domingo, 27 de diciembre de 2020

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa, un futuro imparable

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa, un futuro imparable

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMG) tipo flash han supuesto una verdadera revolución en el control de la diabetes mellitus (DM) pues ha permitido conocer en tiempo real cuál es la tendencia de la glucemia al tiempo que se mejoraba la calidad de vida del paciente al no precisar los clásicos y molestos pinchazos de la determinación del autoanálisis por tira reactiva. Realmente se trata de un avance en el control glucémico básicamente para el paciente con DM tipo 1 (DM1) o aquel tipo 2 (DM2) con tratamiento insulínico (INS) pues los nuevos tratamientos orales en el DM2 hace cada vez más innecesario el autocontrol habida cuenta su bajo o nulo riesgo hipoglucémico.

Como adelantamos en el blog de la redGDPS se están dando paso, aunque tímidos, cara la generalización de los los SMG mediante sensores (tipo flash) de forma gratuita en el colectivo diabético, pues hasta el momento solo están financiados por el erario público en los niños de 4 a 17 años insulinodependientes y los adultos con DM1. A partir de ahora se extiende a aquellos pacientes que no siendo DM 1 ni tipo DM 2, sean insulinodependientes DM2 (“diabetes monogénica, fibrosis quística, pancreopriva, hemocromatosis u otros tipos específicos de diabetes que precisen insulina de forma crónica), con terapia intensiva con insulina y realizar al menos seis punciones digitales al día, un colectivo que cuantifican entre 4000-12.000 personas.  

En cuatro palabras el SMG es pequeño instrumento que mediante un sensor aplicado en la piel del paciente detecta y trasmite los niveles de glucemia plasmática a un dispositivo externo inteligente dándonos al momento la información sobre esta sin la necesidad de pincharnos.

Hemos hablado en diversas ocasiones sobre estos aparatos a instancias de  mesas de debate en congresos o en abstracs en el blog de la redGDPS sobre los últimos avances en este sentido. Comentamos como en los pacientes con DM1 son capaces de producir en reducciones de la HbA1c, en las hipoglucemias,  en el consumo de insulina (INS), en el aumento del ejercicio físico, reducción del consumo calórico... y como en el último congreso virtual del ADA los SMG tipo flash “FreeStyle Libre” eran capaces de reducir  los ingresos hospitalarios. Y lo  más importante el hecho de actuar sobre la variabilidad glucémica (un dato no aportado por la HbA1c) y sobre la capacitación (emponderamiento) del paciente en el manejo de su enfermedad. En el último post del blog de la redGDPS vimos como era capaz de mejorar la glucemia en el paciente con DM1 incluso en la situación de confinamiento por la COVID-19.

Hoy a partir de un comentario extraído de medscape, hacemos un repaso de tres de los principales mitos achacados a estos dispositivos de control glucémico. 

*El primero, es que los resultados del SMG tipo flash no están suficientemente probados, o no tienen la misma seguridad que el tradicional autocontrol de glucemia mediante tira reactiva.
La realidad, como hemos comentado, es que han demostrado con una reducción de los eventos hipoglucemicos en pacientes con DM1 (72% en un mes, en el estudio HypoDE) y han aumentado el tiempo en un rango glucémico seguro (reduciendo  la variabilidad), algo que solo se puede garantizar con este sistema, al aportar infinitas mediciones diarias de la glucemia y  permitir adaptar el comportamiento del paciente (dieta, ejercicio, INS) a los objetivos.

*El segundo, que son aparatos difíciles de utilizar, que precisan un aprendizaje para su implementación y para interpretar sus mediciones. La realidad es que cada vez son más fáciles de utilizar, más intuitivos, de modo que el aprendizaje es cada vez más rápido.

*Y tercero, los SMG son aparatos caros, sin embargo, la evolución tecnológica de estos dispositivos los está abaratando progresivamente.

Teniendo en cuenta costes globales salen incluso más baratos que el autocontrol glucémico mediante tiras reactivas al reducir complicaciones y la utilización de otros recursos sanitarios.

Anita N. Swamy. 3 Myths About Continuous Glucose Monitoring. Medscape November 03, 2020.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 13, 2020. Abstracts 68-OR, 69-OR.
Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang

Miriam E. Tucker. FreeStyle Libre Glucose Monitor Reduces Hospitalizations in Diabetes. Medscape June 14, 2020.

Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

Nota de prensa MSC: Un nuevo colectivo de personas con dependencia a la insulina se beneficiará del sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) de forma gratuita antes del fin de 2021

Begoña Pla , Alfonso Arranz , Carolina Knott , Miguel Sampedro , Sara Jiménez , Iñigo Hernando , Monica Marazuela Impact of COVID-19 Lockdown on Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Mellitus. J Endocr Soc . 2020 Oct 13;4(12):bvaa149. doi: 10.1210/jendso/bvaa149. eCollection 2020 Dec 1. PMID: 33173841 PMCID: PMC7641317 DOI: 10.1210/jendso/bvaa149

lunes, 21 de diciembre de 2020

¿La pandemia por el COVID-19 tiene que ver con nuestro estilo de vida?

¿La pandemia por el COVID-19 tiene que ver con nuestro estilo de vida?

La pandemia creada por la COVID-19 es una epidemia rara. Y es extraña, pues, aunque altamente contagiosa, su gravedad (que es lo que importa) no afecta a todos los individuos por igual, a todas las personas ni en todos los lugares. En realidad está relacionada con nuestra sociedad, y con nuestros logros de supervivencia, pues es una amenaza  mayor cuando más edad tiene  la persona (más de 50 años) y cuanto más es su morbilidad metabólica (diabetes..) o cardiovascular. En cambio afecta menos y de forma leve a los más pequeños.  

Como dicen algunos, no sin una cierta razón, el virus directamente no mata a nadie, es la reacción del organismo contra éste lo que produce todos los problemas, y de ahí que los antivíricos (el remdesivir, por ejemplo ) en el momento que realmente se precisan (al ingreso), no hagan mucho por disminuir la mortalidad. 

Realmente no conocemos si esta pandemia hubiera tenido tal repercusión hace un par de siglos, con individuos con una esperanza de vida que no pasaba de los 40 años, problemas de nutrición y otras enfermedades infecciosas más graves de las que preocuparse.  

Y es una epidemia actual, nueva,  pues tiene que ver con nuestro estilo de vida; individuos sobrealimentados viajando continuamente, ciudades hormiguero y ancianos recluidos en geriátricos, entre otras diferencias. En sociedades más dispersas, familias nucleares, con individuos escasamente nutridos, sedentarios y una esperanza de vida menor, el comportamiento de la epidemia a buen seguro hubiera sido distinto. Véase África por ejemplo, en la actualidad. 

Sin embargo, en nuestra sociedad la reacción generada ha sido como una peste, una plaga de la edad media con confinamientos no conocidos desde entonces, al menos en nuestro país.
Sin embargo, hay quien (Richard Horton et al, Lancet 2020) comentan que el COVID-19 no sería una pandemia en sí,  si no una sindemia (neologismo entre sinergia y epidemia). Un concepto acuñado por Merrill Singer, un antropólogo estadounidense alrededor del 1990 en su libro  “Introduction to syndemics” y en un artículo que publicó en el 2017 en Lancet junto con Emily Mendenhall y en el que apuntaban relaciones biológicas y sociales relacionadas con los brotes de ciertos tipos de enfermedades. Unas relaciones que incrementarían la gravedad y la extensión de las mismas. En la  misma publicación dos años después, 40 expertos denominaron como “sindemia global” a tres pandemias que se dan juntas en la actualidad, la obesidad, la malnutrición y el cambio climático.  O sea interacciones entre el ambiente y la persona que aumentan la susceptibilidad de ésta para enfermar.

La primera, la obesidad, y con ella los cambios alimentarios que nos llevan a las alteraciones metabólicas y a la arteriosclerosis, serían condicionantes creados a partir de la occidentalización de la sociedad y como vemos están íntimamente relacionadas con la infección por COVID-19.

En realidad las sindemia, sería una epidemia sinérgica, la enfermedad y los condicionantes sociales subyacentes. Si bien es cierto que ésta se la ha estudiado  más como parte de la falta de equidad en la atención sanitaria según la residencia, el nivel económico, cultural …dentro de los llamados condicionantes sociales de la salud (salud comunitaria). Tendría que ver con un enfoque comunitario, distinto al clásico contexto de un abordaje puramente biológico.
Y en realidad con la epidemia del COVID existe un cierto componente sindémico en donde la interacción biológica y social está relacionada con el pronóstico, la prevención, el tratamiento y sobre todo a nivel macro, con las estrategias en salud pública que han estado tomando los países para contenerla.

Sería como una maldición, un pago por nuestro estilo de vida.

mateu seguí díaz
medico de familia

Seguí Díaz Mateu. ¿La pandemia por el COVID-19 tiene que ver con nuestro estilo de vida?. Es Diari MENORCA 18-11-2020: 33. https://www.menorca.info/

Richard Horton. Offline: COVID-19 is not a pandemic. Lancet. COMMENT| VOLUME 396, ISSUE 10255, P874, SEPTEMBER 26, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32000-6


domingo, 13 de diciembre de 2020

AHA-2020: La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 no previene la fibrilación auricular

AHA-2020: La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 no previene la fibrilación auricular 

Habitualmente cuando recomendamos ingerir pescado a nuestros pacientes lo hacemos pensando en el binomio  del riesgo de ingesta de mercurio por un lado y por los beneficios de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03), por el otro; pues es habitual encontrar ambos elevados en ciertas especies, tal es el caso de los túnidos con lo que la recomendación en estos pescados es consumirlos moderadamente o abstenernos de ellos en el caso de las mujeres embarazadas. Escribiendo de memoria en este sentido el ratio mejor, más PUFA 03 por menos mercurio, lo tendría la caballa, pescados pequeños entre blancos y azules.

