No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

La gonartrosis es una patología muy frecuente que va en aumento debido a los condicionantes demográficos y de los estilos de vida de la población.
La alteración progresiva de la articulación de la rodilla con clínica manifiesta afectaría al 10% de las personas mayores de 55 años. De ahí que se recomiende perder peso, aumentar la fuerza muscular y tratamientos a base de antiinflamatorios (AINE) y/o analgésicos (paracetamol, tramadol y opioides suaves). La limitación de estos tratamientos a largo plazo son sus efectos secundarios (cardiovasculares, hemorragias...). El recambio articular mediante una prótesis sería la última opción.
Con el afán de mejorar el cartílago articular y disminuir la sintomatología hace años que disponemos de los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis. Dentro de éstos,  el condroitín sulfato (CF), un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría teóricamente la resistencia del cartílago. Y, el sulfato de glucosamina (GLUC), por otro lado, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos) que también podría tener propiedades beneficiosas en este nivel. Comentamos hace años el estudio de  Wandel S et al señalando que existía una evidencia estadística pero no clínicamente significativa (de -0,3 a -0,5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente significativa (-0,2 mm) con la utilización de estas sustancias. Una controversia que ha persistido a pesar de que las Guías de Práctica Clínica valoraron positivamente a estas moléculas.
En el estudio GAIT (Sawitzke AD et al) el CF o la GLUC o la combinación de CF+GLUC y el  celecoxib frente a placebo durante dos años y utilizando el Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) para la medición del dolor redujeron éste en un 20% (el objetivo) en el celecoxib, y en la GLUC, pero no en la combinación de  CF+GLUC o en la CF únicamente. Con todo, las diferencias no fueron clínicamente importantes en la función o el dolor en comparación con el placebo.
El estudio que comentamos evalúa una vez más la eficacia de la combinación  CF+GLUC frente a placebo en pacientes con gonartrosis sintomática tras 6 meses de tratamiento. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado (ECA) frente a placebo en 164 pacientes en estadios 2-3 (estadios de Kellgren-Lawrence ) de gonartrosis con dolor entre importante y moderado (escala analógica visual -EAV-: 40-80 mm).
Se aleatorizó a los paciente a recibir 1200 mg de  CF más 1500 mg de GLUC o placebo en una sola dosis diaria durante 6 meses. El objetivo primario fueron los cambios del dolor mediante una EAV  y el secundario los cambios en las escalas de la WOMAC,  y la OMERACT-OARSI 2004  (Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis Research Society International) para la necesidad de medicación de rescate.
Según este análisis la combinación de  CF+GLUC fue inferior al placebo en la reducción del dolor articular en un análisis por intención de tratar, así el  EAV de la combinación fue de  11,8±2,4 mm (19%) frente a  20,5±2,4 mm (33%; Δ= -8,7; -14,2%; p inferior a 0,03) del placebo. Tanto la asociación como el placebo mejoraron de igual manera la WOMAC, aunque menos las subescalas de funcionalidad de la misma.
Concluyen que la combinación de  CF+GLUC no fue superior al placebo en reducir el dolor (19% frente al 33%; p inferior a 0,03) y en mejorar la funcionalidad de pacientes con gonatrosis sintomática durante 6 meses. La otra lectura es que el placebo podría tener propiedades beneficiosas en la gonartrosis.

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print] 

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.


Erin Blakemore. Placebo Outperforms Glucosamine/Chondroitin Sulfate in Trial. Medscape August 24, 2016

