La pioglitazona y el riesgo de demencia en pacientes con diabetes

La pioglitazona y el riesgo de demencia en pacientes con diabetes

La demencia es una patología frecuente en la diabetes tipo 2 (DM2) llegando según algunos autores a duplicar su prevalencia frente a individuos sin esta anormalidad metabólica. En este sentido, el año pasado en el blog de la redGDPS comentamos un estudio de Tang X et al sobre la relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y la demencia, fuera vascular o tipo enfermedad de Alzheimer (EA) y su relación o no con la utilización de antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este caso se trataba de un estudio prospectivo observacional sobre individuos mayores de la Veterans Health Administration (VHA) entre 2001 y 2017 y los fármacos analizados fueron las sulfonilurea (SU) o las glitazonas (GTZ, en EEUU también esta comercializada la rosiglitazona) frente a pacientes tratados con metformina (MET), como comparador activo.
Del seguimiento de 559.106 individuos (edad media de 65 años, y HbA1c media de 6,8%), se destaco un mayor riesgo en los grupos de SU y de GTZ (13,4 casos por 1000 personas-año) frente a la MET (6,2 casos por 1000 personas-año). Sin embargo, al año las GTZ en monoterapia generaron una reducción de riesgo del 22% de demencia (Hazard ratio (HR) 0,78,IC del 95% 0,75 a 0,81),  un 11% menos de riesgo de EA  (HR 0,89, IC del 95% 0,79% a 0,99%) y un 57% menos de riesgo de demencia vascular (HR 0,43, IC del 95% 0,37% a 0,51%). 

*Hoy comentamos un artículo publicado hace escasos días en Neurology por en Junghee Ha et al sobre la pioglitazona (PIO), la única GTZ comercializada en Europa, en pacientes con historia de accidente cerebrovascular (AVC) y su comportamiento en la reducción o no del riesgo de demencia. La PIO por su parte tiene un buen comportamiento en la prevención del AVC, como conocemos.

Se trata de un estudio longitudinal sobre individuos con DM provenientes de una cohorte del Korean National Health Insurance Service (KNHIS) entre el 2002-2017 en los que se investigó la posible asociación entre la utilización de PIO y los casos incidentes de demencia en pacientes nuevamente diagnosticados de DM2. Para ello se aplicó un modelo estadístico multiestado que evaluó los efectos de un AVC incidente en la asociación entre la utilización de la PIO y la demencia.

En total se identificaron a 91.218 individuos mayores de 50 años con un diagnóstico reciente de DM2 que no presentaban demencia. De éstos 3.467 estaban en tratamiento con PIO.

Durante una media de 10 años el 8,3% de los pacientes tratados con PIO desarrollaron demencia frente a un 10% de los que no. Así la utilización de la PIO se asoció con una reducción del riesgo de demencia cuando se lo compara con la no utilización, siendo la tasa de riesgo aleatoria en forma de hazard ratio (HR) de 0,84 (IC 95% 0,75-0,95). 

La reducción del riesgo de demencia fue mayor entre los pacientes con una historia de enfermedad coronaria, HR 0,46 (IC 95% 0,24-0,90, o AVC HR  0,57 (IC 95% 0,38-0,86), antes de debutar con DM. 
La incidencia de AVC, como era conocido, también se redujo con la PIO, HR 0,81 (IC 95%  0,66-1,00). 

Sin embargo, si el AVC se desarrolló durante el período de utilización de la PIO no se observó una reducción del riesgo demencia HR 1,27 (IC 95% 0,80-2,04).

Según este estudio la utilización de la PIO reduce el riesgo de demencia alrededor de un 16% en un período medio de 10 años en pacientes con DM2 reciente frente a aquellos que no tomaban este ADNI, pero con una potencia superior si existiera una patología cardiovascular previa, fuera  una historia de AVC o coronaria previa en los que esta reducción subiría a 43 y 54% respectivamente.
La dosis respuesta se demostró en aquellos pacientes que los que la dosis acumulada fue mayor pues se relacionó con un menor riesgo de demencia HR 0,72 (IC 95% 0,55 – 0,94).

Con todo, aunque ya son diversos los datos que demuestran las bondades de la PIO en el AVC isquémico y la demencia, este estudio es observacional con lo que se necesitarían más datos para establecer recomendaciones sobre su uso habida cuenta sus remotos pero comprobados efectos secundarios en forma de aumento de peso,  insuficiencia cardíaca, fracturas o cáncer de vejiga.

En este sentido, se ha apuntado que  la irrupción de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) podría contrarrestar estos inconvenientes al tener un buen comportamiento CV y un bajo riesgo de demencia. Fármacos que podrían utilizarse asociados aunque faltan datos al respecto. 

Junghee Ha, Dong Woo Choi, Kim, Keun You Kim, Chung Mo Nam, Eosu Kim. Pioglitazone Use and Reduced Risk of Dementia in Patients With Diabetes Mellitus With a History of Ischemic Stroke.  Neurology . 2023 Feb 15;10.1212/WNL.0000000000207069. doi: 10.1212/WNL.0000000000207069. Online ahead of print.

