Escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos

Escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos

Tras participar en un curso de diabetes tipo 2 (DM2) aquí en Menorca y comentarse los nuevos umbrales lipídicos de los Standards of Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) para el buen control de paciente con esta afección metabólica, una compañera médica me trasmitió días después su desazón al percatarse del mal control de sus pacientes incluso utilizando los umbrales de recomendaciones anteriores.

Y es que desde hace varias décadas las recomendaciones sobre los niveles a alcanzar en las lipoproteínas de baja intensidad (LDL-c) no paran de de bajar en el paciente entre 40-75 años, de modo que se obliga el cálculo de riesgo cardiovascular (RCV) en general, y también en el paciente con DM2, aún siendo éste a priori de alto riesgo, con ecuaciones  de RCV. Unas tablas  ad hoc  que disponemos,  y  que por su antiguedad (REGICOR) hacen desconfiar del valor resultante (infraestima), u otras aquellas renovadas o más recientes, en su  representatividad y fiabilidad* (SCORE2-Diabetes) a la hora de aplicarlas a un paciente en concreto en nuestro país. Con todo permiten estimar con más o menos acierto  el riesgo de muerte cardiovascular –MCV- y los eventos cardiovasculares –EvCV- en prevención primaria a 10 años de personas con DM2 de más de 40 años e instaurar tras su resultado los objetivos lipídicos y la terapia con estatinas adecuada.

Las estatinas reducen el riesgo de parkinsonismo

Las estatinas reducen el riesgo de parkinsonismo

Dos temas en los que habitualmente nos fijamos cuando repasamos lo publicado, son el de las estatinas y de la enfermedad de Parkinson (EP). Ambos por razones distintas me motivan a su seguimiento. Motivos distintos y la vez comunes en el sentido que  siendo las estatinas una familia farmacológica inicialmente polémica y el otro, la EP una enfermedad neurológica inicialmente desconocida, vamos observando cómo en un caso o tienen efectos beneficiosos distintos de los primariamente indicadas (estatinas) o, en el segundo, siendo una enfermedad inequívocamente del área neurológica sus relaciones con aspectos generales del cuerpo no dejan de sorprendernos. En este sentido, hemos visto como la EP se relaciona con la microbiota, con ciertos alimentos, con ejercicio físico…y en este comentario que hacemos con la ingestión de una cierta familia de hipolipemiantes, las estatinas.

Hay que decir que el estudio que comentamos, publicado hace escasos días en Neurology (2022 Mar 23) se refiere a pacientes con parkinsonismo, no propiamente EP, que sería una de sus causas. Los pacientes fueron diagnosticados de esta afección si en el control anual de los mismos se les diagnoticaba o empeoraban dos o más signos de parkinsonismo, fueran, temblor, rigidez, o marcha parkinsoniana (pasos pequeños arrastrando los pies con lentitud de movimientos, bradicinesia con dificultad de mover el cuerpo rápidamente cuando se le ordena).

Tras el fallecimiento de los pacientes se hizo la necropsia determinando si existía arteriosclerosis del circuito de Willis.
A 2841 individuos se siguió durante 6 años, teniendo  una edad media al inicio del estudio de 76,3 (desviación estándar –DE- 7,4) años y siendo el 75% mujeres. Durante este tiempo 1.432 (50%) de los participantes desarrollaron parkinsonismo.

Los 936 individuos que utilizaban estatinas (33%) al inicio tuvieron un menor riesgo de parkinsonismo tras controlar factores confusores demográficos, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), hábito tabáquico, diabetes y otras enfermedades, siendo la tasa de riesgo aleatoria en forma de hazard ratio (HR) de 0,84 (IC 95%  0,74-0,96 p=0,008).

Entre los fallecidos en dicho período de tiempo (1044, edad media 89,2 –DE 6,7- años), la utilización previa de estatinas se asoció con una menor probabilidad de arteriosclerosis  odds ratio (OR) 0,63, (IC 95% 0,50-0,79, p inferior a 0,001).
Utilizando un análisis de mediación, fuera directo OR 0,73 (IC 95% 0,54-0,93, p 0,008) como indirecto OR 0,92 (IC 95% 0,88-0,97, p 0,002) y a través de una arteriosclerosis menos grave se relacionó a las estatinas con el parkinsonismo, dando a entender que la arteriosclerosis sería responsable de al menos el 17% de la asociación entre las estatinas y esta complicación neurológica. 

Concluyen que las estatinas reducen el riesgo de presentar parkinsonismo hasta un 16% algo que está parcialmente mediado por la menor probabilidad de presentar arteriosclerosis en el cerebro.

El papel de la arteriosclerosis en esta disfunción neurológica queda claro con este trabajo al tiempo que refuerzan el papel de las estatinas en estas edades.
Con todo, este es un tema que aún dará que hablar pues como se puede ver en este blog existen datos discordantes (Huang X et al, 2015)

Shahram Oveisgharan, Lei Yu, Lisa L Barnes, Sonal Agrawal, Julie A Schneider, David A Bennett, Aron S Buchman- Association of Statins With Cerebral Atherosclerosis and Incident Parkinsonism in Older Adults. Neurology . 2022 Mar 23;10.1212/WNL.0000000000200182. doi: 10.1212/WNL.0000000000200182.   

Huang X, Alonso A, Guo X, Umbach DM, Lichtenstein ML, Ballantyne CM, Mailman RB, Mosley TH, Chen H. Statins, plasma cholesterol, and risk of Parkinson's disease: A prospective study. Mov Disord. 2015 Jan 14. doi: 10.1002/mds.26152. [Epub ahead of print].

Xiang Gao, MD, PhD; Kelly C. Simon, ScD; Michael A. Schwarzschild, MD, PhD; Alberto Ascherio, MD, DrPH. Prospective Study of Statin Use and Risk of Parkinson Disease. Arch Neurol. 2012;69(3):380-384.

Las estatinas reducen el crecimiento de las células cancerosas

Las estatinas reducen el crecimiento de las células cancerosas

Cuando se comercializaron las estatinas se lanzó la idea que por su mecanismo de acción, inhibición  de la HMG-CoA reductasa, al margen de afectar a la síntesis del colesterol,  podría tener  influencia en el crecimiento celular, en la génesis y evolución de los procesos neoplásicos. 

El tiempo ha pasado y no se ha vuelto a hablar de ello, al menos en la prensa médica general, ni a favor (prevención) ni como efecto adverso, como si lo hicieron moléculas como las glitazonas, los análogos de las insulinas…en el paciente con diabetes (DM).

Hoy, traemos aquí, sin embargo, una carta clínica muy bien fundamentada de investigadores sobre estas moléculas y sobre esta cuestión y que lo aborda, desde varios ángulos, desde el etiológico al epidemiológico, lo que nos genera una gran confianza.

Este equipo (Bjoern-O Gohlke et al) ya descubrió como una estatina, la lovastatina era capaz de influir en el crecimiento del cáncer colorectal (CCR) y en la posibilidad de reducir las metástasis al inhibir la transcripción del gen promotor de tumores  MACC1 (metastasis-associated in colon cancer). Un gen que funcionaría como un biomarcador predictivo del crecimiento de hasta 20 diferentes tipos de tumores sólidos. 

Este gen sería inhibido por otras estatinas incluso con  las más nuevas como la fluvastatina.
Los efectos inhibitorios de las estatinas también serían efectivos en las células de cáncer gástrico y de páncreas, sin embargo, faltaba conocer si este comportamiento in vitro y  en modelos animales (ratones) se corresponde en los humanos en el mundo real. 

El estudio que comentamos publicado recientemente en Clinical and Translational Medicine plantea evaluar retrospectivamente  la asociación entre la utilización de estatinas y la prevalencia de diversos cánceres entre pacientes diagnosticados, en dos centros, uno en EEUU (University Virginia, VA) y Alemania ( Charité Universitäts medizin Berlin) en forma de estudio de cohortes caso-control anidados de todos los pacientes que tomaban estatinas  frente a grupo control sin estas.

Se identificaron a 308.990 pacientes entre el 2008 y el 2018, de los que al final 277.980 fueron incluidos en el estudio; de éstos 71% tomaban atorvastatina, 19% simvastatina, el resto con porcentajes mucho menores, pravastatina 5%, fluvastatina 2%, rosuvastatina 2%, y lovastatina un 1%.

Según éste análisis la ingesta de estatinas se relacionó significativamente con una reducción de la incidencia de cáncer, siendo las tasas aleatorias de riesgo en forma de odds ratio (OR) de 0,74 (IC 95%, 0,70-0,74). En cuanto a aquellos diagnosticados, los que ingerían estatinas también tuvieron mayor probabilidad de supervivencia frente a aquellos que no las tomaban, siendo la tasa aleatoria de riesgo según un modelo Cox aleatorio proporcional en forma de hazard ratio (HR) de 0,64 (IC 95% 0,48-0,86). 

En la atorvastatina, la más utilizada, no hubo diferencia entre las bajas dosis (10-20 mg)  HR, 0,80; IC 95% 0,59–1,09)  frente a altas dosis (80 mg) HR, 0,72 (IC 95% 0,51–1,02). 

