sábado, 27 de junio de 2020

¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?

¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?

Seguimos con nuestro tema favorito. Inmersos en esta epidemia vírica, de miedo y sobre todo de incertidumbre, cada día tenemos algún dato nuevo que nos hace cambiar de parecer. 
Hoy hablaremos de la posibilidad de poder tener más de una infección por el virus del COVID-19, o si el hecho de haberlo padecido nos confiere protección frente al mismo el resto de nuestra vida.
El coronavirus que produce la infección por COVID-19 pertenece a una familia de virus que producen el resfriado común, de modo sería posible volver a a infectarse, pues este hecho ocurre en 3 o 4 de los coronavirus más frecuentes. En concreto con el COVID-19  los estudios realizados  con primates  no han demostrado reinfecciones por el mismo virus tras un mes de la inoculación, lo que nos da esperanzas. Y en  los virus hermanos del COVID-19, el  SARS-CoV-1 y el MERS-CoV tampoco se ha demostrado reinfecciones.
De modo, que parece que podemos estar tranquilos, si hemos pasado la infección tenemos inmunidad para no volver a contagiarnos. ¿Pero, es esto realmente cierto?
Para estar seguros deberíamos saber si una vez pasada la enfermedad tenemos suficientes defensas, anticuerpos, para protegernos de una posible reinfección. Para responder a esta pregunta debemos conocer un poco sobre los anticuerpos.
Cuando se infecta la persona  por el virus de la COVID-19 el test que permite conocer si tenemos material genético del virus (si estamos infectados) es el famoso  RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction- ), sin embargo, en dicho momento nuestro cuerpo no ha fabricado las defensas suficientes para defenderse; los anticuerpos, tardan en producirse.  Habitualmente se empiezan a detectar a partir de las dos semanas de haber empezado los síntomas, por tanto no sirven para conocer si en un momento dado uno tiene la infección o puede ser contagioso, solo nos informan de que se ha padecido la misma y de que de alguna manera somos en aquel momento inmunes a padecerla.  Dentro de éstos existen básicamente dos, aquel precoz que nos indica de que se está pasando la infección o que se ha pasado recientemente,  las conocidas como  IgM,  y aquellas que se mantiene en el tiempo e indican que ya se pasó, la IgG. Ambos anticuerpos son necesarios para saber cual es nuestro estado de inmunidad frente a este virus,  a nivel poblacional y para hacer  vigilancias epidemiológicas de la infección. 
Tanto una como otra se elevan al tiempo que el RT-PCR se reduce, y son positivas entre las 3-4 semanas de haberse iniciado la infección. La IgM  desaparece a la 7º semana y la IgG persiste más allá de este intervalo temporal, y es la que nos informaría de que el paciente tiene inmunidad contra este virus. ¿Pero cuanto dura? ¿siempre? ¿unos meses?. No se sabe con seguridad.
Si nos fijamos en los otros virus parecidos al COVID-19, por el ejemplo el SARS-CoV-1,  estos anticuerpos, los IgG, se mantuvieron entre 4-5 meses y se redujeron lentamente durante 2-3 años. El otro conocido, en el  conocido como MERSCoV se mantuvo más de 34 meses.
A partir de aquí tenemos dos cuestiones a valorar, si los anticuerpos del COVID-19 se mantienen en el tiempo, al menos como sus virus hermanos, y si la persistencia de éstos realmente protege contra una nueva infección.  Las evidencias son pocas, y el tiempo estudiado es corto para hacerse una idea clara sobre este tema.
Lo que se va publicando nos va dejando una cierta inquietud. Una carta clínica recientemente publicada (18-06-2020) en la revista Journal Nature Medicine por Quan-Xin Long et al muestra que la inmunidad alcanzada tras haber padecido la infección dura poco, no más de algunos meses, lo que sugiere que podemos reinfectarnos, y lo peor ser portadores y contagiar.
Hay que decir que se trata de un pequeño estudio  sobre 37 personas infectadas por el coronavirus y que tuvieron síntomas y  otras 37 personas también infectadas pero sin haber tenido ningún síntoma.
Según este estudio a las 8 semanas, dos meses, de la infección  los niveles de anticuerpos no se detectaron en el 40% de los pacientes sin síntomas y en el 13% de aquellos con síntomas.  Con ello se da cuentan de dos cosas, una que la inmunidad duraría poco y menos en aquellos  individuos que la pasaron sin darse cuenta. Estos datos echan por tierra todas las expectativas que teníamos  en la inmunidad grupal para controlar la diseminación de la infección, pues, los primeros datos nos sugieren que infectarse no garantizaría tener una inmunidad duradera, ser inmunes a la infección y sobre todo no contagiar más allá de unos meses.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?.  Es Diari MENORCA. 26-06-2020: 23  https://www.menorca.info/