Megan Brooks. Diabetes Drug Tied to Lower Dementia Risk. News- Medscape Medical News. February 16, 2023

Tang X, Brinton RD, Chen Z, Farland LV, Klimentidis Y, Migrino R, Reaven P, Rodgers K, Zhou JJ. Use of oral diabetes medications and the risk of incident dementia in US veterans aged ≥60 years with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022 Sep;10(5):e002894. doi: 10.1136/bmjdrc-2022-002894. PMID: 36220195; PMCID: PMC9472121. 

Sobre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer cáncer

Sobre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer cáncer 

Tal vez no lo sepan pero el alcohol es el tercer factor de riesgo modificable del cáncer, tras el tabaco y el sobrepeso/obesidad. Su consumo se le ha relacionado con al menos 7 tipos de cánceres. 

No hace mucho (Es Diari 29-08-2022:32 ) ya hablamos de la influencia del alcohol en la enfermedades neurodegenerativas (cerebro) pero  como recordamos se le relaciona además con las  enfermedades hepáticas (cirrosis), con algunas cardiovasculares (accidente vásculo-cerebral,…) y también con el cáncer, entre otras. En este sentido, al consumo de alcohol se le ha relacionado fundamentalmente con cánceres digestivos, del tipo colo-rectal, de la cavidad oral, del hígado, del esófago, cáncer de estómago, del páncreas; pero también otros, como el de mama en mujeres, de laringe, de pulmón y de vejiga urinaria. Por lo que vemos que  su influencia en nuestro organismo es general. Sea por ello que en el World Cancer Report de la  World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC) del 1988  ya consideró al alcohol como un carcinógeno (sustancia que produce cáncer).

El anillo, la herencia de último templario, de Jorge Molist

El anillo, la herencia de último templario, de Jorge Molist

Se trata de un libro de hace algunos años. Novela histórica muy bien trabajada, con todo tipo de detalles y un argumento atrayente. Tuvo mucho éxito al parecer y es muy entretenida, si bien es cierto que abusa de los detalles históricos para redondear y crear un final atrayente.

Una trama actual en la Barcelona del tiempo de los templarios. Para pasar el rato.

 

mr . ediciones 2004

 

El requisito del catalán en los médicos

El requisito del catalán en los médicos*

Siempre he pensado que este tema del catalán en general, y en el ámbito sanitario en nuestras islas en particular, es algo importado. Nuestro carácter no es así, la lengua la  tenemos para comunicarnos de la mejor manera posible sin hacer de ella ningún signo identitario, aunque en la actualidad lo hagamos a regañadientes viendo como desaparece delante de nuestros ojos el Balear (el menorquin) sin que nadie, o pocos,  hagan algo.

Está claro que influencias externas nos están haciendo cambiar nuestra idiosincrasia natural.
Recuerdo una situación en la que una médica hispanoamericana recién llegada a la isla que se había dedicado a la docencia, y por tanto no tenía experiencia en nuestra labor asistencial, me solicitó estar conmigo en la consulta para con ello ver como trabajaba por  si podía aprender algo; y como en la consulta se quedó sorprendida con la rapidez que cambiaba de idioma, del español al balear, dependiendo de  quien tuviera en frente y a veces en una misma consulta.  

Los análogos de los agonistas del receptor GLP-1 y el riesgo de retinopatía

Los análogos de los agonistas del receptor GLP-1 y el riesgo de retinopatía

En ocasiones en el blog de la redGDPS hemos hablado del efecto secundario del tratamiento de un agonista del receptor GLP-1(aGLP-1), el semaglutide (SEMA) y el riesgo de exacerbar la retinopatía diabética (RD); algo que a distancia se ha supuesto en el dulaglutide y que ha hecho que, o en ambas, o al utilizar los aGLP-1 en general, se recomiende, aunque no se haga, tener una exploración de la retina previa. La relación con el descenso de la HbA1c brusco (similar al tratamiento con insulina –INS- en el Diabetes Control and Complications Trial -DCCT- en pacientes con diabetes tipo 1 –DM1) también se le ha relacionado con la posible causa de este efecto secundario.

El SEMA (subcutáneo) en el estudio SUSTAIN mostró ser capaz de reducir el riesgo cardiovascular (RCV) en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) HR: 0,74 (IC del 95%: 0,58-0,95). Del mismo modo, en el PIONEER (Peptide Inn OvatioN for Early DiabEtes TReatment) la SEMA oral lo demostró frente a placebo y diversos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) (empagliflozina, sitagliptina y liraglutida respectivamente).
Y en este como en aquel se evaluaron los eventos adversos dentro los que se incluían a la RD. Así tanto en este como con el SUSTAIN-6 se demostró como la SEMA aumentaba el riesgo de RD en general detectadas al principio del tratamiento y que relacionaron con el grado de descenso del HbA1c y con la rapidez en su reducción en pacientes que ya tenían RD previa. De ahí la recomendación de conocer el estado de la retina antes de iniciar el tratamiento.

