domingo, 20 de febrero de 2011

La ley de cuidados inversos en el consumo farmacéutico

La ley de cuidados inversos en el consumo farmacéutico

‘‘The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served.’’


La ley de cuidados inversos que propuso Julian Tudor Hart en 1971 dice a grandes rasgos que reciben más atención medica quienes menos lo necesitan y al revés. Esto aplicado a los fármacos, como plantea el artículo comentado, podría interpretarse como que la relación entre beneficios y daños en paciente que toman un nuevo fármacos varía inversamente con la intensidad con que son comercializados. En este aspecto, Hart añadió que esta ley se cumple básicamente en lugares donde la atención medica está más expuesta a las fuerzas del mercado.
Para explicar esta ley existen 6 estrategias de marketing comercial que utilizan las compañías farmacéutica, y que desarrolla el artículo: 1- reduciendo los umbrales diagnósticos de las enfermedades, 2- aplicando resultados indirectos de los estudios, 3.- exagerando aspectos de la seguridad, 4.- exagerando aspectos de eficacia, 5.- creando nuevas enfermedades, y por último 6.- alentando al profesional en la utilización del mismo en usos no aprobados.

Sometidos a las fuerzas de mercado la relación entre beneficios y daños de los fármacos variaría inversamente con la intensidad con que estos son comercializados. No obstante, la realidad que es que tenemos la tendencia a creer que los daños a nivel poblacional solo se relacionan con la molécula en sí, no en la estrategia de comercialización y que todo lo aprobado por el hecho de estar en el mercado tiende a ser más eficaz que lo hasta ahora prescrito, al tiempo que las agencias internacionales (tipo FDA o la EMEA) velan para que así sea. La realidad, como sabemos es distinta, desde grupos de fármacos que no aportan más eficacia a lo ya conocido y a un precio superior (verg IECAs vs ARA2) a otros que han tenido que retirarse del mercado tras su comercialización (robecoxib, rosiglitazona..). Sea como fuere, esta ley se cumple básicamente sobre los clínicos y menos sobre los pacientes, de tal modo que cuanto más agresiva es la compaña comercial más ventas se generan
La posibilidad de tener efectos beneficiosos se muestra gráficamente por el número de pacientes a tratar (NNT), cuanto más bajo es el número más beneficios clínico para el paciente, pero menos económicos para la compañía. Este numero depende básicamente de los pacientes verdaderamente enfermos, con síntomas claros o con mayor riesgo (la X de la curva). Al tiempo que la posibilidad de que el fármaco genere daños se extiende sobre todos aquellos pacientes que lo utilizan (toda la población debajo de la curva). La línea X sería el umbral diagnóstico según la evidencia, por encima del cual la utilización del fármaco estaría recomendado para tratar o disminuir el riesgo de enfermedad. La hipertensión o la diabetes, serían ejemplos paradigmáticos, al pasar de 140 mg a 126 mg/dl se incrementó el número de diabéticos en un 60%, unos DM en los que la HbA1c se encuentra en rango de buen control metabólico. Convertir el umbral diagnóstico de la HTA, del que hablamos en el blog de la red-Gedaps, en el diabético en rango de prehipertensión, otro tanto...
Si utilizamos el fármaco en los pacientes que verdaderamente tienen riesgo, el NNT será bajo y pocos serán los expuestos a sus posibles efectos secundarios, pero disminuyendo el umbral de la TA o de la glucemia aumentaremos el NNT al tiempo que aumentaremos el número de pacientes que pueden presentar un efecto indeseado – NNH. Hasta ahora el negocio se encontraba en utilizar los productos en la parte derecha de la línea X disminuyendo con ello los efectos adversos. Sin embargo, en este caso el mercado es limitado. Para aumentar las ventas se precisa cambiar las recomendaciones de tal modo que cambien los umbrales ( de X a Y) y la forma de la curva, aumentando con ello el área debajo de la misma. Esta nueva situación hace que pacientes de escaso riesgo reciban medicación (disease mongering), aumentando con ello el NNT (por ejemplo las estatinas en prevención primaria), e incrementado con ello innecesariamente el NNH, a la vez que aumenta el gasto sanitario. Con ello, se vuelve al principio del post, el ratio beneficio daño se invierte.
En fin, un artículo a conservar y leer

Brody H, Light DW .Efforts to Undermine Public Heatlh The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health
American Journal of Public Health. March 2011, Vol 101, No. 3
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2 comentarios:

egavilan dijo...

Excelente entrada, Mateu, y muy didáctica. Las típicas cosas que deben enseñarse también en las facultades y en las unidades docentes...
Un fuerte abrazo

Antonio Villafaina dijo...

y en el dia a dia. Gracias Mateu por este regalo.