Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Un tema recurrente en los medios de comunicación sanitarios y en general es el de los llamados SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis) o condroprotectores; unos fármacos indicados para la artrosis incipiente que  tienen pocas o moderadas evidencias clínicas aunque con significación estadística, y que generan opiniones encontradas según los médicos, las especialidades y las sociedades científicas.
El CS son sustancias que en ciertos países son considerados como suplemento dietético. Los CS  se localizan habitualmente en los tejidos de los organismos superiores y por ello se extraen de los cartílagos de animales, habitualmente marinos. 
Como comentamos en post anteriores la  Cochrane Collaboration comprobó como el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina), dos clásicos SYSADOA,  tendrían un efecto superior al del placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis. Según éste sin embargo, los ensayos clinicos  (ECA) serían corta duración y de una calidad diversa. Los beneficios irían de moderados a bajos aunque llegarían a la significación estadística.
Como advertimos los CS tiene altas dosis de manganeso por lo que se recomiendan tratamientos intermitentes para evitar su acumulación y por que su acción va más allá del tiempo en que se ingiere dado de que su acción se encuentra en el restablecimiento del cartílago articular.
 Aunque de efectos secundarios escasos, pueden generar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Como comentamos en otro post, estudios de éstos (Reginster JY et al)  frente a antiinflamatorios no esteroideos como el celecoxib mostró como el CS (800 mg) era  superior al placebo y tenía una acción analgésica similar al celecoxib a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla.
Con todo, estos días leemos que el Ministerio de Sanidad se está planteando retirar de la financiación pública los SYSADOA, fármacos subvencionados desde el 2003. Como reacción las asociaciones de pacientes, la industria farmacéutica y la Sociedad Española de Reumatología (SER), entre otras, están en contra de esta iniciativa.
La alternativa se basará en insistir en la modificación de los estilos de vida (básicamente pérdida de peso y cambios en el ejercicio físico), algo difícil de recomendar y de aplicar en nuestro sobrecargado sistema público, en incrementar la utilización de los AINE a nivel crónico, con todos los efectos cardiovasculares (CV) que producen, o en reforzar aún más, la ya conocida como epidemia de los fármacos opioides, con los problemas adicción y efectos secundarios que producen.
Aunque desconozco la carga económica que estos fármacos producen al sistema sanitario, si que es cierto que no tiene efectos secundarios apreciables con mejorías variables según los pacientes. Su retirada de la financiación en mi opinión incrementará la prescripción de otros fármacos analgésicos financiados con más efectos secundarios, más caros y con efectos sobre la artrosis nulos.
Sorprende, sin embargo, que otros fármacos, mucho más caros, de efectividad variable pero no curativa, y con muchos efectos secundarios, como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, sigan financiados. Como comentamos en otros post.

PABLO LINDE. Sanidad dejará de financiar los fármacos para la artrosis. Existe gran controversia sobre la efectividad de los medicamentos conocidos como Sysadoa, que cuestan al Sistema Nacional 
de Salud 36 millones al año. El PAIS Madrid 18 NOV 2019

Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Suelo seguir el tema de los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), al  no ser un tema cerrado y sobre todo, al ser un tema polémico en donde las evidencias son escasas y a veces contradictorias, o en donde que la significación estadística se traduce en escasos beneficios clínicos. Incluso como comentamos cuando el placebo incluso puede ser superior al propio fármaco estudiado, como vimos. 
Una revisión de de la  Cochrane Collaboration señaló que el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina) supera al placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis, pero solo en  ensayos clinicos  (ECA) de corta duración y de calidad variable. Unos beneficios de moderados a bajos aunque clínicamente significativos.
El CS son sustancias que se encuentra de manera natural en los tejidos, sean humanos o de animales, y en muchos países es considerado un suplemento dietético y vendido como tal. El que se comercializa para el tratamiento de la artrosis proviene de cartílagos animales, habitualmente marinos. 
Se advierte que el CS tiene altas dosis de manganeso por lo que su utilización crónica podría dar lugar a su acumulación (de ahí que se recomienden tratamientos intermitentes). Como efectos secundarios puede dar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Un estudio prospectivo reciente realizado en Europa por el laboratorio fabricante de la molécula durante 6 meses en tres brazos, uno doble-ciego, otro doble simulación, placebo y celecoxib (200 mg/d), en el que se evaluaron los cambios mediantes una escala analógica visual (VAS) y el índice de  Lequesne Index (LI) como objetivos primarios y en los objetivos secundarios las escalas de  Minimal-Clinically Important Improvement (MCII) y  Patient-Acceptable Symptoms State (PASS).
Se incluyeron a 604 pacientes de 5 países europeos con artrosis de rodilla diagnosticados según los criterios de la  American College of Rheumalogy (ACR) y fueron seguidos durante 182 días.
Según éste, tanto el CS como el celecoxib mostraron una mayor reducción del dolor y del LI que el placebo.
Según análisis en intención de tratar, la reducción de la VAS en el 182 días en el grupo del CS fue de -42,6 mm y en el grupo de celecoxib -39,5 mm, significativamente mayor que el grupo placebo -33.3 mm (p=0,001 en el CS y de p=0,009 para el celecoxib), no encontrando diferencias entre el CS y el celecoxib. Utilizando la escala LI hubo una reducción en el grupo del CS de -4,7 y en el de celecoxib -4,6, mayor que en el grupo placebo -3,7 (p=0,023 para el CS y de p=0,015 para el celecoxib). Tampoco se observaron diferencias entre el CS y el celecoxib.
En cuanto a los objetivos secundarios (test de MCII y la PASS) también mejoraron significativamente a los 182 días en el CS y el celecoxib.
Tanto uno como otro tuvieron unos perfiles de seguridad excelentes, señalan.
Concluyen que la administración de 800 mg al día de CS es superior al placebo y similar a la administración de celecoxib en la reducción del dolor y en la mejora de la función a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla. Consideran que el CS debería considerarse como fármaco de primera intención en el tratamiento de la gonartrosis. Con todo la mejoría de la función articular  con el celecoxib es más rápida que con el CS.
Un dato más para la discusión.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Nicky Broyd. Chondroitin Sulfate 'Helps Knee Osteoarthritis'. Medscape. May 26, 2017

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

La gonartrosis es una patología muy frecuente que va en aumento debido a los condicionantes demográficos y de los estilos de vida de la población.
La alteración progresiva de la articulación de la rodilla con clínica manifiesta afectaría al 10% de las personas mayores de 55 años. De ahí que se recomiende perder peso, aumentar la fuerza muscular y tratamientos a base de antiinflamatorios (AINE) y/o analgésicos (paracetamol, tramadol y opioides suaves). La limitación de estos tratamientos a largo plazo son sus efectos secundarios (cardiovasculares, hemorragias...). El recambio articular mediante una prótesis sería la última opción.
Con el afán de mejorar el cartílago articular y disminuir la sintomatología hace años que disponemos de los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis. Dentro de éstos,  el condroitín sulfato (CF), un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría teóricamente la resistencia del cartílago. Y, el sulfato de glucosamina (GLUC), por otro lado, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos) que también podría tener propiedades beneficiosas en este nivel. Comentamos hace años el estudio de  Wandel S et al señalando que existía una evidencia estadística pero no clínicamente significativa (de -0,3 a -0,5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente significativa (-0,2 mm) con la utilización de estas sustancias. Una controversia que ha persistido a pesar de que las Guías de Práctica Clínica valoraron positivamente a estas moléculas.
En el estudio GAIT (Sawitzke AD et al) el CF o la GLUC o la combinación de CF+GLUC y el  celecoxib frente a placebo durante dos años y utilizando el Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) para la medición del dolor redujeron éste en un 20% (el objetivo) en el celecoxib, y en la GLUC, pero no en la combinación de  CF+GLUC o en la CF únicamente. Con todo, las diferencias no fueron clínicamente importantes en la función o el dolor en comparación con el placebo.
El estudio que comentamos evalúa una vez más la eficacia de la combinación  CF+GLUC frente a placebo en pacientes con gonartrosis sintomática tras 6 meses de tratamiento. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado (ECA) frente a placebo en 164 pacientes en estadios 2-3 (estadios de Kellgren-Lawrence ) de gonartrosis con dolor entre importante y moderado (escala analógica visual -EAV-: 40-80 mm).
Se aleatorizó a los paciente a recibir 1200 mg de  CF más 1500 mg de GLUC o placebo en una sola dosis diaria durante 6 meses. El objetivo primario fueron los cambios del dolor mediante una EAV  y el secundario los cambios en las escalas de la WOMAC,  y la OMERACT-OARSI 2004  (Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis Research Society International) para la necesidad de medicación de rescate.
Según este análisis la combinación de  CF+GLUC fue inferior al placebo en la reducción del dolor articular en un análisis por intención de tratar, así el  EAV de la combinación fue de  11,8±2,4 mm (19%) frente a  20,5±2,4 mm (33%; Δ= -8,7; -14,2%; p inferior a 0,03) del placebo. Tanto la asociación como el placebo mejoraron de igual manera la WOMAC, aunque menos las subescalas de funcionalidad de la misma.
Concluyen que la combinación de  CF+GLUC no fue superior al placebo en reducir el dolor (19% frente al 33%; p inferior a 0,03) y en mejorar la funcionalidad de pacientes con gonatrosis sintomática durante 6 meses. La otra lectura es que el placebo podría tener propiedades beneficiosas en la gonartrosis.