Esta disquisición es importante pues es necesario tener en nuestra dieta el pescado dado sus propiedades en proteínas, oligoelementos (iodo…) y sobre todo de PUFA 03 (ácido docosahexaenoico [DHA] y ácido eicosapentaenoico [EPA]); unos ácidos grasos poliinsaturados con propiedades alguna manera efectos beneficiosos, en estudios observacionales, sobre el riesgo cardiovascular –RCV- por sus propiedades antinflamatorias, antiarterioscleróticas y antitrombóticas; con todo, al margen de su acción cierta sobre los triglicéridos (TRIG), según el estudio REDUCE-IT, su acción sobre la enfermedad cardiovascular (ECV) no queda clara. Se había observado también como el consumo de PUFA 03 estaba inversamente relacionado con las arritmias cardíacas.

Como vimos existen datos claros sobre la relación entre el consumo de PUFA 03 con la prevención de la demencia, de la enfermedad de Alzheimer (EA) y de la degeneración macular al actuar sobre la microcirculación  coroidal, y de que los PUFA 03  estarían en altas concentraciones en la retina, entre otras propiedades…

El estudio VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL), aún no publicado, pero si presentado como comunicación de un estudio auxiliar el VITAL-Rhythm trial recientemente en la sesión virtual de la American Heart Association (AHA) el pasado 13 de noviembre. 

El VITAL es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en 25.871 individuos de EEUU con el fin de evaluar si la suplementación con vitamina D3 (2000 UI) o  PUFA 03  (Omacor®, 1 gr, aceite de pescado), frente a placebo, reduciría el desarrollo de cáncer, enfermedad cardíaca, accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes sin antecedentes de haber padecido estas enfermedades.

La comunicación se hizo como un estudio auxiliar (VITAL-Rhythm) sobre el propósito de si el suplemento de tanto los PUFA 03   como la vitamina D tendrían alguna influencia sobre el riesgo de FA en la población general.

Se estudió si estos suplementos influían el desarrollo de los subtipos de FA (persistente vs paroxística), sobre fenotipos intermedios de alteraciones del ritmo (parámetros del ECG), además de su influencia en la muerte por arritmia y si los niveles iniciales de estos parámetros o la raza de los individuos pudieran afectar al tratamiento.

Durante 5 años de seguimiento con los suplementos en estos más de 25.000 participantes (edad media 67 años, 51% mujeres) no se encontró ninguna diferencia en el riesgo de FA incidente, fuera persistente o paroxística. Tampoco se documentó, en sentido contrario, un aumento de la frecuencia de la FA como se sugería en el  estudio REDUCE-IT.

Así, se identificaron 900 casos incidentes de FA, o una incidencia de 3,6% en los 5,3 años. El 58,4% fue una FA persistente, 38,4% paroxística y un 3,1% indeterminada. De los 12.542 pacientes asignados al aceite de pescado por intención de tratar, 469 (3,74%) desarrollaron una FA incidente, en comparación con los 431 (3,43%) de los 12.577 que recibieron placebo, o un hazard ratio (HR) de 1,09 (IC 95% 0,96 – 1,24; P  0,19).

Sería, dicen, el primer ECA, aleatorizado mediante placebo y durante largo tiempo que estudiaría a la vitamina D3 como a la PUFA 03 en las FA, sobre la base de lo  que los estudios observacionales parecían sugerir y las teorías explicativas sobre los efectos de éstos en el remodelamiento y estabilización de los canales iónicos  eléctricos en las membranas de los miocitos; o sus efectos sobre la arteriosclerosis, la inflamación con la enfermedad isquémica del corazón…

Sin embargo, un análisis de sensibilidad circunscrito a los participantes adheridos al tratamiento, frente a aquellos analizados por intención de tratar, mostró un incremento no significativo de hasta un 13% (p 0,09) en la incidencia de FA en el grupo del suplemento de aceite de pescado. Mas que una certeza se interpreta, teniendo en cuenta antecedentes anteriores, como una tendencia de los suplementos de aceite de pescado.

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2020. LBS.01 Presented November 13, 2021.

Steve Stiles.Omega-3 Caps, Vitamin-D Both Fail for Atrial Fib Primary Prevention: VITAL-Rhythm. Medscape November 13, 2020

VITAL Rhythm Study  


miércoles, 9 de diciembre de 2020

No al código de barras

No al código de barras

Es común pensar que el teléfono móvil inteligente (el smartphone) al convertirse en un dispositivo indispensable para el ciudadano, habida cuenta la gran cantidad de funciones que realiza, lo deben poseer el 100% de la población. Sin embargo, sea porque muchos –o algunos insumisos- pensamos que a pesar de sus espectaculares funciones, no nos suponen ninguna mejora en nuestras vidas, antes al contrario nos la complica, u otros porque no le encuentran ninguna ventaja, o porque simplemente no son capaces o no quieren aprender su funcionamiento (personas mayores…), les sorprenderá a más de uno que alrededor de un 5% de la población española aún hoy  solo tienen el teléfono exclusivamente para telefonear. Entre estos me encuentro*.

¿Este 5% de los ciudadanos no podrá ir a un bar, o a un restaurante a partir de ahora…?. Es lo que se desprende de la noticia de  Es Diari (02-12-2020) “los clientes de bares, cafeterías, restaurantes y resto de locales de restauración, caso de hoteles, deberán tener un código QR para entrar en el interior de los locales, en principio para comer o cenar”

Entiendo que es una medida atractiva venida de una cierta concepción política, máxime cuando la han instaurado (con acierto) países orientales de corte socialista como China; sin embargo, en el mundo libre occidental, deberían existir otras alternativas con las que se respetar la libertad personal.

Delante cualquier situación deben existir alternativas en nuestra sociedad plural, las hay con los individuos con algún tipo de deficiencia o condición, porqué no con aquel 5% de los ciudadanos o que no quieren ser identificados y/o controlados mediante un código de barras o que no disponen de un dispositivo electrónico al efecto.

Mateu Seguí Díaz
(Noria den Riera) Es Castell

Seguí Díaz M. No al código de barras. Diari Menorca 04-12-2020:26
https://www.menorca.info/


PS.- Estoy releyendo el libro, de alguna manera autobiográfico, de Gabriel García Márquez “vivir para contarla” en el que comenta un episodio bochornoso de sus inicios cuando al hacer una crónica sobre un futbolista de apellido genuinamente vasco,  se deshizo en elogios a los vascos, hasta que a posteriori se dio cuenta que el susodicho era un “negro retinto”. Esta anécdota me ha venido a las mientes cuando por aquello “de que las apariencias engañan” se me ha visto utilizando un smartphone tras haber escrito lo que escribí, sin tener en cuenta que un dispositivo de tales características no siempre se utiliza como un teléfono; en concreto se trataba de un BQ antiguo (por aquello de hacer patria) sin tarjeta sim, que nunca se ha utilizado como teléfono, pero si como dispositivo (un ordenador periférico), que manejar en los hoteles, cuando viajo, para escuchar música o leer libros. Unos preferimos utilizar las 2 horas que de media, que dicen las estadísticas, se utilizan para leer el whatsApp a hacerlo en libros electrónicos…
Mi teléfono es un clásico y pelado Nokia 105.

Fela Saborit. Vía libre. Fichar en los bares. Diari Menorca 08-12-2020
https://www.menorca.info/opinion/firmas-del-dia/2020/12/08/702967/fichar-bares.html


sábado, 5 de diciembre de 2020

Adicción a los smartphones y tablets

Adicción a los smartphones y tablets

Hoy introduzco un artículo que publiqué hace un año en Es Diari MENORCA que quedó sin subir a este blog pues la realidad del COVID-19 impidió introducirlo dada la cantidad de información que se generaba, y que ahora a raíz de una carta que publiqué en contra de los códigos de barras para el control de la población (próximo post) lo he creído conveniente.
El título fue cambiado por la editorial del rotativo.
Existe un anterior post sobre el tema 

A los cincuenta años de la invención de internet como un sistema de comunicación militar; casi treinta (1990) del famoso www (Word Wide Web) como un sistema de trasmisión del hipertexto, y doce (2007) del famoso iPhone, el teléfono inteligente; el smartphone, se ha convertido en un apéndice de nuestro organismo, como si el ser humano se hubiera convertido en un cyborg (animal con parte humana y parte cibernética); así habla Yuval Noah Harari  en su bestseller “Sapiens” sobre lo que el ser humano se va a convertir; pues en la actualidad existen más de 7400 millones de personas conectadas, más que el número de personas de este planeta. Lo que significa existen personas con más de una conexión. Otro dato, cada día se activan más móviles que niños nacen el mundo.