Según el efecto preventivo del cáncer según el tipo de estatinas, la atorvastatina tuvo un OR de  0,41 (IC 95% 0,38–0,43), la fluvastatina OR 0,70 (IC 95% 0,57–0,85), pravastatina OR 0,63 (IC 95% 0,56–0,71),  rosuvastatina OR 0,43 (IC 95% 0,36–0,51), en simvastatina, sin embargo, su efecto fue muy moderado OR 0,9 (IC 95% 0,87–0,94). La lovastatina no fue evaluada al ser pocos pacientes (amplios intervalos de confianza)

En cuanto a los pacientes con cáncer, se hizo un emparejamiento por puntuación por propensión con los que controlar los factores confusores, sea edad, sexo, fármacos concomitantes; según esto las estatinas en el mundo real estarían asociadas con unos efectos preventivos de cáncer que llegarían a reducciones superiores al 50%, que en ciertos cánceres como el de hígado sería del OR 0,35 (IC 95% 0,29–0,43) y en el CCR OR 0,44 (IC 95% 0,39–0,50)  y en neoplasias secundarias del orden de OR 0,42 (IC 95% 0,30–0,45).

En este sentido utilizando una plataforma con la que estudiar una gran cohorte internacional de datos médicos anonimatizados el “clinical research platform (TriNetX)” en 132.072 pacientes con cáncer  se encontró un efecto quimiopreventivo de las estatinas en cuanto a su extensión y metástasis, siendo del OR 0,3 (IC 95% 0,28–0,32) en la atorvastatina  y del  OR 0, 63 (IC 95% 0,61–0,66) en la simvastatina.

Concluyen que existen fuertes evidencias en la vida real sobre el efecto preventivo de las estatinas al  reducir la expresión del MACC1 en el desarrollo y crecimiento de ciertos tipos de cánceres y en la formación de metátasis.

Bjoern-O Gohlke, Fabian Zincke, Andreas Eckert, Dennis Kobelt, Saskia Preissner, Juliane Maria Liebeskind, et al. Real-world evidence for preventive effects of statins on cancer incidence: A trans-Atlantic analysis. Clin Transl Med . 2022 Feb;12(2):e726. doi: 10.1002/ctm2.726. PMID: 35184411 DOI: 10.1002/ctm2.726

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

El en  JAMA Cardiol se plantean en un editorial si los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) podrán utilizarse en prevención de la insuficiencia cardíaca (IC) de una manera semejante a las estatinas en el riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), habida cuenta que ha quedado demostrado sus bondades en la prevención de la hospitalización por esta patología en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), en la prevención de la IC en individuos con enfermedad renal crónica (ERC) y en la mortalidad cardiovascular  (MCV).

Aún así, los iSGLT2 no han demostrado de manera clara estas bondades en la IC en población de bajo riesgo sin diabetes mellitus (DM) o ERC.

En las estatinas las evidencias de los años 90  permitieron su prescripción en la prevención secundaria y primaria según ecuaciones de riesgo de ECVa; de tal modo que desde el 2013 en EEUU las Guías de Práctica Clínica (GPC) de  la American College of Cardiology/American Heart Association se recomienda la utilización de ecuaciones de riesgo multivariables (según datos de diversas cohortes) con las que estimar el riesgo de ECVa a los 10 años a la hora de prescribir estas sustancias.

Los resultados de los  iSGLT2 en la IC irían en este sentido aunque faltan aún datos para que se pueda hacer una gradación de riesgo en un tiempo determinado que nos oriente en su prescripción en individuos suceptibles de debutar con una IC.

El cálculo del riesgo precisaría una cohorte a partir de la cual se diseñara una ecuación de riesgo de presentar IC en un tiempo determinado; en esta se podrían introducir marcadores como los niveles de la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (proBNP-NT) al modo del STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) o datos provenientes de la ecocardiografia, el calcio coronario...

Sin embargo, existen diferencias entre las estatinas y los iSGLT2 habida cuenta que se conoce a ciencia cierta el mecanismo de las estatinas en la prevención de la ECVa pero no del todo en los iSGLT2 en la IC. En estos se sabe que  mejoran la función diastólica, aunque como las estatinas tiene beneficios pleomórficos que van más allá del control glucémico, acción antiinflamatoria, y en la diuresis sin activar el sistema neurohormonal. 

Y sobre todo las evidencias en la prevención del riesgo de IC con los iSGLT2 es muy limitada al contrario que  las estatinas.

Tiempo al tiempo.

Priya M. Freaney; Donald M. Lloyd-Jones; Sadiya S. Khan; Could Flozins Be the Statins for Risk-Based Primary Prevention of Heart Failure?. JAMA Cardiol. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.1133 May 19, 2021

Mark T Ledwidge, Eoin O'Connell, Joseph Gallagher, Lesley Tilson, Stephanie James, Victor Voon , et al.  Cost-effectiveness of natriuretic peptide-based screening and collaborative care: a report from the STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) study.  Eur J Heart Fail . 2015 Jul;17(7):672-9. doi: 10.1002/ejhf.286. PMID: 26139583 DOI: 10.1002/ejhf.286.

Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida

Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida


El tema de las estatinas en prevención primaria sigue dando que hablar. Es un tema que flutua entre los beneficios en forma de reducción de riesgos absolutos (o número necesario a tratar -NNT), el coste (cada vez más baratos) y los efectos secundarios (variables según las fuentes).
En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el balance es favorable a su utilización, sin embargo en aquellos sin esta alteración metabólica su prescripción es aun controvertida. 
Este artículo muestra como las variaciones en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en el tiempo incrementan el número de individuos sanos que toman estatinas aún existiendo una carencia de evidencias en este sentido. Así los autores de este artículo examinaron los efectos en las GPC Europeas sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) desde los años 1987 al 2016 aplicándolas a una cohorte de personas mayores de Irlanda. Así, en dicha cohorte el 30%  de los adultos mayores de 50 años tenían prescritas las estatinas, de los cuales ⅔  de ellos lo eran por criterios de prevención primaria y del mismo modo  ¾ de las mujeres que tomaban las estatinas lo hacía en prevención primaria en comparación de ½ de los varones. ¿Realmente estos datos están justificados?, se preguntan.

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

La relación entre la utilización de estatinas y su relación con la enfermedad de Alzheimer (EA) es aún hoy controvertida. Existen evidencias en cuanto su posible relación favorable y otra sin acción, sin embargo, no se distingue entre las diferentes estatinas comercializadas.
El componente vascular de las demencias, a priori, mejoraría con las estatinas, sin embargo los estudios son básicamente observacionales y los resultados  van desde ligeros beneficios a ninguno.
Tampoco los estudios sobre la memoria han dado resultados claros.
En este caso, se comparan las estatinas según su origen, las derivadas de hongos o las sintéticas, lipofílicas o hidrofílicas y su relación con su relación con la EA.
Las derivadas de hongos (tipo 1) son la lovastatina, pravastatina y simvastatina; y las sintéticas, la atorvastatina, fluvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. A priori los estudios experimentales sugieren que las estatinas del primer grupo serían más neuroprotectoras que las del segundo grupo, dado que tendrían una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumentado los niveles en el cerebro y  reduciendo los niveles de colesterol en las neuronas y con ello la degeneración neurofibrilar. Las de tipo 2 o sintéticas serían mas hidrofílicas, en este sentido concentrándose menos en el cerebro.
Se trata de los datos provenientes de la UK Clinical Practice Research Datalink,  una cohorte poblacional retrospectiva de personas ≥60 años a las que se les había prescrito inicialmente estatinas  entre enero del 1994 y diciembre del 2012, y fueron seguidas hasta marzo del 2015. En éste se distinguieron los pacientes según el tipo de estatinas que tomaban, según su lipofilia y su potencia.
Se calcularon las tasas crudas de incidencia de EA por 1000 personas y año, se aplicó un modelo estadístico aleatorio y proporcional Cox según tiempo de ingesta y EA  y se ajustó según puntuación en deciles estimando los hazard ratios (HR) según la asociación con EA.
En 18 años de seguimiento se identificaron a 465.085 personas que estaban en tratamiento con estatinas, de éstas 7.669 desarrollaron EA, o sea 2.891.268 personas/año de seguimiento, y una tasa de incidencia 2,65 EA (IC 95% 2,59-2,71) por 1.000 personas y año.
Comparando con las estatinas sintéticas, los de derivados naturales de hongos se asociaron con un riesgo de EA de HR 1,09 (IC 95% 1,03–1,15).  Las estatinas lipofílicas también se asociaron con mayor riesgo de EA  HR 1,18 (IC 95% 1,09–1,27) comparadas con las estatinas hidrofílicas, al tiempo que la potencia de las estatinas no modificó el riesgo de EA, HR 1,03 (IC 95% 0,98–1,08).
Según este análisis las estatinas derivadas de hongos y las lipofílicas no se asociaron con una disminución de la incidencia de EA cuando se comparaban con las estatinas hidrofílicas, lo que no se corresponde con una explicación fisiopatólogica.
Comparando las estatinas a nivel individual solo la simvastatina se asoció con un mayor riesgo de EA cuando se comparaba con la atorvastatina, algo que no sucedió con la pravastatina (derivada de hongos). Sin embargo, el riesgo de simvastatina no alcanzó significación estadística cuando se prolongaba en el tiempo más allá de 3 años. 
Con todo, las diferencias son pocas como para tenerlas en cuenta a la hora prescribir las estatinas y a la hora de que tengan alguna influencia en una posible EA. 

