sábado, 27 de abril de 2013

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida


Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

Sobre la PSA  (prostate specific antigen) se ha escrito mucho. Su mala utilización en cribados sin criterio ha generado más daños que beneficios, y de ello ya hemos hablado en otros posts, siendo el balance de su aplicación poblacional de entre discutido a desfavorable.
Sin embargo, existe alguna evidencia que los valores de PSA podrían predecir el riesgo de cáncer de próstata (CP) que pudiera producirse con el tiempo. En concreto datos anteriores de este mismo estudio muestran que la concentración del la PSA a los 60 años predice el riesgo de muerte por CP a los 85 años, particularmente el riesgo de muerte por CP a los 25 años es bajo si la PSA está por debajo de la media (≤1 µg/l), alrededor del 0,2%, lo que sugeriría que la mitad de la población de hombres a los 60 años no deberían practicarse cribado de PSA, señalan.
Hoy recogemos el trabajo analizando la posible asociación entre la concentración del PSA y el riesgo de  metástasis de cáncer de próstata (MCP) y mortalidad en individuos varones entre 40-55 años.
El Malmö Preventive Project se trata de una cohorte caso-control sueca sobre 21.277 varones suecos entre 27-52 años (74% de la población propuesta) con una proporción 1/3 representativa de la población estudiada. De todos los individuos se recabó retrospectivamente una muestra sanguínea entre los años 1974-84 y a 4.922 varones se les invitó a recoger una segunda muestra 6 años más tarde. Todos estos valores se relacionaron con el registro del cáncer del National Board of Health and Welfare de Suecia con los que identificar los casos de CP incidentes hasta el 31 de diciembre del 2006. Se identificaron 1369 CP, 241 con MCP y 162 defunciones por esta causa.
 Se trató de determinar el riesgo de MCP o muerte por CP tras 25-30 años basado en las mediciones del PSA en el momento que el cribado normalmente se está “recomendando”.
Según el análisis estadístico practicado, las concentraciones de PSA estuvieron asociadas significativamente con las MCP y riesgo de muerte por CP documentadas 30 años más tarde (p inferior a 0,005), siendo estos valores más predictivos en edades más avanzadas. En aquellos que se hizo una segunda determinación (51-55 años) los valores de PSA estuvieron altamente correlacionados.
Según este estudio, el resultado de la PSA  en la edad media de la vida permitiría espaciar la siguiente determinación (si fuera pertinente) en el caso que el PSA inicial fuera bajo o muy bajo, inferior a  ≤1,0 µ g/l.
Por contra, si el PSA fueran mayor del 10º del perceptil, a la edad entre 45-49 años (≥1,6 µg/l), o  a la de  51-55 años (≥2,4 µg/l), el riesgo a los 25-30 años  sería del 44% (34-53%), con lo que la determinación ulterior del PSA estaría de alguna manera recomendada.
Con ello sugieren que la mitad de todos los CP con posibilidad de muerte pueden ser detectados precozmente, evitando al resto la posibilidad de realizarse PSA periódicos.  Un dato que apoyaría realizarse el PSA en la edad media de la vida (a partir de los 40 años. Una única determinación de PSA a la edad de 60 años, si esta fuera ≤ 1 ug/l, sería suficiente en la mayoría de varones. En el resto 2-3 determinaciones durante toda la vida serían suficientes, señalan.

Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, Bennette CJ, Björk T, Gerdtsson A, Manjer J, Nilsson PM, Dahlin A, Bjartell A, Scardino PT, Lilja H. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ. 2013 Apr 15;346:f2023. doi: 10.1136/bmj.f2023.

miércoles, 24 de abril de 2013

¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?


¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?