Este hecho ha supuesto un hito en la historia de la humanidad y aunque aparentemente viene a llenar el hueco generado por una necesidad, la de comunicarse; en la actualidad se está convirtiendo cada vez más en un problema sanitario. 

El paso del chat al Messenger y de éste al WhatsApp en el teléfono inteligente y la utilización de las redes sociales han cambiado las relaciones humanas creando una adicción no siempre valorada: la de estar siempre conectado. La hiperconectividad y la nula tolerancia al aburrimiento (el Smartphone sirve de válvula de escape a situaciones que consideramos tediosas) ha creado nuevas situaciones como el conocido “phubbing”, o prestar más atención al teléfono que a quien se tiene delante, rompiendo las relaciones sociales, familiares (comidas, sobremesas, conferencias, reuniones…)…;  y el miedo a estar desconectado, a olvidarte el móvil, la llamada “nomofobia”, que no que deja de ser un síntoma de una adición. Unos síntomas que conforman un síndrome de abstinencia, como si fuera una droga,  la persona está intranquila, ansiosa, no duerme, se despierta, sufre síntomas físicos, sudoración, temblor… cuando se da cuenta de que no puede estar al  tanto de lo que le está llegando al móvil.

Según los datos del informe Navegantes en la red de la Asociación para la Investigación de Medios de Comunicación (AIMC) que publicó el diario el PAIS el 45% de los usuarios están conectados a la red todo el tiempo y además de manera activa y casi la mitad (49%) declararon (encuesta sobre 20.000 individuos en el 2018) que “no podría vivir sin internet en el móvil”. Lo que nos viene a confirmar que el teléfono móvil no responde a una necesidad del individuo, si no que este aparato a creado una necesidad en sí , o sea adicción. Y que como señala Yuval Noah Harari   el “homo sapiens convierte los lujos en necesidades”. Hoy por  hoy el teléfono inteligente se ha convertido en una “necesidad”.

Y es que la utilización del teléfono móvil de manera permanente, compulsiva, produce efectos físicos que van allá de un simple hábito, pues afecta a la vista, al forzarla en distancias cortas y sin casi parpadeo (ojos secos, alteraciones de refracción..), utilización de las manos de manera forzada (tendinitis, la llamada whasapitis…),  el síndrome de abstinencia,  el insomnio, la ansiedad,  nerviosismo… y efectos neurológicos aún no del todo conocidos pues solo llevamos 10 años, aunque su uso generalizado sea universal. Y lo más importante afecta al comportamiento, a las relaciones sociales, familiares, y laborales. Un pequeño aparato que ha revolucionando el comportamiento humano y a la sociedad actual.

Sin embargo, lo más preocupante es su influencia en la infancia y su repercusión en el desarrollo psicopedagógico de los niños.

Como comentamos en un escrito anterior sobre la influencia de las pantallas (Es Diari MENORCA.17-12-2018: 16) en los niños y adolescentes al hilo de un estudio de Twenge JM, Campbell WK.  Prev Med Rep. 2018 Oct 18;12:271-283   el abuso de las “pantallas” en los niños pequeños se asoció con menor autocontrol, más facilidad de distraerse, menor curiosidad, más dificultad a tener amigos, más dificultad para el cuidado de los mismos, menos estabilidad emocional  e incapacidad para finalizar las tareas encomendadas... Y en muchachos de entre 14-17 años, los que dedicaban más de 7 horas diarias frente a  los de menos de una hora al día,  tuvieron hasta el doble de probabilidad de tener del diagnóstico de ansiedad y de depresión y de haber sido atendidos por profesionales de salud mental en los últimos 12 meses. 

Sea como fuere la utilización del móvil inteligente sin mesura en los niños es causa de alteraciones psicopedagógicas tanto por el tiempo que se dedica (que se pierde) en este dispositivo, impidiendo hacer otras actividades,  como por la adicción que les produce. La utilización con la que mitigar el aburrimiento es causa de pérdida de la curiosidad y de la creatividad, al tiempo que la anómala influencia de la vida “virtual” en los modelos que deben seguir los niños, pues éstos aprenden copiando, alteran la personalidad del niño. Otro tema son las amenazas en forma de cyberbullying (acoso virtual)...

En este sentido, son diversas las asociaciones que inciden en limitar el tiempo que los niños dedican a estas actividades, pues son causa de sedentarismo, obesidad y enfermedades metabólicas (diabetes 2), como señala la American Academy of Pediatrics (AAP).

Para tratar este problema han diseñado  aplicaciones en los móviles con los que controlar el tiempo que se utilizan estos aparatos, el Screen Time de  Apple, o el Digital Wellbeing de Google,... por ejemplo; sin embargo, más allá de estos “parches informáticos”  lo importante es limitar o impedir a los niños hasta la adolescencia la utilización de estos aparatos; no en vano, como  señalaba una noticia, no sorprende expertos digitales en Silicon Valley  eduquen a sus hijos sin pantallas, sabedores éstos de los problemas que estos inventos pueden producir a estas edades.

Delante esta epidemia de hiperconectividad hemos de defendernos educando a nuestros hijos sobre el hecho que la vida y las relaciones sociales van mucho más allá que el smartphone o la tablet.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Adicción a las “tablets”. Es Diari MENORCA. 14-11-2019: 17
https://www.menorca.info/

Twenge JM, Campbell WK. Associations between screen time and lower psychological well-being among children and adolescents: Evidence from a population-based study. Prev Med Rep. 2018 Oct 18;12:271-283. doi: 10.1016/j.pmedr.2018.10.003. eCollection 2018 Dec.

Juan Manuel de Prada. Vivir sin redes. XLSemanal

Jose María Robles. 'Appstinencia': así es la tecnología que lucha contra la adicción a la tecnología, El Mundo 13 NOV. 2018 02:03


viernes, 4 de diciembre de 2020

Napoleón de Max Gallo

Napoleón de Max Gallo

Una gran novela histórica; grande por su contenido (gran investigación del personaje), como por su extensión, 835 páginas en la edición de Planeta (1998), que he leído. 

Libro que no defrauda en su aspecto narrativo, en el que se abordan todos los aspectos humanos y contradictorios del personaje que te permite hacerte una idea de esta importante figura histórica. 

Un personaje surgido de sus propias contradicciones; de su procedencia (un corso nacionalista que se convierte en el más ferviente defensor de Francia), de la época que le toco vivir (la revolución francesa), de su propia ambición (antes de los 30 años ya había conquistado media Europa), de su propia personalidad (defensor de la familia al tiempo que múltiples amantes) y de la situación específica del momento (división del ejército en partidarios de del rey depuesto o de revolución)... 

Así un carácter adaptable a las situaciones de las que supo sacar lo mejor de ellas, hasta que su misma ambición le hizo volver al lugar de partida (luchó contra la monarquía instaurando al final la suya propia, perdió todo lo conseguido, y murió joven en manos de los ingleses en la isla de Santa Elena en el Atlántico…).

“¿Loco” Se atreven a pronunciar semejantes palabras por que se creen que no podré afrontar el desafío, me ven estrangulado. Austria se arma. España sigue insurrecta. Los ingleses están en Portugal. Alemania se agita. Rusia me controla. Y en Francia conspiran y me traicionan. (sic)  Pag 520

Da que pensar como la ambición de solo hombre pudo causar tantas muertes, y como éstas, inicialmente, eran bien recibidas por  la sociedad de la época. 

Como crítica a la novela, le noto una cierta tendencia del escritor (es francés) a edulcorar aspectos humanos de una figura que por lo que hizo y en el poco tiempo que lo hizo, a mi entender debería ser mucho más fría y calculadora de lo que se la representa.

Un libro interesante, entretenido pero con tiempo para leerlo en pausas lentas pero de corrido.

Ed Planeta. Barcelona 1998


martes, 1 de diciembre de 2020

Reflexiones sobre la pandemia por COVID-19 en España de Juan Erviti López

Reflexiones sobre la pandemia por COVID-19 en España de Juan Erviti López

En el mes de marzo cuando se obligó al confinamiento total de la población española tras una alarma de epidemia básicamente sobre datos de  Madrid y los médicos de Atención Primaria empezamos a cribar telefónicamente y a atender a los pacientes respiratorios en una consulta separada, me percaté del hecho de que, pasamos de  no haber diagnosticado prácticamente ningún caso de COVID-19 (Es Castell, Menorca)  a diagnosticar clínicamente a algunas personas con sintomatología respiratoria, tos seca, gran abatimiento y sensación de dificultad respiratoria sin correlato exploratorio ni pulxiométrico que lo explicara, bajo con el diagnóstico de “probable COVID-19” y recomendado al paciente su reclusión en el domicilio, al tiempo que les dábamos consejos sobre la sintomatología de alarma. 

Estos casos, pocos en mi municipio, en su inicio no fueron diagnoticados de COVID-19 al no disponer de la prueba del PCR (Polymerase Chain Reaction) en ese momento, pero uno dos meses después al poseer serologías, se confirmaron como tales, aunque nunca contaron como pacientes que había padecido esta infección en dicho período.
La entrevista que se hizo en su día a los pacientes sobre la causa de contagio, coincidió justamente con la aplicación de confinamiento domiciliario, y que obligó a la vuelta de los estudiantes de las grandes ciudades (Madrid y Barcelona) de manera abrupta (en casos, se cerraron los Colegios Mayores) y forzándoles a partir de entonces a una convivencia obligada e intensa con su  familia durante al menos 3 meses.
Tras esta situación siempre creí,  y lo  he escrito en este blog,  que el confinamiento no fue un remedio, si no  que probablemente fue una causa del incremento de la epidemia de COVID-19 en nuestro país, al contrario de lo que han manifestado las fuentes oficiales.