Sinyavskaya L, Gauthier S, Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S, Brassard P. Comparative effect of statins on the risk of incident Alzheimer disease. Neurology. 2018 Jan 16;90(3):e179-e187. doi: 10.1212/WNL.0000000000004818. Epub 2017 Dec 15.

Editorial  http://n.neurology.org/content/early/2017/12/15/WNL.0000000000004837

Sue Hughes .Alzheimer's Risk May Vary Among Statins. Medscape. December 21, 2017

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Aún hoy, la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo líder de morbi-mortalidad en los países occidentales, si bien es cierto que la mortalidad por enfermedad coronaria (EC) ha ido reduciéndose desde los años 80 sobre todo en los países más ricos. Una reducción a la mitad debido, en opinión de este comentarista,  a medidas de salud pública (legislación sobre el tabaco), concienciación de la población en la modificación de los estilos de vida, una medicación más efectiva y accesible,  y sobre todo, mejores protocolos de atención urgente a estos pacientes. Si bien es cierto, y sin contradecirme, que en la Guía de Práctica Clínica (GPC) se apunta a la reducción de niveles en tres factores de riesgo poblacional: la reducción del colesterol, de la presión arterial (PA) y del tabaquismo. De ahí que el control del colesterol mediante las estatinas y de la PA con los fármacos antihipertensivos sean medidas muy coste-efectivas en los pacientes de alto riesgo CV.
Con todo, la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) sigue su ascenso imparable. Solo un dato: la eliminación de los comportamientos no saludables haría posible prevenir el 80% de los ECV y el 40% de los cánceres.
La GPC que comentamos reúne el consenso alcanzado de la 6th European Joint Task Force de diez sociedades científica profesionales según la última evidencia científica. Para ello se utiliza el sistema de gradación de la evidencia y de recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC) y se presenta en forma de cuatro preguntas: 1.- ¿Qué es la prevención de la ECV?, 2.- ¿A quién beneficia la prevención?, 3 ¿Cómo intervenir? y 4 ¿Donde intervenir?. En esta versión, la GPC tiene un enfoque poblacional, con intervenciones según condiciones específicas, sobre la mujer, las personas más jóvenes y las minorías raciales. Antes de cada capítulo existen mensajes clave que facilitan su consulta.
Se enfatiza el cálculo del riesgo CV en personas sanas mediante la ecuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), que determina el riesgo de fallecimiento por ECV a los 10 años, en países europeos de alto o bajo riesgo CV.
Se mantiene el objetivo de la LDL-colesterol (LDL-c) de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) para la mayoría de pacientes con indicación de tratamiento hipolipemiante en base a las tablas de riesgo CV. Sin embargo, según muestran diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) el límite de 70 mg/dl (≤1,8 mmol/l) sería el más adecuado para evitar la recurrencia de ECV y en personas de alto riesgo CV. El tratamiento hipolipemiante con el objetivo de una reducción del LDL-c de al menos el 50% (se interrumpe la progresión y contribuye a la regresión de la arteriosclerosis) sería el recomendado con niveles iniciales de LDL-c entre 70 –135 mg/dl (1,8 –3,5 mmol/L). Se plantean objetivos basado en objetivos no-HDL-colesterol (noHDL-c), en triglicéridos y los niveles de apoB.
En cuanto a la DM (sea tipo 1 o tipo 2), recalca el enfoque multifactorial, la actuación sobre los estilos de vida que permita un control del peso y de la PA, el tratamiento intensivo de la glucemia (excepto en el anciano frágil, con ECV,…), control intensivo de la PA con el objetivo de 140 mm Hg en la mayoría de pacientes y de 130 mmHg en el caso de riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC), retinopatía, y/o albuminuria. En pacientes con DM la utilización de hipolipemiantes (estatinas) a partir de los 40 años de edad y en más jóvenes seleccionados de alto riesgo estaría recomendado. Se hacen eco del estudio EMPAREG afirmando que en pacientes con DM con ECV previa la utilización precoz de inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) debería ser considerado. 
En cuanto al riesgo CV, y como diferencia con versiones previas, en el paciente con DM de corta duración, este no sería equivalente al riesgo coronario, pero se aproximaría a los 10 años del inicio y en aquellos con proteinuria o bajas tasas de filtrado glomerular (FGe). Con todo, recomiendan el tratamiento con estatinas a todos aquellos pacientes con DM2 recién diagnosticados por encima de una cierta edad (habitualmente 40 años), aunque dejan abierta la posibilidad al libre juicio del galeno en aquellos pacientes entre 40-50 años con un bajo riesgo CV debido a unos niveles lipídicos correctos y que no tuvieran el hábito tabáquico.
Mantienen a la metformina en la primera línea del tratamiento, se comenta los peligros del tratamiento intensivo en ciertos pacientes, y señalan los últimos datos de la empagliflocina al reducir la mortalidad CV (38%) y por cualquier causa (MCC) un 32%, como la hospitalización por insuficiencia cardíaca (35%), en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con eventos CV previos.
Haciéndose eco de los últimos metaanálisis recomiendan objetivos en la PA del paciente con DM de 140 mm Hg, y de 130 mm Hg en determinadas situaciones, como comentamos. Ahora bien, en mayores de 80 años el objetivo debe ser superior, 150/90 mm Hg, salvo que presenten insuficiencia renal. Recomiendan o un IECA o un ARA2 como primera opción en el tratamiento, dado sus efectos protectores de la nefropatía, y la terapia combinada de antihipertensivos para alcanzar los objetivos propuestos. 
Un documento interesante, claro y con un formato atractivo.

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,et al ; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. pii: ehw106. [Epub ahead of print]

El consumo de estatinas reduce los casos de depresión

El consumo de estatinas reduce los casos de depresión

Otro estudio sueco. Las bases de datos de Suecia dan mucho de sí. Lo hemos visto en muchos otros temas. En este caso relacionan la depresión con la utilización de estatinas. La idea es que en la depresión se mezclan aspectos inflamatorios (citoquinas), oxidativos, radicales libres… que pudieran estar detrás del debut de la depresión, entendiendo a esta como un proceso neurológico no solo psiquiátrico, de tal modo que se han encontrado marcadores de daño oxidativo en mayor proporción en los pacientes depresivos que en aquellos que no lo son, lo que podría apuntar o justificar el abordaje de estas vías metabólicas en el tratamiento de la depresión.
Las estatinas, como inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa) las utilizamos para el tratamiento de las alteraciones lipídicas y con ello del riesgo cardiovascular. Por otro lado, hemos visto en otros post (en la enfermedad de Parkinson, la demencia, la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo) como podrían tener una actividad de neuroprotección con posibles efectos neurocognitivos, debidos, supuestamente a su cualidad de reducir el estrés oxidativo  y modular la respuesta inflamatoria de estas áreas cerebrales. El tema es si estos efectos pudieran actuar preventivamente en la aparición de la depresión.

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer ?

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer?