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print] 

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.


Erin Blakemore. Placebo Outperforms Glucosamine/Chondroitin Sulfate in Trial. Medscape August 24, 2016

Más sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Los estudios de no inferioridad consolidan las moléculas. No basta con mostrar una mejoría clínica o radiológica significativa si esta tiene una repercusión clínica escasa y si su coste es elevado. Por ello desde el momento que una molécula se compara con otra y demuestra que son equipotentes  queda de alguna manera demostrado la eficacia del fármaco.
Hoy hablamos, como en otras ocasiones, de los  SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), fármacos polémicos pues su acción es a largo plazo, y cuyos beneficios son tan modestos que se ponen en duda.
El estudio que comentamos publicado en Annals of the Rheumatic Diseases hace escasos días
compara la eficacia de condroitin sulfato junto con el hidroclorido de glucosamina (CS+GH), una combinación comercializada en nuestro país frente a un antiinflamatorio no esteroideo COX-2 (celecoxib) en pacientes con artrosis de rodilla con dolor importante. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, el Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES), multicéntrico (diversos países) que evaluó el tratamiento de  CS+GH frente a celecoxib en 606 pacientes que se encontraban en los grados 2-3 de la escala  Kellgren-Lawrence de artrosis de rodilla, con dolor de moderado a importante (puntuación de
≥301; 0-500 del  indice Western Ontario-McMaster -WOMAC-).
Se les aleatorizó a recibir 400 mg CS + 500 mg GH tres veces al día o  200 mg de celecoxib diariamente durante 6 meses. El objetivo primario fue el descenso del dolor según la escala de  WOMAC a los 6 meses. Y como objetivos secundarios la funcionalidad según la misma escala, entumecimiento, rigidez (escala analógica visual), medicación de rescate... evaluados  según los criterios del  Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials and Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) y del  EuroQoL-5D a los 6 meses.
Según esto, los cambios medios ajustados en el dolor según  WOMAC fue de -185,7 (IC 95% -200,3 a -171,1) (50,1% de descenso) con la asociación del CS+GH y de  -186,8 (IC 95% -201,7 a -171,9) (50,2% de descenso) con el celecoxib, así pues el margen de no inferioridad fue de -40: -1,11 (IC 95% -22,0 a 19,8; p=0,92). A los 6 meses, el 79.7%  de la asociación del  CS+GH y el 79,2% del grupo de celecoxib cumplieron los criterios del OMERACT-OARSI. De la misma forma, ambos grupos redujeron más del 50% la presencia de inflamación y de derrame articular. No hubo diferencias en los objetivos secundarios y los efectos adversos fueron parecidos entre ambos grupos (51% frente a 50,5%). Los efectos adversos graves fueron de un 2,3% en CS+GH y del 3.3% con el  celecoxib.
La asociación de  CS+GH utilizó más medicación de rescate el primer mes del inicio del estudio pero esta fue disminuyendo y fue similar  al final del estudio.
Concluyen que la asociación de  CS+GH tiene una eficacia comparable al celecoxib en pacientes  con artrosis de rodilla con dolor moderado/grave en la reducción del dolor, rigidez, limitaciones funcionales, inflamación y derrame articular y con un buen perfil de seguridad tras 6 meses de tratamiento. Este estudio apoyaría las conclusiones de un anterior en el mismo sentido publicado en el 2008, el Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), aunque en aquel no fue eficaz frente al dolor.
En este aspecto, acaba de publicarse  una revisión de la  Cochrane Collaboration que se hace eco de las contradicciones de estos preparados, en concreto del condroitin y hace una revisión con el objetivo puesto en los beneficio y daños de esta sustancia en comparación con el placebo u otra medicación oral, sean AINE, analgésico, opioides, glucosamina u otros de herboristería.
Para ello se hizo una búsqueda en 7 bases de datos hasta noviembre del 2013 incluyendo a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid,  MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Science Citation Index (Web of Science) and Current Controlled Trials. Buscaron a su vez en las web de la US Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMEA) los efectos adversos en la  mismas.
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínico aleatorizados o quasi-aleatorizados (ECA) con una duración mas allá de 2 semanas en adultos con artrosis en alguna articulación que compararan el condroitin con placebo o fármacos activos, suplementos de herbosistería o glucosamina. 
Se incluyeron a 43 ECA (4.962 pacientes con condroitín, y 4.148 pacientes con placebo u otras sustancias). La mayoría de estudios fueron sobre la rodilla, algunos sobre la cadera o la mano, con una duración entre un mes y 3 años. Según esto los participantes con condroitin mejoraron sus puntuaciones del dolor en estudios de menos de 6 meses frente a placebo con diferencias absolutas de un 10% o menos, NNT= 5 (IC 95% 3 -8; n = 8 ECA), aunque con un  nivel de evidencia bajo, alta heterogeneidad y alto riesgo de sesgos. Más allá de los 6 meses el riesgo absoluto (RA) fue del 9% , también con bajo nivel de evidencia. Según el  WOMAC MCII Pain subscale hubo una reducción   del dolor de rodilla del 20% con una diferencia de RA del 6% (n = 2 ECA, 1253 individuos, alto nivel de evidencia y bajo nivel de sesgos).
Concluyen que los ECA sobre esta sustancia aunque son de mala calidad  sugieren que el condroitín (solo o en combinación con glucosamina) es mejor que el placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis y en ECA de corta duración. Aunque clínicamente significativos los beneficios fueron de un nivel bajo a moderado en la resolución del dolor. Se precisan más estudios de alta calidad con la que explorar la pertinencia de esta sustancia en el tratamiento de la artrosis.
El estudio que hemos comentado sería una prueba en este sentido.
Sea como fuere, faltarían más estudios al respecto para afirmar con rotundidad la no inferioridad con los AINES, pero es una buena noticia.