Quan-Xin Long, Xiao-Jun Tang, Qiu-Lin Shi, Qin Li, Hai-Jun Deng, Jun Yuan, Jie-Li Hu, Wei Xu, Yong Zhang, Fa-Jin Lv, Kun Su, Fan Zhang, Jiang Gong, Bo Wu, Xia-Mao Liu, Jin-Jing Li, Jing-Fu Qiu, Juan Chen & Ai-Long Huang Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Letter- Published: 18 June 2020

Ralph Ellis. COVID-19 Antibodies Can Disappear After. 2-3 Months, Study Shows
Medscape June 19, 2020

Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT.COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA. 2020 May 11. doi: 10.1001/jama.2020.7869. [Epub ahead of print]

viernes, 26 de junio de 2020

Las Orquídeas rojas de Shanghai de Juliette Morillot

Las Orquídeas rojas de Shanghai de Juliette Morillot

Se trata del clásico libro de relectura. El que vuelves a leer por las buenas impresiones que te dejó la primera vez que lo leíste. En mi caso se trata de una edición barata de la editorial DeBolsillo del 2004, que rescaté de mi biblioteca, y aún sus páginas amarillas (hay que ver como pasa del tiempo por ciertos libros) y el pequeño tamaño de sus letras, volví a leer como el primer día. Las sensaciones han sido parecidas.
Se trata de un libro, que aunque novela una historia real, es decir propiamente sería una novela histórica, pues retrata un período de la historia de Corea, China, en el período previo a la segunda guerra mundial, no pierde el estilo narrativo y el suspense de una buena novela. 
Al margen de sus descripciones, del ambiente, de los personajes y de una trama, al parecer real, que cautiva, es intimista, y desgrana emociones de los personajes, retratándolos de una manera excepcional. Realmente al tiempo que entretiene te estremece conocer hasta donde puede llegar el ser humano.
Un libro que recomiendo vivamente.

DeBolsillo 2004

domingo, 21 de junio de 2020

Incertidumbre de la respuesta inmunitaria tras la infección por COVID-19

Incertidumbre de la respuesta inmunitaria tras la infección por COVID-19

Hace unos días acudió a mi consulta una paciente que tras múltiples consultas en el mes de marzo con una sintomatología poco clara, atípica o con tintes funcionales, astenia, sensación del mal estado y un leve estado catarral fue remitida a urgencias e ingresada por una radiografía sugestiva de neumonía intersticial, probablemente vírica. Los repetidos PCR (reverse transcriptase–polymerase chain reaction)  en los 6 días de ingreso fueron negativos y fue dado de alta con el diagnóstico de neumonía vírica con PCR negativo al  coronavirus  COVID-19. Al mes del ingreso le hice una RX de control que fue normal y unos anticuerpos IgG por ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) que resultaron ser positivos. Es decir pasó una neumonía por COVID-19 con PCR repetidamente negativas.