En este sentido he disfrutado de leer el documento de investigación sobre el particular de Juan Erviti López. REFLEXIONES SOBRE LA PANDEMIA POR COVID-19 EN ESPAÑA que viene a demostrar con datos y tras un análisis riguroso de los mismos  estas impresiones que tuve en los primeros meses de la epidemia del COVID-19 en nuestro país.

Aplicando sus conclusiones a mi impresión aquellos días:

“12. Hay una serie hechos que indican que el confinamiento estricto en España posiblemente no fue eficaz en la reducción del impacto de la pandemia. Al contrario, es posible que contribuyera al aumento de los casos de infección y muerte:

12.1. La curva epidémica de la incidencia de casos nuevos de infección siguió su evolución natural previsible, al igual que cuando no se toman medidas de ningún tipo. La curva no se aplanó en ningún momento, es decir, nunca se redujo la aparición de nuevos casos a lo largo del tiempo.

12.2. La curva epidémica de la mortalidad experimentó también la misma evolución. 

12.3. Tras una semana de confinamiento, la incidencia de casos nuevos y la mortalidad se aceleraron en vez de disminuir, lo que apoya la hipótesis de que el confinamiento fue perjudicial.

12.4. En Italia, el otro país donde se aplicó el confinamiento estricto, se observa exactamente lo mismo, es decir, una aceleración de los casos de infección y mortalidad después de una semana desde el inicio del confinamiento en Italia.” Sic

En el estudio de seroprevalencia realizado por el Ministerio de Sanidad, se observa que los trabajadores activos que permanecieron confinados en sus casas (“no esenciales”) se infectaron durante el confinamiento en mayor medida que los trabajadores que acudieron a sus puestos de trabajo” sic.

Un documento muy interesante, que recomiendo vivamente su lectura íntegra, y no solo las conclusiones finales;  y en el que se analiza comparativamente la acción del gobierno  de España aquellos días, desde enero de este año hasta el verano, frente a lo que hacían el resto de países de nuestro entorno. 

La realidad de España en aquellos días y posteriores fue, como ya comentamos en otros post, de culpa por omisión, al no prepararse ante un peligro advertido y cierto, como así lo hacían el resto de países;  y de culpa por acción, por obligar a una “cuarentena medieval” sin conocer cuál era la situación real de la epidemia en aquel momento, que contribuyó a aumentar la epidemia, tal como demuestra este análisis.

Un tipo de confinamiento, que salvo Italia, no hubo en otro país del mundo que lo aplicaran de igual forma, y que generó resultados socioeconómicos y sanitarios que aún hoy padecemos.  Sin embargo, “en el caso de Italia, el gobierno reconoció la ineficacia del confinamiento” sic, no como España que aún hoy se justifica la medida como necesaria y eficaz en su momento (postverdad).

La realidad es que hasta la semana 23 del 2020 (junio), que es hasta donde percibo que se analizan los datos comparativos en el informe, “el exceso de mortalidad en España supone un 45% de exceso de muertes sobre el valor esperable y unos 47.123 fallecimientos en términos absolutos. …//…En Alemania y Austria no hay ningún exceso de mortalidad. Es decir, la pandemia tuvo un impacto nulo sobre la mortalidad esperable para estos países…//…Los resultados de Francia, Gran Bretaña y Suecia fueron más discretos. Sin embargo, fueron sensiblemente mejores que los obtenidos en España. Cuando ajustamos los datos por población, en España tuvimos unas 7.000 muertes más que Gran Bretaña y unos 10.000 fallecimientos más que en Suecia y 13.000 más que en Francia.” sic

Un informe de recomendable lectura.

Juan Erviti López. REFLEXIONES SOBRE LA PANDEMIA POR COVID-19 EN ESPAÑA. Vancouver, Canadá, 22/09/2020 
http://www.nogracias.org/wp-content/uploads/2020/11/covid19-Espana-Juan-Erviti.pdf


jueves, 26 de noviembre de 2020

¿Es sano cocinar con aceite de coco?

¿Es sano cocinar con aceite de coco?

Muchas veces me pregunto por el hecho de si las concentraciones de ácidos grasos saturados de ciertos alimentos se corresponden linealmente con las concentraciones de los mismos en el plasma sanguíneo de los individuos que  los consumen.

Hoy hablamos  de aceites vegetales que por su procedencia a priori tenemos la sensación de que son más sanos que las grasas procedentes de animales, sea del tocino, del huevo, de la carne...

Del huevo hemos hablado en el blog de la redGDPS y el tema no queda claro, ni siquiera en variables intermedias como las LDL-colesterol, y menos en las finales como mortalidad cardiovascular (MCV).

Hoy hablamos de aceite de coco, un aceite que se compone principalmente por ácidos grasos saturados de cadena media tipo ácido láurico (12 átomos de carbono) y otros ácidos grasos saturados de cadena larga como el mirístico (14 átomos de carbono) y el palmítico (16 átomos de carbono). Unos ácidos grasos que también se encontrarían en la grasa láctea, y el aceite de palma y que aumentarían el LDL-c.

Un producto vegetal alto en grasas saturadas que a priori aumentaría el colesterol plasmático aunque se le achacan efectos controvertidos sobre el riesgo cardiovascular (RCV), y es que como en el huevo, las variables intermedias no siempre se corresponden con los resultados finales. El hecho de tratarse de un producto vegetal ha hecho hasta no hace poco tiempo que se considerara un alimento saludable, así una encuesta americana del 2016 mostró como el 72% de los ciudadanos de EEUU así lo consideraban.

Una revisión sistemática anterior de Laurence Eyres et al (2016) ya sobre 8 ECA y 13 estudios observacionales mostró como que el aceite de coco aumentaba las LDL-c y el colesterol total por encima de los aceites poliinsaturados cis pero menos que la mantequilla. Si bien es cierto que en un contexto observacional la pulpa del coco o el coco exprimido no se asociarían con efectos cardiovasculares (CV) adversos. 

El problema surge cuando se cambian aceites vegetales no tropicales por aceite de coco en el consumo que podría de alguna manera alterar el perfil lipídico 

En este caso  se hizo una revisión sistemática sobre el efecto del consumo de aceite de coco en las concentraciones de lípidos en la sangre y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en comparación con otros aceites que se utilizan para cocinar, extraídos de ensayos clínicos (ECA) ad hoc.

Se hizo una búsqueda de ECA que incluyeran los efectos de consumo de aceite de coco en comparacion con otras grasas durante al menos 15 días antes, en bases de datos médicas como  PubMed, SCOPUS, Cochrane Registry, y Web of Science hasta junio del 2019. La selección de los artículos se hizo siguiendo los criterios de calidad de la Guía de Práctica Clínica (GPC) PRISMA  (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). 

En los objetivos se incluyó a la low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c), a la high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c), el colesterol total, triglicéridos (TRIG), marcadores de grasa corporal, de inflamación sistémica y de la glucemia.

Los datos se agruparon y analizaron utilizando un sistema estadístico por metaanálisis de efectos aleatorios. Se procesaron al final 16 artículos según las variables. Todos ellos analizaron los lípidos; sin embargo, 8 el peso corporal, 5 el porcentaje de grasa corporal, 4 la circunferencia de cintura, 4 la glucosa plasmática en ayunas y 5 la proteína C reactiva.

Según este análisis el consumo de aceite de coco incrementa los niveles de LDL-c en 10,47 mg/dl (IC 95% 3,01-17,94; I2 = 84%, n=16) y el HDL-c en 4,00 mg/dl (IC 95% 2,26-5,73; I2 = 72%, n=16), pero no los TRIG, ni el peso, la grasa corporal, la glucemia o los parámetros de inflamación general con respecto a otros aceites vegetales no tropicales. Unos resultados que se mantuvieron tras excluir estudios no aleatorizado o de escasa calidad (puntuación de Jadad inferior a 3).

Por otro lado, el consumo de aceite de coco no afecta significativamente a los marcadores de la glucemia, inflamación y adiposidad cuando se comparaban con otros aceites vegetales no tropicales.
Concluyen que el consumo de aceite de coco aumenta significativamente las LDL-c en comparación con aceites vegetales no tropicales. 

Es conocido que el LDL-c es el mayor factor de riesgo CV (RCV) de modo que a priori el aceite de coco aumentaría el RCV de quienes lo consumen; sin embargo no afecta al metabolismo glucémico, ni a los parámetros de inflamación; de ahí que faltarían estudios que evaluaran el consumo de aceite de coco sobre el infarto agudo de miocardio, el accidente vasculocerebral o la insuficiencia cardíaca, que a día de hoy no existen. 

 Nithya Neelakantan , Jowy Yi Hoong Seah, Rob M van Dam .The Effect of Coconut Oil Consumption on Cardiovascular Risk Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Circulation . 2020 Mar 10;141(10):803-814. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043052. Epub 2020 Jan 13.

