miércoles, 23 de junio de 2021

La atención domiciliar, una nueva concepción

La atención domiciliar, una nueva concepción 

El sueldo, el dinero, es el valor que da la empresa a un determinado trabajo. Si está bien pagado es que es importante, si por el contrario es escaso, es que tiene poco valor para el pagador, que cualquiera puede hacerlo, o que existe más oferta que demanda... 

Esta introducción tiene, aparentemente poco que ver con el tema de la atención domiciliar.

Sin embargo,  las actuales agendas de los médicos del primer nivel (MAP) en los Centros de Salud (CS),  en algo sí que se parecen;  y es que éstas muestra el valor que da la empresa sanitaria a la atención al paciente; qué se debe atender, cómo, de qué manera debe realizarse y en cuanto tiempo.  Según observamos en las actuales agendas la única actividad que hace el MAP se realiza en la consulta del CS. Y ésta puede ser telefónica o presencial, dejando un cajón de sastre lo que son las llamadas “burocráticas” que entienden (mal) que no consumen tiempo y que no precisa una atención personal o telefónica, algo que la realidad diaria desmiente. Y en nuestra agenda solo queda un lugar para una visita domiciliar, al final de la jornada, entendiendo con esto, que, o no son importantes, o no existen, o no debieran existir. 

¿Esta distribución de la carga laboral del MAP se corresponde con las necesidades de la población en nuestros días? 

Los tiempos en consulta médica del médico de atención primaria (MAP) a lo largo del tiempo han pasado de las 2 horas y media de los antiguos ambulatorios (los famosos 2 minutos y medio por consulta), a las cuatro horas de los incipientes Centros de Salud (CS), allá por el 1982, a una atención “full time” los actuales... Las 2 horas y media venían de la concepción de que el MAP  era de “cabecera”, de que la visita del enfermo se hacía en los domicilios (de ahí el antiguo cuerpo de médicos de Asistencia Pública Domiciliar, al que pertenecí); algo que se rompió con la creación de los ambulatorios en los 60-70, en las que los MAP intentaban en el escaso tiempo de consulta dar respuesta a la mayoría de las necesidades de la población, evitando en lo posible las visitas domiciliares; a  la creación, o transformación de los ambulatorios en CS,  ampliando este tiempo a 4 horas, dejando el resto del tiempo para visitas domiciliares y otras actividades complementarias del médico y del equipo, hasta el momento actual, en la que la asistencia domiciliar ha quedando como un residuo, una molestia para el MAP que resignadamente se realiza cuando no quedaba más remedio, y de ello dan buena cuenta las actuales agendas, en las que el MAP no tiene prácticamente tiempo para ir a los domicilios. 

De ahí que, en ciertos lugares de nuestra geografía o se haya mancomunado este quehacer de modo que es un solo médico que dedica un día a la semana a realizar los domicilios de todo el CS, sea alguien del Equipo de Atención Primaria (EAP), con lo que se pierde un día de consulta, o sea un médico contratado externo que hace este quehacer,  como en CS de Cataluña.
Con ello se destruye de una manera definitiva lo que quedaba del antiguo médico de cabecera, al romper con lo poco que quedaba de la visión familiar, holística y longitudinal del paciente. 

Dicho esto, vuelvo al principio,  la pregunta es: ¿responde esta distribución del trabajo del MAP a las necesidades de la población en la actualidad?  En mi opinión, no.

Al margen de que la visita domiciliar es parte consustancial del MAP,  si es que entendemos que aún queda algo del antiguo médico de cabecera,  el cambio que se está produciendo en la sociedad en la actualidad está demandando cada vez más la visita, la atención domiciliar en cierto grupos de ciudadanos. 

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

En este contexto se enmarcan toda una serie de medidas institucionales y políticas que intentan anticiparse o al menos atender el problema sin conseguirlo. Sean iniciativas diversas, como leyes de dependencia, programas de atención a enfermos crónicos, creación de geriátricos...hasta, aunque duela decirlo, y suene un poco bruto,  la actual ley de eutanasia, medidas con las que dar respuesta a una situación que pronto nos va a desbordar.
La visita domiciliar va en este sentido, una medida más con la que dar respuesta a unas necesidades nuevas, a un cambio social  que antes en buena medida era cometido de la familia.