*Es este sentido, en post anteriores hablamos sobre las pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por coronavirus  COVID-19. A raíz de un estudio publicado por  Cheng et al en  Ann Intern Med hicimos un repaso de las mismas diferenciandolos test que detectan la infección directamente (el virus, el famoso RT-PCR -reverse transcriptase polymerase chain reaction- ) de aquellos otros indirectos que detecta anticuerpos contra el mismo; que indicarían que se está pasando la infección (IgM) o que ya se pasó (IgG), fundamentales para conocer la inmunidad personal y poblacional, para vigilancias epidemiológicas, y estudio de seroprevalencia tras vacunaciones... 
Sin embargo, es conocido que los anticuerpos tardan días o semanas en ser detectados desde  los primeros síntomas de modo que resultados negativos no descartan la infección por COVID-19 sobre todo en aquellos pacientes los que han sido recientemente expuestos.
La duda que persiste si pasada la infección los anticuerpos adquiridos protegen al individuo de una segunda infección, que no se comportara como la vacunación de la gripe en la que la  inmunidad dura poco solo para la temporada para la que ha sido vacunado. 
La realidad es que los estudios al respecto, según señala uno de los artículos que da pie a este post, son pequeños y limitados en el tiempo. Según éstos la cantidad de anticuerpos no están en relación con la gravedad o la mejoría clínica de la infección por COVID-19, y suelen elevarse  al tiempo que la carga viral (máxima al inicio de la enfermedad) se reduce.
El RNA viral se detecta con el  RT-PCR siendo el test más seguro para el diagnóstico de la infección por COVID-19 y se realiza mediante la utilización de un hisopo nasofaríngeo o de otros lugares del tracto respiratorio. No todos los fabricantes utilizan los mismos objetivo genéticos del virus para detectar el mismo, yendo desde los nucleocápsides de la capsula, las espículas o el RNA dependiente del RNA polimerasa o ciertos genes (ORF1), de modo que las sensibilidades pueden variar. Por otro lado, presentar un PCR positivo refleja únicamente que se ha encontrado RNA vírico pero no demuestra que existan virus viables.
Habitualmente el PCR es positivo desde el primer día de los síntomas y se va reduciendo a partir de la tercera semana llegando a ser indetectable. En pacientes más graves e ingresados el PCR aún teniendo valores más bajos que casos más leves se puede prolongar más allá de la enfermedad llegando hasta la 6 semana. En algunos casos, se han encontrado positividades tras dos resultados negativos del PCR con intervalos de 24 horas, lo que plantea la duda de resultados falsos negativos, reinfección por el virus o una reactivación del mismo. Por otro lado, hemos de tener en cuenta que la positividad del PCR varía según los medios, por ejemplo, se reduce más lentamente en el esputo, de modo que puede ser positiva tras muestras nasofaríngeas negativas. Del mismo modo, en las heces se ha encontrado PCR positivo más allá de las determinaciones nasofaríngeas. Sin embargo, no se relacionaron con la gravedad de clínica.
También se ha demostrado títulos de positividad de  RT-PCR mayor en el lavado broncoalveolar (93%), esputo (72%), torunda nasal (63%) y faríngea (32%).
Con todo, se admite que la especificidad de los test del  RT-PCR es del 100%, de modo que los falsos negativos del PCR pudieran corresponder o a tiempos no apropiados para la toma de muestra en relación a la enfermedad o a la mala técnica en la toma de la muestra especialmente nasofaríngea. Los falsos positivos se deberían a errores de la técnica y a contaminaciones.
El diagnóstico serológico es interesante en paciente con poca clínica, a las dos semanas de haber iniciado los síntomas, y es una herramienta muy importante para conocer el estado inmunitario de la comunidad y para identificar los individuos que son “inmunes” a la enfermedad. 
En realidad, hay estudios que muestran que tanto la seroconversión de las  IgM como de las IgG  se encuentran en todos los pacientes con COVID-19 a la 3º y 4º semana. La IgM empieza a reducirse a partir de la 5 semana y desaparece a la 7º. La IgG persiste mas allá de la 7º semana. 
Antes de 5,5 días el PCR tiene su positividad mayor mientras que la IgM  ELISA alcanza su máxima positividad a partir de este punto. La especificidad del las IgG y las IgM por ELISA para el diagnóstico del COVID-19 es del 95%. Si bien es cierto que los anticuerpos pudieran tener una reactividad cruzada con otros coronavirus incluido el  SARS-CoV.
Aunque la prueba de los anticuerpos neutralizantes no se realiza rutinariamente altos títulos de IgG por ELISA se correlacionan con dichos anticuerpos. La persistencia de anticuerpos neutralizantes contra el virus COVID-19 (Nabs), básicamente IgG, que serían los realmente protectores, no han sido demostrados de forma fehaciente, pero se han encontrado éstos en períodos superiores a 40 días en ciertos estudios aunque se desconoce su duración en el cuerpo.
Comentan, algo que desconocía, que la detección de material genético viral en el límite de la detección días o semanas tras la finalización de la infección (desaparición de síntomas) al parecer no significaría que existiera  riesgo de contagio; aunque no existen evidencias claras de esta afirmación.
En el caso del SARS, el  SARS-CoV-1, las concentraciones de IgG aguantaron entre 4-5 meses hasta que empezaron a reducirse lentamente durante 2-3 años.
De la misma forma los  Nabs del otro coronavirus el MERSCoV (el virus del Middle East respiratory syndrome) persistieron más de 34 meses tras la curación de los pacientes.
La detección del IgG Nabs para el COVID-19 no significa en este momento –aunque lo sugiere- que exista una inmunidad permanente. Los estudios con este virus son pequeños y alguno post infección realizados en primates no sufrieron la reinfección del mismo virus 28 días tras la inoculación.
En cuanto a los  SARS-CoV-1 y el MERS-CoV no se conoce si es posible la reinfección, y es que la reinfección ocurre en al menos 3 de los 4 coronavirus más frecuentes que producen en catarro común. 
Enlazando con el caso clínico que les he mostrado, existen series de pacientes en los que la carga viral determinada por PCR es baja o inexistente en el cénit de la enfermedad, y otros que con PCR repetidamente negativos tras la enfermedad por COVID-19 en los que se detectó el  RNA del mismo por frotis faringeo más allá de 10 días. Todos ellos eran pacientes con pocos síntomas y con neumonías estables o que mejoraron. Sin embargo, no hay evidencia que éstos pudieran trasmitir la enfermedad tras su mejoría clínica en individuos normales aunque se recomienda precaución en aquellos pacientes inmunodeprimidos.
Falta conocer la reactividad cruzada con otros coronavirus, fuente de falsos positivos, algo que aún hoy no ha sido de todo dilucidado, y es algo que preocupa cuando se hace extensivo los test a poblaciones de baja prevalencia, como la nuestra, en las que la cantidad de falsos positivos puede no ser desdeñable y complicar la interpretación de los resultados en estudios epidemiológicos.
Lo que más importa en este sentido es determinar si la respuesta inmunológica en forma de un IgG importante pudiera interpretarse como que el individuo ha quedado inmunizado para el virus, algo necesario para poder evaluar las posibles recurrencias de la infección.
Concluyen, que los datos sobre la respuesta inmunitaria por anticuerpos tras la infección del COVID-19 es limitada, que los modelos animales mostrarían inmunidad contra la reinfección, al menos temporalmente. Sin embargo, la respuesta inmune no es del todo conocida tras la infección habida cuenta que faltan datos al respecto.

Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT.COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA. 2020 May 11. doi: 10.1001/jama.2020.7869. [Epub ahead of print]

Matthew P Cheng , Jesse Papenburg , Michaël Desjardins , Sanjat Kanjilal , Caroline Quach , Michael Libman , Sabine Dittrich , Cedric P Yansouni.  Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020 Apr 13. doi: 10.7326/M20-1301. Online ahead of print.

Nandini Sethuraman , Sundararaj Stanleyraj Jeremiah , Akihide Ryo. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA . 2020 May 6. doi: 10.1001/jama.2020.8259. Online ahead of print.



miércoles, 17 de junio de 2020

ADA virtual 2020. ¿Siguen siendo útiles las sulfonilureas?


ADA virtual 2020.  ¿Siguen siendo útiles las sulfonilureas?

Las sulfonilureas (SU) siguen siendo las moléculas mas coste efectivas hasta el momento debido a su larga trayectoria, efectividad (semejante al resto de moléculas) y buena tolerancia.  La irrupción de nuevas moléculas en el arsenal terapéutico, los análogos del receptor del glucagón-like-péptido1 (aGLP1), los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa -4 (iDPP4), o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa (iSGLT2) y sus efectos a nivel cardiovascular (CV), buen comportamiento ponderal y en la prevención de la hipoglucemias,  ha condicionado que éstas quedaran arrinconadas y que en la actualidad queden básicamente con la indicación económica, sobre todo en un país, como el de EEUU, en donde este condicionante es muy importante. En este sentido una de las preguntas realizadas por el moderador de esta  mesa ha tenido que ver con la actualidad del COVID-19 y con ello la falta de acceso de los nuevos tratamientos optando por estos más antiguos.
En los pros se encontrarían al margen de su larga trayectoria (60 años) con mejora de los las sucesivas generaciones de moléculas, y su efectividad en la reducción de la HbA1c en monoterapia  desde 1,5% frente a placebo a  1,62 frente a otros ADNI o del 0,46% frente a insulina (INS); al bajo coste y accesible por la mayoría de los pacientes que la ha convertido una medicación esencial a nivel mundial, algo que no tienen los nuevos fármacos.  Decir también que son indispensables en situaciones como el tratamiento de los MODY y en la diabetes gestacional (DG) con la glibenclamida (añadido de este bloguero).
En cuanto a la eficacia en el tiempo en la necesidad de añadir otro fármaco para mantener el objetivo de HbA1c (durabilidad)  el clásico A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) no encontró diferencias significativas a medio plazo (3 años) con otras moléculas como la metformina (MET) o rosiglitazona, aunque si sin significación estadística a largo plazo (6 años). 
Este aspecto, es uno de los que fundamenta la intervención de la segunda ponente (Dra Wysham)  con respecto a fármacos más nuevos, algunos más potentes y que preservarían la célula beta, como los análogos GLP-1 y los iSGLT2; y no tanto aspectos como las hipoglucemias graves (más del 90% no las presenta) o el aumento de peso (de 1,8 TOSCA a 4 kg del UKDPS). Persiste la cuestión de la mayor mortalidad cardiovascular (MCV), sin embargo,  este aspecto depende de las moléculas (Varvaki  et al), la que menos la gliclacida, unos resultados que dependen de la calidad de los estudios que es muy diversa (observacionales frente ECA). Los estudios head-to-head en diversos tipos de pacientes, sea en el estudio (Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents.Intervention Trial) TOSCA.IT, (añadido de este bloguero) no mostró diferencias en el objetivo primario compuesto de IAM, MCC, MCV, AVC y revascularización, y en el estudio Carolina, más reciente con pacientes menos evolucionados tampoco se encontró diferencias entre la linagliptina y la glimepirida.
En cuanto a las complicaciones, desde el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes recién diagnosticados a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el ADVANCE han mostrado sus acciones en la prevención microvascular, y en el primero a nivel CV. 
En realidad son fármacos de amplia experiencia con escasos riesgos y accesibles económicamente. La comparación con otros ADNI hasta el momento no ha determinado diferencias en eficacia, ni mayores riesgo. La diferencias en hipoglucemias, peso y riesgo CV son pequeñas. 
Se comentó al final de la intervención sobre los esperados resultados del estudio Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE), que compara cuatro tipo de ADNI, SU, iDPP4, aGLP1 y iSGLT2 en segundo escalón en combinación con la MET en individuos con una DM2 inferior a 10 años. Intentando determinar, al estilo del ADOPT el tiempo que se tarda hasta el fallo metabólico (durabilidad). Secundariamente se estudia los niveles de HbA1c, hipoglucemias, eventos CV (EvCV), filtrado glomerular estimado (FGe), albuminuria, eventos adversos y mortalidad.





martes, 16 de junio de 2020

El largo pétalo de mar de Isabel Allende

El largo pétalo de mar de Isabel Allende

Se trata de un libro al estilo de esta autora, muy bien escrito con un estilo que engancha, no en vano es una gran narradora de historias. En este caso, trata el tema de la guerra civil y de la dictadura de su país, sobre un hecho histórico, narrado desde su óptica política. De ahí que en lo que se refiere a nuestra historia es muy matizable, pues faltan o sobran hechos y otros datos están exagerados. Con todo un bonito relato al estilo de una novela histórica de parte. Es una novela que se lee bien, de un tirón aunque el argumento es demasiado previsible y en buena medida edulcorado. 