Mahshid Dehghan , Andrew Mente, Sumathy Rangarajan, Viswanathan Mohan, Scott Lear, Sumathi Swaminathan , Andreas Wielgosz, et al.  Association of egg intake with blood lipids, cardiovascular disease, and mortality in 177,000 people in 50 countries. Am J Clin Nutr . 2020 Apr 1;111(4):795-803. doi: 10.1093/ajcn/nqz348.

Laurence Eyre, Michael F Eyres, Alexandra Chisholm, Rachel C Brown. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev . 2016 Apr;74(4):267-80. doi: 10.1093/nutrit/nuw002. Epub 2016 Mar 5.

Frank M Sacks . Coconut Oil and Heart Health: Fact or Fiction?. Circulation . 2020 Mar 10;141(10):815-817. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044687. Epub 2020 Jan 13.

https://www.medscape.com/viewarticle/929357

sábado, 21 de noviembre de 2020

El cese de un Jefe de Servicio visto desde la Atención Primaria

El cese de un Jefe de Servicio visto desde la Atención Primaria

Una de las características que diferencian nuestro sistema sanitario de los de nuestro entorno es que es eminentemente público, los empleados son casi-funcionarios lo que les da una gran estabilidad y seguridad. El que sea público hace que los objetivos sanitarios sean en buena medida políticos, de modo que cualquier situación que se genere se aborda desde esta óptica; e independientemente de lo que se haga, lo importante justamente son los resultados y sobre todo su repercusión a nivel de los medios de comunicación, algo que estamos viendo cada día con la epidemia del COVID-19.

Hago esta introducción pues explica, desde mi óptica, como un simple cese de un Jefe de Servicio, que debería ser la normalidad,  haya degenerando en concentraciones, escritos, editoriales, reportajes y manifestaciones de políticos al respecto. Solo esta repercusión en sí ya muestra un fallo de cálculo del gerente y por tanto de los resultados de su gestión (básicamente políticos). Y todo ello independiente de que el mismo está en su perfecto derecho de cesar (en el caso de cargo de confianza) y poner a quien se adapte mejor al perfil de autoridad que necesita para un determinado cometido.

Vaya por delante que no conozco al médico cesado, a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (un servicio con escasa relación con la Atención Primaria- AP), ni al gerente a nivel personal. Tampoco tengo cargo administrativo, ni aspiraciones de tenerlo, me gusta la medicina de familia, y espero jubilarme haciendo lo que  me gusta. Y tampoco conozco los detalles de índole personal entre los implicados.

Dicho esto, en esta cuestión y en este momento, todos hemos perdido algo. Aún, restituyendo en el cargo al Dr Fernandez-Cid, o por el contrario dejándolo en la situación de cesantía;  o colateralmente,  dimitiendo el gerente, tal como reclamaban los manifestantes, todos hemos perdido algo. Si gana el galeno y vuelve a su jefatura, se merma la autoridad del gerente a poder nombrar el jefe del servicio que sea de su confianza en pos de un objetivo determinado; si se deja tal como esta, se crea y  mantiene un mal ambiente laboral, un clima de desconfianza entre los trabajadores y la gerencia.

Sin embargo, esta situación ha ocurrido otras veces y no ha generado esta reacción.  ¿Qué ha pasado?... De ahí que entienda que sea un error de cálculo de la situación, básicamente.

Y es que justamente,  desde la óptica de la AP,  la práctica de cesar  jefes de servicio no es corriente.  Por lo general se tienden a mantener el statu quo, incluso en servicios que no funcionan correctamente  ille tempore, pasándose la “patata caliente” de un gerente a otro. Y no hablo de la UCI. 

Situaciones que no se atreven a abordar por las características de los servicios y de sus integrantes, y que cuando desde la AP se plantea el problema para intentar solucionarlo (pues nos afecta a los médicos de AP), se nos contesta  algo así: “ya les falta poco para jubilarse”.

Y que esta es una complicación habitual de nuestro rígido sistema, situaciones anómalas enquistadas, cerradas en si mismas, sin posible arreglo, pues nadie se atreve a meterle mano. Y estoy pensando en otros servicios, no en la UCI. 

Aun reconociendo la valía del médico cesado, su derecho a conocer la causa real de su cese, y mi deseo de que sea restablecido en su puesto si es lo correcto para la actual situación de estrés por la epidemia que padecemos; creo que nadie es imprescindible en nuestro sistema;  cambian los directores de AP, de hospital, gerentes, coordinadores de Centros de Salud (CS),… y también creo, deben cambian los jefes de los servicios especializados.  El problema justamente se crea al profesionalizar los cargos, eternizarlos en el puesto, crear derechos consolidados … como con los políticos, vamos.

Con todo, y para finalizar, me ha sorprendido a efectos comparativos la reacción que hubo entre los médicos hospitalarios y los medios de comunicación sobre la huelga que hicimos el mes pasado en pos de una reivindicaciones justas en esta situación de pandemia, y que continuarán al parecer cada mes, frente las reacciones de estos días por el cese en el cargo de  jefe de un servicio hospitalario de este compañero. 

En fin, no lo entiendo, probablemente me he perdido algo.

Mateu Seguí Díaz

Médico de Familia

Seguí Díaz Mateu. El cese de un Jefe de Servicio visto desde la Atención Primaria. Es Diari MENORCA 18-11-2020: 33. https://www.menorca.info/

https://www.menorca.info/menorca/local/2020/11/16/701089/salud-negocia-readmision-fernandez-cid-como-jefe-uci.html


 

lunes, 16 de noviembre de 2020

El yoga y la ansiedad generalizada

El yoga y la ansiedad generalizada

La práctica del yoga es uno de esos temas que me invita a leer todo lo que se publica de actualidad con estudios serios; dado que ésta, de una manera más o menos ortodoxa la tengo aplicada a mi vida desde que era adolescente.
Como sabe todo el mundo, el yoga, más que una actividad física con la que mantenerse sano, es algo más completo pues combina ejercicios pausados y mantenidos, con la respiración y la meditación o la  concentración. El más famoso, el que yo practico con más o menos acierto, es aquel que se basa en posturas (asanas) combinadas con ejercicios de respiración (pranayamas), y relajación, con o sin meditación (dyana). 

Es una práctica beneficiosa pero que si no se adapta a la edad y las condiciones del individuo que la practica puede producir, aunque remotamente, lesiones; de ahí que se debe ir añadiendo o quitando posturas según la edad máxime si se practica de una manera regular durante la mayor parte de la vida del individuo. Si se empieza a una cierta edad lógicamente se deberá adaptar a la situación física del iniciado. 

Queda claro, y lo han demostrado diversos estudios serios al respecto, que tiene efectos beneficiosos a nivel  osteoarticular, a nivel cardiovascular, sobre el control metabólico del paciente con diabetes y sobre el humor (depresión) y la ansiedad.
Hoy hablamos sobre esto último. 

Sobre lo que se llama el síndrome de ansiedad generalizada (SAG) y sobre un artículo publicado en  JAMA Psychiatry el agosto pasado. 
El SAG aún siendo muy frecuente solo se atiende a la mitad de los pacientes que lo sufren, pues se padece como si fuera una parte consustancial de la personalidad, como una manera de ser. Para el tratamiento del mismo se utilizan fármacos, psicoterapia, terapia cognitivo-conductual (TCC)...
Esta última está demostrando ser útil y efectiva sin embargo tiene problemas de eficiencia debido a su coste y otras razones, de ahí que se busquen terapias alternativas más accesibles y menos costosas como el yoga.

En el yoga aunque existen evidencias sobre su acción sobre la ansiedad, no son del todo contundentes. Hoy hablaremos de ésta.

En este caso se utiliza un tipo de yoga el Kundalini yoga (KY) más enfocado en ejercicios respiratorios y meditación y se compara a efectos de no inferioridad  con el  TCC (gold standard). Para ello se diseña un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que evalua la eficacia del KY comparándolo con una psicoterapia de primera línea validada como es la “educacion del estres” (EE) y la TCC en el manejo de la SAG. Para evaluar la mejoría se aplicó la puntuación de una  escala validada la “Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I)”

El estudio “Generalized Anxiety: A Treatment Evaluation(GATE)” se trata por tanto de un ECA prospectivo con 3 ramas en grupos paralelos, simple ciego (evaluadores independientes enmascarados) con las que evaluar la eficacia a  las 12 semanas de la KY (93), la TCC (90) y la EE (43) en el tratamiento del SAG. Comparando la superioridad de la  KY, y de la TCC frente a la EE, y la no inferioridad de la  KY frente a  la TCC.

Se inició diciembre del 2013 y se evaluó en octubre del 2019.
Cada rama de tratamiento se distribuyó en grupos de 4-6 participantes con dos instructores durante 12 sesiones de 120 minutos y 20 minutos de trabajo de uno mismo en su domicilio. 

Se evaluaron a 226 pacientes con el diagnóstico primario de SAG con una edad media de 33,4 (desviación estandard -DE 13,5) años, siendo el 69,9% (158) mujeres. De éstos 155 individuos (68,6%) completaron la evaluación pos tratamiento realizado.
Las tasas de respuestas al tratamiento fueron más altas en el grupo de KY (54,2%) que en el grupo del EE (33%), siendo la tasa aleatoria en forma de odds ratio [OR] de 2,46 (IC 95% 1,12-5,42]; p  = 0,03; con un número necesario a tratar (NNT) 4,59 (IC 95% 2,52-46,19); y de la misma forma con el TCC (70,8%) frente al EE (33%) con una OR 5,00 (IC 95% 2,12-11,82; p inferior a 0,001; y un 2,62 ( IC 95% 1,91-5,68). 

