de un cierto malestar en contra de la informatización que haría que estuviéramos más preocupados por el sistema informático que por la relación médico-paciente. Si que es cierto que la satisfacción mejora si el sistema electrónico elegido (existen diferencias) es el adecuado a las demandas de los profesionales y funciona correctamente y con rapidez. También señalan que la satisfacción mejora con el tiempo, supongo que por el conocimiento y la práctica.
En esta encuesta los médicos de atención primaria estuvieron ligeramente más satisfechos (37%) que los especialistas (28%) con su sistema de registro informático.
Queda mucho por hacer en este campo.

Robert Lowes. Most Physicians Can't Get No EHR Satisfaction. August 12, 2015


Physicians Use of EHR Systems 2014.
http://www.americanehr.com/research/reports/Physicians-Use-of-EHR-Systems-2014.aspx

Mejor impresión que resultados en la historia clínica electrónica

Mejor impresión que resultados en la historia clínica electrónica Siempre hemos pensado que la utilización de la historia clínica electrónica –HCE- mejoraría nuestro práctica asistencial, la organización de nuestras consultas y esto redundaría en una mejor asistencia a nuestros pacientes. La verdad es que, según muestra el estudio de Keyhani S, Hebert P, Ross J, Federman A, Zhu C, Siu A. Electronic health record components and the quality of care. Medical Care 2008; 46:1267-1272, utilizando 25.564 visitas de AP en pacientes mayores de 18 años del National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y 29.975 del National Hospital Ambulatory Care Survey (NHAMCS), estudiando variables de procedimiento (anotaciones, alarmas..), o de resultado (resultados de la TA, utilización de fármacos...), número de visitas/año..., no encontraron asociación entre la utilización de la HCE y la calidad de las patologías estudiadas. Así, con la excepción de la DM2, menos de un tercio de los pacientes tenían el tratamiento que correspondía a su patología. Por otro lado, la HCE al parecer tampoco obliga a cambiar nuestras rutinas y nuestras formas de trabajar, así continuamos siendo animales de costumbres, como lo demuestra el artículo de Lium JT, Tjora A, Faxvaag A. “No paper, but the same routines: a qualitative exploration of experiences in two Norwegian hospitals deprived of the paper based medical record. BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:2, un pequeño trabajo de 18 entrevistas semiestructuradas en médicos de 2 hospitales noruegos que aunque se valoran como muy útil la HCE la mecánica del médico permanece inalterable. Tras la informatización en nuestras consultas sería interesante saber si realmente sirvió para algo. ¿Mejoró la atención a nuestros pacientes?. ¿Mejoró la gestión de nuestras consultas?

Carta al Gerente y Directora de AP Area de Salut de Menorca

Distinguidos Sr Gerente y Directora de AP:

El/la abajo firmante, consciente de deterioro progresivo de la consulta médica/enfermera debido a una informatización de la historia clínica con defectos telemáticos (cortes, enlentecimiento de la red..) y de diseño de la misma (distintas aplicaciones independientes, e información desagregada) importantes, manifiesta que para poder realizar el trabajo asistencial con un mímino de calidad, es necesario:

1.- Poder acceder a todos los datos clínicos, analíticos, de pruebas complementarias, y de interconsultas al especialista desde la misma historia clínica (e-SIAP). Para ello, del mismo modo que puedan realizarse las solicitudes desde el e-SIAP se debe garantizar un volcado automático de todos los resultados de las peticiones generadas desde Atención Primaria

2.- Un enlace directo desde la historia clínica de AP a la historia del hospital, de forma que se acceda de forma ágil a los procesos que se atienden en ese nivel (urgencias, hospitalización) aunque no se hayan solicitado desde Atención primaria

4.- Un volcado automático de todos los tratamientos farmacológicos de e-SIAP al nuevo programa de receta electrónica, de forma que el médico simplemente confirme o descarte los tratamientos ya pautados.

5.-Racionalizar la petición de firma electrónica y otras contraseñas de acceso de forma que se pueda evitar reintroducir contraseñas constantemente

6.- Disponer los resultados de nuestra propia actividad (sobre nuestros pacientes adscritos ) desde la misma consulta del médico (listados de patologías, indicadores etc..), con lo que modificar nuestra actuación.

7.- Dotar de recordatorios y de aplicaciones de ayuda en la consulta en el e-SIAP (avisos, interacciones, contraindicaciones...)


Para ello, SOLICITO que se doten de las herramientas informáticas y telemáticas que sean precisas que garanticen que la trasferencia de información sea ágil y rápida.