Sobre las estatinas hemos hablado mucho. Sobre su impacto sobre el cáncer, menos, y sobre la mortalidad por esta entidad en una ocasión.
Leemos en medscape que en una reciente reunión en Chicago de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se han presentado dos comunicaciones, dos  posthoc de estudios en los que muestran como las estatinas tendrían influencia en la mortalidad por cáncer. 
Así el macro estudio que generó un antes y un despues en la indicación del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en las mujeres postmenopáusicas, el  Women's Health Initiative (WHI), incluyendo a 146.326 mujeres entre 50 y 79 años captadas entre el 1993-8 en 40 centros de EEUU, y durante un seguimiento medio de 14,6 años, estudió, en este caso, la asociación entre aquellas que nunca habían consumido estatinas y aquellas que habitualmente las utilizaban con la mortalidad por cáncer (MC). El análisis se hizo teniendo en cuenta potenciales variables confusoras como la edad, raza, hábito tabáquico, índice de masa corporal (IMC), actividad, historia familiar por cáncer, y tipo de provisión sanitaria.
Se encontraron, según esta fuente, 23.067 casos incidentes de cáncer, 7411 defunciones por cualquier causa entre las cuales hubo 5.837 muertes por cáncer, 613 de causa cardiovascular y 961 por otras causas. De todos estas 3152 muertes por cáncer se incluyeron en el análisis, entre las que 708 utilizaban estatinas y 2443 que nunca habían utilizado estas sustancias. El análisis multivariante mostró que el consumo de estatinas no se asociaba con mayor incidencia de cáncer entre las mujeres  y no había asociación entre la utilización anterior de estatinas y la MC.  Con todo, si se comparaba las que nunca habían tomado estatinas con aquellas que las tomaban en la actualidad existía una reducción significativa de la MC, con un hazard ratio ajustado (HR) de 0,78 (p inferior a  0,0001) frente a las que nunca las habían utilizado.  Así la reducción, el HR, por cáncer de pecho fue de HR = 0,60, de ovario HR = 0,58, colorectal HR = 0,57, digestivo en general  HR = 0,68, de los huesos y el tejido conectivo HR = 0,45, pero no se encontró en el cáncer de pulmón HR = 1,17.
Con todo nos recuerdan que la asociación no significa causalidad aunque se trata de un estudio prospectivo, pero da que pensar.
Otro estudio que se presentó, este menos contudente por el tipo de estudio (retrospectivo) y el tipo de cáncer, el de próstata que precisa muchos años para encontrar diferencias de MC, y que recoge en este artículo de medscape, se refiere a la mortalidad por cáncer de próstata (MCP) en varones, utilizando los datos del  Surveillance, Epidemiology and End Results de Medicare, e identificando a 22.110 pacientes diagnosticados o con alto riesgo de cáncer de próstata, definido como presentar una PSA (prostate-specific antigen) igual o superior a 20, o una puntuación de Gleason entre 8-10, o un estadio de cáncer de próstata entre III-IV. Se estudió la MCP, el consumo de estatinas y otras variables como la edad, raza, estado civil, puntuación Gleason, morbilidad
Se encontraron 1.365 muertes por cáncer de próstata entre 2007 y 2009 al tiempo que se constató que la mayoría de los que utilizaban metformina también tenían prescrito las estatinas. A su vez los pacientes que tomaban ambos fármacos (1.315) tenían mayor puntuación en comorbilidad y síndrome metabólico u obesidad.
Sorprendentemente los que solo tomaron metformina (455) no redujeron la mortalidad total en general ni por cáncer de próstata en comparación con aquellos que no tomaban ninguna medicación (n = 14,849; HR, 1,04 y 0,92, respectivamente). Al tiempo que aquellos que tomaban estatinas junto con metformina tuvieron una reducción importante tanto de la mortalidad total como por cáncer de próstata (HR, 0,66  y 0,57 respectivamente). Un patrón parecido se encontró en aquellos que tomaban estatinas solas (n = 4353; HR, 0,75 y 0.60, respectivamente).
Sugieren que la señalada efectividad de la metformina en la supervivencia por cáncer podría deberse a las estatinas, pues se suelen recetar conjuntamente, más que a la  metformina en sí.
Como debilidad del estudio, señalar que la duración fue corta pues solo el 6,2% de los pacientes murieron por esta causa.
En un comentario de un estudio anterior que publicamos, se mostró como la utilización de estatinas en pacientes con cáncer se asociaba con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y MC en un 15% , según estos dos posthocs que hemos comentado, la utilización de estatinas reduce en un 22% la MC en las mujeres y un 40% de MCP en los varones si se toma conjuntamente con la metformina.
La explicación, señalan, se encontraría en que las estatinas interferirían en el crecimiento de las metástasis al actuar sobre el metabolismo del colesterol, respuesta inflamatoria y otros mecanismos.

Liam Davenport. Statins and Lower Cancer Mortality; Risk Cut by Up to a Half

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2015 Annual Meeting: Abstracts 1506 and 5018. Presented May 30, 2015.

Sigue la discusión sobre si dar estatinas en ancianos en prevención primaria

Sigue la discusión sobre si dar estatinas en ancianos en prevención primaria

No hace mucho nos hicimos eco, una vez más, del estudio  PROSPER, que evaluó  la utilización de estatinas en la prevención cardiovascular en personas mayores (objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio, muerte coronaria o del accidentes vásculo-cerebrales  (AVC) faltal o no fatal). En los 6000 ancianos entre 70-82 años con historia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) durante 3 años en grupos de pravastatina 40 mg o placebo se encontró una reducción significativa (34%) del objetivo primario (AVC o eventos cardiovasculares ECV), hazard ratio 0,85 (IC 95% 0,74-0,97, p=0,014),  pero sin significación estadística en el AVC.
En otro estudio que comentamos recientemente sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida (la mayoría personas ancianas) en tratamiento con estatinas de más de 3 meses, tanto en prevención primaria como secundaria y sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento,  se encontraron pocas diferencias entre los grupos (estatinas o no) en  ECV. Se concluían que interrumpir la medicación con estatinas en estas situaciones sería seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida y en el ahorro económico.
Sea como fuere, el tema no quedaba cerrado.
El estudio que comentamos intenta determinar la asociación entre la utilización de hipolipemiantes (estatinas o fibratos) en personas mayores sin historia de ECV y riesgo de ECV o AVC. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes sobre 7.484 individuos (63% mujeres) iniciado entre 1999-2000 con 5 exámenes directos sobre una población mayor de 65 años (media de 73,9 años) de Francia (Bordeaux, Dijon, Montpellier) y con un seguimiento de 9,1 años.
Se determinaron las tasas de riesgo ajustadas “Adjusted hazard ratios (HR)” para enfermedad coronaria (EC) y AVC comparando los que utilizaban fármacos hipolipemiantes frente a los que no, utilizando un modelo Cox de HR que se ajustara según los diversos factores de confusión se utilizara estatinas o fibratos.
Según este los ancianos que utilizan hipolipemiantes redujeron su riesgo de AVC frente a los que no HR 0,66 (IC 95% 0,49 -0,90); con mismo efecto para las estatinas HR 0,68 (IC 95% 0,45-1,01) o los fibratos HR 0,66 (IC 95% 0,44-0,98). Si bien es cierto, no se encontró relación entre la utilización de hipolipemiantes y la EC HR 1,12 (IC 95% 0,90-1,40).
Al ajustarlo por edad, sexo, índice de masa corporal, hipertensión, triglicéridos.. no se modificó la asociación con AVC o EC.
Concluyen que en población anciana seguida prospectivamente sin historia de RCV la utilización de estatinas o fibratos se asoció con un 30% de descenso de la incidencia de AVC. 

Alpérovitch A, Kurth T,Bertrand M,Ancelin ML, Helmer C, Debette S, Tzourio C. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: population based cohort study. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2335 (Published 19 May 2015)

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–30.

¿Se debe continuar prescribiendo estatinas en pacientes con esperanza de vida reducida?

¿Se debe continuar prescribiendo estatinas en pacientes con esperanza de vida reducida?

Los fármacos preventivos tienen una función que se va perdiendo a medida que la esperanza de vida va acortándose. Por otro lado, la fisiología del anciano es distinta del adulto joven y fármacos que en la edad media de la vida era inocuos pueden generar efectos secundarios en la tercera edad. De ahí que el tema de la de-prescripción sea un tema de moda en el manejo de los pacientes de mayor edad, o como es este caso, en aquellos que aún no siendo ancianos, tiene una esperanza de vida corta.
Un capítulo que no deja de ser recurrente es la necesidad o no de seguir prescribiendo estatinas a edades en las que las tablas de riesgo cardiovascular no tienen ningún sentido y en la que estas sustancias puede incrementar los efectos secundarios, sean en forma de miopatías o de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Y es que faltan evidencias a favor o en contra del mantenimiento de estos  hipolipemiantes en estas situaciones. El trabajo que traemos aquí estudia justamente el impacto clínico, la seguridad y el coste de la interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes (mayormente ancianos) con esperanza de vida limitada.
Se trata de un estudio multicéntrico, con grupo paralelo, pero no ciego, sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida en tratamiento con estatinas de más de 3 meses tanto en prevención primaria como secundaria sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento. Los participantes fueron aleatorizados, o a interrumpir el tratamiento o a continuar con las estatinas, siendo controlados mensualmente más allá de un año.
El estudio se hizo por intención de tratar entre junio del 2011 y mayo del 2013, evaluándose la supervivencia, fallecimiento, eventos cardio-vasculares, calidad de vida (QOL), síntomas, número de otros fármacos prescritos y el ahorro económico generado.
De un total de 381 pacientes incluidos, 189 fueron aleatorizados a abandonar las estatinas y 192 a continuar con ellas. La media de edad de los pacientes fue de 74,1 (±11,6 años), el 48,8% tenían cáncer y el 22% alguna alteración cognitiva.
En cuanto a las defunciones no hubieron diferencias de un grupo frente a otro a los 60 días (23,8% frente a 20,3%; IC 90% -3,5 a 10,5%; p  0,36). En cuanto a la QOL fue ligeramente mejor en el grupo de abandonó el tratamiento con estatinas (media de puntuación de la escala McGill QOL  7,11 frente a 6,85; p 0,04). En cuanto a los eventos cardiovasculares hubieron pocas diferencias (13 en el grupo sin estatinas y 11 en el grupo con ellas). El ahorro diario fue de 3,37 dólares por día (debido además que otras medicaciones se interrumpieron conjuntamente) y de 716 dólares por paciente.
Concluyen que interrumpir la medicación con estatinas en estas situaciones es seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida y en el ahorro económico.
Sea como fuere es un tema abierto que debe valorarse en el contexto de la esperanza de vida del paciente y en la espera de nuevos estudios al respecto.  Este estudio iría en el sentido de una de las recomendaciones (la 5º) de la Society for Post-acute and Long-term Care Medicine americana.