Con ello de demostró que tanto el KY como el TCC son superiores a la educación EE en el tratamiento del SAG , sin embargo entre ellas no se demostró la no inferioridad siendo más efectiva la TCC, una diferencia del un 16,6%  p 0,42 para no inferioridad.

Concluyen que el KY es eficaz para el tratamiento del SAG, sin embargo, los resultados de este estudio posicionan a la TCC en una situación superior al KY y más prolongada en el tiempo. El KY tendría propiedades ansiolíticas a corto plazo en ciertos individuos pero sus efectos son menos persistentes en el tiempo que la TCC, aunque tendría un papel dada su fácil acceso y menor coste.

Con todo, aún siendo un estudio riguroso y muy bien diseñado, la validez externa del KY y de la TCC por el tipo de sesiones utilizadas (120 minutos y dos monitores en grupos pequeños), le restan en mi opinión fuerza en el  mundo real. Con todo, no son malas noticias.  

Naomi M Simon , Stefan G Hofmann, David Rosenfield, Susanne S Hoeppner, Elizabeth A Hoge 5, Eric Bui , Sat Bir S Khalsa  Efficacy of Yoga vs Cognitive Behavioral Therapy vs Stress Education for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry . 2020 Aug 12. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.2496. Online ahead of print.

Cramer H, Lauche R, Anheyer D, et al. Yoga for anxiety: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Depress Anxiety. 2018;35(9):830-843. doi:10.1002/da.22762

Hofmann SG, Andreoli G, Carpenter JK, Curtiss J. Effect of Hatha yoga on anxiety: ameta-analysis. J Evid Based Med. 2016;9(3):116-124. doi:10.1111/jebm.12204

Seguí Díaz M. La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental. Es Diari MENORCA. 12-06-2018: 18. http://menorca.info/

Lakkireddy D, Atkins D, Pillarisetti J, Ryschon K, Bommana S, Drisko J, Vanga S, Dawn B.  Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30.

Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SY, Hunink M. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology December 15, 2014 2047487314562741.

Thind H, Lantini R, Balletto BL, Donahue ML, Salmoirago-Blotcher E, Bock BC, Scott-Sheldon LA. The effects of yoga among adults with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.Prev Med. 2017 Dec;105:116-126. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.08.017. Epub 2017 Sep 4.

Innes, K.E, Selfe, T.K. Yoga for adults with type 2 diabetes: a systematic review of controlled trials. J Diabetes Res 2016, 6979370.

Hegde SV, Adhikari P, Kotian S, Pinto VJ, D'Souza S, D'Souza V. .Effect of 3-Month Yoga on Oxidative Stress in Type 2 Diabetes With or Without Complications: A controlled clinical trial. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2208-10. Epub 2011 Aug 11.

Entrevista a raiz del post

https://play.cadenaser.com/audio/1606733641_455159/  

domingo, 15 de noviembre de 2020

La Esfinge de los hielos de Julio Verne

La Esfinge de los hielos de Julio Verne

Hace días que no subo libros, pues la actualidad hace que no me quede espacio en el blog con la que está cayendo en el monotema del COVID-19.
He leído varios y alguno como éste estuve dudando si comentarlo o no. Sin embargo, de la misma forma que el libro de  Dersu Uzala de Vladimir Arseniev, aun siendo antiguos tienen aspectos que su lectura emociona y por tanto mantienen su actualidad.
En aquel por ser una crónica real; y éste por ser uno de los muchos que publicó Julio Verne en una época en la que los descubrimientos se intuían pero no eran una realidad.
Sorprende de éste, por ejemplo, la idea que se tenía de la Antártida, y como la redacción del libro desde la ciencia de aquel momento te haría creerte lo relatado como si fuera cierto si no lo leyeras en la actualidad. Ciertamente, debe tomarse como ciencia ficción sobre un futuro que ha llegado y que es diferente a lo escrito en su tiempo.
 Libro como todos los de Julio Verne de fácil lectura, con una narración atractiva, algo de suspense y un final, en este caso, no del todo esperado. Recomendable.

Random House Mondadori SA. Barcelona 2011

sábado, 7 de noviembre de 2020

¿Es posible controlar la epidemia de COVID-19 con el rastreo de contactos y aislamiento?

¿Es posible controlar la epidemia de COVID-19 con el rastreo de contactos y aislamiento?

Hace meses nos hicimos eco de diversas simulaciones matemáticas según las cuales la epidemia de la “coronavirus disease 2019” (COVID-19) habría finalizado este verano. La realidad no ha sido así. Tal vez si hubiera evolucionado de esa manera si no hubiera habido una intervención externa y cada individuo no se hubiera protegido evitando los contactos, creando una inmunidad grupal la evolución de la epidemia hubiera sido más rápida, y no sabemos si más mortífera (no existen modelos comparativos)

Sin embargo, la realidad fue que tras una primera ola de contagios y gran cantidad de fallecimientos en pacientes de riesgo sin ninguna protección (geriátricos, más de 20.000 muertos en España…),  se introdujeron medidas con las que detectar primero y evitar el contagio después de los pacientes infectados con la COVID-19,  con las que demorar la trasmisión comunitaria, alargarla en el tiempo con el objetivo puesto en una vacuna, que no acaba de llegar. 
Y en esas estamos.

A veces pienso que si esta epidemia se hubiera dado hace 40 años, cuando empecé a ejercer, el resultado hubiera sido distinto, no se si hubiera habido menos fallecimientos,  pero sobre todo hubiera sido mucho más corta, pero esto da pie a otro post.
Hoy comentamos un artículo que ha circulado recientemente, un modelo matemático que intenta determinar las condiciones con las que el aislamiento y seguimiento de los contactos de personas con la COVID-19 serían suficientes para el control de una nueva ola epidémica por el virus COVID-19 en ausencia de otras medidas de control. 

En este se define como un brote epidémico controlado cuando no existen casos del mismo a los 3 meses del inicio independientemente del tamaño del mismo y el número de casos semanales documentados, situación que creo (¿?) en la actualidad no se ha dado en ningún país.

Según éste y teniendo en cuenta el escenario más habitual, el aislamiento de los casos confirmados con el control y aislamiento de los contactos como únicas medidas, serían insuficiente para el control de los brotes epidémicos por COVID-19, y en la mayoría de ellos aun un rastreo de contactos perfecto sería insuficiente para su control, requiriendo otras intervenciones para llegar al control del mismo. Con todo, un control efectivo de los contactos podría limitar el número de casos y facilitando el control real de la epidemia.

Y es que el aislamiento de los casos y el rastreo de los contactos es menos efectivo si la trasmisión del virus empieza antes de iniciarse los síntomas, como es el caso. Esto es lo que diferenció a la epidemia del  “severe acute respiratory syndrome (SARS)” original iniciado en China en el 2003, en el que aún existiendo casos probados de trasmisión en individuos asintomáticos, la mayoría de la trasmisión se dio en individuos tras iniciarse los síntomas, no como en el COVID-19. En aquel el rastreo de contactos de los casos sospechosos y aislamiento de los confirmados logró controlar la epidemia.
También algo parecido ha ocurrido con el virus del Ebola y otros coronavirus como el coronavirus el “Middle East respiratory syndrome (MERS)” de gran mortalidad.

Y es que según este artículo señala como la efectividad del aislamiento y el rastreo de contactos depende de dos factores fundamentales; uno, el número de infecciones secundarias generadas por cada nueva infección y, dos: el grado de trasmisión que ocurre antes de que los síntomas aparezcan.

Y es que para reducir la trasmisión antes de la aparición de los síntomas solo se podría prevenir con el rastreo de casos confirmados y el testeo con cuarentena de los contactos.

Para ello aplicaron un modelo de control ramificado de los contactos calculando el número potencial de casos secundarios producidos por cada individuo que se extrae de una distribución binomial negativa. A cada nueva infección potencial se le asignó un tiempo de infección extraído de del intervalo de la distribución de la serie. Los casos secundarios se crearon únicamente por la persona infectada que no fue aislada durante el tiempo que estuvo infectada.

En general asumen que cada persona infectada produce tres infecciones secundarias (este número es el asumido por la distribución binomial negativa), pero solo dos podrían ocurrir antes de que el caso fuera aislado. De ahí que minimizar el retraso entre el inicio de la infección y el aislamiento podría reducir el número de casos secundarios.

Se simuló un proceso epidémico de ramificación de casos desde 5, 20 o 40 casos con el que representar diferentes magnitudes de un nuevo episodio epidémico. Se aislaron los casos sintomáticos tras el inicio de los síntomas tras un cierto retraso según la distribución. Se aplicó un modelo de trasmisión estocástico configurado a la epidemia del COVID-19, con el que cuantificar la potencial efectividad del rastreo de contactos y el aislamiento de los casos para controlar un patógeno similar al COVID-19 aplicado a diferentes escenarios con diferente número de casos iniciales, el número básico (R0) de reproducciones y el retraso del inicio de los síntomas hasta el aislamiento, la posibilidad que se rastrearan los contactos, la posibilidad de la trasmisión de la misma antes de que los síntomas de la enfermedad aparecieran y la proporción de infecciones subclínicas.