Si existe una enfermedad de moda es la celiaquía.  Antes, básicamente restringida a la edad pediátrica, ahora, epidemiológicamente se ha extendido como si se tratara de una enfermedad infecciosa, incluso a los adultos. La causa no está clara pero pudiera estar relacionado con ciertos procesos industriales sobre los cereales implicados, la mayor prevalencia de los procesos de autoinmunidad, y sobre todo la mayor sensibilidad al diagnóstico en estos momentos.
La idea que todos tenemos es que se trata de una hipersensibilidad a una proteína contenida en ciertos cereales, el gluten. Una enteropatía que obliga a la retirada de los alimentos que tengan esta proteína (la gliadina), fundamentalmente el trigo,  derivados de este y también otros cereales afines (la cebada, el centeno, y se habla de algunos tipos de avena), con lo que evitar los síntomas agudos (el diagnóstico clásico) o los riesgos crónicos silentes (en la actualidad).
El hecho de que los granos de estos cereales tengan además del gluten,  azúcares, que al no adsorberse, son causa de molestias intestinales, tipo, dolor, meteorismo, diarrea…explicarían  la sintomatología en estos pacientes. Por ello, la restricción de estos alimentos mejora la sintomatología.
Sin embargo, algo que se ha  comentado en algún medio de comunicación, es que individuos sin signos bioquímicos de hipersensibilidad al gluten mejoran cuando se les retiran estos derivados de la dieta. Incluso, se ha apuntado que el colon irritable (CI) podría estar relacionado con esta entidad, pues es  una enfermedad con  una sintomatología parecida a la celiaquía (Cash et al, Gastroenterology 2011), y en los que en algunos casos podrían tener datos inmunológicos coincidentes (anticuerpos antitransglutaminasa, gliadina o antiendomisio), pero sin que hubieran criterios anatomopatológicos de celiaquía.
Y es que en este tema la frontera es cada vez es más difusas, de modo que podría existir personas sin criterios de celiaquía pero que tuviera mayor sensibilidad al gluten y que mejoraran su sintomatología cuando se evitaran estos alimentos . ¿Es eso posible?.
Señalan que existiría personas con un genotipo sugestivo de celiaquía pero si diagnostico de certeza de celiaquía mediante biopsia intestinal.  Estos tendrían genotipos del tipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y tendrían una sintomatología como gases, distensión abdominal, diarrea, mal estar, fatiga, alteración de la atención…
El problema surge, sin embargo, cuando un paciente con esta sintomatología tenga una serología positiva (anticuerpos antitransglutaminasa, gliadina o antiendomisio) y las pruebas intestinales son negativas. ¿Hay que restringirle la ingesta del gluten?.
¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?, ¿Puede el gluten generar una sintomatología gastrointestinal en ciertos individuos no celíacos?. Individuos con ausencia de un genotipo HLA-DQ2 y HLA-DQ8 o biopsia duodenal normal.
Comentan como existe un pequeño estudio realizado al respecto en el 2011 por Biesiekierski J R et al en Australia,  que muestra una mejoría en la sintomatología de estas personas con la retirada de los productos derivados del trigo.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego (ECA) con placebo realizado en 34 individuos con CI de entre 29-59 años, en los que se había excluido la enfermedad celíaca y en los que sus síntomas se habían controlados con una dieta libre de gluten y a los que se les administró o una dieta con gluten o con placebo en forma de dos rebanadas de pan y un panecillo diario o una dieta libre de gluten durante 6 semanas.  Los síntomas se evaluaron utilizando una escala analógica visual y se estudiaron mediante marcadores de inflamación o lesión intestinal e inmunológicos.
Los objetivos fueron determinar si la ingesta de gluten generaba síntomas en individuos no celíacos y estudiar su mecanismos de producción.
En este estudio se determinó que el 56% tenían antígenos leucocitarios HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Teniendo en cuenta la adherencia a la dieta y a los suplementos, de los 19 individuos (68%) del grupo de gluten, 13 tuvieron síntomas en comparación con 6 de 15 (40%) del grupo tratado con placebo (p= 0,0001). Utilizando la escala analógica visual el grupo con gluten tuvo un significativo empeoramiento de su sintomatología a la semana (p=0,047), dolor (p=0,016), distensión abdominal (p=0,031), satisfacción con la consistencia de las heces (p=0,024) y cansancio (p=0,001). Sin embargo, en este tiempo los anticuerpos antigliadina no se elevaron, ni hubo cambios significativos en los niveles fecales de lactoferrina, anticuerpos celíacos, proteína C reactiva altamente sensible o marcadores de permeabilidad intestinal.
Señalan, que tampoco hubo diferencias en los resultados según los individuos tuvieran DQ2/DQ8 o no.  Según esto, el término de “intolerancia” al gluten pudiera existir, pero sin saber exactamente cual es el mecanismo causante de esta sintomatología.

