domingo, 31 de enero de 2021

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en el infarto agudo de miocardio

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en el infarto agudo de miocardio

No hace mucho hablamos de una comunicación de la American Heart Association (AHA)-2020 sobre la relación entre la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03)  y el riesgo de la fibrilación auricular (FA).

Sobre las propiedades sean beneficias o no de la ingesta de PUFA 03 o ácido docosahexaenoico [DHA]  hemos hablado en diversas ocasiones y de que la mejor fuente de éstos se encontraría en los pescados, que además del DHA, y del ácido eicosapentaenoico [EPA]), tendrían  proteínas, oligoelementos (iodo…). 

Como vimos existen datos claros sobre la relación entre el consumo de PUFA 03 con la prevención de la demencia, de la enfermedad de Alzheimer (EA) y de la degeneración macular al actuar sobre la microcirculación  coroidal, pues los PUFA 03 estarían en altas concentraciones en la retina, entre otras propiedades…
Estos, según ciertos estudios observacionales los PUFA tendrían efectos antinflamatorias, antiarterioscleróticas y antitrombóticas que influirían en el riesgo cardiovascular (RCV) al tiempo que sobre los triglicéridos (TRIG). En dicho post comentamos como su acción antiarritmica no quedaba claro según el estudio VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) presentado como comunicación el noviembre pasado en la AHA-2020. 
Durante un seguimiento de 5 años de seguimiento y en más de 25.000 participantes (edad media 67 años, 51% mujeres) no se encontró ninguna diferencia en el riesgo de fibrilación auricular (FA) incidente, fuera persistente o paroxística. Tampoco se documentó, en sentido contrario, un aumento de la frecuencia de la FA como se sugería en el  estudio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial). 

El REDUCE-IT a su vez mostró como altas dosis de EPA  en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) reducía diversos eventos CV (EvCV) fueran eventos isquémicos o muerte cardiovascular (MCV). 

En este sentido el estudio aleatorizado pero en abierto  JELIS (Japan EPA Lipid Intervention Study) también con dosis altas de EPA mostró beneficios en población de prevención primaria y secundaria. De igual manera, se manifestó el estudio  GISSI-P (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico Prevenzione) que contradecía estudios más antiguos con efectos neutros de éstos PUFA.
En cuanto a su acción en pacientes con arteriosclerosis comprobada como el estudio EVAPORATE (Effect of Vascepa on Progression of Coronary Atherosclerosis in Persons With Elevated Triglycerides on Statin Therapy) mostró efectos beneficiosos sobre la extensión, el volumen y la composición de la placa arteriosclerótica mediante tomografía axial computarizada (TAC).

En este aspecto hemos tenido conocimiento del estudio recientemente publicado por Lazaro et al en el que evaluó el impacto del consumo de PUFA-03 en 944 individuos (edad media 61 años, 209 mujeres)  que había sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST (STEMI).
 Para ello se mostró la proporción de la EPA en la fosfatidilcolina (PC) –medida del consumo de EPA en las semanas anteriores- y su relación con el tamaño del IAM y en la prevención de la functión ventricular.
Se investigó si los niveles  séricos de PC EPA (consumo de PUFA 03 de origen marino) en el momento del STEMI estaban asociados con una menor incidencia de EvCV, MCV,  y readmisiones hospitalarias por causas CV durante un seguimiento de 3 años.
También exploró la asociación entre el ácido alfa-linoleico (ALA, PUFA-03 de origen vegetal) y la mortalidad por cualquier causa y EvCV.

En este seguimiento 211 individuos tuvieron EvCV, de los que 108 fallecieron y 130 fueron readmitidos por causas CV.
Según un modelo de riesgo con cálculo  del hazard ratio (HR) se encontró que la PC EPA sérica en el momento de suceder el STEMI estuvo inversamente asociada con la incidencia de EvCV HR 0,76 (IC 95% 0,62 a 0,94) y la readmision por causa CV HR: 0,74 (IC 95% 0,58 a 0,95) por cada incremento en una desviación estandard (DE).
En cuanto a la PC ALA sérica estuvo inversamente relacionada con MCC HR 0,65 (IC 95% 0,44 a 0,96 por cada incremento en una DE).

Concluyen que los niveles elevados de PC EPA en el momento de producirse un STEMI se asocian con un menor riesgo de eventos adversos cardíacos. El consumo de alimentos con estos PUFA como los pescados mejoraría el pronóstico de los STEMI.