Hochberg MC1, Martel-Pelletier J2, Monfort J3, Möller I4, Castillo JR5, Arden N6, et al on behalf of the MOVES Investigation Group.Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2015 Jan 14. pii: annrheumdis-2014-206792. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206792. [Epub ahead of print]

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

El follón balear de los SYSADOAs

El follón balear de los SYSADOAs

Desde hace algunos días estamos asistiendo en esta comunidad autónoma (CCAA) a un hecho y unas reacciones kafquianas ante el comunicado hecho por el Director General del IB-Salut sobre “uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs”. Un tema que como siempre, y vaya por delante, no estaría continuamente en los medios de comunicación, si la administración central hubiera hecho los deberes en su día y hubiera aprobados la comercialización de estos fármacos pero SIN financiación a cargo del erario público, como en otros países. El no haberlo hecho en su día ha creado un amplio mercado, un gran gasto farmacéutico, sin que exista aparentemente ninguna justificación. Dicho comunicado, que no llego a nuestra isla, contradecía un documento de revisión al respecto hecho por el COMPRIMIDO, y a partir de aquí, el tema se complicado, y han habido ceses, dimisiones…reacciones política, de la SBMfyC, de los blogs etc…

Como no sabíamos lo que había pasado, no comentamos el suceso en su día, hasta que como suponíamos, ha sido desencadenado por una denuncia del laboratorio contra el Servei de Salut ante el TSJB por el artículo de El Comprimido antes aludido. Algo, que en mi opinión, no justifica la reacción del responsable político, pero explica de alguna manera el post “increíble pero cierto” del blog de Rafa Bravo.