Cash BD, Rubenstein JH, Young PE, Gentry A, Nojkov B, Lee D, Andrews AH, Dobhan R, Chey WD. The prevalence of celiac disease among patients with nonconstipated irritable bowel syndrome is similar to controls. Gastroenterology. 2011 Oct;141(4):1187-93. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.084. Epub 2011 Jul 14.

O'Brien K. Should we all go gluten-free? The New York Times. November 25, 2012. 
 Accessed January 25, 2013.

Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):508-14; quiz 515. doi: 10.1038/ajg.2010.487. Epub 2011 Jan 11.

lunes, 22 de abril de 2013

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?


¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

Muchas veces nos hemos preguntado el por que hay personas que con las mismas lesiones aparentes tiene una evolución sintomática distinta. En el caso de la artrosis de rodilla o la rotura meniscal observamos como con la misma lesión por RMN, unos precisan ser sometidos a artroscopia y otros o se mantienen o mejora simplemente con ejercicios de fisioterapia.
El estudio que traemos a colación, trata un poco de este tema, comparar si la artroscopia con meniscectomia parcial en pacientes sintomáticos por rotura meniscal y artrosis tiene mejores resultados que no intervenir y aplicar un tratamiento conservador. 
El estudio Meniscal Tear in Osteoarthritis Research (METEOR) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre individuos sintomáticos de 45 o más años de edad con rotura meniscal y artrosis leve o moderada por RMN, de 7 centros médicos de EEUU. Se aleatorizaron a 351 pacientes a cirugía (174) y a fisioterapica posquirúrgica posterior,  o a un régimen de ejercicios físicos estandarizados (177) (pudiéndose pasar estos al grupo quirúrgico a criterio de paciente o del cirujano).
El programa de ejercicio físico consistió en 1-2 sesiones de fisioterapia semanal y ejercicios físicos en el domicilio para ambos grupos. En total el grupo de ejercicio físico hizo 8 visitas y el de cirugía 7 vistas de fisioterapia.
El objetivo primario fuere determinar los cambios en la puntuación del indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sobre funcionalidad (puntuación entre 0  y 100) a partir de los 6 meses. Cuanto mayor fue la puntuación más graves fueron los síntomas
Los pacientes fueron evaluados a los 6 y 12 meses.
Teniendo en cuenta que el análisis estadístico se hizo por “intención de tratar”, la mejoría en la puntuación del WOMAC tras los 6 meses del inicio fue de 20,9 puntos (IC 95%, 17,9 a 23,9) en el grupo quirúrgico, y de 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) en el grupo del tratamiento fisioterápico. La diferencia entre ambos fue de 2,4 puntos (IC 95%, −1.8  a 6.5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a los 6 meses, 51 individuos del grupo fisioterápico (30%) pasaron al grupo quirúrgico y 9 del grupo quirúrgico (6%) no se les operó.
Los resultados a los 12 meses no fueron muy distintos que a los 6 meses y la diferencia en efectos adversos no fue distinto entre los grupos.
Concluyen, que teniendo en cuenta la metodología de “intención de tratar” no hubieron diferencias significativas en mejoría funcional de la rodilla a los 6 meses y al año entre aquellos sometidos a cirugía y a los que no. No puede, sin embargo, olvidarse, que la asignacion de los pacientes no fue ciega, que solo se introdujeron el 26% de los pacientes propuestos, que un 30% del grupo de ejercicio físico fue sometido a cirugía antes de los 6 meses y un 35% al año, razones suficientes para sospechar que se podría haber introducido un sesgo de selección en el estudio.
Existen estudios anteriores al respecto con seguimientos de hasta 5 años, comentan en la discusión, pero con pocos pacientes, siendo este el que más individuos ha comparado. De ahí su importancia.
Como idea que nos debe quedar es que, a parte de los defectos metodológicos, existirían dos manera de tratar la rotura meniscal con signos de artrosis de rodilla con una efectividad y efectos secundarios en cierta medida parecidos. 

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 Mar 18. [Epub ahead of print]


domingo, 21 de abril de 2013

La Regenta, de Leopoldo Alas Clarín


La Regenta, de Leopoldo Alas Clarín

Un clásico que ha servido y sirve de patrón de escritura en español para aquellos que quieren escribir bien en nuestra lengua. Una de las obras más referenciadas del siglo XIX español que a su vez estuvo prohibida durante muchos años debido a una temática rompedora para la época.
Siendo un libro clásico recomendado en el instituto, al modo del Quijote, no se suele leer, dada su extensión y contenido, y se hace, como en mi caso, cuando pasado el tiempo uno ya tiene otras inquietudes.
Su relectura después de casi 20 años en formato electrónico, me ha dejado una impresión distinta, pero agradable. La impresión de disfrutar de una lectura placentera de un tema clásico pero tratado de manera muy inteligente.