La editorial que acompaña al estudio reflexiona sobre si estos resultados pudieran aplicarse a todos los pacientes con alto RCV o con arteriosclerosis demostrada.

Se comenta como la conversion del ALA (productos vegetales) en EPA (productos marinos) es muy ineficiente con tasas entre un 5-20% lo que supone un problema en aquellos individuos veganos o que no pueden consumir pescados.

Deepak L Bhatt, Matthew J Budoff, R Preston Mason. A Revolution in Omega-3 Fatty Acid Research. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2098-2101. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.005.

Iolanda Lázaro, Ferran Rueda, Germán Cediel, Emilio Ortega, Cosme García-García, Aleix Sala-Vila, Antoni Bayés-Genís. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2089-2097. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.073.PMID: 33121716 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.073

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2020. LBS.01 Presented November 13, 2021.

Steve Stiles.Omega-3 Caps, Vitamin-D Both Fail for Atrial Fib Primary Prevention: VITAL-Rhythm. Medscape November 13, 2020

sábado, 23 de enero de 2021

Fallecimientos con COVID-19 y con la vacuna COVID-19. El problema de la asunción de riesgos

Fallecimientos con COVID-19 y con la vacuna COVID-19. El problema de la asunción de riesgos

Esta actual epidemia está trastocando el nivel de riesgo que es capaz la población de asumir. Por lo general, el dicho castellano de “ojos que no ven, corazón que no siente” es la principal razón por la que se mueve la ciudadanía a la hora de plantearse o no una determinada acción preventiva. Los medios de comunicación cuya función es buscar la noticia, aumentan, difunden, diría yo, exageran los riesgos creando alarmas cuya reacción inmediata y obligada es la de poner remedio.

Y es que nuestra sociedad es paradójica al mismo tiempo que incongruente, no tolera ningún riesgo, sin embargo cada día asume riesgos sin planteárselo si quiera, y es que la vida como decía un compañero ya fallecido “es una enfermedad terminal” y el hecho de vivir es asumir riesgos. Podríamos hablar de los accidentes de tráfico, de ciertos deportes, del tabaquismo,… comportamientos humanos que generan riesgos demostrados, que sin embargo producen poca o ninguna reacción en la ciudadanía; al tiempo que somos hipersensibles a riesgos remotos, sean ciertas complicaciones de enfermedades extremadamente raras, por ejemplo, y cuya vacunación exigimos como obligatorias en nuestros hijos.

Con el tema del COVID-19 se está dando el efecto paradójico que muestra el clásico  « Dilema del Ciempiés» o llamado el “efecto ciempiés”, que no reproduciré para no aburrirlos, pero que resumidamente nos viene a decir que cuando nos fijamos en una actividad que realizamos automáticamente (como mueve las patitas el cienpiés) el hecho mismo de hacerlo interrumpe la actividad que estaba haciendo (se para el cienpiés), algo que en psicología se conoce como “hiperreflexión o la ley de Humphrey”.

Y es que en todo este embrollo que nos encontramos con la epidemia del COVID-19, el cienpies se está parando, no sabemos que hacer. Así los más temerosos al contagio por la COVID-19 son muchas veces los mismos que no se que quieren vacunar por miedo a los efectos secundarios de la vacuna y justamente el colectivo para el que estaba diseñada la vacuna, las personas más mayores son las más susceptibles a fallecer por o a consecuencia de los efectos secundarios de la misma, como vemos estos días. 

Hemos pasado de identificar a los pacientes más mayores como los más vulnerables y por tanto a los prioritarios para la vacunación, a ser justamente a aquellos que quizás no debemos vacunar por el riesgo que los efectos secundarios tipo fiebre o diarrea puedan precipitar el fallecimiento, como nos han venido a mostrar unos datos provenientes de Noruega.
Y que esta noticia nos paraliza. Una comunicación de Ingrid Torjesen en el BMJ (BMJ . 2021 Jan 15;372) y reproducida por diversos medios de comunicación, informa del fallecimiento de 23 pacientes ancianos en Noruega acto seguido de recibir la vacuna Pfizer BioNTec para la COVID-19, algo que aún no saben si achacar a la vacuna en sí o a la coincidencia temporal en este tipo de pacientes muy frágiles; o lo que es más probable que los efectos adversos comunes de la misma como fiebre, diarrea, nauseas hayan bastado para descompensar a estos pacientes y producir la muerte. Efectos sin trascendencia en las personas jóvenes pero suficientes para alterar gravemente a estos pacientes. 