La realidad es que el tema viene de lejos, desde cuando la Sociedad Española de Reumatología (SER) publicara una Guía en el 2005 poniendo el nivel de evidencia con grados de recomendación A en el alivio de síntomas, y la reducción de consumo de fármacos en la artrosis de rodilla para estos fármacos. Los distintos estudios, y hemos comentado alguno de los más recientes, por ejemplo el de Wandel S et al -BMJ. 2010; 341: c4675- sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra lo conocido, que existe una evidencia estadísticamente significativa, pero esta no es clínicamente (de -0.3 a -0.5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente (-0.2 mm) relevante. Y en mi opinión no suficientemente relevante – debería llegar hasta −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual-, para poder tener una repercusión mínima y ser financiada públicamente. Otra cosa, es como vemos en nuestras consultas, en enfermos seleccionados, que estos fármacos tengan más o menos repercusión.

En cualquier caso, la información, o contrainformación, del gestor sanitario tiene un gran impacto, pues afecta a unos fármacos con gran repercusión económica, máxime en la situación que nos encontramos; unos fármacos que al margen de su acción, de discutida relevancia clínica, son utilizados en buena medida como fármacos placebo, sobre todo por la atención especializada. Sobre las reacciones políticas, de la SBFyC exigiendo la dimisión, ciertos blogs…cada uno que se haga su propia opinión.

Son útiles los condroprotectores en pequeñas articulaciones

Son útiles los condroprotectores en pequeñas articulaciones
La realidad de lo publicado hasta el momento no permite afirmar con rotundidad que los condroprotectores sea útiles en grandes articulaciones pues sus beneficios son modestos y clínicamente poco relevantes. El trabajo que traemos a colación plantea la utilización de estos suplementos dietéticos – en EEUU, o fármacos, en Europa- en pequeñas articulaciones, algo que se relizaba en servicios de traumatología o reumatología extrapolando los datos aportados en grandes articulaciones, como la rodilla fundamentalmente. En este Sawitzke et al comparan en Finger osteoArthritis Chondroitin Treatment Study (FACTS), un ensayo clinico aleatorizado a doble ciego (ECA) con el que evaluar el efecto del condroitín sulfato en la artrosis de la mano en el Annals of the Rheumatic Diseases encontrando a los dos años mejoría clínica – mejoría del dolor según una escala analógica del dolor, y de la función -. En 162 pacientes mayores de 40 años con signos radiológicos de osteoartritis en las manos y dolor moderado – al menos 40/100 mm de una escala analógica visual- con impotencia funcional (6 sobre una escala de Functional Index for Hand Osteoarthritis scale –FIHOA- entre 0-30), durante al menos 12 meses, de tal modo que durante 6 meses los 80 pacientes que recibieron condroitín sulfato (800 mg) y el resto placebo una vez al día demostraron una mejoría significativa en el dolor en comparación con el placebo según una escala analógica visual (−8.7 mm; P = .02), la función según la FIHOA (−2.14; P = .008) y la rigidez matutina. Si bien es cierto que la diferencia en la reducción del dolor entre ambos grupos a los 6 meses fue de , −20.0 mm en el grupo del condroitín sulfato frente a −11.3 mm del grupo placebo, dando un saldo neto de f −8.7 mm que fue estadísticamente significativo.
Si bien es cierto que el estudio se hizo por intención de tratar no hubieron diferencias en el consumo de paracetamol entre los dos grupos estudiados. Se concluye que el condroitín sulfato mejora el dolor y la función de la mano artrósica sin efectos adversos significativos.
Dejando de lado ideas preconcebidas sobre este tipo de sustancias creados por los distintos metanálisis que analizan sus efectos en grandes articulaciones que muestran mejorías muy discretas de estos “suplementos dietéticos” al cabo del tiempo, en este trabajo se abunda aún más en su efecto al cabo de 3 meses (dolor y funcionalidad) frente al efecto inmediato de los AINEs. La pregunta al cabo del tiempo es si esta mejoría se traduciría en una disminución en el consumo de analgésicos y de AINES pues no lo hace al parecer en el paracetamol y los AINEs no se utilizaron en este estudio.
Sea como fuere y tal como comentamos en anteriores post, los SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis han mostrado sus beneficios en la artrosis a largo plazo en la artrosis en general, la pregunta es si estas mejorías son clínicamente relevantes al precio que la sociedad está dispuesta a pagar, habida cuenta que son sufragadas por el erario público (prescripciones incluídas en la seguridad social), pues en el distinto consumo de estas sustancias entre EEUU y Europa se le achaca a la distinta clasificación, según se considere suplemento dietético o fármaco, según se lo pague uno mismo o lo sufrage la empresa sanitaria.

