El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) se ha redescubierto como una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus (DM) pudiendo llegar a prevalencias del 37,1 (Núria Farré  et al, PLoS One 2017) en nuestro país en dichos enfermos y algo de menos de la mitad como complicación en  la vida del paciente con DM.  

Las causas son variables, yendo de la coexistencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica,  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en dichos pacientes (hipertensión arterial –HTA-, dislipemia, obesidad), a intrínsecos de la DM, como la conocida como miocardiomiopatía diabética, la neuropatía autonómica cardíaca a los trastornos microangiopáticos producidos en el devenir de la misma.

Es interesante conocer por tanto la asociación entre la duración de la DM el control de metabólico de la misma y el riesgo de debutar con IC.

Se estudiaron para ello a 23.754 individuos con DM fueran DM1 o DM2 con un seguimiento medio de 11,7 años pero sin IC al inicio del estudio de una base de datos poblacional sanitaria del Reino Unido la UK Biobank. Durante este tiempo 2.081 pacientes desarrollaron una IC incipiente.

Se determinó la duración de la misma según autodeclaración de los pacientes y el nivel de HbA1c que se evaluaron según un sistema estadístico multivariante Cox ajustado según factores tradicionales.
Según éste la duración de la DM2 y los niveles de HbA1c estuvieron positivamente asociados con el riesgo de presentar IC.

Las tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) para la duración de la DM frente a menos de 5 años de duración,  entre 5 y 10 años fue de 1,09 (IC 95% 0,97-1,23), entre 10-15 años de 1,13 (IC 95% 0,97-1,30) y más de 15 años de 1,32 (IC 95% 1,15-1,53).
Por cada año en la duración de la DM se incrementaría el riesgo relativo en un 17% de presentar IC.

Y en cuanto a la HbA1c frente a tener una HbA1c inferior a 7%,  entre de 7 y 7,5% fue de 1,15 (IC 95% 1,02-1,31), entre 7,5- 8, 0% de 1,07 (IC 95% 0,91-1,26) y por encima de 8 % de 1,46 (IC 95% 1,30-1,65).
Lógicamente los individuos con una duración de la enfermedad mayor o superior a 15 años con un pobre control metabólico (superior a 8%) tuvieron un altor riesgo de debutar con IC (p por interacción de 0,026).

Concluyen que el riesgo de presentar IC en individuos con DM se incrementa con la duración de la enfermedad y con el mal control metabólico; en concreto el mal control glucémico o HbA1c superiores al 8% se relacionan con un 46% de mayor riesgo de presentar una IC frente a  tener un buen control o HbA1c inferiores a 7%.

Existiría un efecto aditivo entre ambos factores que llegaría a un incremento del 98% de riesgo de debutar con IC en duraciones mayores de 15 años con un mal control. Algo, afirman, independiente de la edad, sexo o raza. Algo por otra parte que no nos sorprende.

El por qué de esta evolución no queda clara como hemos comentado al inicio de este post, aunque podría deberse a un efecto acumulativo de varios procesos concomitantes relacionados con el devenir de la DM.

Factores como la hiperglucemia con la glucotoxicidad, la lipotoxicidad, la hiperinsulinemia o la glicosilación de productos finales, el estres oxidativo, la disfunción mitocondrial, la neuropatía autonómica cardíaca o la disfunción coronaria microvascular. Todo ello imbrincado con los efectos del deterioro de la función renal y los FRCV. Un buen coktel explicativo.

Huan-Huan Yang, Fu-Rong Li, Ze-Kun Chen, Meng-Ge Zhou, Li-Feng Xie, Yuan-Yuan Jin, Zhi-Hui Li, Guo-Chong Chen. Duration of Diabetes, Glycemic Control, and Risk of Heart Failure Among Adults With Diabetes: A Cohort Study  Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac642, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac642

Mitchel L. Zoler. Longer Diabetes Duration Links With Increased Heart Failure. News  Medscape Medical News. February 03, 2023

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM).  Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de  control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad. 
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c,  también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en  Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina,  en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina  (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica. 
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.