Los brotes se consideraron controlados cuando la trasmisión finalizó dentro las 12 semanas o antes de 5.000 casos en total.

Así en simulaciones con 5 casos iniciales, un R0 de 1,5 y ninguna transmisión antes de aparecer los síntomas podría ser controlado incluso con escaso rastreo de los contactos; sin embargo, el control de la epidemia se haría complicado teniendo un número inicial de casos parecido pero si el R0 fuera de entre 2,5 y 3,5 (que es lo habitual) y la existencia de trasmisión antes de que los síntomas aparezcan. Incluso con diferente número de casos la mayoría de escenarios que incluyeran una R0 de 1,5 sería controlable con menos de 50% de los contactos rastreados. 

Sin embargo, para el control de la mayoría de las epidemias con un R0 de 2,5 se precisaría más del 70% de los contactos rastreados y en el caso de R0 de 3,5 más del 90%.

El retraso entre el inicio de los síntomas y el aislamiento serían los factores más importantes para determinar si una epidemia es controlable cuando la R0 fuera del 1,5. En el caso de R0 entre 2,5-3,5 con 40 casos iniciales el rastreo de contactos y el aislamiento serían potencialmente factibles si solo un 1% de la trasmisión ocurriera antes del inicio de los síntomas.

En estos casos postulan que el rastreo de contactos y aislamiento serían altamente efectivos en el control de un nuevo brote epidemico por la COVID-19 durante los 3 primeros meses. Y es que la probabilidad del control de los contactos decrece cuanto mayor es el retraso entre el inicio de los síntomas y el aislamiento del sujeto infectado, con ello se detectan menos casos mediante el rastreo de los contactos aumentando aquellos que trasmiten el virus antes de  los síntomas.

Concluyen que en la actualidad solo es posible el control de la epidemia por COVID-19 si los niveles de rastreo de contactos y aislamientos son extremadamente elevados. Aún así, si existe una trasmisión antes de los síntomas esta estrategia no alcanzaría su objetivo hasta los 3 meses.

Joel Hellewell , Sam Abbott , Amy Gimma , Nikos I Bosse , Christopher I Jarvis , Timothy W Russell. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob Health . 2020 Apr;8(4):e488-e496. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30074-7. Epub 2020 Feb 28.


domingo, 1 de noviembre de 2020

¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital por COVID-19?

¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?

Si hay un tema que nos preocupa es la repercusión de la infección por el virus COVID-19 en los niños. En un escrito anterior (Es Diari 22-09-2020) comentaba que como los niños, sea por recuerdo inmunológico de coronavirus respiratorios padecidos anteriormente o porque tendrían menos receptores que facilitan al virus entrar en la célula (los ACE-2), se contagian menos, y por ello trasmiten menos la enfermedad. Sin embargo, en el caso que se contagien, ¿cual es su pronóstico?.

Como comenté las series iniciales de población infectada provenientes de China ya señalaba como este virus afectaba menos a los niños, no habían fallecimientos y su evolución era muy leve. Como un resfriado.   A raíz de los artículos de Götzinger et al y de Wang et al  comentamos que los niños ingresados eran pequeños y muchos de ellos con  enfermedades médicas previas, siendo el fallecimiento de éstos extremadamente raro. Sin embargo, nos quedaba la duda de cuál es realmente el pronóstico de un niño que se contagia por dicho virus, pues según los medios de comunicación, que solo muestran intencionadamente los casos hospitalizados, nos queda la idea de que cualquier niño puede complicarse y acabar en el hospital. ¿Es realmente así?

He pensado en esta cuestión cuando he leído los resultados de una encuesta de salud de base poblacional americana (Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET)) sobre  576 niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, provenientes de 14 estados de EEUU y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ) recientemente sobre datos entre marzo y julio del presente año.

Según éste la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años es extremadamente baja,  de solo 8 por 100.000 personas (hay estudios que lo comparan con la gripe), siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8) y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4). Destacan que solo en los menores de 3 meses llegaron al 18,8% de los ingresos.

En dicho país diferencian entre niños hispanos, no hispanos de raza negra y blancos, teniendo los primeros algo más riesgo de hospitalización (16,4 y 10,5 casos por 100.000 personas respectivamente), que los niños blancos, pero en cualquier caso un riesgo muy bajo. De aquellos niños de los que se tenía información, la principal condición relacionada con el ingreso fue la obesidad (37,8%), y luego las enfermedades pulmonares crónicas (18%) o ser niños prematuros en niños menores de 2 años (15,4%)

En cuanto a los pocos que ingresaron, un tercio de ellos acabó en Cuidados Intensivos (UCI), un porcentaje parecido al de los adultos, pero solo 5,8% necesitó ventilación mecánica, y solo un niño falleció (tenía enfermedades subyacentes previas).

Si comparamos con los adultos (ingresos de 164,5 casos por 100.000 habitantes) las tasas de ingresos en el hospital  de los niños son mucho más bajas (de solo 8 por 100.000) lo que indica que si realmente esta infección pudiera tener  un desenlace grave sería  básicamente en la población adulta, pero no en los niños.

Así que tranquilos. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
UBS Es Castell

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

 

martes, 27 de octubre de 2020

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

miércoles, 21 de octubre de 2020

¿Los móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

Las medidas de autoprotección contra la SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19) que se están recomendado a la población en general y sobre todo a los sanitarios, tienen como objeto evitar el contagio y la trasmisión comunitaria. Sin embargo, aún no existiendo contagio por el COVID-19 cada día asistimos a procesos respiratorios  que no son COVID-19 pero cuyo mecanismo de trasmisión es el mismo. Por tanto, algo falla.
Entre sanitarios me viene a la cabeza el caso de un compañero con un cuidado exquisito sobre las medidas de autoprotección que un buen día tuvo un pequeño catarro, no COVID-19, pero nos hizo pensar cómo se había contagiado. Si ponía en práctica todo lo recomendable. En dicho caso, nos percatamos que se quitaba y ponía las gafas y que se tocaba los ojos sin que fuera consciente. No valoramos en ese momento si utilizaba el móvil con frecuencia.
Con todo, no es fácil tener todo controlado a los efectos de tener una garantía del 100%, pero sí en un 90%. 
En esta cuestión, sobre la trasmisión del virus según las superficies quetocamos, en marzo pasado se publicó un  trabajode Doremalen N et al  en el N Engl J Med  que tuvo un gran impacto y que evaluó la viabilidad del virus en diversas condiciones ambientales. En éste demostró como el virus se mantuvo viable más allá de 72 horas tras su aplicación en diversas  superficies, aunque los títulos virales se redujeron de manera exponencial a partir de entonces. La vida media, según aquel estudio, fue mayor en el  en acero inoxidable (vida media 13,1 horas)  y en el plástico (15,9  horas) y menos en el cartón (8,45 horas) y en el cobre (3,4 horas).
La idea es que el virus tiene una supervivencia limitada según las superficies, sin embargo existen evidencias, al contrario de lo que se pensaba, que setrasmite por aeorosoles y se mantienen en el aire más allá de 3 horas.
Hoy leemos una noticia de la BBC que se hace eco de un estudio publicado haceescasos días en Virology Journal  por Riddell  et al, que hemos buscado y leído, sobre estetema y pone el dedo en llaga sobre la viabilidad del COVID-19 en superficies dealto contacto como son las pantallas de ordenador, las tablets, los móviles, los cajeros automáticos, los autoservicios..como una forma inadvertida de contagio. En este sentido, nos señala dicho artículo que la trasmisión por fómites (objetos que pueden contaminar) a partir de la mano tiene una probabilidad (en general) de hasta una 33% de contaminar al individuo al tocarse este la boca, la nariz, los ojos..
Al margen del estudio de Doremalen N et al  lo publicado hasta el momento muestran una  supervivencia del virus COVID-19 variable que va de 3 a 14 días a una temperatura ambiental en un mismo tipo de superficies (en este caso acero).
Este estudio que comentamos midió la supervivencia del virus en una matriz estándar (ASTM E2197) y en diversas superficies habituales, a diferentes temperaturas, 20, 30 y 40ºC  pero en oscuridad para evitar los efectos de los rayos ultravioleta (UV).
Según este, superficies con cargas virales correspondientes a títulos altos excretados por una persona infectada, el virus puede ser aislado más allá de 28 días a una temperatura de 20ºC en las superficies como el vidrio, acero, billetes, polímeros de pantallas…En sentido contrario, desaparece en  menos de 24 horas si la temperatura llega los 40º en la mayoría de las superficies. En superficies porosas como son los tejidos no se detectaron virus más allá de 14 días.
La conclusión del mismo es que el virus puede permanecer viable más tiempo de que se pensaba hasta este momento.
En otro sentido, señalan que los rayos UV matan al virus de ahí que el experimento fuera en total oscuridad, de tal modo que el mismo no reproduciría las condiciones habituales en las que nos encontramos, sin embargo, y es lo que motiva este artículo, un objeto que está con nosotros (95% de la población lo tiene) y que se utiliza (alto contacto) una media de 100 veces al día, quellega a 2-3 horas diarias, en oscuridad y temperatura ambiental, es el móvil (el smartphone). No es descabellado pensar que pudiera ser un objeto de trasmisión del virus.
El artículo ha sido criticado por el hecho que las condiciones de laboratorio no son las mismas que en la vida real (oscuridad, temperatura) de tal modo que las conclusiones deben tomarse con cautela. Con todo, no está demás desinfectar nuestro móviles con frecuencia y lavarnos las manos.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. ¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?. Diari MENORCA 14-10-2020: 32. http://menorca.info/