“Callaron y se miraron. Don Fermin, sin pensar en contenerse, cogió una mano de la Regenta que estaba apoyada en un almohadón de crochet, y la oprimió entre las suyas, sacudiéndoselas. Ana sintió fuego en el rostro, pero le pareció absurdo alarmarse. Los dos se habían levantado, y entonces entró doña Petronila, a quien dijo De Pas sin soltar la mano de la Regenta…”pag 192 (segundo tomo edición electrónica)

“En aquellas cartas que rasgaba, lloraba, gemía, imprecaba, deprecaba, rugía, arrullaba; unas veces parecían aquellos regueros tortuosos y estrechos de tinta fina, la cloaca de las inmundicias que tenía el magistral en el alma: la soberbia, la ira, la lascivia engañada y sofocada y provocada, salían a borbotones, como podredumbre líquida y espesa. La pasión hablaba entonces con el murmullo ronco y gutural de la basura corriente y encauzada. Otras veces se quejaba el idealismo fantástico del clérigo como una tórtola; recordaba sin rencor como en una elegía, los días de la amistad suave, tierna, íntima, de las sonrisas que prometían eterna. pag 919

1.- Alianza Editorial 30 aniversario 1996
2.- Formato electrónico. Luarna ed

jueves, 18 de abril de 2013

Reacción a la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. La declaración de las Sociedades de Medicina Familiar.


Reacción a la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. La declaración de las Sociedades de Medicina Familiar.

Tras la noticia de la que nos hicimos eco hace algunos días por la que se ampliaba la edad pediátrica hasta los 18 años en la atención hospitalaria, esperábamos alguna reacción.
Por lo que he podido leer en listas de distribución y blogs, este hecho ha afectado, más al colectivo pediátrico de atención primaria que a los médicos de familia. Unos, por que al parecer no se lo esperaban, pues las presiones han venido de otro sitio, de la élite del  30% hospìtalario, que observan como el factor edad hace que las plantas de pediatria se vacien; y otros, que simplemente han comentado la noticia como una pérdida prevista que no les hará cambiar el sueño.
Los primeros, por que ven que su práctica médica va, sin que lo quieran, cambiando, pues  se adentraran dentro de poco (en este momento aún hospitalario, es cuestión de poco tiempo que se imponga en primaria) en el mundo laboral de las incapacidades transitorias, de los métodos anticonceptivos, de las drogas, de la prevención del suicidio.. un mundo desconocido para la mayoría de ellos; que hasta  ahora  manejaban su compañeros médicos de familia.
Pues ahora, y lo digo con conocimiento de causa, pues lo he experimentado durante muchos años (madres a las que yo asistí cuando ellas eran lactantes),  podrán los pediatras atender desde antes, durante, y final del nacimiento, desde el  período lactante hasta final de la adolescencia, o sea en algunos casos a familias enteras. El pediatra de AP en nuestro país, del especialista consultor que debería ser, pasará en España a ser un médico de familia en un rango de edad. 
Por contra, el mal llamado médico de familia quedará reducido a un media-geriatra.
Sin embargo, todo hay que decirlo, ha habido una reacción, que aunque pudiera considerarse testimonial, ha hecho que las tres sociedades de medicina familiar se posicionen. En ella, la SEMG, SEMERGEN y la semFYC  muestran su disconformidad con la decisión. Su disconformidad, pero  si que se obligue a retractarse, a su retirada, confían que esta decisión solo se aplicará a la atención hospitalaria (ingenuos, no saben que solo es cuestión de tiempo y de efectivos pediátricos, y es que la memoria es corta y la historia es cíclica).
Para mi pesar, unas reacciones del colectivo de los médicos de familia muy tibias que van a la par con un comunicado de las tres sociedades, que aunque bien fundamentado, ya parte vacío de pretensiones.
Y es que tenemos lo que nos merecemos.

domingo, 14 de abril de 2013

La vareniclina no tiene mayor riesgo cardiovascular que el bupropion en la deshabituación tabáquica

La vareniclina no tiene mayor riesgo cardiovascular que el bupropion en la deshabituación tabáquica

Sobre tabaquismo hablamos   tangencialmente cuando  nos  referimos a las consecuencias de este hábito, pero no lo tratamos directamente como una adicción, una enfermedad que debe tratarse. Normalmente los médicos de primer nivel tratamos a estas personas si estas solicitan nuestra ayuda como si estas padecieran una enfermedad crónica. Las diagnosticamos, les pasamos tests para determinar su grado de dependencia y motivación, y las ponemos en tratamiento durante 2 meses con los diversos fármacos de los que disponemos. En este caso, la nicotina, en parches o chicles, el bupropión, y más recientemente la Vareniclina.
Sin embargo, esta última ha tenido algún que otro tropiezo de seguridad cardiovascular . En este aspecto, hacemos este post. Se trata de investigar si la vareniclina se asocia a más o menos riesgo cardiovascular (RCV) frente a otras moléculas como al bupropión en el tratamiento de la dependencia tabáquica. No es un estudio reciente pues está hecho sobre los datos proporcionados  por un registro de una cohorte danesa entre 2007 y el 2010,  en individuos que utilizan por primera vez o la vareniclina (n=17.926) o el bupropion (n=17.926). Se determinaron los eventos cardiovasculares  (síndrome coronario agudo –SCA-, accidente vásculo cerebral –AVC-) y la mortalidad cardiovascular y  las posibles variables  confusoras que pudieran afectar a los resultados cardiovasculares .  Se calcularon los hazard ratios (HR) utilizando un sistema de regresión múltiple Cox.
Durante el tiempo estudiado se registraron 57 eventos cardiovasculares  en el grupo de la vareniclina (6,9 casos por 1000 individuos y año) comparado con 60 eventos en el grupo del  bupropion  (7,1 casos p0r 1000 individuos y año), esto supuso un HR de eventos cardiovasculares mayores de 0,96 (IC 95%, 0,67-1,39). La utilización de la vareniclina no estuvo asociada con mayor riesgo de SCA, OR 1,20 (IC 95% 0,75 -1,91), AVC, OR 0,77 (IC 95%  0,40- 1,48), o de muerte cardiovascular, OR  0,51 (IC 95% 0,13-2,02). En el análisis por subgrupos, el RCV no fue diferente (aunque sin significación estadística) entre los individuos con enfermedad cardiovascular previa OR 1,24 (IC 95% 0,72- 2,12) y los que no OR 0,83 (IC 95% 0,51-1,36), P=0,29.
Concluyen que en el seguimiento de esta cohorte no se encontró mayor riesgo de eventos cardiovasculares con la utilización de la vareniclina que con el bupropion en el tratamiento de la adicción tabáquica.

Svanström H, Pasternak B, Hviid A.  Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ. 2012 Nov 8;345:e7176. doi: 10.1136/bmj.e7176.

lunes, 8 de abril de 2013

“Sobremedicados”, un programa para otra época, una imagen irreal.


“Sobremedicados”, un programa para otra época, una imagen irreal.