En fin, dentro de su repertorio, para mi sería prescindible. Es mi opinión.



 Narrativa. Plaza & Janés, 2019. 

viernes, 12 de junio de 2020

El riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones

El riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones

El exceso de manifestaciones en Estados Unidos (EEUU) y por extensión en otros países  en relación al racismo y a la brutalidad policial en aquel país ha vuelto a poner sobre el tapete el riesgo de la extensión de la infección por COVID-19 a partir de éstas  en uno de los países con más número de contagiados a nivel absoluto y fuera de sus fronteras.
Este hecho nos lleva a pensar en el riesgo de manifestarse públicamente como forma de extensión de la epidemia en general y sobre todo dentro de nuestro país a raíz de las manifestaciones de algún experto  que ha señalando que la repercusión de éstas sería al final de una importancia “marginal”.
La realidad es que los expertos dan más confianza que los políticos, por esta razón éstos apelan a aquellos como manera de escudarse en las decisiones que toman y de  dar más seguridad a la ciudadanía, aunque la opinión de éstos sea eso, una opinión. Pero una opinión que en principio, se interpreta,  fruto de la sabiduría y de la experiencia, frente a las opiniones de los políticos que son tan volubles como el tiempo, dependiendo del viento político que sople.
Sin embargo, los expertos sanitarios, como los periodistas, los economistas, los sociólogos… que son profesionales que en sus manifestaciones públicas deben ser objetivas, tener en cuenta todos ángulos de la cuestión, es frecuente que se comporten como abogados de aquellos a quienes sirven,  en defensores de las decisiones de éstos; de  modo que sus opiniones deben ser interpretadas con cautela.
El más conocido y famoso experto de nuestro gobierno, el Dr Simón,  afirmó que la repercusión de las manifestaciones del 8 de marzo en la diseminación de la epidemia por el coronavirus fue algo “marginal”, es decir de escasa importancia (esta es una de sus  sus definiciones), entendiendo que su influencia en esta crisis fue mínima (25-05-2020- diario ABC).
Sin embargo, esta manifiestación contrasta con las recomendaciones hechas a partir de la epidemia, y realizadas por los mismos expertos, de mantener una distancia social para evitar su contagio. La misma distancia social que se perdió en las múltiples manifestaciones de aquellos días.  Parece un contrasentido.
En realidad las dos críticas que se hicieron de entonces, y por las cuales entiendo se han interpuesto denuncias,  fueron, primero, las de perder unos días fundamentales y decisivos para tomar medidas y evitar el contagio;  y segundo, permitir que se hicieran actos multitudinarios sabiéndose que la infección estaba dentro  del país y teníamos el antecedente de Italia sobre su progresión explosiva.
Y esto viene a cuento de una noticia  (08 junio el MUNDO) recogida del Corriere de la Sera y firmada por Silvia Turin que plantea el tema de si las manifestaciones multitudinarias actuales a raíz de las últimas noticias de EEUU, un país azotado por la enfermedad, pueden ayudar a diseminar la enfermedad.  Y se concluye, tras consultar la opinión de destacados virólogos (T Belford), y lo que nos dicta el sentido común, que cuanta más gente se junte sin mantener las distancias,  mayor será la trasmisión y riesgo de contagio.  Y calculan su efecto teniendo en cuenta cifras de prevalencia de la enfermedad en dicho país, señalando que en el mejor escenario con una “prevalencia de no más de un  0,5% se producirían 3.000 individuos infectados en dichas manifestaciones  diariamente, y un infectado podría contagiar a su vez hasta tres personas en progresión geométrica. De éstos infectados (suponiendo una letalidad entre un 0,5 y un 1%) se producirían entre 15-30 muertos a consecuencia de dichas manifestaciones. Un número que sería mucho mayor considerando mayores prevalencias de la infección. Según éste, el pronóstico más favorable en días de manifestaciones que alcancen las 600.000 personas se producirían entre 200 y 1100 fallecimientos.
En fin, desconozco cual fue el número de fallecidos a consecuencia de las manifestaciones de  aquellos aciagos días en nuestro país, pero no estaría de más hacer algunas cuentas.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Sobre el riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones.  Es Diari MENORCA. 11-06-2020: 22  https://www.menorca.info/