Una situación que hace, hará, cambiar la AP tal como la conocemos, compartimentándola aún más, y dejando a la atención domiciliar como una actividad propia pero cada vez más ajena al MAP,

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32 https://www.menorca.info/


martes, 22 de junio de 2021

El árbol de la ciencia, de Pio Baroja

El árbol de la ciencia, de Pio Baroja

El árbol de la ciencia es el libro más conocido de Pío Baroja. Un libro que se recomienda (o se recomendaba) su lectura en el bachillerato y del que te queda con el tiempo un sabor ambivalente. Releído tras décadas la impresión recibida no ha coincido con mis recuerdos o valoraciones de entonces.
La idea previa sobre el mismo es que se trata de un relato sobre el tiempo que le tocó vivir al autor y experiencias que experimentó o que tuvo conocimiento como médico, no en balde se le achaca un cierto componente autobiográfico. 

Sin embargo, mi impresión, desde mi edad y profesión, es que no es tanto una relación de lo aconteció en aquellos años (1911), de cómo se vivía, o cual era el ambiente en la España de principios del siglo XX,  si no, como lo vivió o sintió el autor. 
Existe un tamiz subjetivo, en mi opinión, muy probablemente por la especial personalidad o estado de ánimo (depresión?) del autor que  le hizo ver todas las circunstancias y situaciones como negativas, amenazantes... El vaso está medio vacio siempre. La España, la sociedad, las personas, instituciones…nada se salva.
El problema, sin embargo, o es tanto que sean licencias del autor, como que se considere esta obra como reflejo de una época, lo que probablemente ha deformado o distorsionado sin quererlo la visión que tenemos de aquel entonces.
El libro desde mi punto de vista es de fácil lectura, capítulos cortos y escritura asequible que permite leerlo de un tirón.  En mi opinión, tiene más de argumento que de literatura.

“ Los profesores no sirven más que para el embrutecimiento metódico de la juventud estudiosa. Es natural. El español todavía no sabe enseñar; es demasiado fanático, demasiado vago y casi siempre demasiado farsante. Los profesores  no tienen más finalidad que cobrar su sueldo y luego pescar pensiones para pasar el verano.” Pag 150

El PAIS Clásicos Españoles. Madrid. 2004


martes, 15 de junio de 2021

¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?

¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?

Sobre el exceso de muertes debido a la epidemia de la COVID-19 hemos hablado en diversas ocasiones pues es el parámetro que mejor refleja las consecuencias de esta pandemia, habida cuenta que no solo tiene en cuenta las defunciones por este virus si no la respuesta del sistema sanitario y por ende, de la administración de cada país en la gestión de la misma.

Hoy volvemos sobre lo mismo a raíz de un artículo publicado en el  BMJ por Islam et al  hace escasos días (19 de mayo) en el que evalúa el exceso de fallecimientos en los 29 países de más altos ingresos y lo hace por edad y sexo. 

Es importante con quien te comparas pues no es lo mismo hacerlo con un país en vías de desarrollo que con uno occidental en cuanto a la cultura, al comportamiento de la población, al sistema político y a la disposición, planificación y gestión de recursos ...

En Es Diari 27-03-2021 comentamos los datos del ourworldindata excess mortality del que se hizo eco la prensa y que  mostraba como las cifras de fallecimientos en nuestro país eran un 27% superiores a las esperadas, lo que nos posicionaba en el sexto lugar por muerte por cualquier causa del mundo y el tercero de los 27 países europeos, lo que daba cuenta sobre cómo hemos manejado esta epidemia. 

El exceso de muertes, como vimos, se calcula según la diferencia entre el número de fallecimientos por cualquier causa durante la pandemia y  aquellos fallecimientos esperados según los datos históricos recogidos en los últimos años. De tal modo que si la mortalidad se encuentra por debajo de lo previsible, algo raro y más en una epidemia, se consideraría mortalidad evitada. 

¿Ha sido esto posible en algún país?. Pues sí, y a consecuencia de la epidemia, como veremos más adelante. 