Kutner  JS, Blatchford  PJ, Taylor  DH,  et al.  Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial [published online March 23, 2015]. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0289

Holmes HM1, Todd A2. Evidence-Based Deprescribing of Statins in Patients With Advanced Illness. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0328. [Epub ahead of print]

 AMDA—the Society for Post-acute and Long-term Care Medicine. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely website. Published September 4, 2013. 

Las estatinas y la Enfermedad de Parkinson

Las estatinas y la Enfermedad de Parkinson

Uno de los temas estrella de este blog son las estatinas. De estas hablamos de sus beneficios y también de sus riesgos. Hace tres años justos que comentamos su posible efecto neuroprotector al reducir el riesgo de enfermedad de Parkinson (EP) en individuos jóvenes y de sus posibles efectos beneficios a nivel cognitivo.
El estudio que comentamos de Xiang Gao et al en Arch Neurol se basó en un estudio prospectivo de cohortes en 38.192 varones del Health Professional Follow-up Study y en 90. 874 mujeres del Nurses' Health Study y un seguimiento de 12 años (1994-2006), que evaluó si la utilización de estatinas se asociaba o modificaba el riesgo de padecer la EP. En el seguimiento hubieron 644 casos (306 varones y 338 mujeres) incidentes de EP que supuso que el riesgo de EP fuera más bajo en los pacientes que utilizaban estatinas RR ajustada = 0,74; (IC 95% 0.54-1.00; P = 0,049) frente a las que no las usaban y una clara asociación preventiva en los pacientes menores de 60 años RR ajustado = 0,31 (IC 95% 0,11-0,86; P = 0,02) pero menos en los más mayores RR ajustado = 0,83 (IC 95% 0,60-1,14; P = 0,25) (P en la interacción = 0,03). Tras ajustarlo por variables confusoras concluyeron que existiría modesta reducción del riesgo de EP (26% de reducción del riesgo) que en aquellos pacientes que ingerían estatinas.
Un nuevo estudio de cohortes prospectivo de Huang X et al nos muestra resultados discordantes. En este se analizan los datos del Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study y se evaluan los niveles de lípidos y de la utilización de estatinas en distintas visitas (primera en 1987-89) que se relacionaron con los distintos casos de EP captados de diversas fuentes entre 1998-2008. El  ARIC study es un estudio longitudinal diseñado para evaluar factores de riesgo cardiovascular de cuatro comunidades de EEUU con más de 25 años de seguimiento. Entre 1987 y 1989 incluyó a 15.792 individuos entre 45-64 años. De ellos se extrajeron periódicamente datos sobre los estilos de vida, examen físico, medicación. En el actual análisis hubo  15.291 individuos. Se excluyeron a 156 individuos con posible EP por ingerir fármacos con potencialidad de EP, quedando 293  posibles casos de EP, de los que 95 no respondieron, 110 no fueron EP y 88 se confirmaron EP. A partir de aquí se calcularon las tasas de probabilidad (Odds ratios, OR). Según esto la utilización de estatinas antes del 1998 se asoció a un OR mayor de EP tras el 1998, OR 2,39 (IC 95% 1,11-5,13) tras ajustarlo por los niveles de colesterol y otros factores confusionales. Sin embargo, al mismo tiempo valores elevados de colesterol se asociaron con menor riesgo de EP tras ajustarlo por consumo de estatinas y otros factores confusionales. 
Un estudio distinto en casos y metodología con resultados sorprendentes con lo hasta ahora mostrado. Habrá por tanto que esperar a nuevas evidencias.
Si que es cierto que la edad de los pacientes, como mostró el estudio de Xiang Gao et al y el tipo de estatina condicionaría los resultados. Las distintas estatinas pasarían de forma desingual la barrera hematoencefalica de modo que su acción podría ser distinta. La simvastatina y la lovastatina serían las que tendrían más potencia para pasar esta membrana al contrario de estatinas más modernas como la atorvastatina.

Huang X1, Alonso A, Guo X, Umbach DM, Lichtenstein ML, Ballantyne CM, Mailman RB, Mosley TH, Chen H. Statins, plasma cholesterol, and risk of Parkinson's disease: A prospective study.
Mov Disord. 2015 Jan 14. doi: 10.1002/mds.26152. [Epub ahead of print].


Xiang Gao, MD, PhD; Kelly C. Simon, ScD; Michael A. Schwarzschild, MD, PhD; Alberto Ascherio, MD, DrPH. Prospective Study of Statin Use and Risk of Parkinson Disease. Arch Neurol. 2012;69(3):380-384.

Las estatinas son tan efectivas en hombres como en mujeres

Las estatinas son tan efectivas en hombres como en mujeres

Existe la idea de que las estatinas solo funcionan en los varones en prevención primaria, o que su acción es mucho más importante en los varones que en las mujeres, la explicación podría estar en que la patocronia de la enfermedad cardiovascular es distinta y que los  eventos cardiovasculares (ECV) se desarrollarían más tarde. Sin embargo, si se identifican a los hombres y a las mujeres con un riesgo cardiovascular (RCV) semejante el comportamiento preventivo de las estatinas podría ser distinto.
Una nueva entrega del Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration publicado recientemente en Lancet aborda esta cuestión. El CTT desarrolló un metaánalisis con los datos de 22 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el tratamiento mediante estatinas frente a controles,  y 5 ECA que comparaban una terapia intensiva frente a una terapia con estatinas convencional. Así, el 27% (46.675 individuos) de una población de 174 149 personas fueron mujeres, siendo las concentraciones medias de colesterol total y LDL similares entre ambos grupos de género.  Según los datos proporcionados por los 27 estudios (todos ellos los más grandes e importantes publicados) las estatinas reducirían los ECV en un 24% por cada 1 mmol/l de reducción del   LDL-colesterol (LDL-c) RR (rate ratio, razón de tasas) 0,79 (IC 95% 0,77–0,81; p inferior a 0,0001) con reducciones significativas tanto en varones como en mujeres, aunque ligeramente inferiores sin bien con gran significación estadística (p inferior 0,0001).  Así, una reducción de  un 1,0 mmol de LDL-c en ECV se traduciría en un RR  en mujeres del 0,85 (IC 99%  0,78–0,92) y en varones un RR del 0,78 (IC 95% 0,75–0,82). Si se comparaban los resultados en los 5 ECA de tratamiento intensivo frente a convencional la reducción de ECV entre varones y mujeres fue parecida. A su vez, también se mantuvo este efecto en aquellas mujeres con menos de un 10% de predicción de RCV a los 5 años.
En concreto, las estatinas redujeron la necesidad de revascularización coronaria en un  24% y en un 15%  de los  AVC por cada  1,0-mmol/l de descenso del LDL-c sin diferencias por sexos. 
A su vez afirman que no hubieron diferencias entre las tasas de cáncer ni de mortalidad no cardiovascular.
En conjunto este  metanálisis muestra que  las estatinas reducen significativamente un 12% la mortalidad CV (RR 0,88, IC 95% 0,84–0,91) por cada 1,0 mmol/l de reducción del LDL-c
Concluyen que tanto hombres como mujeres con un RCV equivalente la terapia estatínica tiene una efectividad parecida en la prevención de ECV y  sugiere que los beneficios de las estatinas en la reducción de los ECV (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardíaca, o necesidad de revascularización coronaria) según el RCV serían parecidos en el hombre como en la mujer.