Accesible integramente desde medscape 

Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW.  Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.

https://www.medscape.com/viewarticle/920721

IDF-Busan-Corea. A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

IDF-Busan-Corea.  A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

Sobre los congresos de la International Diabetes Federation (IDF) no hablamos habitualmente; ni en este blog ni el en blog hermano de la redGDPS, a pesar de ser el Congreso Mundial más importante que se realiza cada año en diferentes lugares del mundo. La razón es que los medios de comunicación no difunden noticias relevantes de éste habida cuenta que lo presentado o comunicado no es de una rabiosa novedad. Básicamente las novedades farmacológicas se difunden más rápidamente en los grandes congresos de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y sobre todo del American Diabetes Association (ADA). El congreso del IDF se convierte en un lugar de reunión y de cambio de experiencias de diversos entornos mundiales que muchas veces algo alejados de las innovaciones tecnológicas y de los más costosos tratamientos.  Pues el objetivo es el de llegar, atender y tratar a toda la población mundial y de la forma más coste efectiva y segura.
Por ello hoy hablamos de una discusión que en este sentido que nos ha llegado a través de medscape que fue presentada en Busan (Corea del Sur) por los Dr Medha Munshi y Ryo Suzuki  sobre el conocido tema de la personalización de los objetivos glucémicos según las características del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), y básicamente enfocado en los pacientes más mayores.
Se trajo a colación los datos conocidos relacionados con la ecuación riesgo/beneficio del tratamiento del paciente anciano con DM2. Dejando claro como lema, que el control estricto de la glucemia genera un exceso de riesgo en el paciente anciano, habida cuenta que mientras los beneficios del control estricto no están documentados (faltan evidencias) no así los riesgos del mismo que han mostrado múltiples resultados en estudios al respecto.
A partir de éste hacemos un repaso sucinto del tema.
Es conocido que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) inciden en la personalización de los objetivos glucémicos en el anciano teniendo en cuenta las complicaciones, las comorbilidades, los criterios de fragilidad y otras situaciones especiales.
*Así comentan los resultados de un estudio publicado en Diabetología en el 2013 por 
W. C. Lakey sobre los estudios publicados según las características de los pacientes entre 2007-10. Entre eses fechas el 74,8% fueron de estudios tratamiento mientras el 10% era de prevención. De todos ellos pocos  los estudios se habían dirigido a personas menores de 18 años (3,7%) y menos en ≥65 años (0,6%); a su vez el 30,8% de los estudios excluían estas edades y la mayoría a los pacientes con más de 75 años. Concluyeron que la mayoría de los estudios excluyen las edades extremas de la vida y éstos son pequeña duración, la mayoría en relación a fármacos y pocos en aspectos preventivos,  intervenciones no farmacológicas o resultados cardiovasculares (CV).

*Otro estudio, este realizado por autores españoles Cruz-Jentoft et al que estudió específicamente la exclusión de pacientes ancianos de los estudios relacionados con la DM2 publicados hasta el 2011, mostró como en 440 estudios de tratamiento de la DM2, 289 (el 65,7%) excluyeron a individuos que superaran una determinada edad, encontrando solo a 6 estudios (1,4%) que habían sido diseñados específicamente para ancianos.

*La realidad es que los estudios que más influencia han tenido en el manejo y tratamiento del paciente con DM2, sea el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Veterans Administration Diabetes Trial (VADT), o el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), confrontando objetivos habituales con objetivos estrictos no encontraron beneficios CV y uno de ellos fue interrumpido por aumento de la mortalidad (ACCORD) en estos pacientes. De estos se extrajo la enseñanza de evaluar concienzudamente el riesgo de hipoglucemia, la fragilidad, la duración de la enfermedad, la esperanza de vida y si existen complicaciones micro o macrovasculares a la hora de fijar el objetivo metabólico.
*Ya hace años que comentamos como  Currie et al observo una forma en  “U” de la mortalidad del paciente con DM2 en relación a los niveles de la HbA1c  en una búsqueda retrospectiva en una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK. Se percató que aquellos pacientes con valores de HbA1c media inferior  a  6,4%, o superiores de 10,5% se relacionaba con mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. 
Y es que la hipoglucemia en este tipo de pacientes se la relaciona con mayor riesgo de ingreso hospitalario, alteración cognitiva, caídas con fracturas, depresión, ansiedad y fragilidad…A su vez tendría consecuencias en el entorno al afectar la independencia del pacientes  aumentando las tareas en los cuidadores ….
En sentido inverso, estas premisas están cambiando con la comercialización de nuevos tratamientos que permiten alcanzar objetivos metabólicos más estrictos si aumentar el riesgo de hipoglucemia. El problema, comentan, es que los objetivos conseguidos, sean CV o renales, tendrían que ver más con los fármacos utilizados que con el hecho de conseguir unos objetivos glucémicos determinados, habida cuenta que los estudios que demuestran dichos resultados están realizados en un espacio temporal muy corto (2 con un máximo 5 años) insuficiente para mostrar los efectos sistémicos del control glucémico. 
Por otro lado, está demostrado que la HbA1c no muestra toda la realidad del control glucémico pudiendo existir una gran variabilidad glucémica con el mismo valor. A su vez  los pacientes ancianos representan un grupo muy heterogéneo, yendo desde personas activas y sanas a otras frágiles y afectas de diversas morbilidades, lo que haría cambiar nuestros objetivos. Esta realidad junto con la reciente utilización de sistemas de monitorización continua y nuevos fármacos sin riesgo a hipoglucemias puede hacernos cambiar nuestras ideas a partir de ahora.