En este sentido van  los resultados de un metaanálisis de Stewart G  et al recientemente publicado. Un metaanálisis con metaregresión  sobre  los siete ensayos clínicos no aleatorizados (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) en aGLP1 que estudió a 56.004 pacientes, en los cuales la prevalencia de RD iba del 9 al 31%; al tiempo que un segundo análisis de 11 ECA (11.894) con SEMA que documentaron el seguimiento de casos con RD.

De éstos, 6 de los ECA de no inferioridad CV que evaluaron la RD no encontraron evidencias que los aGLP1 incrementaran el riesgo relativo (RR) de RD, 1,09 (IC 95% 0,925 a 1,289, p = 0,30), pero hubo uno con SEMA parenteral (SUSTAIN-6) que sí RR 1,73 (IC 95% 1,10 a 2,71, p = 0,02).
Los cambios en la RD se detectaron, por tanto, en la SEMA subcutánea más allá de un año de tratamiento RR 1,559 (IC 95% 1,068 a 2,276, p = 0,022) y cuando la HbA1c se reducía más de 1% RR 1,59 (IC 95% 1,092 a 2,316, p = 0,016).

En cuanto a  la comparación riesgo adverso o posible beneficio de los aGLP1 en general la tasa de diferencia para el empeoramiento de la RD fue de 0,001 o un número de pacientes necesario para tratar (NNT) para un caso de RD de 1000 en comparación con prevenir un evento CV (EvCV) – 0,013, o un NNT de 77.
En cuanto al SEMA exclusivamente el NNT para la RD fue de 77 y el NNT para un EvCV de 43. Lo que nos hace sopesar los riesgos de RD de esta molécula antes de prescribirla y la recomendación de un examen oftalmológico previo, habida cuenta que este riesgo aumenta si se tiene una RD previa, algo que advierte el prospecto del producto.

El subanálisis de los 11 ECA con SEMA, o 11.894 pacientes, en los que 6 (n= 5.610) eran de SEMA oral  y 5 ECA de SEMA subcutáneo (n= 6.284) el incremento global de las tasas relativas de empeoramiento de la RD o nuevos casos de RD  fueron RR 1,218 (p = 0,049). Siendo los cambios en las tasas de RD básicamente debidos a la SEMA subcutánea y al cabo de un año RR 1,559 (p= 0,022) y cuando el descenso del HbA1c fue superior al 1% RR 1,590 (p =0,016). 

No hubo diferencias con el SEMA oral y no se obtuvieron efectos si el análisis se hacía sin el SUSTAIN 6 (falta de potencia del análisis).

Stewart G, Albert Emily M Wood, Vaishaliben Ahir. Glucagon-like peptide 1-receptor agonists and A1c: Good for the heart but less so for the eyes?.Diabetes Metab Syndr. 2022 Dec 28;17(1):102696. doi: 10.1016/j.dsx.2022.102696.

Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz FG, Franco DR; PIONEER 6 Investigators.  Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):841-851. doi: 10.1056/NEJMoa1901118. Epub 2019 Jun 11.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print].

Miriam E. Tucker. Eye Check Important Before Starting Semaglutide for Diabetes. News - Medscape Medical News. January 24, 2023

Los alimentos ultraprocesados aumentan el riesgo de cáncer de colon

Los alimentos ultraprocesados aumentan el riesgo de cáncer de colon

Sobre los  alimentos ultraprocesados, o industriales, he escrito en diversas ocasiones pues un tema que preocupa en general y sobre el que van saliendo continuamente estudios sobre su repercusión sobre la salud. Y es que estos alimentos se  están imponiendo en  los hábitos dietéticos de la población occidental cada vez más acostumbrada a comer productos precocinados o ya preparados y menos a cocinar por ellos mismos.

Los  alimentos industriales actualmente suponen el 57% del total de calorías ingeridas por un adulto medio de EEUU (va en aumento, si repasan mis escritos anteriores). Alimentos tan variados que van desde la panadería industrial (panes, bollería, pastelería...),  las patatas fritas (chips), los aperitivos, las sopas instantáneas, los productos animales procesados (los embutidos, ahumados,…), los postres industriales, las bebidas gaseosas edulcoradas…, a los platos precocinados, las pizzas,..

Transbordo en Moscú, de Eduardo Mendoza

Transbordo en Moscú, de Eduardo Mendoza

Tercera parte de una trilogía, al parecer, que leída sin conocer los anteriores libros sorprende en su trama, pues el argumento es cambiante, algo disparatado dentro una estructura sin capítulos que te hace perder el hilo. Disfrutas de la narrativa de este autor pero este libro en mi caso hubiera sido prescindible. Desconozco si tras haber leído los anteriores mi impresión sería distinta, aunque creo que no. Una cierta decepción. 

 SEIX BARRAL, 2022 (ed Planeta) 

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