Sin embargo, si recuerdan es el mismo dilema que se ha producido con las muertes por la COVID-19, ¿son una consecuencia o simplemente ha coincidido en el tiempo?. De ahí que se hable de “muertes con COVID-19” no “por COVID-19”.
Este hecho obligará a una evaluación riesgo/beneficio más minuciosa de estas personas a la hora de administrarle o no la vacuna en cuestión.

La realidad de esta situación nos muestra otro aspecto muy importante, el hecho de que dar como buenos los resultados de los ensayos clínicos para la aprobación de  vacunas (eficacia), realizados con  población que no se ajusta específicamente para la que será prioritaria; y que es algo que debía haberse tenido en cuenta (efectividad). 
En este caso leemos que grupo de los mayores de 80 años introducidos en el ensayo de la vacuna de Pfizer fueron muy pocos, y en la que el promedio de individuos reclutados tenían 50 años. Las prisas no son buenas consejeras.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. Fallecimientos con COVID-19 y con la vacuna COVID-19. El problema de la asunción de riesgos. Es Diari MENORCA 18-11-2020: 33. https://www.menorca.info/

Ingrid Torjesen. Covid-19: Norway investigates 23 deaths in frail elderly patients after vaccination. BMJ . 2021 Jan 15;372:n149. doi: 10.1136/bmj.n149.

Rodrigo Rojas. Algunos efectos provocados por la vacuna como fiebre, náuseas y diarrea podrían ser mortales en personas de edad avanzada. -01/19/2021792

↵Zusammenhang unwahrscheinlich: Institut prüft zehn Todesfälle nach Impfung [German]. NTV. 14 January 2021. 


domingo, 17 de enero de 2021

El colesterol remanente, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el PREDIMED

El colesterol remanente, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el PREDIMED

Hace algunos días leímos las conclusiones de un posthoc del conocido estudio español PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) y de eventos cardiovasculares (EvCV) mediante la introducción de la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada con grasas vegetales (frutos secos o aceite de oliva). 

Este estudio y sus posthoc han sido comentados en el blog hermano de la redGDPS y en él vimos como la MedDiet se compone de una alta ingesta de aceite de oliva, fruta, frutos secos, alimentos vegetales, legumbres, moderada ingesta de pescado, carne de ave, carne roja, vino, y productos lácteos. Y escaso consumo de carnes procesadas y azúcares refinados. 

Resumidamente, el estudio PREDIMED se trató de un estudio clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico con  tres tipos de dietas sin restricción calórica, en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV) pero sin  enfermedad cardiovascular (ECV) demostrada. Una dieta baja en grasas (dieta control), una MedDiet con aceite de oliva virgen y una MedDiet con frutos secos, y se las relacionó con  la incidencia de la DM2, y en distintas entregas con la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV)… en estas personas (prevención primaria) durante un seguimiento medio de 4,8 (2,8-5,8) años.
Según éste y en un reanálisis posterior con resultados idénticos al original, se demostró como la MedDiet con aceite de oliva tuvo un hazard ratio (HR) por intención de tratar de 0,69 (IC 95%, 0,53-0,91), y un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,95) en la MedDiet con frutos secos, frente al grupo control de dieta pobre en grasas con respecto a un objetivo CV.  Concluyeron que individuos con alto RCV la incidencia de EvCV era inferior en aquellos individuos que ingirieron la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o frutos secos en vez de una dieta baja en grasas. 

Estas conclusiones han abundado en la idea de que los niveles de lípidos, en concreto las grasas poli o monoinsaturadas en detrimento de las saturadas, estaría relacionada  la prevención cardiovascular (CV) en pacientes de alto RCV.  

*En concreto se identifica al  LDL-colesterol (LDL-col) como al responsable de la aterogénesis y con ello del mayor o menor RCV.
La relación entre los LDL-c y el riesgo cardiovascular (RCV) está bien fundamentada en la individuos con EvCV previos, pero aún hoy existen discusión en los individuos sin éstos y con factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Esto niveles se han ido reduciendo con el tiempo. Así desde niveles de LDL-col  ≤130 mg/dl en del Adult Treatment Panel (ATP) I al ATP II (1988-1993), a ≤100 en el ATP III (2002) hasta no hace mucho a ≤70  mg/dl del ATP III, con la idea de que cuanto más bajo es la LDL-c más garantías tenemos de evitar EvCV.

En otro sentido, sin embargo se ha demostrado como a un mismo nivel de LDL-c no genera la misma reducción del riesgo de EvCV en aquellos que utilizaban estatinas que en los que no, y que existen personas con LDL-c dentro de márgenes considerados seguros que en ocasiones llegan a presentan EvCV tipo infarto agudo de miocardio (IAM).

También existen datos de estudios poblacionales prospectivos como el Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) sobre un cohorte personas (135.335) de 18 países, con una media de seguimiento de 7,4 años (5,3-9,3), mostrando como la   ingesta de grasa en general se asoció con menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), un hazard ratido (HR) de  0,77 (IC 95% 0,67–0,87, p por tendencia inferior a 0,0001). No distinguiendo entre  la grasa saturada el HR 0,86 (IC 95% 0,76–0,99, p por tendencia 0,008); de  la grasa monoinsaturada  HR 0,81 (IC 95% 0,71–0,92, p tendencia inferior a 0,0001); o de la grasa poliinsaturada  HR 0,80 (IC 95% 0,71–0,89, p por tendencia inferior a 0,0001). Según éste estudio observacional, el aumento de las grasas en la dieta no se asocia con mayor riesgo de ECV o de MCV, incluso podrían proteger, yendo en contra de las recomendaciones actuales que limitan la ingesta de grasas totales (menos del 30%) y de saturadas (menos del 10%). ¿En que quedamos?

Se arguye que las  recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) se realizaron partir de estudios observacionales de sociedades occidentales (EEUU y Norte de Europa), no mediterráneas, en las cuales la ingesta de grasas saturadas es el 20% del total de energía  con una mayor MCV generando una asociación lineal entre los niveles de LDL-col  y los EvCV.

Por tanto, si bien es cierto que la  LDL-c sería molécula más aterogénica y con ello el indicador de arteriosclerosis y de futuros EvCV utilizado en la actualidad, existen estudios de más o menos calidad que muestran resultados con congruentes de asociación entre la LDL-c y el grado de arteriosclerosis. 
Sin embargo, no queda descartado que en prevención primaria (individuos sin EvCV previos pero con alto RCV) que existieran otras causas al margen de los lípidos (inflamatorias, oxidativas…) u otros  parámetros del perfil lipídico que pudieran influir en la posibilidad de tener EvCV en el futuro.

**En este sentido, se ha hablado sobre la importancia de colesterol remanente (“remnant cholesterol” o el “remnant lipoprotein”-RCol ) y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (“triglyceride-rich lipoproteins” –TRLs-) parámetros lipídicos no suficientemente estudiados y relacionados, al parecer, con la arteriosclerosis.

El RCol no sería más que lipoproteínas aterogénicas compuestas por las conocidas como low-density lipoprotein (VLDL) y las  intermediate-density lipoprotein (IDL), pero no por los LDL-c. Estaría compuesto por tanto por todo aquello que no es LDL-c o HDL-c, o sea TRLs.
De ahí que primariamente el RCol no sería más quilomicrones y VLDL a los que se han sustraído los triglicéridos (TRIG) poseyendo cada partícula mucho más colesterol (Col) que el LDL-col (leemos que hasta 40 veces), aumentando con ello el riesgo de enfermedad coronaria en el paciente en los que el Col plasmático pudiera estar en límites normales.
Niveles altos de RCol estarían asociados con aumentos de los TRIG plasmáticos, sin embargo, con niveles altos de TRIG y sin RCol elevado no aumentaría el riesgo de enfermedad coronaria.

El RCol suele estar elevado en pacientes con sobrepeso u obesidad, aunque en individuos normopeso si éste estuviera elevado se incrementaría el riesgo de IAM.
Se cree que el RCol estaría asociado con la inflamación sistémica crónica en mayor medida que el LDL-c.

*Y volvemos al principio, este posthoc del PREDIMED se puso como objetivo evaluar el RCol con los EvCV en su cohorte de 6.901 personas mayores (edad media de 67 años, índice de masa corporal –IMC- 30 kg/m2, 43% varones y 48% con diabetes –DM) de alto RCV tras un seguimiento medio de 4,8 años.

En dicho seguimiento se identificaron 263 EvCV. Tras un análisis multivariante se encontró una asociación con los EvCV en forma de hazard ratio (HR) de 1,21 (IC 95% 1,10-1,33, por cada  10 mg/dl [0,26 mmol/l] de RCol; p inferior a 0,001); pero sorprendentemente no con el LDL-c o el HDL-c. Y menos significativa con los TRIG, HR 1,04 (IC 95%  1,02-1,06, por cada 10 mg/dl [0,11 mmol/l]; p inferior a 0,001).