COVID-19. ¿Son peligrosas las manifestaciones contra el racismo? Un virólogo lo ha calculado
Las grandes reuniones de personas podrían ser un foco de contagio y muerte: las protestas podrían causar 1.100 muertos en dos meses. SILVIA TURIN (CORRIERE DELLA SERA)

martes, 9 de junio de 2020

Convivir con perros en la infancia se asociaría a un 25% menos probabilidad de presentar esquizofrenia

Convivir con perros en la infancia se asociaría a un 25% menos probabilidad de presentar  esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno psiquiatrico del paciente joven. Hemos visto como la utilización de ciertas drogas en estas edades puede precipitar o producir estos trastornos y también hemos visto como algo aparentemente sin relación, como es  la microbiota intestinal puede tener influencia en la psique de las personas. Un poco de esto va este post.
La esquizofrenia a su vez tiene una asociación familiar (genes implicados), de modo que son muchos los factores implicados en este trastorno. Una predisposición genética y unos factores ambientales que harían que estos genes se expresaran en ciertas poblaciones.
Y es que el sistema inmune, influenciado tanto por el sustrato genético como por factores ambientales, forma parte (aunque sorprenda) de la etipatogénesis de la esquizofrenia y del trastorno bipolar. En este sentido se enfatiza, por estudios en animales y humanos,  el papel del sistema inmune en los primeros años de la vida y el desarrollo cerebral.
La convivencia con animales de compañía en los primeros años de vida han sido relacionados también, como vimos, con la prevención de enfermedades alérgicas, así la exposición de los niños pequeños a animales de granja o a perros durante el primer año de vida  reduciría el riesgo de presentar asma a la edad de 6 años de edad. La explicación dada (Fall T et al) es que la exposición a animales incrementarían la exposición a microorganismos que, en este caso, en forma de infecciones respiratorias, modularían el sistema autoinmune. 
La convivencia con perros o gatos serían unos factores ambientales que se ha demostrado que alterarían los procesos inflamatorios generales de los niños, teniendo efectos sobre las reacciones  alergicas, intestinales (microbiota) y neuroendocrinas a su vez al reducir por el contacto con el animal el stres del niño.
El estudio que comentamos investiga las relaciones entre la exposición temprana a animales de compañía como perros o gatos en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia o trastorno bipolar.
El objetivo fue investigar la relación entre la exposición a perros o gatos durante los primeros 12 años de la vida y su relación con el diagnóstico posterior de esquizofrenia o trastorno bipolar.
Se realizó en una cohorte de 396 individuos con esquizofrenia, 381 con trastorno bipolar y 594 individuos de grupo control. Se utilizaron métodos estadísticos con los que calcular el riesgo aleatorio (hazard ratio -HR) del desarrollo de esquizofrenia o trastorno bipolar tras una primera exposición en el hogar a perros o gastos utilizando un modelo de regresión logística multivariante Cox incluyendo diversas covariantes socio-demográficas.
Según este análisis la exposición en el ambiente del hogar a perros se asoció con una significativa reducción del HR en el diagnótico de esquizofrenia (HR 0,75,  0,63 – 0,90; p inferior a 0,002)
A su vez se redujo significativamente el riesgo de esquizofrenia tras la exposición tras el nacimiento y durante los primeros años de vida.
No se encontró sin embargo relación entre la exposición a perros y el trastorno bipolar.
A su vez no hubo asociación entre la exposición en el hogar a gatos y el posterior riesgo de esquizofrenia o trastorno bipolar
Concluyen que la exposición a animales de compañía en la infancia podría estar asociado con alteraciones en las tasas de desarrollo de alteraciones psiquiátricas en la vida adulta. Así la exposición a perros durante los primeros 12 años de vida reduciría hasta en un 25% el riesgo aleatorio de padecer esquizofrenia, algo que no se explica por otros factores, fueran demográficos, de raza, género, educación..algo que no ocurre con los gatos.
Apuntan que si la convivencia con el perro se produce entre el nacimiento y el 2 año la reducción del riesgo es incluso mayor llegando al 50% del riesgo relativo de diagnóstico de esquizofrenia.
Al margen de esto la convivencia con perros en otros estudios han mostrado menores tasas de depresión y ansiedad en niños entre 4-7 años, y otros la exposición de personas con el diagnóstico de esquizofrenia a perros mejoró la sintomatología, apuntan.
Se ha apuntado que tal vez existieran factores demográficos no evaluados habida cuenta que las familias que tiene perros tiene un estatus socioeconómico específico y otros factores geográficos.