 ShaneRiddell, Sarah Goldie , Andrew Hill, Debbie Eagles , Trevor W Drew .  The effect of temperature on persistence ofSARS-CoV-2 on common surfaces. Virol J . 2020 Oct 7;17(1):145. doi:10.1186/s12985-020-01418-7. Published: 07 October 2020

van DoremalenN, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A,Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, MunsterVJ.  Aerosol and Surface Stability ofSARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: 

 

sábado, 17 de octubre de 2020

La dexametasona en la infección por COVID-19 grave

La dexametasona en la infección por COVID-19 grave

Es un axioma que cuando un proceso patológico, en este caso infeccioso, tiene múltiples fármacos para su tratamiento es que ninguno de ellos es verdaderamente efectivo. Ha ocurrido con gran cantidad de patologías y no es menos en el campo de los antivíricos, que salvo grandes éxitos en el campo de la hepatitis C o en el de virus del VIH o en los herpes virus quedan grandes lagunas. Estos días leemos artículos en la prensa general que se hacen eco del hecho de que ningún tratamiento reduce la mortalidad del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (en adelante COVID-19), existen aquellos con más o menos acción sobre la supervivencia, como vimos con el comentado antivírico remdesivir  y otros denostados (contraindicados) al inicio de la epidemia como los corticoides que han sido posicionados en este momento como los únicos efectivos. Y hoy hablamos de éste.

Los fármacos hasta le fecha, y entre ellos la dexametasona, se utilizan cuando el paciente tiene un proceso grave con ingreso hospitalario dificultad respiratoria e hipoxemia con apoyo ventilatorio, en ocasiones prolongado, pues las tasas de mortalidad intrahospitalaria del COVID-19 grave en países como el Reino Unido (UK) son del 26% que llega al 37% cuando éste requiere ventilación mecánica. Esta últimas llegaron al 50% al principio de la pandemia independientemente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la que estuviera ingresado el paciente.

La fisiopatología de la infección pulmonar por COVID-19 se basa en un daño alveolar difuso, infiltrados inflamatorios y trombosis microvascular, además de una respuesta inmune del enfermo que complica la evolución del mismo. La terapia utilizada intenta solucionar cada uno de estas alteraciones. La respuesta inflamatoria, en este sentido, se manifiesta con elevaciones de marcadores tipo proteína C reactiva, ferritina, interleukina-1 e interleukina-6. Los corticoides, por tanto, aunque inicialmente contraindicados, fueron propuestos para tratar el daño del virus producido por la respuesta inflamatoria, sin embargo, las evidencias eran pocas y provenientes de estudios pequeños realizados con la metilprednisolona.  Aún así eran utilizados ampliamente, pues según leemos hasta el 50% de las series publicada llevanban dentro de sus tratamiento a estos.

Hoy comentamos sucintamente los datos preliminares del ensayo clínico en abierto el Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy (RECOVERY) realizado en pacientes ingresados con el COVID-19.

Un estudio en el que los pacientes fueron aleatorizados a recibir dexametasona, fuera oral o parenteral (endovenosa, 6 mg diarios) durante al menos 10 días frente a utilizar el tratamiento habitual.
El objetivo fue determinar la mortalidad a los 28 días.
Los resultados preliminares sobre 2.104 pacientes que recibieron dexametasona frente a 4.321 que recibieron un tratamiento habitual, fue de que 482 (22,9%) del grupo de la dexametasona y 1110 (25,7%) del grupo del tratamiento habitual murieron en dicho espacio temporal, de tal modo que la tasa de riesgo (RR) ajustada por edad fue de 0,83 (IC 95%, 0,75 a 0,93; p inferior a 0,001).

Aún así, las diferencias absolutas entre los grupos variaron de manera importante según el nivel de apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización de los tratamientos.
En el caso del grupo de la dexametasona la incidencia de muerte fue menor que el tratamiento habitual entre aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva (29,3% frente a 41,4%); RR 0,64; (IC 95% 0,51 a 0,81), frente a aquellos que recibieron oxígeno sin tener ventilación mecánica invasiva (23,3 frente a 26,2%); RR 0,82 (IC 95% 0,72 a 0,94); pero no entre aquellos que no recibieron apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización (17,8% frente a 14,0%; RR 1,19 (IC 95% 0,91 a 1,55).

Concluyen que en aquellos pacientes con COVID-19 ingresados la utilización de la dexamentasona reduce la mortalidad a los 28 días entre aquellos pacientes en ventilación mecánica invasiva o apoyo con oxígeno en el momento de la aleatorización; pero no entre aquellos pacientes sin apoyo respiratorio. 

Esto datos, leemos, juntos con otros publicados, un metaanálisis de siete estudios  ad hoc realizado por  la Organización Mundial de la Salud (OMS) han  hecho que el Committee for Medicinal Products for Human Use de la European Medicines Agency (EMA) avalara la recomendación de utilizar este fármaco en pacientes con COVID-19 y apoyo respiratorio externo.
Es decir sería un tratamiento a considerar en pacientes mayores de 12 años y al menos 40 kg con infección por COVID-19 que requirieran apoyo respiratorio mediante oxígeno.

Según este estudio, y contradiciendo a aquellas voces que manifiestan que ningún tratamiento reduciría la mortalidad por el COVID-19, muestra como la dexametasona reduce la mortalidad hasta en un 35% en los pacientes con ventilación mecánica invasiva y alrededor de un 20% en aquellos con aporte de oxígeno pero con ventilación.

RECOVERY Collaborative Group; Peter Horby , Wei Shen Lim , Jonathan R Emberson , Marion Mafham , Jennifer L Bell , Louise Linsell , et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 17;NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Online ahead of print.

Megan Brooks. EMA Backs Dexamethasone for Severe COVID-19 After Data Review- Medscape September 18, 2020


sábado, 10 de octubre de 2020

Del médico de familia público a la medicina privada

Del médico de familia público a la medicina privada

La relación entre los médicos generales o de familia (MG/MF) del sistema público español y la medicina privada es una relación de amor/odio. Más odio que amor, pues es fuente de conflictos con paciente exigentes que intentan utilizar al médico del primer nivel para pasar las medicaciones, a veces pruebas, o derivaciones a especialistas, provenientes del sector privado y sin contar con la opinión del galeno. Hay médicos más complacientes y otros más estrictos.

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Soy consciente que es un problema para muchos compañeros.

Sin embargo, digo que es una relación de amor /odio, pues muchos problemas son solucionados de manera rápida fuera de nuestro rígido y encorsetado sistema por el hecho de  disponer de una atención privada seria, y  que se puede convertir en un complemento para el  médico público a la hora de elegir los pacientes una solución rápida a un problema importante. Lo vemos cada día delante listas interminables de médicos especialistas y sobre todo pruebas cuyo acceso desde el primer nivel o nos está vetado (resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas), o que para acceder a ellas precisa ser asistido previamente por un especialista en buena medida inaccesible. Y, como les digo a mi médicos residentes de la especialidad de MF, nuestra primera lealtad es con el enfermo, no con la institución.

Viéndolo de otra manera podemos pensar que la sanidad privada vive de la mala función de la  medicina pública; si la atención pública funcionara bien la privada sería innecesaria. En este sentido se ha argumentado que sería un parásito de ésta; ahora bien, viéndolo de otra manera, o en sentido contrario, sería un complemento de la pública cuando ésta no es suficiente diligente en la solución de los problemas de salud del ciudadano. Sea como fuera este hecho es una realidad más que una opinión de este articulista, cuando observamos los datos publicados el año pasado del 2018 Euro Health Consumer Index (EHCI) (creo que el último publicado, no he encontrado otro) evaluando los diversos sistemas sanitarios europeos, en el que se posiciona a Suiza como la mejor valorada (diversos sistemas de provisión con una regulación estatal), y a España (financiación y provisión pública) en la 18º  posición por detrás e Portugal (13º) y del Reino Unido (16º), y por delante de Italia (20º). Las diferencias se valoran entre diversos items, y dentro de éstos las diferencias se aprecian en la calidad del sistema,  en la garantía de libre elección y en el hecho de tener listas de espera muy reducidas; pues los items de equidad en la atención y de resultados de salud se dan por supuestos y existen pocas diferencias en Europa. Sin embargo, y por esto hago este inciso, señalan que la mejora  en la calidad de la atención en países como España, Italia…tendría que ver más con la capacidad de los consumidores para acceder  a la sanidad privada como complemento o suplemento de la atención pública. 

Esto puede sorprender con las pretensiones de grabar a la atención privada en nuestro país, subir el IVA de ésta al 21%. Desconozco el motivo, presupongo que político y para arañar algún dinero en esta situación de crisis económica, sin embargo, pienso que esto irá en detrimento de nuestro sobrecargado sistema y más en una época de penurias, empeorará aún más la salud de la población y dudo mucho que mejore económicamente nada.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. Del médico de familia público a la medicina privada. Diari Menorca. 09-10-2020. 27  http://menorca.info/

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf