¿Es bueno el ejercicio físico en el embarazo?

¿Es bueno el ejercicio físico en el embarazo?

Hasta la actualidad se ha convertido a la gestación en una enfermedad y a la mujer gestante en una persona de riesgo. En este marco el ejercicio físico se ha desaconsejado o se ha aconseja con restricciones, extrapolando la creencia que se utiliza en el tratamiento de las amenazas de aborto de que el ejercicio aumenta el riesgo de aborto y el reposo lo previene. No obstante, el problema al que nos enfrentamos es que la sociedad en general y las mujeres en particular, y que recoge Woodman S et al en  Women's Health, es que las mujeres cada vez son más sedentarias y presentan sobrepeso u obesidad, situaciones nada saludables que aumentan el riesgo de problemas relacionados con 1º.- la resistencia a la insulina, tal es la diabetes gestacional (DG) con riesgo de presentar fetos macrosomicos y de complicaciones perinatales, y 2º problemas relacionados con el mayor riesgo de  preeclampsia. Estos riesgos condicionan que todas aquellas modificaciones de los estilos de vida que puedan  reducir el peso corporal serán bien recibidas, y dentro de estas el ejercicio físico es fuente de multitud de beneficios. En este aspecto la  American College of Obstetrics and Gynecology recomienda al menos 30 minutos de actividad física moderada al menos tres veces por semana a las embarzadas.
Existe un estudio reciente de  Barakat R et al en el que examina los efectos del ejercicio físico regular de moderada intensidad (3 sesiones por semana) sobre la incidencia de DG, el peso del recién nacido, riesgo de macrosomía , edad gestacional, riesgo de cesárea y peso ganado en la gestación en la embarazada.  Para ello se aleatorizaron a 510 embarazadas, o a realizar ejercicio físico o a un cuidado habitual (255 gestantes en cada grupo). El programa de ejercicio consistió en ejercicios de resistencia de moderada intensidad y ejercicios aerobicos tres veces por semana, 50-55 minutos por sesión.
Según este estudio la intervención sobre el ejercicio físico no redujo el riesgo de DG con un odds ratio  (OR)  0,84 (IC 95% 0,50 -1,40) según los criterios de la OMS y del IADPSG , aunque sí el riesgo de  complicaciones relacionadas con la DG, como la  macrosomía (OR 1,76, IC 95% 0,04 -78,90, frente a 4,22, IC 95% 1,35 -13,19 en el grupo control), o el parto por cesárea (OR 1,30, IC 95% 0,44- 3,84 frente a  1,99, IC 95% 0,98-4,06 en el grupo control).
Por contra, la edad gestacional fue similar a ambos grupos al tiempo que la ganancia ponderal fue un 12% inferior en el grupo del ejercicio físico independientemente que fueran catalogadas de DG o no. Según este estudio el ejercicio de moderada intensidad y regular a partir del 2-3 trimestre de la gestación puede reducir el riesgo de efectos adversos relacionados con la DG.