Ayer noche vi el programa “Sobremedicados” de Jordi Evole realizó en “Salvados”. Un programa que tenía bastante expectación sobre todo entre los sanitarios, pues hacía días que se nos había anunciado.
A nivel global el programa me decepcionó pues en general el discurso de los entrevistados, salvo el representante de la industria farmacéutica, me pareció remontarse a una época pasada. No sé, si este programa lo hubieran hecho hace 10 años, casi me hubiera parecido interesante. Gran parte del discurso de los entrevistados (por su propia experiencia) y los ejemplos se remontan a esa época, o más atrás. El escenario, en mi opinión, ha cambiado. En mi opinión, mucho o poco, ha cambiado.
Lo mostrado, en mi opinión no muestra la realidad actual.
Es cierto, lo de la ayuda formativa de la industria, la ayuda a la asistencia a congresos, a jornadas etc.. e incluso a los symposium de la industria (donde verdaderamente se vende el producto), pero creo que hay poco más, y esto actualmente es legal, está permitido.
Dejar la idea de que la  formación de los médicos nos la dan solo los laboratorios es irreal. Sí que es cierto que la empresa sanitaria pública da poco en este sentido, algo que aprovecha la industria de alguna manera para promocionarse. Pero, ¿quiere decir esto que si no le organizan cursos de formación el médico no se forma?. ¿No estudian los médicos en casa?. De ser así, diría poco de nuestro colectivo.
No creo que se pueda afirmar sin exagerar que los umbrales a partir de los cuales se debe tratar del colesterol son puestos arbitrariamente por los expertos, los cuales, todos ellos, se afirmó, tienen importantes intereses en las compañías farmacéuticas (el único nivel arbitrario, que yo sepa, es el del de LDL-colesterol 70 mg/dl en prevención secundaria, en el que no existen, por lo que se, estudios diseñados al respecto, y la recomendación está hecha por opinión de expertos), todo ello sin hablar de los ensayos clínicos aleatorizados, de los niveles de evidencia científica, y de las Guía de Práctica Clínica.
Por otro lado, hablar del gasto farmacéutico (GF), del  porcentaje del gasto farmacéutico (GF) sobre el gasto sanitario total (GS), sin hablar de cual es nuestro GS con respecto al PIB y este a la media europea, es dejar una imagen sesgada. En mi opinión, cuando menor sea el GS mayor es la influencia del GF. Uno de los “milagros macroeconómicos” de nuestro sistema sanitario se deben en buena medida en que tenemos unos sueldos bajos, al ser nuestro sistema básicamente funcionarial. Este hecho, con otros,  influyen en el porcentaje del GF sobre el GS, algo que no tiene en cuenta cuando se nos compara con otros países (Inglaterra...). Es interesante leer el post sobre “Gasto farmacéutico español en el contexto de la Europa de la OCDE” de Juan Simón en su blog.
Entrevistar a una visitadora médica que hace 5 años que no está en la industria, que nos habla de regalos en forma de jamones, bicicletas, cámaras de fotos.... No sé donde ocurrirá, pero desde hace 10-15 año no tengo conocimiento de nada de esto. Si ocurre será puntual, ilegal, y en absoluto debe ser general, como se afirmó.
Lo que más me sorprendió, es que se apretara más a la industria que al representante de la administración sanitaria, cuando es esta la que regula y permite que esta cosas ocurran.
Que hayan 3000 genéricos, cientos copias de lo mismo, de colores y formatos distintos, que los visitadores médicos promocionen sus productos en los mismos centros sanitarios públicos,… es responsabilidad de la administración. La industria al final hace lo que le dejan hacer.
 Ejemplos sangrantes como los de la vacuna del papiloma ni se mencionó, de la gripe A (se paso de puntillas)...
Una pena, y de las farmacias ni se habló. No salieron en el programa, de los cambios en las farmacias, de su relación con los laboratorios...nada de nada.
En mi opinión, un programa irreal, para otra época y una inmerecida imagen del colectivo médico.
Otra oportunidad perdida...

sábado, 6 de abril de 2013

El Gobierno amplía a los 18 años la edad de atención pediátrica


El Gobierno amplía a los 18 años la edad de atención pediátrica

Tenía que pasar. Ha tardado pero al final ha pasado, se ha aprobado la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. En principio a nivel hospitalario, leemos, pero como entonces, todo es cosa de tiempo y se implantará en atención primaria (AP). Y probablemente, con la aquiescencia de las sociedades de medicina de familia, que en su día no se opusieron a la ampliación a 14 años, y ahora no creo que hagan ascos a los 18 años.
Y, sorprendentemente, se hace en una época de crisis de económica donde los efectivos especialistas pediátricos son insuficientes para las necesidades creadas, y cuando se sabe que cuanto más especialización más recursos humanos se precisan.
Y, es que por un lado, gran cantidad de las plazas de pediatría de atención primaria están cubiertas por médicos de familiar (en lugares llega al 30-40%) y la atención de urgencia de los niños en atención primaria (y en la mayoría de hospitales de 1º nivel) no están atendidas por pediatras.
Pero España es diferente. Teniendo uno de los porcentajes de médicos especialistas en pediatría por número de habitantes más altos de Europa (nuestro sistema es único), sigue necesitando especialistas de pediatría en el primer nivel, y no solo eso, fuerza la máquina,  añade más leña al fuego, para que la necesidad sea aún mayor. ¡Quien lo entiende!.
Será, como en aquel entonces por los 70-80, cuando las plantas de pediatría hospitalarias se vaciaron de niños (ya no habían niños a quienes hidratar…), y se solicitó aumentar la edad pediátrica a los 14, y ahora que quizás este 30% de pediatras – los del hospital, los subespecialistas, la élite- demanden a toda costa aumentar la edad pediátrica para no ver peligrar sus puestos de trabajo. Porque, a los pediatras de AP, no les faltan los niños, les sobran.
No sé. Y es que aunque a los políticos se les llene la boca de bonitas palabras, normalmente las explicaciones son más prosaicas, más laborales, y no tan ideales en defensa de los derechos del niño.
Sea como fuere, supongo que las sociedades de medicina familiar, hoy, como entonces, solo pensaran que estas medidas les quitan trabajo, y mirarán para otro lado.
Pienso, que esta medida es la puntilla final a un proceso que se inició con la reforma de la atención primaria, allá por el 1982, en la que la SemFyC, como sociedad más visible, y motora del cambio, tuvo gran parte de culpa. Culpa por omisión, por aquiescencia tácita, y que el tiempo y los intereses laborales han acabado por consolidar: la desaparición de la medicina  familiar.