La conocida como dislipemia aterogénica, TRIG superior a 150 mg/dl y HDL-c inferior a 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl en mujeres, estuvo asociada con mayor riesgo de EvCV (1,44; IC 95% 1,04 – 2,00; p = 0,030).

El RCol ≥30 mg/dl (0,78 mmol/l) diferenciaría en este estudio a los pacientes con alto riesgo de EvCV de aquellos con menores concentraciones en aquellos pacientes con LDL-c dentro de objetivos lipídicos (≤100 mg/dl -2,59 mmol/l-).
Según esta entrega del PREDIMED en paciente con alto RCV los niveles de TRIGs y el RCol, pero no los LDL-c, estarían asociados con los resultados CV independientemente de otros factores de RCV (FRCV).

Estos resultados han dado pie a un editorial de Burnett (J Am Coll Cardiol. 2020 Dec) habida cuenta que no se trata de un estudio aislado, pues en el mismo número se publican los datos provenientes de 25.480 individuos sin tratamiento hipolipemiante o antiagregante del Copenhagen General Population Study a los que se les midió la apolipoproteina B (apoB) plasmática, Col, TRIG, VLDL, IDL y LDL-c.  

La hipótesis de este análisis fue que las VLDL-col y los TRIG explicarían parte del riesgo de debutar con IAM a partir de las  apoB (una medida compuesta de lipoproteínas).
Se trató de un seguimiento de 11 años en los que se produjeron 1.816 diagnósticos de IAM.
Según un análisis multivariante y calculando los HR de IAM,  por cada 1 mmol/l de elevación en el VLDL-col  fue de 2,07 (IC 95% 1,81-2,36), en los TRIG de 1,19 (IC 95% 1,14 -1,25), de 5,38 (IC 95% 3,73 – 7,75) en el IDL-col y de 1,86 (IC 95% 1,62 -2,14) para el LDL col. 

Y en el caso de las apoB, por cada 1-g/l de incremento de éstas el HR sería de 2,21 (IC 95% 1,90-2,58).
Según este análisis el VLDL-col explicaría el 50% del riesgo y el IDL+LDL-col el otro 29% del riesgo de presentar un IAM en lipoproteínas que contienen las apoB elevadas. Al tiempo que los VLDL-TRIG no explicarían el riesgo. 

Concluyen que las VLDL-col explicarían la mitad del riesgo de IAM en aquellos con apoB aumentadas, al tiempo que las VLDL TRIG no.
La editorial irían en la linea de comentar como las LDL-col podría no ser el factor principal en el riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa). 
En fin el tema se complica.
El VLDL-col y el Rcol sería parámetros a estudiar sobre todo si el LDL-col se encuentra por debajo de 100 mg/dl.


John R. Burnett, Amanda J. Hooper, and Robert A. Hegele Remnant Cholesterol and Atherosclerotic Cardiovascular Disease RisK. Editorial Comment.  J Am Coll Cardiol. 2020 Dec, 76 (23) 2736–2739

Olga Castañer, Xavier Pintó, Isaac Subirana, Antonio J. Amor, Emilio Ros, Álvaro Hernáez, Miguel Ángel Martínez-González, Dolores Corella, Jordi Salas-Salvadó, Ramón Estruch, José Lapetra, Enrique Gómez-Gracia, Remnant Cholesterol, Not LDL Cholesterol, Is Associated With Incident Cardiovascular Disease, J Am Coll Cardiol. 2020 Dec, 76 (23) 2712–2724

Mie Balling, Shoaib Afzal, Anette Varbo, Anne Langsted, George Davey Smith , Børge G Nordestgaard. VLDL Cholesterol Accounts for One-Half of the Risk of Myocardial Infarction Associated With apoB-Containing Lipoproteins. J Am Coll Cardiol . 2020 Dec 8;76(23):2725-2735. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.610.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.

Ledford H. Cholesterol limits lose their lustre. Nature. 2013 Feb 28;494(7438):410-1. doi: 10.1038/494410a.

Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjöld B, et al LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018 Oct;11(10):959-970. doi: 10.1080/17512433.2018.1519391. Epub 2018 Oct 11.https://doi.org/10.1080/17512433.2018.1519391

Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al ; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Nov 4;390(10107):2050-2062. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3. Epub 2017 Aug 29.