Symptomatic effect of chondroitin sulfate 4&6 in hand osteoarthritis the finger osteoarthritis chondroitin treatment study (FACTS). Arthritis Rheum. 2011 Sep 6. doi: 10.1002/art.30574. [Epub ahead of print].

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

El tema de los protectores del cartílago es un tema controvertido, pues existen muchos estudios con resultados diversos, de tal modo que las misma pruebas se recomiendan como fármacos efectivos con nivel de evidencia A en ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) y algún metanálisis avala, al tiempo que se tachan de fármacos sin prácticamente ninguna acción por otros. Un poco para ello traigo a colación este metanálisis publicado en el BMJ del año pasado que firmado que relizado por Wandel et al (lo que es una garantía) en repasa y procesa la evidencias en dos de estos fármacos y extrae sus consecuencias.
Por regla general las osteoartritis –artrosis- son tratadas con medidas no farmacológicas (control del peso, rehabilitación...) y farmacológicas, básicamente analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Estos últimos, sin embargo, solo tratan los síntomas relativos a la inflamación de la articulación pero no actúan en su progresión, máxime en lo que tiene que ver con la reducción de la inflamación. Sus efectos secundarios a nivel gastrointestinal son conocidos y sus efectos a nivel cardiovascular (descompensación de insuficiencias cardíacas) son un riesgo en personas mayores. Por ello, los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis, eran una esperanza, al ser capaces de actuar sobre el cartílago articular reduciendo su evolución degenerativa y disminuyendo los síntomas dolorosos. ¿Pero realmente es así?
La administración de sustancias que forman parte del cartílago articular puede en teoría restablecer la pérdida del cartílago en articulaciones afectadas y mejorar la sintomatología. El condroitín, un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría la resistencia del cartílago. La glucosamina, por su parte, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos).
Los estudios de efectividad de ambas moléculas publicados son controvertidos y a veces contradictorios. Controvertidos por que son estudios de calidad discutible o con muestras muy pequeñas que son justamente los que tienen resultados más positivos, y en cambio los estudios grandes dan resultados muy ajustados o no muestran efecto. Todo ello hace que la realización de metanálisis en estos casos sea un método válido extraer conclusiones y dirimir diferencias.
En el metanálisis que comentamos se hizo una búsqueda en Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, and CINAHL (hasta junio del 2009), en listas de referencias, libros de texto...incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con un mínimo de 100 pacientes por brazo que tuvieran artrosis de rodilla o de cadera y que compararan sulfato de condroitin, sulfato de glucosamina, hidroclorido de glucosamina o su combinación, y todos ellos frente a placebo.
Como objetivos primarios se documentó la intensidad de dolor (escala analógica visual) a los 3, 6, 12, 15, 18, 21 meses o más, y secundarios como los cambios radiológicos en el espacio interarticular entre el inicio y al final del tratamiento, el número de pacientes perdidos por los efectos secundarios de los fármacos, y aquellos que relataron haber tenido algún efecto secundario.
Se destacaron a 58 documentos, de los que solo 10 ECAs cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis. Estos 10 estudios correspondieron a 3803 pacientes (grupo intervención +placebo), 5 estudios (1104 pacientes) compararon glucosamina sulfato vs placebo, 3 estudios (1229 pacientes) condroitin sulfato frente a placebo y uno (1265 pacientes) hidroclorido de glucosamina, condroitín sulfato, y su combinación con placebo. De ellos, 8 estudiaron la artrosis de rodilla únicamente, y uno tanto de cadera como de rodilla.
Los resultados mostraron una diferencia en la intensidad del dolor vs placebo de -0,4 cm (IC 95% −0.7 - −0.1 cm) de 10 cm de una escala analógica visual con la glucosamina, −0.3 cm (−0.7 - 0.0 cm) para el condroitin, y −0.5 cm (−0.9 -0.0 cm) para la combinación de ambos.
En cuanto a los cambios a nivel radiológico del espacio interarticular, 6 ECAs mostraron cambios a este nivel, que en el metanálisis fue de −0.2mm(−0.3 -0.0 mm) a favor de la glucosamina y de −0.1 mm (−0.3- 0.1 mm) a favor del condroitín y 0.0 mm(−0.2 -0.2 mm) en la combinación de ambos. En cuanto a los efectos adversos, la odds ratio frente a placebo fue de 0.94 (0.59 -1.47) para la glucosamina y 0.99 (0.49 -2.00) para el condroitín.
La realidad es que este metanálisis sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra que aunque estos fármacos tienen una acción sintomática, no son especialmente útiles para el tratamiento del dolor generado por la artrosis de rodilla y de cadera -no llegan al límite de −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual. De tal manera que la variación mostrada del “síntoma dolor” aún con significación estadística, no significa que tenga relevancia clínica alguna. La anchura del espacio interarticular siendo pequeño es también clínicamente irrelevante.