¿Cúal es la explicación?. Lo primero que nos viene a la mente es un tema psicológico, de comportamiento, trasferencia, empatia...sin embargo, al parecer no es esto lo fundamental pues lo achacan a activación del sistema inmune a diversos agentes en el período de gestación y en los primeros años de vida tendría relación con diversas alteraciones psiquiátricas.
Esta´demostrado con las alergias que la exposición a niños a animales de compañía, tipo perros, se asociaría a una atenuación de la inflamación reduciéndose los mediadores inmunes relacionados con el asma bronquial y alergias alimentarias, lo que se ha dado en llamar la “hipotesis higienista”.
Otras explicaciones se han achacado a la atenuación de la respuesta mediada por el cortisol y la generación de citoquinas en relación a estimulos antigénicos en la activación inmunológica.
Otra idea que se baraja es la alteración de las microbiota intestinal familiar al estar en contacto con la microflora del animal que actuarían en la inflamación intestinal y  por cambios del eje psico-inmune-neuroendocrino.  Estos cambios en relación las tasas de esquizofrenia (pero no con el trastorno bipolar) se han encontrado se ha estado en contacto con perros  en el embarazo y durante los primeros 3 años de vida. Las diferencias podrían estar en la influencia en este segundo trastorno de factores sociodemográficos, inmunológicos o genéticos.
Con todo, en la discusión se plantean estudios en otros escenarios (Finlandia) donde los resultados con gatos (no perros) se asocian con el incremento de aspectos puntuales de la esquizotímicos como la anhedonia... en cambio otros no, posiblemente en relación otras variables socioeconómicas confusoras.
Si tenemos en cuenta estos datos convivir con perros en la infancia se asociaría a un 25% menos probabilidad de presentar el diagnóstico de esquizofrenia posteriormente. La convivencia con gatos no se llegó a esta conclusión, lo que achacan al distinto entorno vivencial y socioeconómico. O que la microbiota trasmitida por los perros sea distinta a aquella trasmitida por los gatos

Yolken R, Stallings C, Origoni A, Katsafanas E, Sweeney K, Squire A, Dickerson F. Exposure to household pet cats and dogs in childhood and risk of subsequent diagnosis of schizophrenia or bipolar disorder. PLoS One. 2019 Dec 2;14(12):e0225320. doi: 10.1371/journal.pone.0225320. eCollection 2019.

Megan Brooks. Early-Life Exposure to Dogs Linked to Lower Schizophrenia Risk. Medscape 
December 31, 2019

Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, Eckers N, Zepp F, Nitsche O, et al Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: a German birth cohort study.  J. Allergy Clin Immunol. 2014;133:979-988. 

Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, Fall K, Fang F, Hedhammar Å, Kämpe O, et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):e153219. doi: 10.1001/jamapediatrics. 2015.3219. Epub 2015 Nov 2.


jueves, 4 de junio de 2020

El exceso de fallecimientos no debidos a la COVID-19

El exceso de fallecimientos no debidos a la COVID-19

Desde hace algún tiempo vengo diciendo en mis escritos que tras la crisis del coronavirus COVID-19 nos medirá por el número de fallecimientos en términos relativos (por número de habitantes, en el que hemos sido líderes mundiales) para poder compararnos, por las muertes por cualquier causa que se han producido y por el estado económico en que queda el país.
Del primero he hablado varias veces y del último no diré nada importante pues no soy del ramo. Si  embargo, me atrevo a decir algo sobre las muertes producidas en general, pues  estos días han salido a los medios de comunicación datos sobre el exceso de fallecimientos (sobre las muertes esperadas en condiciones normales) producidos en la crisis hasta el momento; no los muertos directamente producidos por el virus de marras, si no todos, algo que demuestra con fidelidad el alcance real de la situación que vivimos. Y es así, pues de éste se pueden inferir los fallecimientos por COVID-19, aquellos por COVID-19 pero mal clasificados, aquellos debidos a otras causas de alguna manera desatendidas por el sistema y aquellos daños colaterales producidos al generarse descompensaciones en patología previas, sean suicidios, crisis cardíacas... Y, por último, en sentido contrario,  aquellos que no se han llegado a producir (mejoría) al no moverse la población, como son los debidos a los accidentes de tráfico...
Según las fuentes (diario el PAIS, el Mundo) se han producido 160.000 fallecimientos extra durante esta crisis en Europa, de los cuales el 72% se han producido en España, Italia, Reino Unido y Francia, lo que a primera vista son los países que han gestionado peor esta situación.
Según el sistema de vigilancia del  Instituto Carlos III (Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo Situación a 28 de mayo de 2020) ha habido un exceso de fallecimientos del 13 de marzo al 22 de mayo de 2020  por todas las causas a nivel nacional de un 55%. 
Si al  número de fallecidos de más que se han producido en España les descontamos el número de fallecidos por COVID-19 nos queda un número, del que se ha hablado muy poco, pero que es revelador y que nos indica que un tercio de los fallecimientos no debían haberse producido, pues no tenían como causa el virus, y no estaban previsto que se produjeran.
Esta crisis es una prueba de estrés para el sistema sanitario del que, como se ve, no salimos bien parados. Tenemos un background sanitario de envidia frente a otros países, consistente en recursos suficientes y  bien distribuidos y una asistencia que cubre a más del 90% de la población; sin embargo nuestra estructura rígidamente funcionarial  (la financiación y provisión juntas) y descentralizada (para lo malo, pues hubiera sido una ventaja si se hubiera aprovechado bien) ha condicionado  que la respuesta a la crisis haya sido  lenta e insuficiente y siempre por detrás de los acontecimientos, como así no ha sucedido en otros países Europeos.
Según leemos en España se han producido 43.000 fallecimientos de más, o un 27% de las muertes acaecidas en Europa, lo que es preocupante. Pero si le restamos las 27.125 (31/05/2020) debidas directamente al coronavirus nos quedan 15.873 fallecimientos extra que nunca debían haberse producido.  Es decir, se ha producido un  36,9 % de fallecimientos sin motivo aparente debidos a la (mala) gestión de la crisis. Da que pensar.

mateu seguí diaz
médico de familia


Seguí Díaz M. El exceso de fallecimientos no debidos a la COVID-19 .  Es Diari MENORCA. 03-06--2020: 28  https://www.menorca.info/

CARMEN TORRENTE. España acumula más del 25% del exceso de mortalidad de Europa, según la OMS. El Mundo Jueves, 28 mayo 2020 - 20:34

Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo. Situación a 26 de mayo de 2020
https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/MoMo/Documents/informesMoMo2020/MoMo_Situacion%20a%2026%20de%20mayo_CNE.pdf

Tres días después de su publicación.  En el diario el PAIS
https://elpais.com/sociedad/2020-06-05/espana-es-el-pais-con-el-segundo-mayor-exceso-de-muertes-durante-la-crisis-del-coronavirus.html


miércoles, 3 de junio de 2020

El COVID -19 en el transporte público. Un estudio retirado

El COVID -19 en el transporte público. Un estudio retirado

En alguna ocasión hemos dado cuenta de artículos rechazados por alguna publicación con la idea de aprender de los errores de los investigadores como de las mismas editoriales y en este caso comentamos algo parecido pero en este caso proveniente de los mismos investigadores; la retirada de un artículo con conclusiones radicalmente distintas de lo aceptado y de los recomendado por la OMS.
La conclusión de dicho estudio es que la dispersión del coronavirus puede llegar a los 15 pies (4,5 metros) cuando un individuo infectado genera partículas de saliva en aerosol en el ambiente de un trasporte público, el doble de distancia que lo admitido hasta el momento por la OMS.
Se trataba de un estudio publicado en la revista china Practical Preventive Medicine en marzo pasado y titulado "An epidemiological investigation of 2019 novel coronavirus diseases through aerosol-borne transmission by public transport," sobre el estudio de la trasmisión del virus a partir de un pasajero infectado dentro de un trasporte público. Este artículo creó una gran atención a nivel de los medios de comunicación. 
Según este. la distancia de dispersión del virus en un autobus con aire acondicionado llegaría a los 4,5 metros. La suspensión del virus en el ambiente alcanzaría los 30 minutos de duración durante los que se podría causar una infección.
La sorpresa del hecho es que  fue retirado en su versión china sin previo aviso y sin conocer la razón, leemos.
Los contactos con la editorial, al parecer, leemos,  no dieron sus frutos, si bien es cierto que coincidió con la retirada de diversos artículos publicados supuestamente por presión del Gobierno Chino.
Esto es un síntoma de la fiabilidad de la validez de la información proveniente de China.

Las evidencias muestran que el COVID-19 es altamente contagioso y que puede trasmitirse por aerosol en ambientes cerrados  2 metros. Como vimos por el estudio de van Doremalen N et al no aguanta más de 30 minutos en el ambiente, aunque estudios de campo no han encontrado genoma vírico en el aire, aunque sí en las superficies. El material de las que condicionaría una supervivencia mayor o menor, como ya vimos.
De ahí que  en transportes públicos se deba llevar protección tipo mascarillas y guantes, ventilar con aire nuevo el vehículo y desinfectar el cubículo del mismo con regularidad.


Retracted Study Claimed Broader Spread of Aerosolized Coronavirus.  Retraction Watch Staff
Medscape April 29, 2020

This article originally appeared on Retraction Watch.
https://retractionwatch.com/2020/04/22/study-claiming-broader-spread-of-aerosolized-coronavirus-is-retracted/

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ.  Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020  Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print]
doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217

martes, 2 de junio de 2020

La elegancia del erizo de Muriel Barbery

La elegancia del erizo de Muriel Barbery

Se trata de uno de esos libros que lees dada la buena acogida que tuvo en su día y los premios que recibió. Sin embargo, es un libro distinto. Una novela de sentimientos, pensamientos, impresiones de una protagonista atípica. Una situación difícil, de alguien fuera de su lugar que se lo replantea todo, todo lo cuestiona desde su situación (una portería)  a pesar, o gracia a, su vasta cultura.
Es un libro que se lee bien, con capítulos cortos, tipo ocurrencias,  pensamientos del protagonista, aunque con un argumento nada atrayente si se está buscando una novela de evasión o para pasar el rato. Sería una novela inteligente, con la que pensar.
No entiendo su éxito. Pero ahí está. Se lee bien aunque cree un interés, por mi parte, más bien escaso.
Prescindible.

Ed Seix Barral 2007