Por otro, un estudio de Juhl M et al estudió si el ejercicio físico durante el embarazo podía afectar al crecimiento del feto. Para ello recogió los datos de 79.692 embarazos de la base de datos del Danish National Birth Cohort  entre el 1996 y 2002. Se determinaron los pesos de los recién nacidos, longitud, índice ponderal, circunferencia abdominal y cefálica, el peso de la placenta  y se calcularon los hazard ratios (HR) de ser grandes o pequeños según la edad gestacional de recién nacido.  Según esto los bebes fueron ligeramente más pequeños en las mujeres que practicaban ejercicio físico en comparación con aquellas que no lo hacían pero fueron diferencias muy pequeñas y sin significación estadística. El ejercicio físico generó una ligera disminución del riesgo de tener un niño pequeño para su edad gestacional HR 0,87 (IC 95% 0,83-0,92) y grande para su edad gestacional HR 0,93 (IC 95% 0,89-0,98). Con todo ello concluyeron que el crecimiento fetal no se afectan significativamente con el ejercicio físico de la madre, solo pequeñas diferencias se encontraron en la disminución  del riesgo de ser grande o pequeño para la edad gestacional 
Dentro de los efectos beneficiosos del ejercicio físico se encontraría el hecho de que mejoran el humor, la conciliación del sueño, el tono muscular, la flexibilidad, y la actitud y capacidad para llevar el parto a buen término. 
El problema que subyace es saber qué tipo de ejercicios son seguros para el feto, En  general recomiendan caminar, practicar un  jogging suave, natación y yoga.  Se deben evitar aquellos ejercicios que generen algún riesgo de presentar traumas, caídas y golpes, del tipo equitación, esquiar, alpinismo, de competición (deportes). Las inmersiones con botellas no se recomiendan por el riesgo teórico de la enfermedad descompresiva en el feto que genere una embolia gaseosa. De la misma forma practicar ejercicio a partir de cierta altitud no está recomendado (el límite de seguridad lo ponen en 6000 pies aprox 1800 metros) aunque existen escasas evidencias al respecto. Se recomienda practicar ejercicio evitando las temperaturas extremas y la humedad, hidratándose y  portando una ropa adecuada
Mantener la posición supina no se recomienda durante mucho tiempo a partir del primer trimetre de la gestación debido a que el útero puede causa obstrucción del flujo venoso e hipotensión ortostática, aunque también las evidencias son escasas.
Las contra indicaciones del ejercicio físico en la embarazada se encontraría en aquellas situaciones que existen incompetencia del cérvix, mujeres que son portadoras de un cerclaje, la placenta previa después de las 26 semanas de gestación, la rotura de  prematura de membranas, el sangrado en el 2-3 trimestre y la historia de parto prematuro.
En la lactancia el ejercicio físico tampoco afectaría a la producción láctea.  Su D et al en una cohorte de madres lactantes (587) tras el parto (lactancia integral o parcial o complementaria) y midiendo los niveles de ejercicio físico realizados, en Perth, (Australia) durante un año, no encontraron diferencias en el peso y longitud media de los lactantes lo que sugería que el ejercicio físico no afectaba al crecimiento de los lactantes más allá de las 52 semanas tras el nacimiento. Los niveles de ejercicio físico de la madre no se asociaron con cambios en la lactancia materna a los 6 y 12 meses, tanto en la lactancia integral como en la parcial.
Queda claro, por tanto, que las mujeres embarazadas sin contraindicaciones deben practicar ejercicio físico moderado y regular pues  es bueno para la madre como para el niño