Pero existe otro concepto interesante que es el de “mortalidad de desplazamiento”, un concepto no suficientemente comentado, pero muy importante para darnos cuenta del alcance real de la epidemia por la COVID-19, y que tendría que ver con aquellas muertes que se han producido durante este período, pero que se hubieran producido en cualquier caso poco tiempo después en ausencia de ésta (lo que hizo la COVID-19 no fue más que adelantar el fallecimiento). Un parámetro difícil de estudiar, pero pertinente en este tipo de epidemias donde la edad y los antecedentes cardiovasculares ha sido un riesgo muy importante de muerte. 
Una situación que es previsible en pacientes ancianos con múltiples patologías y con descompensaciones estacionales, en los que el fallecimiento en una de estas situaciones no sorprende a  la familia.

En este artículo se analizó los datos semanales de mortalidad (Human Mortality Database)  de los 29 países miembros de la Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) correspondientes al histórico entre 2016-19 y los del 2020 (52 semanas) a los efectos de estimar los efectos directos e indirectos de la pandemia COVID-19 en la mortalidad del año 2020 en los 29 países con las economías  más importantes del mundo.

Se estimó un exceso de fallecimientos de 979.000 personas  en el 2020 en los 29 países analizados. Todos los países tuvieron un exceso de muertes, salvo Nueva Zelanda, Noruega, y Dinamarca. 

Los cinco países con mayor número absoluto de fallecimientos fueron EEUU (458.000), Italia (89.100), Inglaterra/Gales (85.400), España (84.100), y Polonia (60.100). En el número de fallecimientos por 100.000 habitantes (tasas crudas) fuimos el tercero por detrás de Lituania y Polonia.

Y si bien es cierto que en la mayoría de países el número muertes en exceso  superó largamente los fallecimientos por la COVID-19, en Nueva Zelanda la mortalidad global llegó a ser más baja que la esperada (-2500). 

En franjas de edad por debajo de los 15 años en muchos países los fallecimientos fueron similares a los esperados (no se notó la epidemia)  y en algunos incluso fueron inferiores  (es decir que las medidas utilizadas para la COVID-19 evitaron defunciones por otras causas, como en Inglaterra  y Gales, Francia, Israel, Italia, Nueva Zelanda, Corea del Sur y EEUU). 

En sentido contrario, el exceso de fallecimientos se concentró en personas mayores de 75 años, seguido por los de entre 65-74 años, por lo que no es aventurado pensar que hubo una gran cantidad de “mortalidad de desplazamiento”.
Y sorprendentemente, como les he adelantado, hubo países en los que el exceso en el número de fallecimientos fue inferior al registrado por la COVID-19 (Israel, Francia, o Alemania) que da cuenta que las medidas adoptadas en dichos países redujeron las muertes no debidas a la COVID-19 en ciertos subgrupos de la población compensando el exceso de muertes por la COVID-19, lo que da cuenta que la gestión de la epidemia  fue excelente.

A todo esto hay que hacerse la pregunta de que, si las diferencias no se deben al distinto nivel socioeconómico (pues todos los países están a un mismo nivel) o cultural (la occidental), ¿cuál fué la causa de unos resultados tan distintos?.
 ¿Serán las decisiones políticas, la población, o el distinto sistema sanitario?. Sistemas nacionales de salud frente o sistemas de protección social, de provisiones públicas o privadas, o modelos en los que prima autoresposabilización de la población con controles de la demanda en forma de copagos, tickets moderadores, reintegros, franquicias ...queda claro que tener un sistema de cobertura social mejora los resultados (hemos visto las diferencia con los datos en EEUU) pero tener un sistema de provisión pública con oferta y demanda ilimitada como el nuestro no parece que haya sido lo mejor en esta situación, como nos sugieren los datos tras esta epidemia. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia


Seguí Díaz M. ¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?
. Es Diari MENORCA. 04-06-2021: 31 https://www.menorca.info/

Nazrul Islam, Vladimir M Shkolnikov, Rolando J Acosta, Ilya Klimkin, Ichiro Kawachi, Rafael A Irizarry, Gianfranco Alicandro, Kamlesh Khunti, Tom Yates , Dmitri A Jdanov, Martin White , Sarah Lewington, Ben Lacey. Excess deaths associated with covid-19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries. BMJ . 2021 May 19;373:n1137. doi: 10.1136/bmj.n1137. PMID: 34011491 DOI: 10.1136/bmj.n1137

