Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM). Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad.
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c, también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina, en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica.
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.
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Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW. Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.
https://www.medscape.com/viewarticle/920721
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