1,-Woodman S, Reina-Fernandez J,Goldberg J  Exercising in Pregnancy: What Advice Should be Given to Patients? Women's Health. 2014;10(6):547-548. 


2,-Barakat R, Pelaez M, Lopez C, Lucia A, Ruiz JR. Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. Br. J. Sports Med. 47(10), 630–636 (2013). 

3,- Juhl M1, Olsen J, Andersen PK, Nøhr EA, Andersen AM. Physical exercise during pregnancy and fetal growth measures: a study within the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):63.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2009.07.033. Epub 2009 Oct 3.


4,- Su D, Zhao Y, Binns C, Scott J, Oddy W. Breastfeeding mothers can exercise: results of a cohort study. Public Health Nutr. 10(10), 1089–1093 (2007).

¿Lactancia materna versus biberon. Problema de leches o de sistemas de alimentación?

¿Lactancia materna versus biberon. Problema de leches o de sistemas de alimentación?
El cambio en el comportamiento de las mujeres actuales  de dar biberón en vez de lactancia maternal  a los niños lactantes ha producido consecuencias  no del todo evaluadas. Que los niños criados a pecho la ganancia ponderal sea menor (con perceptiles de crecimiento inferiores) que los criados a biberón, es algo mostrado en algunos estudios, que ha sido achacado al tipo de leche. ¿Pero, es esto así ?. ¿Qué influye más el tipo de leche o la manera de administarla?.  El estudio que traemos hoy a colación y publicado este mes en Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine  intenta relacionar la ganancia ponderal con la manera de lactar y el tipo de leche  que se le da al niño. El  “Infant Feeding Practices Study II”  ha sido promovido por la “US Food and Drug Administration”, la “US Centers for Disease Control and Prevention”, la “Office of Women's Health”, la “National Institutes of Health”, y la  “Maternal and Child Health Bureau” dentro del  “US Department of Health and Human Services”, según leemos.  Se trata de un estudio longitudinal observacional realizado en EEUU sobre niños seguidos desde su nacimiento durante todo el primer año de vida en los que se relacionó una cosa con la otra. Las madres fueron reclutadas entre mayo del 2005 y junio del 2007, y de los 3000 niños iniciales,  1899 niños fueron seguidos desde el nacimiento durante el primer año, mediante cuestionarios mensuales  y  realizándoseles al menos tres medidas ponderales, principalmente a los 3, 5, 7, 12 meses. 
Estas se relacionaron con al menos 6 categorías de alimentación y con proporciones de leche administradas mediante lactancia materna o mediante biberón, ajustando el peso por variables confusoras del tipo, edad de la  madre, educación, nivel educativo, características del niño…
Comparando los lactantes alimentados mediante lactancia materna, los alimentados mediante biberón ganaron entre 71 y 89 gr más peso por mes cuando se alimentaron con leche no humana (P inferior a 0.001) o exclusivamente con  leche humana (P = 0.02), pero solo 37 gr más por mes cuando la alimentación se hizo con leche humana o no humana (P = 0.08). La ganancia ponderal estuvo inversamente relacionada con la lactancia materna pero directamente asociada con la alimentación mediante biberón en aquellos que recibían leche humana. La ganancia ponderal mensual de los niños alimentados solo con leche humana  se incrementó desde 729 gr cuando se hizo mediante biberón en pocas  tomas  a  780 gr cuando la misma se daban con más frecuencia. 
Concluyen que la ganancia ponderal en los lactantes está relacionada más que  con el tipo de leche consumida con el modo de administrarla, pues con el mismo tipo de leche materna la ganancia ponderal es distinta según la manera de administarla.  Se apunta que la forma natural de lactancia materna es una forma activa donde el lactante precisa succionar la leche mientras con el biberón la ingesta es puramente pasiva. En un caso influirían mecanismos de saciedad y de autoregulación  y en el otro la ingesta estaría mediada por la madre. Con todo, la lactancia materna debería ser la primera elección cara a la alimentación del bebe, pero en el caso que no se pudiera dar, la leche materna mediante biberón sería la segunda mejor opción antes de alimentar al bebe con una formula maternizada con biberón. En el caso de dar leche materna mediante biberón, tendría que tenerse en cuenta, que  el consumo de esta sería superior al que haría si lactara directamente del pecho de su madre.

Li R, Magadia J, Fein SB, Grummer-Strawn LM.Risk of Bottle-feeding for Rapid Weight Gain During the First Year of Life. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166:431-436, 483-484.

¿Es segura la lactancia exclusiva hasta los seis meses del nacimiento?

¿Es segura la lactancia exclusiva hasta los seis meses del nacimiento?

¿En que se basa que las madres deban amamantar a sus hijos al menos los primeros 6 meses?. Esta pregunta se la plantean en la editorial del BMJ y de ello ya hablamos hace un año en relación a diversos documentos al respecto –ESPGHAN ...-.La realidad es que la recomendación de amamantar exclusivamente hasta los 6 meses viene desde el 2001 por la OMS, una recomendación que no se siguió en la mayoría de la Unión Europea ni en EEUU, de tal modo que más recientemente la European Food Safety Authority (EFSA) concluyó que la alimentación complementaria podía ser introducida entre el 4 y 6 mes de edad. Hay que aclarar que las recomendaciones de la OMS tienen que ver con la lactancia en la que se excluyen los alimentos complementarios sólidos o liquidos (fórmulas) excepto complementos vitamínicos o minerales. Señalan que en una revisión sistemática (RS) de Kramer & Kakuma del 2002 sobre 16 estudios (14 observacionales) se mostró la eficacia de la lactancia exclusiva 6 meses pero también las deficiencias que ello podía producir (déficit hierro, anemia...), al tiempo que otros estudios observacionales (cohorte PROBIT) se observaban una reducción clara del riesgo de gastroenteritis (odds ratio 0.61; IC 95% 0.41- 0.93). Con todo, afirma la OMS que en la comparación entre los lactantes alimentados exclusivamente con pecho frente a aquellos a los que se les introdujo alimentacion complementaria a partir de los 3-4 meses, no existieron diferencias en déficits de crecimiento, desarrollo de alergias, pero si en los niveles de hierro, como señalaban Kramer & Kakuma (diferencias de -5 gr/l IC 95% -8,46 a -1,54, en el estudio de Honduras). Como efecto beneficioso en la madre se generaba un mayor retraso en la menstruación y más rápida pérdida de peso. El manido National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), del que hablamos al respecto de la diabetes 2 en adultos, mostró que las madres que daban lactancia materna en exclusiva más de 6 meses tenían menos riesgo de neumonía y otitis media que aquellos con menor tiempo de lactancia. Un estudio alemán mostró algo parecido pero con gastroenteritis.
El problema que se plantean es si la lactancia exclusiva durante 6 meses es suficiente para asegurar el crecimiento del niño, pues los datos hasta el momento no eran concluyentes, al existir sesgos relativos a la ingesta calórica variable según las distintas madres.
En cuanto a que el riesgo de anemia y ferropenia pudiera influir a la larga en el desarrollo psicomotor y social del niño, se ha señalado que podría solventarse suplementando hierro a la embarazada, retardando la sección del cordón umbilical y suplementando con hierro a los niños de riesgo (bajo peso).
En cuanto a prevención de la alergia el nombrado estudio de Kramer & Kakuma no encontró relación, sin embargo, por el contrario existen evidencias desde que una RS del 2008 mostró un incremento en el riesgo de alergias cuando los alimentos sólidos son introducidos antes de los 3-4 meses. Si bien es cierto que aunque no existen excesivas evidencias el retraso en la introducción también puede incrementar el riesgo de alergias, como se demostró en Suecia con el aumento de los casos de celiaquía, al retrasar la introducción de gluten más allá de los 6 meses; tasas que volvieron a niveles anteriores cuando las recomendaciones volvieron al límite de los cuatro meses, dice el artículo. Análisis posteriores muestran que el riesgo de celiaquía y de anticuerpos antiislotes en niños de riesgo (sistema HLA y diabetes 1 en primer grado) aumenta si se introduce el gluten antes de los 3 meses o se retrasa más allá de los 6. Recomendando, por tanto, su introducción entre ese espacio temporal -3 y 6 meses.
A largo plazo – a los 6,5 años de seguimiento en la cohorte PROBIT- la lactancia materna exclusiva durante 6 meses (frente a 3 meses) no muestra efectos en la presión sanguínea, cognición, atopia y caries dental. Si que es cierto que eran niños más gorditos, que se achaca a un crecimiento más rápido o que justamente se les lactó mas tiempo porque ya tenían de por sí más peso. El tema no queda claro, pues los niños más gordos suele recibir alimentos sólidos más precozmente, como han demostrado otros estudios. En general el documento deja la impresión de que la falta de evidencias impide dar unas recomendaciones taxativas en este tema de tal modo que la introducción de alimentos complementaria debe plantearse cuando la leche por si sola no cubre todas la necesidades del lactante y según su grado de crecimiento, sexo, actividad...y siempre extremando el cuidado si se hace antes de los 3-4 meses por los riesgos que pueda conllevar.
Concluyen que el European Commission, the European Food Safety Authority recomienda introducir la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses del nacimiento y que mantener exclusivamente la lactancia materna hasta los 6 meses podría no asegurar el crecimiento y desarrollo óptimo del niño.


Mary Fewtrell, r, David C Wilson, , Ian Booth, Leonard Parsons , Alan Lucas,
Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
BMJ 2011; 342:c5955 doi: 10.1136/bmj.c5955 (Published 13 January 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 342:c5955

La alimentación del lactante: siguen las discrepancias

La alimentación del lactante: siguen las discrepancias
Recuerdo que cuando opté por mi plaza hace ahora justamente 25 años, uno de los temas que más me preocupó de mi cupo fue el de la alimentación de los niños menores de un año, dada la gran natalidad en mi municipio. Mis conocimientos de la facultad, entraban en conflicto con los libros que leía y con las opiniones de las distintas escuelas de pediatría manifestadas por los pediatras que conocía. La recomendaciones de libros como el de Courpotin et al “la alimentación del lactante” Ed Labor.Barcelona 1981, en la que recomendaba una introducción precoz y diversa de distintos nutrientes, eran radicalmente distintas a las recomentaciones de Hernadez Rodríguez “Alimentación infantil” ed CEA Madrid 1985, o las distintas ediciones del tratado del Nelson, mucho más ponderadas. Las recomendaciones de los comités del ESPGHAN venían a poner algo de claridad a este asunto, que debiendo estar claro seguía fundamentándose en las opiniones de expertos.
Las recomendaciones de la OMS, y sobre todo el documento encargado por la Comunidad Europea “ Alimentación de los lactantes y niños pequeños: Normas recomendadas por la Comunidad Europea, publicadas por la EUNUTNED en 2005-6, consensuadas no solo con las asociaciones de pediatras, sino de matronas, enfermería, lactancia, nutrición, alimentación infantil, ...y la oficina regional de la OMS (las sociedades de medicina familiar brillaron por ausencia), dejaron más claro el panorama, al poner todo su énfasis en la importancia de fomentar a todos los niveles la lactancia materna en exclusiva hasta los 6 meses. Estableciendo iniciativas antes del embarazo, durante este –planificación-, al nacimiento, primer día, primer mes, y hasta los 6 meses, para que todo condujera a aumentar las tasas de lactancia materna, ya de por sí muy mermadas en todos los países de la UE , tanto en el inicio como al finalizar los 6 meses de edad. Para este fin, dejaban claro que solo se debe introducir la alimentación complementaria a partir de este momento, definiendo con este propósito, que todo lo que no es leche humana es alimentación complementaria. Alimentos “transicionales” –purés, triturados o semisólidos- o “familiares” –dieta variada familiar- , introducidos en mayor medida según las distintas fases de desarrollo psicomotor del niño. Se daban consejos en cuanto a la introducción del azucar, sal, gluten –no introducirse tempranamente, antes de los 4-6 meses-, verduras, legumbres, frutas, carnes, pescados, huevos...sin dogmatizar, dejando tácitamente a al opinión del sanitario el orden –salvo excepciones claras- y ritmos de introducción de todos ellos, aunque dejando claro que la exposición temprana a ciertos alimentos podía se causa de alergias.
Sin embargo, el año pasado la ESPGHAN , se desmarcó de estas recomendaciones al considerar que los lactantes de 4 meses (entre 17-26 semanas) eran suficiente maduros para recibir alimentación complementaria (en este caso definida como alimentación distinta a la leche materna, o formula maternizada); destacaba que no existen evidencias a favor de evitar o retrasar ciertos alimentos (huevos, pescado...) con las que evitar posibles alergias, y manteniendo la recomendación, en forma de “parece prudente”, de evitar el gluten antes de los 4 meses o más allá de los 7, siendo su introducción gradual, dada las incógnitas que sigue existiendo en este tema.
Como en el famoso chiste del Roto “¿alimentarnos o intoxicarnos?” la alimentación de la infancia parece debatirse entre la eterna disyuntiva de los riesgos potenciales, entre asegurar los alimentos necesarios para un óptimo crecimiento y maduración del niño y evitar en lo posible ciertos riesgos, tal es el caso de las posibles sensibilizaciones precoces. Con todo, al parecer la evidencia es poca.

http://perlinfad.wordpress.com/2009/05/15/controversias-del-nuevo-documento-de-la-espghan-sobre-alimentacion-complementaria-y-lactancia-materna/

http://www.infodoctor.org/gipi/pdf/recom_ue_alimen.pdf