Sin embargo, ciertas críticas se han señalado (Mosca) según la metodología aplicada en el análisis. Por un lado que el número de mujeres incluidas (27%) fue relativamente menor que los hombres generando interferencias estadísticas y que la reducción de la mortalidad no fue esdisticamente diferente entre los grupo de mujeres como si lo fue entre los hombres, aunque el riesgo de reducción relativa del riesgo con estatinas fue similar entre hombres y mujeres.
El problema surge, señalan, con la reducción del riesgo absoluto de muerte y los resultados adversos que no son exactamente iguales entre ambos grupos. Ello nos lleva a que en prevención primaria el número necesario a tratar (NNT) en mujeres para prevenir un ECV fue más alto que en los hombres, debido a que mujeres tiene un menor riesgo cardiovascular a corto plazo. Esto según el replicante viene a decirnos que si los beneficios absolutos son menores el riesgo de efectos adversos se incrementa entre las mujeres (miopatía,  rabdomiolisis, o diabetes tipo 2).
Concluye, este que si el riesgo absoluto fuera igual entre mujeres y hombres el tratamiento con estatinas a aplicar debería ser el mismo, pero no es así,

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Jan 8. pii: S0140-6736(14)61368-4. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4. [Epub ahead of print]

Lori Mosca, Sex, statins, and statistics
Lancet. 2015 Jan 13. pii: S0140-6736(14)62005-5. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62005-5. [Epub ahead of print]

Efectos adversos de utilizar la claritromicina junto a ciertas estatinas

Efectos adversos de utilizar la claritromicina junto a ciertas estatinas

Recientemente nos hemos enterado de una interacción medicamentosa peligrosa y que por ser fármacos de prescripción muy común, y que podría darse con una cierta frecuencia. 
El citocromo P450 3A4 (CYP3A4) es un enzima hepática que se inhibe por el antibiótico claritromicina (uno de los macrólidos más utilizados) y a la vez también puede inhibir a los polipéptidos del transporte de aniones orgánicos específicos del hígado (OATP1B1 y el OATP1B3).
El estudio que mostramos evalua si la utilización de la claritromizina conjuntamente con una estatina no metabolizada por el  CYP3A4 podría estar asociada con un incremento significativo de graves eventos adversos.
Para ello se utilizaron los datos de una importante base de datos médica para estudiar una cohorte de base poblacional de personas mayores (mediana de edad 74 años) que estaban tomando una estatina no metabolizada por el CYP3A4, rosuvastatina (76% de las prescripciones), pravastatina (21%) o fluvastatina (3%) entre los años 2002 y 2013, y a los que se les había prescrito  recientemente  claritromicina (n = 51.523) o azitromicina (n = 52.518), como grupo control. La azitromicina  por su parte no inhibe los enzimas CYP3A4 ni OATP1B1 o OATP1B3.
Se recabo información sobre datos de admisión hospitalaria relativos a los códigos de diagnóstico de rabdomiolisis, fallo agudo renal, hiperpotasemia y cualquier causa de mortalidad. Todos los resultados fueron evaluados dentro los 30 días tras la co-prescripción.
En comparación con el grupo control los pacientes a los que se les prescribió concomitantemente claritromizina y una estatina no metabolizada por el  CYP3A4 incrementaron el riesgo de ingreso hospitalario por fallo renal agudo, riesgo relativo ajustado (RR) 1,65 (IC 95%  1,31-2,09), hiperpotasemia RR 2,17 (IC 95% 1,22 -3,86) y muerte por cualquier causa RR 1,43 (IC 95% 1,15 – 1,76). El RR de ingreso por rabdomiolisis fue de 2,27 (IC 95% 0,86 -5,96). Con todo, a pesar de los RR, cabe pensar que el incremento absoluto del riesgo de cada resultado adverso fue pequeño, probablemente inferior al 1%, tras considerar la falta de sensibilidad de la codificación de la base de datos hospitalaria, con todo es un dato. 
Interpretan que en personas mayores la utilización conjunta de alguna estatina no metabolizada por el  CYP3A4 junto con claritromicina frente a la azitromicina se asociaría a un incremento modesto pero significativo del riesgo absoluto de presentar efectos adversos graves en los siguientes 30 días.
O sea, aquellos pacientes que toman rosuvastatina, pravastatina o fluvastatina con claritromicina podría presentar un 65% de riesgo relativo de ingresar por fallo renal, el doble de riesgo de ingresar por hiperpotasemia, y un 43% de riesgo de muerte por cualquier causa en comparación a aquellos que tomaban azitromicina.  La US Food and Drug Administration (FDA) recomienda no utilizar estatinas que no se metabolicen por la vía del  CYP3A4 en pacientes que utilizan fármacos que inhibien el  CYP3A4, señalan.


Li DQ , Kim R, McArthur E, et al. Risk of adverse events among older adults following co-prescription of clarithromycin and statins not metabolized by cytochrome P450 3A4. CMAJ 2014; DOI:10.1503/cmaj.140950. Abstract

La revolución del WOSCOPS. La pravastatina genera efecto legado cardiovascular

La revolución del WOSCOPS. La pravastatina genera efecto legado cardiovascular

Se han puesto de moda los estudios sobre cohortes formadas en ensayos clínicos que finalizaron hace tiempo. Lo vimos en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con el UKPDS, el STENO-2, el DCCT-EDIC… etc. Y ahora, según leemos en medscape, sobre una crónica de la última sesión del  American Heart Association (AHA) 2014, en un clásico del tratamiento con estatinas, el WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study). El WOSCOPS, fue el primer gran estudio doble ciego en prevención primaria cardiovascular con estatinas realizado en el 1995 en 6595 varones entre 45-65 años con niveles elevados de colesterol total (COL) pero sin historia de infarto agudo de miocardio (IAM). Según este, la prescripción de pravastatina 40 mg durante 5 años generó reducciones de LDL-colesterol del 26% y del COL un 20%, mientras no se modificaban en la rama del placebo.  Todo ello generó una reducción del riesgo relativo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o de muerte cardiovascular (MCV) de un 31% frente a placebo. Se concluyó que la pravastatina reducia significativamente la incidencia de IAM y de MCV sin afectar a la mortalidad por cualquier causa en varones con moderada hipercolesteronemia y sin historia de IAM.
Durante un seguimiento de 20 años se ha demostrado que aquellos individuos varones (que en el estudio tenían 55 años de media y ahora 75 años) que  hicieron un tratamiento con pravastatina durante 5 años (desconocemos si continuaron o no con el tratamiento) generaron una reducción persistente del riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (ECV) en el plazo de 5 años. O sea un efecto herencia, similar al tratamiento intensivo glucémico del UKPDS, en este caso, que con la reducción de las LDL, o la ingestión de estatinas (según se interprete), generaría beneficios que se prolongan en el tiempo. Se crearía un período de 5 años libre de ECV que, señalan sugeriría que la utilización de estatinas alteraría la historia natural de la ECV.
Según este, la variable principal del WOSCOPS se mantuvo durante 20 años de seguimiento, reduciendo la MCV en un 27% y por cualquier causa un 13%. Al tiempo que la necesidad de revascularización coronaria se redujo un 19%, la insuficiencia cardíaca un 31% y en este período no se alteraron las tasas de AVC. Tampoco  se observaron cambios en las tasas de cáncer en este período, lo que produce una gran tranquilidad, pues 20 años consolidan la seguridad de la molécula. Por otro lado, es bien conocido que la pravastatina es la estatina de referencia cuando se habla de comportamiento hiperglucemiante de las estatinas, pues según el WOSCOPS, su comportamiento sería preventivo de la DM2 (RR 0,7; 0,5-0,99)
Destacan que hubo una reducción significativa del número de días de hospitalización por ECV y por IAM.
Se inagura una nueva época en la que las estatinas, pues son capaces de generar un efecto herencia que se prolonga más allá del tiempo que se ha ingerido, al tiempo que se consolidan estas moléculas como fármacos seguros y eficaces.

Shepherd J1, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1301-7.

Packard CJ, Ford I, Murray H, McCowan C. Lifetime clinical and economic benefits of statin-based LDL lowering in the 20-year follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. American Heart Association2014 Scientific Sessions; November 18, 2014. Abstract

Michael O'Riordan. WOSCOPS at 20 Years: Study Shows Lifetime Benefit With 5 Years of Statin Therapy.. November 20, 2014