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

Miriam E. Tucker. Is Strict Glycemic Control Meaningless for the Elderly?. Medscape December 06, 2019

Lakey WC, Barnard K, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB.  Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? Diabetologia. 2013 Jun;56(6):1226-35. doi: 10.1007/s00125-013-2890-4. Epub 2013 Apr 8.

Cruz-Jentoft AJ1, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, Sánchez-Castellano C, Sánchez-García E. Exclusion of older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013 May;61(5):734-8. doi: 10.1111/jgs.12215. Epub 2013 Apr 16. 

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

No podemos dejar de destacar en este blog el documento titulado “Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening” de Patel y Macerollo del departamento de medicina de familia de la Universidad de Ohio, y publicado en Am Fam Physician, pues hace un repaso actual y crítico del diagnóstico y cribaje de todos los tipos de diabetes, tanto tipo 1, tipo 2, sus formas intermedias (MODY, LADA), y las “ situaciones que incrementan el riesgo de diabetes” –prediabetes-, con sus pruebas, sensibilidades, valores predictivo y coste.
Puntualiza el hecho de que el cambio de umbral de corte glucémico propuesto por el del ADA en 1997 para el diagnóstico de diabetes incrementó sensiblemente el número de pacientes diagnosticados de diabetes sin que con ello se haya demostrado la reducción de complicaciones a largo plazo. Algo que por otra parte da que pensar cuando en la actualidad se hacen autos de fé con la introducción de la HbA1c en el diagnóstico de esta entidad y se contabilizan los supuestos diabéticos que se dejarán de diagnosticar. Una prueba que se analiza sucintamente destacando sus ventajas e inconvenientes dada la falta de estandarización de la HbA1c en EEUU, menor sensibilidad, y variación según razas, medicaciones y estados hematológicos (anemias).
La problemática del cribaje en la diabetes tipo 1 y las controversias en torno al cribaje de la diabetes gestacional.
El papel de los cuestionarios tipo Diabetes Risk Calculator de bajo valor predictivo positivo (14%) pero alto negativo (99.3%) que con todo pueden ser de alguna ayuda.
Es un documento asequible de rápida lectura y creo que sumamente práctico.

Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening. Am Fam Physician. 2010;81(7):863-870.

La introducción de la HbA1c en el diagnóstico y los endocrinólogos

La introducción de la HbA1c en el diagnóstico y los endocrinólogos

La introducción, esperada por otra parte, de la HbA1c en el diagnóstico de la diabetes por el ADA, y publicada en sus Stándares de este año está trayendo una cierta cola. Las matizaciones han surgido rápidamente, existiendo veladamente una resistencia al cambio en forma de excepciones, alertas, recomendaciones...como si los comparadores, la glucosa basal –GB- o la prueba de tolerancia oral glucosa –SOG- hubieran demostrado mayor estabilidad diagnóstica (de hecho son más variables) o estuvieran exentas de influencias (hasta la SOG varia según razas y sexos). La realidad es que los endocrinólogos españoles –SEEN-, han difundido una nota en la que al parecer se olvidan que para diagnosticar con la HbA1c según el ADA, como con la glucosa basal o con la SOG, se precisa repetir la prueba en otra ocasión (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria”, afirman), entendiendo que ella misma es un “método alternativo suficiente para el diagnóstico”. Al igual que sus colegas norteamericanos (AACE/ACE ,nota ad hoc) plantean el riesgo de los infradiagnósticos cifrándolos, estos últimos, en hasta un 20% en los diagnosticados por esta prueba, comparándolos con aquellos que lo hicieran por el sistema clásico (glucosa basal, SOG). Con todo, aún resaltando las ventajas y los inconvenientes (ya comentados en otros post), los norteamericanos se desmarcan de la postura española en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico y no como la primera prueba a realizar, de tal modo que recomiendan seguir utilizando los criterios basados en la GB y el SOG