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nu¨esch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

La glucosamina, un precursor de los proteinglicanos del cartílago articular, se utiliza con profusión en el tratamiento de la artrosis en general, no sin con una cierta polémica debida a sus controvertidos efectos terapéuticos. Si bien existen algunas evidencias en el tratamiento grandes articulaciones, como en la osteoartritis de la rodilla fundamentalmente y menos de la cadera, es utilizada en el tratamiento de las lumbalgias crónicas sin evidencias al respecto (estudios pequeños hasta ahora con resultados poco concluyentes), debido a la extrapolación de los resultados de las articulaciones grandes y a que su acción antiinflamatoria y restauradora del cartílago se piensa debería ser común a otras articulaciones. Por ello, los investigadores se propusieron hacer un estudio aleatorizado, doble ciego con el que investigar el efecto analgésico de esta sustancia a los 6 meses de su prescripción en pacientes con lumbalgia crónica y osteartrosis lumbar.
Realizado en Oslo (Noruega) entre diciembre del 2006 y julio del 2008, mediante médicos generales, especialistas en fisioterapia y quiroprácticos en pacientes mayores de 25 años con lumbalgia crónica no específica de al menos 6 meses duración y puntuación de al menos 3/24 puntos en la escala de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Se les incluyó una resonancia magnética (RMN) no más antigua de un año que fue analizada por radiólogos sin conocer el nombre. Todos las RMN debieron cumplir al menos uno de los siguientes criterios: cambios en el disco intervertebral (alteraciones en la señal), disminución de la altura del disco, cambios en las articulaciones facetarias. Se excluyeron a aquellos con hernias discales sintomáticas, estenosis lumbar, fracturas lumbares previas, embarazo, enfermos psiquiatricos o somatoformes...y aquellos que utilizaron la glucosamina al menos un año antes de su inclusión en el estudio.
De 473 pacientes, 250 fueron aleatorizados a recibir sulfato de glucosamina (125, 1500 mg/d) o placebo (125) durante 6 meses. Se les permitió utilizar medicación analgésica o antinflamatoria de rescate o alternativa quiropráctica (manipulación o masaje), con controles a las 6 semanas, 3 y 6 meses y un año.
Tanto la discapacidad el dolor como la calidad de vida medida por la escala de RMDQ a los 6 meses no fue mejor que el placebo, 5.0 (IC 95% CI, 4.2-5.8) frente a 5.0 (IC 95%, 4.2-5.8), aunque mejoró en ambos grupos. Del mismo modo otros cuestionarios aplicados al margen del RMDQ, como el NRS LBP, EQ-5D, y EQ-5D VAS no encontraron diferencias destacables. En cuanto a los analgésicos los utilizaron el 38,4% (48 de 125) del grupo de la glucosamina frente al 45.6% (57 del 125) del grupo placebo.
Se trata del estudio sobre el particular más amplio y por tanto más importante que se ha realizado, y demuestra que la glucosamina sirve para poco en la lumbalgia crónica a los seis meses y al año de seguimiento. Tiene la ventaja que no hay ningún laboratorio detrás, que ha durado suficiente tiempo y que además del doble ciego, ha existido una gran adherencia en ambas ramas.


**Philip Wilkens, Inger B. Scheel, Oliver Grundnes, Christian Hellum, Kjersti Storheim. Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis A Randomized Controlled Trial JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

***Andrew L. Avins. Glucosamine and the Ongoing Enigma of Chronic Low Back Pain. JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1