Batya Swift Yasgur. LDL Not the Primary Culprit in ASCVD? Medscape Medical News December 14, 2020


domingo, 10 de enero de 2021

La distinta visión de los Boletines Farmacoterapéuticos

La distinta visión de los Boletines Farmacoterapéuticos

Publicado previamente en el  blog de la Semergen-Ib, publicado el 01-01-2021

Hace algo más de 10 años recibí el encargo por parte del Boletín Farmacoterapéutico “El Comprimido” de les Illes Balears de redactar un artículo sobre “Novedades en el tratamiento oral de la DM tipo 2: aparición de las incretinas en el arsenal terapéutico de la diabetes y problemas de seguridad de las glitazonas” (mayo del 2010); un artículo que realicé y que se revisó por el comité editorial pero que no se llegó nunca a publicar.  Las múltiples pegas en el contenido, inconvenientes diversos y cambios hizo que tomara personalmente la decisión de contestar: ¡pues hágalo usted!. Pues una cosa es que se escriba según el criterio del autor y otra distinta bajo el criterio de quien encarga el artículo. La independencia bajo mi punto de vista es lo primero.
Situaciones como ésta a lo largo de más 30 años escribiendo sobre temas que pueden interesar al médico de Atención Primaria (AP) solo me han ocurrido puntualmente, y básicamente desde el lado contrario, la Industria Farmacéutica. Y es que ambos comparten lo mismo, el interés por influir (a favor o en contra) sobre un determinado fármaco o familia de fármacos.  En este caso, fue en contra de las en aquel tiempo recientes familias de glitazonas e incretinas (que ahora nadie discute su efectividad).
Tengo que decir que nunca es un trabajo perdido pues siempre se utiliza en otros escritos o se aprende y se disfruta de la búsqueda bibliográfica y del hábito de escribir.

Los Boletín Farmacoterapéuticos (BFT) existen en muchas Comunidades Autónomas y tienen como objetivo principal “el uso racional de los  medicamentos” como  consecuencia de una “prescripción médica acorde con la mejor evidencia científica disponible” (sic). Sin embargo, sus revisiones suelen sorprender al ir justamente en el sentido contrario de lo que propugnan en sus Guía de Práctica Clínica (GPC) las Sociedades Científicas (SS).
La realidad es que si bien en sus criterios tienen como objetivo “ofrecer recomendaciones objetivas e independientes sobre medicamentos en sus aspectos de eficacia, seguridad y coste, de forma comparada con otras alternativas terapéuticas, así como orientar sobre cómo se deben utilizar los medicamentos y establecer su lugar en la terapéutica.” (sic), uno no acaba de comprender como con las mismas evidencias se llegan a conclusiones tan distintas a las que las GPC de las SS o que el colectivo médico encuentra.
Las explicaciones vienen del objetivo de la revisión y de quien es el que hace la búsqueda e interpretación de las evidencias; profesionales sanitarios, en ocasiones ajenos al mundo asistencial, en el caso que da pie a este post, farmacéuticos especializados en farmacia hospitalaria, y como parte de su trabajo en la institución. Otra es la búsqueda incesante de la coste/efectividad de las opciones terapéuticas, que lógicamente siempre apuntan a los fármacos más antiguos y nunca los recientes. 

En este sentido, la eficiente miopía de comparar coste económico por potencia en descenso de la HbA1c siempre concluye lo ya conocido, que las sulfonilureas son las moléculas más costeefectivas; y a partir de ahí dejemos de investigar. Sin embargo, la eficiencia a nivel macroeconómico tiene en cuenta no solo los costes en el % de descenso de la HbA1c, si no los costes derivados de los eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, accidentes vásculos cerebrales, hipoglucemias, o eventos renales terminales evitados…además de los efectos secundarios. Y eso habitualmente no se tiene en cuenta. 

A partir de aquí para dar contenido al objetivo podemos caer en el cada vez más frecuente “cherry picking (literalmente ‘recolectar cerezas)”, o escoger entre lo publicado lo que más nos conviene (se elige lo que nos lo confirma y se oculta lo que nos lo puede contradecir); algo que viene del mundo legal pero que no es admisible en el mundo científico.

Al parecer existen una serie de criterios para la redacción de los BFT recogidos en la International Society of Drug Bulletins (ISDB)*

• “Debe estar dirigido por un equipo de profesionales intelectualmente independientes y disponer de una estructura organizativa capaz de garantizar la independencia editorial.