http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

Puede que dando vueltas un poco sobre lo mismo les ha llevado a estos investigadores a estudiar como se relaciona los niveles de HbA1c a nivel poblacional con la supervivencia de diabéticos tipo 2, ya mayores (> de 50 años).
Por un lado se sabe que el mal control está relacionado con mayores eventos cardiovasculares, y por otro que un óptico control, o un control estricto –como señalamos en anteriores post- puede aumentar el riesgo de hipoglucemias según el tipo de medicación que esté ingiriendo el diabético.
Por ello hicieron una búsqueda retrospectiva (con todas las limitaciones que ello supone: falta de aleatorización, pérdida de datos, falta de estandarización y variabilidad de la HbA1c...) sobre una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK desde noviembre de 1986 hasta el mismo mes de veinte años más tarde (2008), identificando dos grupos de pacientes –cohortes-; una con 27.965 pacientes. que utilizaban fármacos orales; y otra, con 20.005 que fruto de su evolución se les había añadido insulina. Lógicamente fruto de la evolución del diabético en estos 20 años muchos pasaron de un grupo al otro.
Se encontró que aquellos pacientes con valores de HbA1c con una media de 6.4%, o de 10.5% en ambos grupos de pacientes, se asociaban a mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. Al final, una HbA1c de 7.5% se aparejaba con la menor mortalidad. Como decía Aristóteles, “la virtud se encuentra en el término medio”
Los resultados son fácilmente mostrados en una hermosa y gráfica “U” donde valores altos y valores bajos de esta variable se relacionan con mayor mortalidad, ya sea total o cardíaca.
No cabe duda que estos datos, con todas su limitaciones, son un espaldarazo a las conclusiones del estudio ACCORD, comentado en otro post.

**Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

Pros y contras de utilizar la HbA1c en el diagnóstico

Pros y contras de utilizar la HbA1c en el diagnóstico

En el penúltimo BMJ se analiza la incorporación reciente de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, hablando de las ventajas y desventajas de asumir tal iniciativa. Plantea lo ya sabido de la estandarización de los métodos de laboratorio y de las unidades de esta determinación siguiendo las recomendaciones de la IFCC, que ya comentamos en un post anterior.
Las ventajas de diagnosticar la diabetes mediante la HbA1c son evidentes pues se evita la variabilidad, no se precisa el ayuno, solo precisa una pequeña muestra de sangre, nos da información metabólica de los días o meses anteriores, etc...Sin embargo, existen desventajas, como apunta el artículo, que son especialmente importantes en países con gran mezcla racial, como son las posibles hemoglobinopatías de la población. Así se hace eco de que el 10% de los 26 millones de afroamericanos en EEUU tienen algún tipo de este trastorno. En nuestro caso (Menorca) el 2.5% de la población, por ejemplo es betatalasémica –esto es mío. Resalta que el National Institutes of Health in the United States advierte de esta posibilidad en individuos Afroamericanos, Mediterráneos o descendientes de poblaciones del Sur-oeste de Asia. Precisa que hay que sospecharla si la HbA1c es sorprendentemente distinta de la que se espera por los controles glucémicos realizados, o cuando esta difiere notablemente según los laboratorios.
Todo ello sin contar la gran cantidad de anemias ferropénicas subclínicas, que afecta en EEUU a 3.3 millones de mujeres y que puede ser la causa de la elevación en 1-1.5% de la HbA1c de su valor habitual, antes de instaurar una terapia con hierro. Así como, la presencia de insuficiencia renal pueden ser causa de variaciones en la HbA1c. O, por efecto de la edad, la HbA1c se eleva un 0.4% por encima de los 70 años para la misma tolerancia a la glucosa, o de la raza, es 0.4% mayor en Afrocaribeños que en los Europeos...
La variabilidad entre laboratorios en la medición de la HbA1c como señala es causa de disparidad, existiendo variaciones entre 5.8% y 7.2% en una muestra de 251 laboratorios en UK, para el valor umbral de 6.5%.
Todo ello no es baladí si pensamos que del etiquetaje de un individuo como diabético al superar el umbral de 6.5% o no, se derivan consecuencias para toda su vida, cuando al final, lo importante no es poner el diagnóstico, sino en identificar a las personas susceptibles de tener alteraciones microangiopáticas con el tiempo, algo que no se garantiza totalmente utilizando la medición de la HbA1c únicamente en el diagnóstico. Con todo, la crítica que se le puede hacer al artículo, es que si todos estos inconvenientes existen en el diagnóstico, también se encontrarían el seguimiento, que está protocolizado por las principales guías que se haga a través de esta determinación.
*Eric Kilpatrick, Zachary Bloomgarden, Paul Zimmet. Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes?. BMJ 5 deceMBer 2009 VoluMe 339
http://www.bmj.com/cgi/section_pdf/339/nov10_1/b4432.pdf