Las estatinas y la actualización de la Guía NICE

Las estatinas y la actualización de la Guía NICE

Es interesante observar como las ideas en el mundo científico se mantienen, se esclerosan, a pesar de los cambios y las evidencias. El comentario sobre la nueva actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en relación al control lipídico según el riesgo cardiovascular (RCV) ha vuelto a traer a la superficie este tema,  al tiempo que se instauraba la polémica que estos meses se ha generado  a partir de un  reanalisis realizado por John Abramson et al  sobre los datos del Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration en relación al uso de estatinas en prevención primaria y publicado en el BMJ. En este se señaló que los riesgos de utilizar estatinas en prevención primaria era mayores que los beneficios, dando cuenta que los efectos secundarios con la utilización de las estatinas se contabilizaban en el 18-20% de aquellos que los utilizan. Este dato fue revisado posteriormente (ambos grupos tuvieron los mismos efectos adversos, leemos), y se achacó a otro estudio, esta vez observacional, de  Zhang et al. Sea como fuera esto ha traído una cierta polémica, retractación, y revisión por un panel independiente.
Sorprende que a estas alturas, y con todo lo publicado en este tema, que sea difícil cambiar de idea, aún cuando tanto la American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, la reciente actualización de la NICE y la revisión de la Cochrane lo  tengan claro.
Sin embargo, aun existiendo evidencias claras de las estatinas en prevención primaria (NNT razonables y comparables al tratamiento de la hipertensión, por ejemplo), con propiedades que van más allá del descenso de las LDL-colesterol, con efectos secundarios leves, y en la actualidad a un coste más que razonable, los escépticos de la teoría lipidica de la arteriosclerosis (que parece mentira pero aún existen) siguen en sus trece buscando y magnificando efectos secundarios allá donde no los hay. Unos efectos secundarios que muchas veces achacados a las estatinas tiene que ver más con las características de los enfermos que las utilizan (edad, comorbilidad..) que con estos fármacos en sí, y cuya repercusión clínica (el caso de la hiperglucemia) es más bien escaso y no obligan a su retirada, tal como  Finegold JA et al muestra en su estudio. 
A partir de aquí, añado el post que redacté para el blog de la redGDPS
Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas
El año pasado comentamos al hilo del polémico documento de los American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines que los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, en los que los beneficios superan a los efectos adversos, son:
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular  arteriosclerótica (ECVa) 
2,- Individuos con un LDL-colesterol (LDL-c)  mayor de 190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECVa 
4,- Individuos sin evidencia de ECVa o DM2 pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECVa de más del 7,5%.
Comentaban en este documento que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECVa a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
En relación a este controvertido documento traemos a colación la reciente actualización de las últimas recomendaciones en prevención primaria y secundaria según la modificación del riesgo cardiovascular (RCV) dependiente de la actuación sobre los lípidos, de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). La GPC de NICE publicada en el 2008, haciéndose eco de los cambios en la evidencia hasta la fecha, recogidos en el documento Americano o  en  revisión de la Cochrane, por ejemplo,  y por el hecho del abaratamiento de las estatinas, que ha creído que precisaba una actualización.
Estas recomendaciones de la NICE están basadas en la mejor evidencia científica teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad, señalan.
En la evaluación del riesgo recomiendan utilizar la ecuación del QRISK2 en prevención primaria de la ECVa  tanto en población general como en DM2, pero no en mayores de 84 años, en pacientes con diabetes tipo 1 ( DM1), con filtrado glomerular estimado (eFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2  o albuminuria o, ECV preexistente o en alteraciones familiares lipídicas o del metabolismo.
Hacen consideraciones de cómo comunicar el RCV, de cómo realizar  los cambios en los estilos de vida (5 piezas de fruta o vegetales/día, dos porciones de pescado/semana y 4-5 porciones de frutos secos, legumbres../semana...).
Si colesterol es superior a 7,5 mmol/l (289,5 mg/dl), y  existe historia de ECV precoz considerar a  la hipercolesteronemia familiar. Si el colesterol es mayor de 9,0 mmol/l (347,5 mg/dl), o el “no HDL” es mayor de  7,5 mmol/l , o los trigliceridos son mayores de 20 mmol/l (1.770 mg/dl) (descartando alcoholismo, descompensación DM), recomiendan remitir al especialista.
Las  estatinas en la prevención de la ECV deben ser prescritas tras sopesar los riesgos y beneficios con el paciente, la comorbilidad, la polifarmacia, la fragilidad y la esperanza de vida.
En prevención primaria si la modificación de los estilos de vida es inefectivo recomiendan prescribir atorvastatina 20 mg si el riesgo de ECV es igual o superior al 10% (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel). Esta recomendación ha sido polémica pues el paso del 20 (GPC del 2008) al 10% de riesgo hará que en ese país se aconseje a 4,5 millones de personas a que consuman estatinas, leemos. Los números que se barajan, el NNT, es que se deben tratar 77 personas durante 3 años para evitar un ECV.
En DM1 recomiendan atorvastatina 20 mg si tienen más de 40 años y una DM de más de 10 años,  nefropatía u otros FRCV (nueva recomendación).
En DM2 recomiendan atorvastatina 20 mg si el RCV es superior al 10% de ECV (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel)
En prevención secundaria, empezar el tratamiento (no ofrecen ni recomiendan, empiezan simplemente) con atorvastatina 80 mg. Utilizar menos dosis si existen interacciones (anfúngicos, claritromicina, azoles...), riesgo de efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal, poca masa muscular) o preferencias.
En personas con enfermedad renal crónica (ERC), recomendar 20 mg de atorvastatina  tanto en prevención primaria como secundaria. (nueva recomendación).
Evaluar el colesterol total, HDL-c y el no HDL-c al inicio del tratamiento, a los tres meses con el objetivo puesto en reducir un 40% el no -HDL-c. Si no se alcanzara se investigará la adherencia, la dieta, y los estilos de vida, valorando incrementar la dosis si ésta era inferior a la atorvastatina 80 mg
Valorar si el paciente tiene mialgias antes de empezar el tratamiento con estatinas y si éstas están relacionadas con algún tratamiento hipolipemiante previo. Si lo hubiera, medir los niveles de creatín-quinasa, si están normales reevaluar en 5-7 días, si estos están al menos 5 veces los niveles superiores no empezar el tratamiento. Si se encuentra por debajo de 5 veces los niveles superiores empezar las estatinas a dosis mínimas. Recomendar acudir a la consulta si presentan mialgias (dolor, entumecimiento o debilidad).
De la misma forma, hay que solicitar las transaminasas antes de empezar el tratamiento y repetirlas a los 3 meses y al año, pero en principio no más veces, salvo clínica. No interrumpirlas si los niveles son inferiores a 3 veces la normalidad, o si la HbA1c o la glucemia se incrementa.
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
Queda bastante claro, aunque utilizan otra herramienta de riesgo (la ecuación del QRISK2) , que se consolidan las estatinas en prevención primaria, la determinación de la no -HDL-c, la denostada en nuestro país, atorvastatina como la estatina más coste-efectiva y los objetivos lipídicos relativos en el seguimiento del paciente de alto RCV. Algo, que viniendo de la NICE, es de agradecer al margen de la polémica que haya suscitado.

Fiona Godlee. Adverse effects of statins. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3306 (Published 15 May 2014).

-Abramson JD, Rosenberg HD, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ2013;347:f6123.

-Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Discontinuation of statins in routine care settings. Ann Intern Med2013;158:526-34.CrossRefMedlineWeb of Science

-Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531.

Rabar S1, Harker M2, O'Flynn N2, Wierzbicki AS3; Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. doi: 10.1136/bmj.g4356.

Nigel Hawkes. NICE sticks to its advice to drop threshold for prescribing statins. BMJ 2014;349:g4694 doi: 10.1136/bmj.g4694 (Published 18 July 2014)

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

El tema de los efectos secundarios de las estatinas preocupa pero esta casi completamente dilucidado. El tema que subyace, sin embargo, es cuanto síntomas achacados a las estatinas son realmente achacados a esta sustancias en sí mismas. Sabemos por ejemplo que existen una serie de factores de riesgo para debutar como diabético tipo 2 (DM2) que se encuentran en gran proporción en los individuos que ingieren estas sustancias. 
En este aspecto comentamos una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención cardiovascular que registraron los efectos secundarios. Se hizo el análisis en dos brazos, uno en ECA prevención primaria y otro en secundaria,
Para calcular el riesgo de efectos secundarios sintomáticos se evaluó incremento del riesgo absoluto  (RA) en el brazo placebo frente en el brazo con estatinas.
Según esto, se evaluaron 14 ECA (46.262 individuos) en prevención primaria encontrándose que la utilización de estatinas incrementó el riesgo de debutar DM2 con un RA del 0,5% (IC 95% 0,1-1%, p= 0,012), al tiempo que reducían el riesgo de muerte en un porcentaje parecido, RA  -0,5% (IC 95% -0,9  a -0,2%, p = 0,003). 
En 15 ECA en prevención secundaria (37.618 individuos), las estatinas disminuyeron el riesgo de muerte un RA 1,4% (IC 95% -2,1 a -0,7%, p  inferior a  0,001).
En ambos grupos hubo un 0,4% de incremento del RA de hipertransaminemia asintomática con respecto al grupo placebo.
Según este análisis solo un pequeño porcentaje de efectos secundarios son atribuibles a la utilización de estatinas pues la misma proporción se producían en el grupo placebo. Solo se destacó el debut de DM2 que fue significativamente más alto en las estatinas, aunque señalan que solo uno de cada 5 nuevos casos fue achacado enteramente a las estatinas.
Las altas dosis de estatinas aumentan los efectos secundarios pero la proporción atribuida a las estatinas es muy variable, siendo el principal efecto de esto la elevación de las transaminasas. Los dolores musculares no estarían enteramente relacionados con la dosis, leemos.
Concluyen, que en el riesgo de debutar con DM2 que se demuestra en prevención primaria el 80% de los casos no sería achacable enteramente a las estatinas. En prevención secundaria este riesgo se compensa con la disminución de la mortalidad que produce el consumo de estos fármacos.

Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531. 

Aumenta el consumo de estatinas el riesgo de cataratas

Aumenta el consumo de estatinas el riesgo de cataratas

En alguna ocasión, en el blog hermano de la redGDPS,  hemos hablado del riesgo de cataratas que pudiera existir con el consumo de estatinas. La utilización de estos fármacos se ha generalizado y su utilización en prevención primaria obliga a ponderar los riesgos de prescribir fármacos, que aún no teniendo efectos adversos graves, pudiera aumentar el riesgo de este otro tipo de efectos secundarios.
En dicho post, dimos cuenta que su utilización “adelantaba” (cierto eufemismo de que generaba mayor riesgo) la posibilidad de tener cataratas.  Se ha sugerido que  los efectos antioxidantes de las estatinas podrían incrementar el proceso “natural” de generación de  cataratas con la edad, de ahí, la afirmación de “adelantar” algo que irremediablemente se va a producir en personas predispuestas.
Sea como fuera, las cataratas son la principal causa de pérdida de visión en las personas con edad avanzada y la utilización de estatinas es bastante general a ciertas edades, de modo que comentar un trabajo que estudia el riesgo de desarrollo de cataratas por la utilización de estatinas es muy interesante.
Se trata del estudio realizado sobre una cohorte poblacional utilizando los datos retrospectivos proporcionados el sistema sanitario militar de aquel país (San Antonio Military Multi-Market Area health system), entre octubre del 2003 y marzo del 2010, que comparó el riesgo de desarrollo de cataratas entre aquellos que utilizaban estos fármacos (al menos 90 días) y los que no (nunca las habían utilizado). Entre 46.249 individuos se identificaron 13.626 que utilizaban estatinas y 32.623 que nunca las habían utilizado.
El objetivo primario fue examinar el riesgo de cataratas en los utilizadores de estatinas, y el objetivo secundario examinar dicho riesgo sin comorbilidades, según el  Charlson Comorbidity Index.
Se hicieron dos análisis, uno en los utilizadores de estatinas y el segundo cuando la duración de su consumo se hizo a los 2, 4 o 6 años. Según esto, analizando los 6.972 pares de individuos de utilizadores/no utilizadores el riesgo, según odds ratio (OR), fue  muy discreto  1,09 (IC 95% 1,02-1,17). Sin embargo, en el análisis secundario ajustándolo por diversos factores confusionales la incidencia de cataratas fue más alta en lo que consumían estatinas, OR 1,27 (IC 95% 1,15-1,40). 
O sea, que existía un riesgo de desarrollar cataratas del 29% entre los que consumían las estatinas frente a los que no, que se mantenía independientemente que su consumo fuera de 2, 4 o 6 años.
Como factores que limitarian las conclusiones los usuarios de estatinas suelen tener mayor edad, fumar más, tener diabetes u otros factores relacionados con las cataratas.  Con todo, concluyen que el riesgo de cataratas se incrementa con el consumo de estatinas.

Leuschen J, Mortensen EM, Frei CR, Mansi EA, Panday V, Mansi I. Association of Statin Use With Cataracts: A Propensity Score-Matched Analysis. JAMA Ophthalmol. 2013 Sep 19. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.4575. [Epub ahead of print]

Nueva revisión de la Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Nueva revisión de la  Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Es conocido que la modificación de los estilos de vida es la base de la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, frecuentemente estas modificaciones o no se realizan o son insuficientes para disminuir el riesgo de ECV. Al mismo tiempo, existe una relación  lineal demostrada estadísticamente entre los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) y los eventos cardiovasculares, de tal modo que disminuir este factor de riesgo se convierte en un objetivo de la farmacoterapéutica en individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) con o sin eventos cardiovasculares previos. Las estatinas, por su parte, serían los fármacos de primera elección para disminuir las  LDL-c, al tiempo que no existiría un umbral a partir del cual se debería iniciar el tratamiento.
Desde que el Cholesterol Treatment Trialists (CTT)  Collaboration mostrara los beneficios de las estatinas en la reducción de los eventos cardiovasculares en individuos sin ECV previa, señalando  reducciones de los eventos cardiovasculares en un  20% del riesgo relativo (RR) por cada 1 mmol/l de reducción del LDL-c, han corrido ríos de tinta. Pues, como hemos visto en otros post,  las estatinas, como cualquier fármaco, pueden tener efectos secundarios, aunque, según leemos en alguna revisión no superan a los del placebo.  El riesgo de rabdomiolisis es el más preocupante de todos, pero es muy infrecuente, de tal modo que en una revisión sistemática en 35,000 personas y 158,000 personas/año de observación, esta grave entidad sólo se dio en 8 pacientes tratados con estatinas, frente a 5 que no las habían tomado, y en ninguno de ellos fue causa de muerte.
El otro tema, es el del riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), del que ya hemos hablado, o del pequeño riesgo del accidente vásculocerebral (AVC) hemorrágico (0,5/1000 tratados tras al menos 5 años de tratamiento). De la sensación de astenia ... Sea como fuere existe la opinión general que los beneficios de su prescripción superan ampliamente sus posibles efectos adversos, incluso en prevención del  riesgo de eventos cardiovasculares en personas de bajo riesgo, si bien es cierto las evidencias no son concluyentes.
Esta revisión de la Cochrane, es una actualización de la búsqueda que en este aspecto se empezó en el 2007, y ampliada en enero del 2012, a partir de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE OVID (de 1950 a diciembre del 2011) y en la base de datos de  EMBASE OVID (1980- 2012), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudiaran la utilización de estatinas frente a placebo en situaciones habituales y durante un año como mínimo de duración.
Se procesaron 18 ECA (19 ramas de estudios con 56.934 individuos), de los que 14 de los ECA  los pacientes se encontraban en situaciones específicas (diabetes, hipertensión,...). Según estos, la mortalidad por cualquier causa se redujo con las estatinas, odds ratio  (OR) 0,86, (IC 95% 0,79 -0,94), en mortalidad cardiovascular combinando eventos fatales y no fatales, riesgo relativo (RR) 0,75 (IC 95%, 0,70 -0,81), y combinando AVC fatal y no fatal, RR 0,78, (IC 95%, 0,68 -0,89).  En la reducción de las tasas de revascularización miocárdica, RR 0,62 (IC 95% 0,54-0,72).
En todos los estudios se mostraron descensos del LDL-c pero con resultados heterogéneos y sin mostrar efectos adversos de importancia.
Los revisores de esta cuestión señalan que la utilización de las estatinas en prevención primaria es costeefectiva al tiempo que mejoran la calidad de vida de quien las utiliza. Como se ve cada vez queda menos dudas al respecto.

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.


Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.  Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub4.

Las estatinas reducen la mortalidad en pacientes con cáncer

Las estatinas reducen la mortalidad en pacientes con cáncer

De las estatinas hemos hablado largo y tendido. De sus efectos beneficiosos más allá de su efecto hipolipemiante, y de sus efectos secundarios del tipo miopatía etc.. Si que hemos comprobado como en grandes estudios a largo plazo no encuentran más riesgo de cáncer en los individuos que ingerían estatinas de manera habitual que aquellos que no las ingerían, e incluso se ha sugerido que pudiera haber un cierto efecto protector contra el cáncer; de ahí que este estudio que comentamos. La hipótesis de partida es que la reducción de colesterol limitaría la proliferación celular y con ello el crecimiento de las células cancerosas y de las metástasis, si bien es cierto que estudios epidemiológicos han mostrado justamente lo contrario, pues en individuos con cáncer el colesterol suele estar descendido por el mayor consumo de estas células.
Sea como fuere,  se plantearon evaluar la mortalidad de una población danesa que habia recibido el diagnóstico de cáncer entre los años 1995 y 2007, que fue seguida hasta el 31 de diciembre del 2009. Entre los pacientes con más de 40 años de edad, 18.721 habían usado estatinas antes del diagnóstico del cáncer y 277.204 nunca las habían utilizado. Para asegurar el efecto de  las estatinas sobre la mortalidad,  los investigadores esperaron al menos dos años tras su introducción.
El resultado fue que haciendo un  análisis multivariante con el que ajustar los hazard ratios (HR) ajustados entre un grupo u otro, los HR de los que habían utilizado las estatinas frente a los que no fue de 0,85 (IC 95% , 0,83-0,87) de muerte por cualquier causa y de 0.85 (IC 95%, 0,82 -0,87) de muerte por cáncer.  Los HR ajustados de muerte por cualquier causa según dosis de estatinas (dosis “definida” media diaria) fue de 0,82 (IC 95% 0,81-0,85) para una dosis de 0,01-0,75 dosis diaria; de 0,87 (IC 95%, 0,83-0,89) entre 0,76-1,50 dosis diaria;  y, de 0,87 (IC 95% 0,81-0,91) en aquellos con dosis más altas de  1,50 dosis diaria. En el caso de muerte por cáncer fue de RR  0,83 (IC 95% 0,81-0,86), de 0,87 (IC 95%, 0,83-0,91), y de 0,87 (IC 95%, 0,81-0,92), respectivamente.
Concluyen, que la utilización de estatinas en pacientes con cáncer se asocia con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y debida al cáncer en un 15% . 
Esta conclusión, en principio avala que estas sustancias no aumentan el riesgo de cáncer, y por otro que pueden influir en la mortalidad de aquellos que ya lo tienen diagnosticado. Por otro lado, se ha de recalcar que esto no significa que podamos prescribir las estatinas como un medicamento preventivo contra el cáncer pero sí que podría ayudar a reducir la mortalidad de nuestros enfermos con alto riesgo cardiovascular.


Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in 20 536 high-risk individuals: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 23 November 2011

Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin use and reduced cancer-related mortality. N Engl J Med. 2012;367:1792-1802.