De la informática como ayuda a la informática como problema

De la informática como ayuda a la informática como problema

Hace algunos días recibí una llamada telefónica de un compañero solicitándome mi opinión sobre como gestionar su consulta de médico de cabecera. Al parecer le era difícil compatibilizar la atención al paciente, escucharle, entrevistarle, explorarle, aconsejarle... con una consulta cada vez más tecnificada. Pues, son muchos los médicos, que se quejan de que el sistema informático no les ayuda, que es poco práctico, lento hasta la desesperación, que les hace perder cantidad de tiempo...y son muchos los pacientes que se quejan que el médico no les mira y que este se encuentra más pendiente de la pantalla del ordenador que de los problemas que este les está planteando.
La realidad es que estamos pasando el límite de considerar a la informática como una ayuda a ser esta un problema en si misma que distorsiona la consulta medica y que estresa en sobremanera al médico y le hace perder un tiempo precioso y escaso.
Es conocido que los programas informáticos son capaces de simplificar las actividades burocráticas redundantes y son muy útiles a la hora de gestionar la ingente información que nuestros pacientes generan en su contacto con el sistema sanitario. Así, lo debía entender el actual Gerente, Dr Gomez Arbona, médico rural, y a la sazón integrante del Consell Insular de Menorca allá por el año 1993, cuando nos facilitó un ahora, antiguo ordenador 286 – con un programa ad hoc, pero a mi entender, inoperante- a todos los médicos rurales. Así, lo entendí yo cuando le instalé el mismo año la primera versión del programa Hipócrates (MS-dos), que con el tiempo, ya en red, convirtió a la UBS de Es Castell en el primer centro de atención primaria informatizado de la isla y probablemente de toda Baleares. Y así, lo deben entender ONGs como “Telecos Sense Fronteres”, en la que mi hijo mayor Mateu, con otros compañeros implementan un proyecto de comunicación mediante radioenlaces –LAN- e informatización con software libre (Software de gestión y planificación médica Care2X- HIS ) en una zona selvática –región de RAAS- de Nicaragua, solo accesible por vía fluvial o aérea, con el objetivo de comunicar consultorios locales con un hospital de referencia -Hospital de Bluefields-, y a la que se disponen a ir allá e implementarla el mes próximo.
Una historia clínica única, una sola aplicación en donde toda la información del paciente – tanto de primaria como del hospital -se encuentre disponible y accesible rápidamente por el médico, y no un montón de aplicaciones sin conexión que obligan a ir de una a otra, perdiendo un tiempo precioso, mientras el paciente espera, y desespera.
Una historia clínica con acceso rápido a los datos en la que se vuelque de forma automática toda la información que generan las pruebas diagnósticas y consultas a urgencias, de especialistas..., no como la actual en la que para ver una radiografía tenemos que entrar en la historia clínica de hospital – inaccesible la semana pasada- , poner en marcha un motor de búsqueda informática desesperante, perdiendo la mitad del tiempo que tenemos destinado a nuestros pacientes, o buscar un análisis en varias bases de datos distintas imprimirlos y después teclearlos en la historia clínica . Es decir, que de los famosos e indignantes 7 minutos y medio, si el paciente viene a buscar unas pruebas diagnósticas, el 150%, se utiliza en recoger la información y traspasarla a la historia clínica... Y digo 150%, por que o se generan retrasos o se comunican los resultados de las pruebas diagnósticas, no al momento, si no tras acabar la consulta del médico...
Una interfaz atractiva, intuitiva, rápida sería de gran ayuda, mejorando la actual donde la información relevante queda muchas veces escondida en un montón de información espurea; y una red rápida a prueba de cortes, no como la actual que falla más que una escopeta de feria, cuya potencia es claramente inferior a las necesidades que se demandan de ella y que llega a ser lenta hasta la desesperación. En este aspecto, tengo conocimiento de varias quejas de farmacéuticos por la lentitud en la tramitación de las recetas electrónicas –¡y solo estamos empezando!.
Y una vuelta de tuerca más, una receta electrónica que obliga a solicitar la tarjeta antes de iniciar la consulta –varios minutos para ello- y a volver a introducir todos los tratamientos de nuestros pacientes en el ordenador, trabajo que nos ha llevado años con el sistema actual y que no ha servido al parecer para nada (tiempo y molestias desperdiciados). Como comentaba en mi anterior artículo, se percibe un exceso de “empatía sanitaria” por parte de nuestras autoridades sanitarias.
Creo no equivocarme cuando afirmo, que en la actualidad la informatización de nuestra historia clínica está diseñada más para extraer información de la actividad del sistema sanitario, para controlar al personal, que para facilitar el trabajo y a la sazón mejorar la atención que recibe el ciudadano de las islas Baleares. En fin, una pena, tanto tiempo y tantos recursos desperdiciados. Mal tiempo para la comunicación médico/paciente. (Publicado hoy 4 diciembre, Diari MENORCA 21189: 21)