• Debe disponer de fuentes de financiación que garanticen esta independencia, como por ejemplo la financiación pública por parte de un gobierno nacional o local, por parte de una organización no gubernamental o autofinanciarse mediante las aportaciones de los propietarios o las suscripciones de los lectores.

• No puede llevar publicidad relacionada con empresas farmacéuticas. Un boletín farmacoterapéutico debe ofrecer información exhaustiva basada en la evidencia científica y ésta debe referenciarse con bibliografía actual y de calidad.”(sic)

Dicho esto, este post se me ocurrió hace dos meses al leer una revisión  en catalán “Antidiabètics en el tractament de la DM2: Quà sabem?” del Bulletí d´informació farmacoterapètica del Servei de Salut de les Illes Balears, escrito por dos farmacéuticos, que resume las evidencias a su entender al respecto.  Entiendo que es una buena revisión si se hubiera hecho hace cinco o diez años; en la actualidad, en mi opinión las opciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2  están más acordes con los Standard Medical Care del American Diabetes Association (ADA), Diabetes Canada, la NICE, la redGDPS… que no con alguna fuente a la que recurre: tabla 2, el Algorritmo de tratamiento farmacológico (tomado de la Generalitat de Catalunya. Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2. Barcelona; 2019)

-Antidiabètics en el tractament de la DM2: Quà sabem?. Bulletí d´informació farmacoterapètica del Servei de Salut de les Illes Balears. N 26. Novembre del 2020

-Normas de publicación del boletín farmacoterapéutico “El Comprimido” (marzo 2010)

-Novedades en el tratamiento oral de la DM tipo 2: aparición de las incretinas en el arsenal terapéutico de la diabetes y problemas de seguridad de las glitazonas. El Comprimido (mayo del 2010-NO PUBLICADO)  

https://semergenillesbalears.es/la-distinta-vision-de-los-boletines-farmacoterapeuticos  


domingo, 3 de enero de 2021

Los riesgos del cigarrillo electrónico

Los riesgos del cigarrillo electrónico

**Artículo publicado en noviembre del 2019, en el diario MENORCA; la irrupción de la pandemia ha demorado su inclusión en este blog. Un tema que vuelve a ser de actualidad y en el que las recomendaciones dadas en su día se mantienen.

El tabaquismo es un problema de salud pública que preocupa y  que aunque se va reduciendo a nivel global, como indica la Organización Mundial de la Salud (OMS),  sigue afectando a un porcentaje importante de la población y es causa de múltiples problemas de salud. 

 Hace escasos días (2019) se difundió en la prensa datos sobre las tendencias de hábito de fumar a nivel mundial de la OMS concluyendo que el tabaquismo se reduce  tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, según estas fuentes aún hoy casi un cuarto (22%) de la población española es fumadora habitual,  siendo algo más frecuente este hábito en los varones que en las mujeres.
Estiman que un 6% de la población ha dejado este hábito entre el 2006 y el 2018, al tiempo que aumentaba entre los adolescentes entre los 14 y 18 años, pasando del 38,5% al 41,3%, según nos informa la “Encuesta sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias en España” que presentó el Ministerio de Sanidad este último año. Es decir que el problema nos lo encontramos básicamente entre los adolescentes.

En este sentido, se ha levantado la voz de alarma sobre la introducción de otros sistemas para el consumo del tabaco entre nuestros jóvenes como son los cigarrillos electrónicos; así según la misma encuesta la  mitad de los adolescentes ya han probado los cigarrillos electrónicos, un porcentaje superior a años anteriores. 
La introducción del hábito de fumar mediante cigarrillo electrónico, el conocido como vapeo, es una forma más atractiva de introducirse en el tabaquismo y en el consumo de otros productos como los derivados del tetrahidrocannabinol (THC) como el cannabis, que si bien lo consumen el 27,5% de los adolescentes el 5,4% declaraba consumirlo por este dispositivo.

En este sentido, si bien el cigarrillo electrónico se comercializó bajo la idea de que era un sistema más “saludable” de consumir tabaco, o incluso una ayuda para dejar el tabaquismo, la realidad es que no ha sido así, más bien al contrario, se ha convertido en una forma de acceder a este hábito, con el problema añadido de los posibles riesgos que este sistema podría tener para la salud.
 Así,  este verano (2019) hemos asistido a  noticias preocupantes de daños pulmonares graves y muertes por la utilización de estos dispositivos en EEUU. Y es que se estima que el depósito en los pulmones de diverso tipos de sustancias imposibles de eliminar por éste órgano podrían ser causa de enfermedades pulmonares crónicas a corto, largo plazo. Es poco el tiempo transcurrido para saber cuál será la patología que producirá a la larga las sustancias inhaladas por estos aparatos. 