Incorporación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de DM2

Incorporación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de DM2

Tal como hemos ido siguiendo un comité internacional con figuras de tanto prestigio como Nathan DM , De Fronzo R, Holman RR, Zinman B, o Kahn R, entre otros; representantes de diversas organizaciones como el ADA, EASD, IDF, han convenido en redactar unas recomendaciones sobre el papel de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, que se han discutido en la 69º reunión del ADA en Nueva Orleáns. Recomendaciones que se encuentra online como documento DOI, aunque su publicación en Diabetes Care saldrá en Julio.

Si bien es cierto que por ahora estas recomendaciones no han sido refrendadas por sus respectivas organizaciones, dada la trayectoria que está siguiendo el tema de la estandarización de la HbA1c, a buen seguro serán incorporadas por las distintas organizaciones próximamente.
Según este documento se propone un punto de corte del 6.5% de HbA1c, pues se ha demostrado que este punto tiene suficientemente sensibilidad y especificidad para detectar a los individuos con riesgo de desarrollar retinopatía. Esta prueba, no obstante, cara al diagnóstico, debería ser repetida en otra ocasión.
Si la HbA1c no pudiera realizarse recomiendan continuar con la GB y la TTOG como hasta el momento.
La utilización de la HbA1c podría ser utilizada en niños pero por ahora no en embarazadas.
En los estados prediabéticos (GBA, ITG) la utilización de la HbA1c supone una ventaja a la hora de estratificar el riesgo de llegar a ser diabético sobre el diagnóstico clásico.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/06/diabetico-partir-del-65-de-hemoglobina.html

Diabético a partir del 6.5% de hemoglobina glicada

Sabíamos que algo se estaba moviendo, después de los consensos para adecuar los diferentes sistemas para determinar la HbA1c -EASD, ADA y IDF, y la IFCC-, los esfuerzos para estandarizar las unidades de la HbA1c, tras el el ADAG ( A1c Derived Average Glucosa), han salido publicados un consenso con miembros del ADA, EASD, IDF en donde se aconseja – falta refrendarlo por todas las organizaciones- la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de la DM2, proponiendo un punto de corte del 6.5%, al considerarlo suficientemente sensible y especifico para detectar los individuos con riesgo de desarrollar retinopatía, máxime los resultados de estudio DETECt-2.

Adjunto recomendaciones (siento que esten en inglés):

"Recommendation of the International Expert Committee
For the diagnosis of diabetes:
● The A1C assay is an accurate, precise measure of chronic glycemic levels and correlates well with the risk of diabetes complications.
● The A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose.
● Diabetes should be diagnosed when A1C is >6.5%. Diagnosis should be confirmed with a repeat A1C test. Confirmation is not required in symptomatic subjects with plasma glucose levels >200 mg/dl (>11.1 mmol/l).
● If A1C testing is not possible, previously recommended diagnostic methods (e.g., FPG or 2HPG, with confirmation) are acceptable.
● A1C testing is indicated in children in whom diabetes is suspected but the classic symptoms and a casual plasma glucose >200 mg/dl ( 11.1 mmol/l) are not found.