Seguí Díaz M. Sigue el exceso de fallecimientos en nuestro país. Es Diari MENORCA. 27-03-2021: 26 https://www.menorca.info/

sábado, 12 de junio de 2021

La remisión de la diabetes a largo plazo y la distinta acción de las técnicas de cirugía metabólica

La remisión de la diabetes a largo plazo y la distinta acción de las técnicas de cirugía metabólica

La cirugía bariátrica (CB), llamada cirugía metabólica en la diabetes tipo 2 (DM2), y la posibilidad de remisión de la (DM2 en personas obesas o con sobrepeso es un alternativa recogida desde hace años en las Guías de Práctica Clínica (GPC) y en los Standards of Medical Care (SMC) del American Diabetes Associaticion (ADA). El clásico estudio sueco  Swedish Obese Subjects (SOS) ya demostró como las tasas de remisión (curación) de la DM2  podían llegar al  72% aunque a corto plazo, algo imposible o muy dificil de alcanzar únicamente con la modificación de los estilos de vida (MEV) que suelen rondar el 20% si se alcanzan pérdidas de peso superiores a los 10 kg.

Un estudio de Panunzi S et al del 2016 sobre 727 pacientes de la cohorte del SOS (415 pacientes  con CB y 312 con tratamiento médico) demostró como el  63,7% de los pacientes de la CB y el 14.4% de los del grupo de tratamiento médico alcanzaron la remisión.
Según éste los predictores más fiables para alcanzar la remisión fueron tener una DM2 de escasa evolución y una glucemia basal (GB) al inicio lo más ajustada posible. 

Un trabajo reciente de Purnell et al ya más largo plazo en un estudio multicéntrico, el “ Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery”   ahonda aún más en estas diferencias.
En este caso el objetivo fue comparar la prevalencia de DM2 y las tasas de remisión a los 7 años se seguimiento tras un bypas en Y de Roux (RYGB) (80%) o una banda gástrica laparoscópica (LAGB) (20%), en 2.256 individuos adultos (827 obesos con DM2 al inicio y tras un año)  incluidos entre el 2006-9 y seguidos durante 7 años (85%) tras la CB. Según este el control glucémico a largo plazo sería independiente de la pérdida ponderal a largo plazo en individuos a los que se les practicó  RYGB

Según este seguimiento la remisión se alcanzó en el 57% (46% completa, y 11% parcial) tras la  RYGB y del 22,5% con la LAGB ( 16,9% completa y 5,6% parcial). La remisión de la DM2 se definió como el mantenimiento de una HbA1c inferior a 5,7%, o una glucemia basal (GB) inferior a 100 mg/dl en ausencia de medicación antidiabética.

En esta los predictores de remisión fueron ser pacientes con DM2 más jóvenes con una duración de la DM2 menor, altos niveles de péptido C y alto  HOMA-B (homeostatic model assessment of β-cell function) tras la intervención, más baja HbA1c, menos medicación antidiabética, escasa o ausencia de insulina (INS), al inicio del estudio y tener una importante pérdida de peso tras la cirugía. 

Queda claro que la remisión a largo plazo es más factible cuando la DM2 es reciente con poca medicación y la función de las células beta pancreáticas está preservada y que ajustando las técnicas quirúrgicas por pérdida ponderal  existen diferencias en la remisión de la DM2, siendo la  RYGB superior a la  LAGB, indicando que existe algo más que la simple pérdida de peso en el objetivo de alcanzar ésta.

El plus se encontraría en la mejora de la función betapancreática más que en la pérdida de peso que producen ciertas técnicas de CB, viéndose por ejemplo que con la  LAGB se recupera precozmente una hiperinsulinemia postprandial lo que iría a favor de que esta técnica además provoca una acción neuroendocrina favorable.

Helen Lawler, Marzieh Salehi. Diabetes Remission After Gastric Bypass: To Be or Not to Be Dependent on Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab  . 2021 Apr 23;106(5):e2362-e2364. doi: 10.1210/clinem/dgab008. PMID: 33524103 PMCID: PMC8063235 (available on 2022-02-01) DOI: 10.1210/clinem/dgab008. 