Últimamente hemos leído en el Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019;68(47) americano que  entre agosto y octubre de este año (2019)  96 pacientes han sido diagnosticados de daño pulmonar debido al hábito de vapear, entre los 58 (60%) entrevistados, 53 (91%) vapearon THC procedente de fuentes no controladas (líquidos fuera del control sanitario),  87 (91%) fueron ingresados,  26 (27%) acabaron en cuidados intensivos y 3  de ellos fallecieron.
En este artículo se comenta las investigaciones llevadas a cabo para detectar potenciales tóxicos entre los que se destacó el acetato de vitamina E. Una sustancia que fue aislada en  muestras de líquido pulmonar de estos pacientes. Comparando muestras de productos de antes de la epidemia (2018) y actuales (2019) les sugirió que este aditivo hubiera sido introducido recientemente en estos productos.
El acetato de vitamina E sería un aditivo, un espesante en aquellos que contienen THC en su composición que por su textura aceitosa al parecer se adheriría al tejido pulmonar provocando daño a este nivel. Al parecer este aditivo no estaría autorizado en Europa en los productos utilizados en los cigarrillos electrónicos.

Se comenta en este artículo que la cantidad de individuos analizados son muy pocos para poder sacar resultados claros sobre los tóxicos que pudieran dañar los pulmones. Y si bien es cierto  que parece que existe una “causa –efecto” con esta sustancia no descartan que otros tóxicos pudieran ser causantes daño pulmonar.
A partir de esta pequeña epidemia que se ha producido en EEUU, agencias como la Disease Control and Prevention (CDC) aconsejan a las personas que utilicen estos aparatos acudir al médico ante cualquier síntoma respiratorio agudo; evitar vapear  sustancias que contengan THC y sobre todo si son provenientes de fuentes no controladas.  Desaconsejan utilizar estos dispositivos en personas jóvenes, mujeres embarazadas y en adultos que habitualmente no consumen tabaco. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los riesgos del cigarrillo electrónico. Es Diari MENORCA. 11-2019:16

https://www.menorca.info/

Megan Brooks. First Likely Vaping Death Reported in US. Medscape August 23, 2019

Troy Brown, RN. CDC Investigating Surge of Vaping-Linked Respiratory Illness. Medscape August 21, 2019

CDC: Electronic Cigarettes
https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/index.htm

Vaping Illness Update: FDA Warns Public to Stop Using Tetrahydrocannabinol (THC)-Containing Vaping Products and Any Vaping Products Obtained Off the Street
https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/vaping-illness-update-fda-warns-public-stop-using-tetrahydrocannabinol-thc-containing-vaping


sábado, 2 de enero de 2021

Vivir para contarla de Gabriel García Márquez

 Vivir para contarla de Gabriel García Márquez

“Vivir para contarla” es uno de esos libros autobiográficos que esperas leer y que pospones hasta que te decides. Las autobiografías no me producen un gran atractivo y en este caso menos, por las ideas preconcebidas (falsas) que tenía del autor.

Se trata de un libro denso ( más de 500 páginas) con capítulos largos que a priori no te estiran a su lectura, máxime cuando es una de las tres autobiografias que en distintos momentos de su biografía  el escritor escribió, y solo sobre un período, hasta antes de los años 60.

Sus anécdotas de la infancia, de su pueblo, la profesión de su padre, su vasta familia y las relaciones creadas en un mundo en buena medida distinto al que se vivía en la España de aquella época. Los comportamientos caribeños, las distancias geográficas, la alternancia en el poder de liberales/conservadores, y la guerra civil continua (comenta que Colombia siempre estuvo en guerra desde que se independizó de España)..y la miseria de la época.

Es un libro personal, intimista,  que te capta la atención, aún la cantidad de personajes que aparecen, al estar escrito en primera persona y estar plagado de anécdotas de la propia vida del autor. Unas situaciones que entretienen, te sorprenden y en ocasiones te hacen sonreir.

Un libro recomendable tanto por su argumento como por la maestría de la prosa de este premio Nobel.  

Mondadori. Biblioteca García Marquez 2002