For the identification of those at high risk for diabetes:
● The risk for diabetes based on levels of glycemia is a continuum; therefore, there is no lower glycemic threshold at which risk clearly begins.
● The categorical clinical states pre-diabetes, IFG, and IGT fail to capture the continuum of risk and will be phased out of use as A1C measurements replace glucose measurements.
● As for the diagnosis of diabetes, the A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose in identifying individuals at high risk for developing diabetes.
● Those with A1C levels below the threshold for diabetes but >6.0% should receive demonstrably effective preventive interventions. Those with A1C below this range may still be at risk and, depending on the presence of other diabetes risk factors, may also benefit from prevention efforts.
● The A1C level at which population-based prevention services begin should be based on the nature of the intervention, the resources available, and the size of the affected population.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes "

El diabético y la hemoglobina glicosilada

La hemoglobina glicosilada es una sustancia que le suena al diabético pero de la que muchas veces sabe poco. Y sabe poco porque es una prueba que determina el médico y a la que el paciente no suele tener acceso.
La prueba que conoce perfectamente y utiliza el paciente es la glucosa capilar determinada a partir de pincharse el pulpejo y aplicar una gota de sangre sobre unas tiras reactivas. El valor de la glucemia le sirve para conocer que control metabólico tiene (autonálisis), y en aquellos diabéticos más informados les sirve para modificar sus pautas de dieta, ejercicio o insulina (autocontrol).
La determinación de la glucemia capilar se ha extendido a todos los diabéticos pero actualmente se está poniendo en cuestión si es totalmente coste-efectiva (si su coste en tiras se compensa por los beneficios generados en el control de la glucemia) para aquellos diabéticos que, o no se tratan con insulina o utilizan fármacos que no producen hipoglucemias (metforminas, glitazonas, o nuevos fármacos como las gliptinas).
Por ello es preciso conocer lo que es la HbA1c. La HbA1c no es más que el acrónimo de la Hemoglobina Glicosilada o Glicada, que no sería más que la porción de la hemoglobina sanguínea que ha reaccionado con la glucosa circulante. Cuanta más glucosa haya en la sangre más elevada estará la HbA1c. Hoy por hoy, la hemoglobina glicosilada es test más importante del que disponemos para poder conocer el grado de control metabólico que tiene el diabético en los dos o tres últimos meses.
El valor que representa la HbA1c es directamente proporcional al nivel de glucosa que ha tenido el paciente durante ese tiempo, y tiene una íntima relación con la probabilidad de contraer complicaciones con el tiempo. Estudios de gran calado para la diabetes tipo 1, como el DCCT demostraron la relación entre la glucemia y este valor; y este mismo estudio, junto con otros grandes estudios para la diabetes tipo 2, tal es el caso del UKPDS, han demostrado la relación de este valor con el nivel de complicaciones que puede tener el diabético con el transcurso del tiempo.
Por tanto, la HbA1c es el marcador de control metabólico mejor del que disponemos. Sin embargo, es un indicador que solo sirve para controlar el estado de control del diabético; no sirve – por ahora, aunque están en ello los expertos- para diagnosticar la diabetes. Para este cometido se utiliza la glucemia y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG, la mal llamada “curva de azúcar”).
El problema que ha surgido de un tiempo a esta parte es que la determinación de la HbA1c se hace por distintos métodos. El método clásico a partir de los grandes estudios es el que utilizamos en Menorca (NGSP/DCCT) y se da en forma de porcentajes de la hemoglobina que ha sido glicosilada (lo normal es estar por debajo de 7%); no obstante un porcentaje de los laboratorios de nuestro país utiliza otro método más preciso, pero más caro, que se muestra en forma de mmol/mol. El problema es que ambos métodos no son equivalentes y existe una variación de algo menos de 2% . Por ello hace dos años las principales sociedades internacionales -EASD, ADA y IDF, y la IFCC- acordaron facilitar una fórmula que hiciera equivalente ambas unidades y procesos.
Por otro lado, de lo escrito anteriormente se desprende que si la HbA1c es equivalente a la glucemia, ¿porque no se estandariza este en las mismas unidades de la glucemia y se dan en forma de promedios?. En este sentido se diseñó un estudio que fue finalizado el año pasado, el ADAG ( A1c Derived Average Glucosa) demostrando que la relación entre la HbA1c y el promedio de glucosa -eAG -es consistente, pero no generalizable al no haberse estudiado según razas, condiciones (gestantes), individuos mal controlados,…Por esto los distintos países recientemente en sus diferentes conferencias de consenso acuerdan que, si bien estos datos son esperanzadores, este tema deberá esperar hasta contar con más evidencias.

Publicado en Diari MENORCA el 30-05-09

http://redgedaps.blogspot.com/2009/04/del-estudio-adag-la-determinacion-de-la.html