Jonathan Q Purnell, Elizabeth N Dewey, Blandine Laferrère, Faith Selzer, David R Flum, James E Mitchell, et al. Diabetes Remission Status During Seven-year Follow-up of the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Study. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 8;106(3):774-788. doi: 10.1210/clinem/dgaa849.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.


viernes, 11 de junio de 2021

La muchacha de las bragas de oro, de Juan Marsé

La muchacha de las bragas de oro, de Juan Marsé

Se trata de un libro clásico de este autor, del que, repasando mi lista de libros comentados, no había dicho nada, cuando es uno de los grandes novelistas españoles de nuestra época.
Una novela que introduce y maneja una temática más acorde con el año que fue escrita (1976), al relatar las vicisitudes de un personaje ya maduro cuando escribe sobre sus memorias dentro al antiguo régimen ayudado por su sobrina, que es de un comportamiento extremadamente libre.
Los choques entre ambos por los recuerdos comunes de familiares y el comportamiento excesivamente libertino de ésta son los que fundamentan un argumento muy interesante con un resultado no del todo previsible. 

Es un libro recomendable pues lo tiene todo; un argumento inteligente con un cierto barniz histórico y de conflicto generacional y una escritura muy elaborada, cuidada que no dificulta en nada su lectura. Contenido y forma. 


RBA editores 1995

viernes, 4 de junio de 2021

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

El en  JAMA Cardiol se plantean en un editorial si los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) podrán utilizarse en prevención de la insuficiencia cardíaca (IC) de una manera semejante a las estatinas en el riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), habida cuenta que ha quedado demostrado sus bondades en la prevención de la hospitalización por esta patología en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), en la prevención de la IC en individuos con enfermedad renal crónica (ERC) y en la mortalidad cardiovascular  (MCV).

Aún así, los iSGLT2 no han demostrado de manera clara estas bondades en la IC en población de bajo riesgo sin diabetes mellitus (DM) o ERC.

En las estatinas las evidencias de los años 90  permitieron su prescripción en la prevención secundaria y primaria según ecuaciones de riesgo de ECVa; de tal modo que desde el 2013 en EEUU las Guías de Práctica Clínica (GPC) de  la American College of Cardiology/American Heart Association se recomienda la utilización de ecuaciones de riesgo multivariables (según datos de diversas cohortes) con las que estimar el riesgo de ECVa a los 10 años a la hora de prescribir estas sustancias.

Los resultados de los  iSGLT2 en la IC irían en este sentido aunque faltan aún datos para que se pueda hacer una gradación de riesgo en un tiempo determinado que nos oriente en su prescripción en individuos suceptibles de debutar con una IC.

El cálculo del riesgo precisaría una cohorte a partir de la cual se diseñara una ecuación de riesgo de presentar IC en un tiempo determinado; en esta se podrían introducir marcadores como los niveles de la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (proBNP-NT) al modo del STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) o datos provenientes de la ecocardiografia, el calcio coronario...

Sin embargo, existen diferencias entre las estatinas y los iSGLT2 habida cuenta que se conoce a ciencia cierta el mecanismo de las estatinas en la prevención de la ECVa pero no del todo en los iSGLT2 en la IC. En estos se sabe que  mejoran la función diastólica, aunque como las estatinas tiene beneficios pleomórficos que van más allá del control glucémico, acción antiinflamatoria, y en la diuresis sin activar el sistema neurohormonal. 

Y sobre todo las evidencias en la prevención del riesgo de IC con los iSGLT2 es muy limitada al contrario que  las estatinas.

Tiempo al tiempo.

Priya M. Freaney; Donald M. Lloyd-Jones; Sadiya S. Khan; Could Flozins Be the Statins for Risk-Based Primary Prevention of Heart Failure?. JAMA Cardiol. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.1133 May 19, 2021

Mark T Ledwidge, Eoin O'Connell, Joseph Gallagher, Lesley Tilson, Stephanie James, Victor Voon , et al.  Cost-effectiveness of natriuretic peptide-based screening and collaborative care: a report from the STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) study.  Eur J Heart Fail . 2015 Jul;17(7):672-9. doi: 10.1002/ejhf.286. PMID: 26139583 DOI: 10.1002/ejhf.286.