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

De este tema ya hablamos hace algunos meses. Este como otros, van consolidando las recomendaciones a base de pequeños estudios que, despacio pero sin pausa, van calando en la opinión pública. En este caso, me vino a partir del NYtimes, y a partir de él fui a la revista original y accedí al artículo.
La idea es que la artroscopia es un procedimiento excesivamente común utilizado en la resolución de problemas meniscales y artrosis incipiente, sin que sus resultados hayan quedado bien establecidos.  La meniscetomia, por su parte, es el procedimiento estándar sin que, a su vez, sus resultados estén completamente contrastados.
Se trata de un ensayo clínico aleatoriado con doble ciego con procedimiento simulado (sham-controlled trial) realizado en Finlandia sobre  146 pacientes entre 35-65 años con sintomatología meniscal por rotura degenerativa del menisco medial pero sin artrosis. Se les aleatorizó, o a una artroscopia con meniscetomia parcial o cirugía simulada. Los objetivos medidos gracias a los cambios detectados a los 12 meses de la cirugía por la escala de  Lysholm y la  Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET), en la que bajas puntuaciones se relacionan con síntomas más importantes, y por el dolor en la rodilla tras ejercicio físico (escala de 0-10, donde 0 es la ausencia del dolor).
Teniendo en cuenta que se trató de un estudio realizado por intención de tratar, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos a los 12 meses tras la intervención.
Según las escalas utilizadas, la puntuación mediante la Lysholm  fue de 21,7 puntos en el grupo de meniscetomia parcial  frente a los 23,3 puntos de la cirugía simulada (la diferencia entre los grupos fue de -1,6 puntos, IC  95%  -7,2 a 4,0).  Según la WOMET hubo 24,6 en el grupo de meniscetomia frente a 27,1 de la cirugía placebo (diferencias entre los grupos de -2.5 puntos IC 95%  -9,2 a 4,1); y por último en referencia al dolor tras el ejercicio 3,1 de un grupo frente a 3,3 del otro (diferencias entre los grupos de -0,1; IC 95% -0,9 a 0,7).
Se concluye que no se encontraron diferencias clínicas al año tras la cirugía en individuos con rotura meniscal, fuera esta meniscetomia parcial o cirugía simulada.
Queda claro que la cirugía meniscal puede ser útil en individuos jóvenes a consecuencia de lesiones deportivas,  pero es conocido que el 80% de estas lesiones se dan en  personas mayores con meniscos degenerados en los que  la utilización de la cirugía artroscópica no queda clara.
La importancia del placebo, quirúrgico (simulado) en este caso, es que ambos grupos mejoraron y que ambos elegirían la misma técnica quirúrgica, aunque en este caso fuera falsa.

PAM BELLUCK.Common Knee Surgery Does Very Little for Some, Study Suggests. Published: December 25, 2013

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

Muchas veces nos hemos preguntado el por que hay personas que con las mismas lesiones aparentes tiene una evolución sintomática distinta. En el caso de la artrosis de rodilla o la rotura meniscal observamos como con la misma lesión por RMN, unos precisan ser sometidos a artroscopia y otros o se mantienen o mejora simplemente con ejercicios de fisioterapia.
El estudio que traemos a colación, trata un poco de este tema, comparar si la artroscopia con meniscectomia parcial en pacientes sintomáticos por rotura meniscal y artrosis tiene mejores resultados que no intervenir y aplicar un tratamiento conservador. 
El estudio Meniscal Tear in Osteoarthritis Research (METEOR) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre individuos sintomáticos de 45 o más años de edad con rotura meniscal y artrosis leve o moderada por RMN, de 7 centros médicos de EEUU. Se aleatorizaron a 351 pacientes a cirugía (174) y a fisioterapica posquirúrgica posterior,  o a un régimen de ejercicios físicos estandarizados (177) (pudiéndose pasar estos al grupo quirúrgico a criterio de paciente o del cirujano).
El programa de ejercicio físico consistió en 1-2 sesiones de fisioterapia semanal y ejercicios físicos en el domicilio para ambos grupos. En total el grupo de ejercicio físico hizo 8 visitas y el de cirugía 7 vistas de fisioterapia.
El objetivo primario fuere determinar los cambios en la puntuación del indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sobre funcionalidad (puntuación entre 0  y 100) a partir de los 6 meses. Cuanto mayor fue la puntuación más graves fueron los síntomas
Los pacientes fueron evaluados a los 6 y 12 meses.
Teniendo en cuenta que el análisis estadístico se hizo por “intención de tratar”, la mejoría en la puntuación del WOMAC tras los 6 meses del inicio fue de 20,9 puntos (IC 95%, 17,9 a 23,9) en el grupo quirúrgico, y de 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) en el grupo del tratamiento fisioterápico. La diferencia entre ambos fue de 2,4 puntos (IC 95%, −1.8  a 6.5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a los 6 meses, 51 individuos del grupo fisioterápico (30%) pasaron al grupo quirúrgico y 9 del grupo quirúrgico (6%) no se les operó.
Los resultados a los 12 meses no fueron muy distintos que a los 6 meses y la diferencia en efectos adversos no fue distinto entre los grupos.
Concluyen, que teniendo en cuenta la metodología de “intención de tratar” no hubieron diferencias significativas en mejoría funcional de la rodilla a los 6 meses y al año entre aquellos sometidos a cirugía y a los que no. No puede, sin embargo, olvidarse, que la asignacion de los pacientes no fue ciega, que solo se introdujeron el 26% de los pacientes propuestos, que un 30% del grupo de ejercicio físico fue sometido a cirugía antes de los 6 meses y un 35% al año, razones suficientes para sospechar que se podría haber introducido un sesgo de selección en el estudio.
Existen estudios anteriores al respecto con seguimientos de hasta 5 años, comentan en la discusión, pero con pocos pacientes, siendo este el que más individuos ha comparado. De ahí su importancia.
Como idea que nos debe quedar es que, a parte de los defectos metodológicos, existirían dos manera de tratar la rotura meniscal con signos de artrosis de rodilla con una efectividad y efectos secundarios en cierta medida parecidos. 

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 Mar 18. [Epub ahead of print]

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

El tema de los protectores del cartílago es un tema controvertido, pues existen muchos estudios con resultados diversos, de tal modo que las misma pruebas se recomiendan como fármacos efectivos con nivel de evidencia A en ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) y algún metanálisis avala, al tiempo que se tachan de fármacos sin prácticamente ninguna acción por otros. Un poco para ello traigo a colación este metanálisis publicado en el BMJ del año pasado que firmado que relizado por Wandel et al (lo que es una garantía) en repasa y procesa la evidencias en dos de estos fármacos y extrae sus consecuencias.
Por regla general las osteoartritis –artrosis- son tratadas con medidas no farmacológicas (control del peso, rehabilitación...) y farmacológicas, básicamente analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Estos últimos, sin embargo, solo tratan los síntomas relativos a la inflamación de la articulación pero no actúan en su progresión, máxime en lo que tiene que ver con la reducción de la inflamación. Sus efectos secundarios a nivel gastrointestinal son conocidos y sus efectos a nivel cardiovascular (descompensación de insuficiencias cardíacas) son un riesgo en personas mayores. Por ello, los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis, eran una esperanza, al ser capaces de actuar sobre el cartílago articular reduciendo su evolución degenerativa y disminuyendo los síntomas dolorosos. ¿Pero realmente es así?
La administración de sustancias que forman parte del cartílago articular puede en teoría restablecer la pérdida del cartílago en articulaciones afectadas y mejorar la sintomatología. El condroitín, un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría la resistencia del cartílago. La glucosamina, por su parte, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos).
Los estudios de efectividad de ambas moléculas publicados son controvertidos y a veces contradictorios. Controvertidos por que son estudios de calidad discutible o con muestras muy pequeñas que son justamente los que tienen resultados más positivos, y en cambio los estudios grandes dan resultados muy ajustados o no muestran efecto. Todo ello hace que la realización de metanálisis en estos casos sea un método válido extraer conclusiones y dirimir diferencias.
En el metanálisis que comentamos se hizo una búsqueda en Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, and CINAHL (hasta junio del 2009), en listas de referencias, libros de texto...incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con un mínimo de 100 pacientes por brazo que tuvieran artrosis de rodilla o de cadera y que compararan sulfato de condroitin, sulfato de glucosamina, hidroclorido de glucosamina o su combinación, y todos ellos frente a placebo.
Como objetivos primarios se documentó la intensidad de dolor (escala analógica visual) a los 3, 6, 12, 15, 18, 21 meses o más, y secundarios como los cambios radiológicos en el espacio interarticular entre el inicio y al final del tratamiento, el número de pacientes perdidos por los efectos secundarios de los fármacos, y aquellos que relataron haber tenido algún efecto secundario.
Se destacaron a 58 documentos, de los que solo 10 ECAs cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis. Estos 10 estudios correspondieron a 3803 pacientes (grupo intervención +placebo), 5 estudios (1104 pacientes) compararon glucosamina sulfato vs placebo, 3 estudios (1229 pacientes) condroitin sulfato frente a placebo y uno (1265 pacientes) hidroclorido de glucosamina, condroitín sulfato, y su combinación con placebo. De ellos, 8 estudiaron la artrosis de rodilla únicamente, y uno tanto de cadera como de rodilla.
Los resultados mostraron una diferencia en la intensidad del dolor vs placebo de -0,4 cm (IC 95% −0.7 - −0.1 cm) de 10 cm de una escala analógica visual con la glucosamina, −0.3 cm (−0.7 - 0.0 cm) para el condroitin, y −0.5 cm (−0.9 -0.0 cm) para la combinación de ambos.
En cuanto a los cambios a nivel radiológico del espacio interarticular, 6 ECAs mostraron cambios a este nivel, que en el metanálisis fue de −0.2mm(−0.3 -0.0 mm) a favor de la glucosamina y de −0.1 mm (−0.3- 0.1 mm) a favor del condroitín y 0.0 mm(−0.2 -0.2 mm) en la combinación de ambos. En cuanto a los efectos adversos, la odds ratio frente a placebo fue de 0.94 (0.59 -1.47) para la glucosamina y 0.99 (0.49 -2.00) para el condroitín.
La realidad es que este metanálisis sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra que aunque estos fármacos tienen una acción sintomática, no son especialmente útiles para el tratamiento del dolor generado por la artrosis de rodilla y de cadera -no llegan al límite de −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual. De tal manera que la variación mostrada del “síntoma dolor” aún con significación estadística, no significa que tenga relevancia clínica alguna. La anchura del espacio interarticular siendo pequeño es también clínicamente irrelevante.

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nu¨esch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.