-Seguí Díaz, M. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2008;15:81-6

-Seguí Díaz, M. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia. Semergen. 2006;32:390-8.

jueves, 4 de abril de 2013

Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) para el cribado de la diabetes tipo 2 en el adulto


Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)  para el cribado de la diabetes tipo 2 en el adulto

Los dos acontecimientos que han modificado el concepto de prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2), fueron, en mi opinión, la creación en el 2002 de la definición de pre-diabetes,  o de aquellos individuos con alto riesgo de convertirse en DM2, y  la introducción de la hemoglobina glicada (HbA1c) como manera de conocer la glucemia media de los 2-3 meses previos a la determinación de ésta y que este parámetro se introdujera en el diagnóstico de la DM2.
Por otro lado, el objetivo del cribado de la DM2, es el de la prevención de las complicaciones crónicas de la DM2, sean microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) o macrovasculares  (accidente vásculocerebral, infarto de miocardio).
El documento que comentamos es una actualización de uno anterior del 2005 del CTFPHC referente a las recomendaciones para el cribado de la DM2 en adultos asintomáticos, de manera que no es de aplicación en individuos con síntomas de DM2 o con riesgo de diabetes tipo 1 (DM1). Para dar estas recomendaciones la  CTFPHC se planteó una serie de preguntas que contestó mediante una metodología de búsqueda de la evidencia (revisión sistemática) aplicando grados de evidencia a las recomendaciones según el sistema del  Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Las recomendaciones se dividen según el individuo tenga, bajo, moderado, alto, o muy alto riesgo de debutar como DM2. Definen alto riesgo o muy alto riesgo según la escala de  FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), encontrándose el umbral cuando se supera la puntuación de 15.
En esta GPC, se habla de  las distintas ecuaciones de riesgo, y  se compara la FINDRISC con  el Canadian Diabetes Risk Assessment Questionnaire (CANRISK), aunque se prefiere a la primera, dado en la actualidad está más validada, y dejando a la segunda como una alternativa a ésta.
En los individuos de bajo o moderado riesgo (determinado por  alguna ecuación validada de riesgo), no se recomienda el cribado rutinario de la DM2, aunque existe poca evidencia al respecto, pues no influye , o no existen pruebas de que influya ésta en los resultados intermedios o finales de las complicaciones de la DM2. Si bien es cierto que modelos simulados (hemos comentado alguno al respecto) han mostrado su costeefectividad al respecto en adultos que empezaron el cribado entre los 30-45 años y que en estos los efectos secundarios serían mínimos (ansiedad...). Con todo, el problema del cribado innecesario es el riesgo potencial de sobrediagnóstico.
En los adultos de alto riesgo se recomienda un cribado rutinario cada 3-5 años mediante la HbA1c, aunque esta práctica  también tenga pocas evidencias a nivel macrovascular. Del mismo modo, modelos recientes sugieren beneficios claros del cribado en aquellos individuos de alto riesgo. En cuanto a la frecuencia del cribado tampoco existen estudios al respecto, aunque los modelos  muestran los mismos beneficios a los 3 como a los 5 años de hacer el cribado.
En los individuos de muy alto riesgo se recomienda un cribado de la DM2 anualmente con HbA1c. Con esta frecuencia modelos simulados muestran descensos en las complicaciones microvasculares. Sin embargo, estos potenciales beneficios chocan con el riesgo de dar resultados falsos positivos  al ser el cribado muy frecuente.
Una GPC muy interesante.

Health Care, Pottie K, Jaramillo A, Lewin G, Dickinson J, Bell N, Brauer P, Dunfield L, Joffres M, Singh H, Tonelli M. Recommendations on screening for type 2 diabetes in adults.  Canadian Task Force on Preventive. CMAJ. 2012 Oct 16;184(15):1687-96. doi: 10.1503/cmaj.120732.




martes, 2 de abril de 2013

La sintomatología depresiva es un importante factor de demencia en las mujeres ancianas


La sintomatología depresiva es un importante factor de demencia en las mujeres ancianas

Siempre hemos pensado que no se puede separar el humor del estado cognitivo, y más si quien lo sufre tiene escasos recursos para separar una cosa de otra, tal  es el caso de los pacientes ancianos.
Estudios epidemiológicos muestran que entre el 3-26% de los individuos mayores tienen síntomas de depresión, además, leemos que entre el 2-4% de los mayores de 64 años,  el 11% de los mayores de 70 años  presentan depresión mayor. De la misma forma el 14% de los mayores de 70 años y el 37% de los mayores de 90 años presentan demencia. ¿Puede el trastorno del humor generar más riesgo de trastornos cognitivos o demencia?. ¿Puede existir alguna relación entre ambas patologías en personas mayores?
El trabajo que presentamos publicado en el American Journal of Geriatric Psychiatry a finales del año pasado,  estudia la posible relación entre la depresión y la demencia en la mujer anciana, intentando ver si la puntuación de los síntomas depresivos pudieran predecir la alteración cognitiva leve (ACL) o la demencia, utilizando test neuropsicológicos ad hoc.
Se trata de un estudio prospectivo sobre 302 mujeres de ≥ 85 (media de 87 ± 2) años provenientes de los estudios Women, Cognitive Impairment Study of Exceptional Aging (WISE), y una rama del  Study of Osteoporotic Fractures (SOF),  a las que se les evaluaron los síntomas depresivos mediante el test 15-item Geriatric Depression Scale (GDS), según el que puntuaciones de 6 o más eran indicativas de sintomatología sugestiva de esta patología. A los 5 años, a estos mismos individuos se les evaluó su estado cognitivo mediante un test neuropsicológico.
De este seguimiento se constató que el 70% de las ancianas con una puntuación del GDS igual o superior a 6  desarrollaron ACL, frente al 37,4% de aquellas con una puntuación inferior a 6 del GDS (p= 0,005).  
Tras ajustar esta puntuación por edad, educación, alcohol, y utilización de benzodiacepinas, además del lugar donde se realizó, una puntuación del GDS igual o superior a 6 estuvo asociada independientemente con mayor riesgo de desarrolar ACL, de tal modo, que el odds ratio (OR) fue de 3,71 (IC 95%, 1,30-10,59, p = 0,014).
Frente a demencia, una puntuación de 6 o más del GDS mostró que el 65% de las ancianos desarrollaron demencia comparadas con el 37% de aquellas con una puntuación menor de 6, siendo el OR  3,15 (IC 95% 1,03–9,65, p = 0,044).
A los 5 años del seguimiento solo el 19% de las mujeres con una puntuación igual o mayor de 6 tuvieron un estado cognitivo correcto, en comparación con el 46% de aquellas con una puntuación del GDS inferior a 6, OR de 0,28 (IC 95% 0,11–0,73, p = 0,009). De la misma forma, aquellas ancianas con gran sintomatología depresiva tuvieron peores valores en los test cognitivos y de memoria.
Concluyen que la sintomatología depresiva supone un riesgo importante (al menos tres veces más) de trastornos cognitivos en las mujeres mayores de 85 años, algo que probablemente podríamos extrapolar a los ancianos varones mayores. La pregunta del millón es ¿tratando la sintomatología depresiva prevendremos la demencia? That is the question

Spira AP, Rebok GW, Stone KL, Kramer JH, Yaffe K. Depressive symptoms in oldest-old women: risk of mild cognitive impairment and dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2012;20:1001-1005;1006-1015.