domingo, 28 de febrero de 2010

¿Comer despacio influye en nuestro balance calórico?

¿Comer despacio influye en nuestro balance calórico?
Hay una pequeña sección del NYT que desgrana la verdad o mentira de mitos que la población tiene como ciertos y que utiliza habitualmente. Afirmaciones que se hacen sin una base científica clara pero que muchas veces comprobado el aserto uno se da cuenta de que la sabiduría popular tiene más sentido común de lo que parece. En este sentido hace unos días se planteó sobre si el comer despacio influye en nuestro balance calórico y por ende en nuestro peso corporal.
Al parecer existe fundada evidencia que comer rápidamente es capaz de influir en nuestras hormonas intestinales y con ello ingerir más calorías que si lo hiciéramos más despacio.
Se ha comprobado en un estudio en 17 adultos varones se que comer un helado en 30 o hacerlo en 5 minutos la sensación de plenitud por la secreción de hormonas intestinales es distinta. En este caso se midió la concentración de insulina y hormonas intestinales, antes durante y al finalizar la ingesta y se encontró que hormonas que están relacionadas con la saciedad o plenitud, tal es el caso del glucagon y otras hormonas relacionadas- Anorexigenic Gut Hormones, Peptide YY and Glucagon-Like Peptide-, mostraban una respuesta mayor si la ingesta se había hecho de manera pausada. Es decir que comer despacio incrementa la sensación de saciedad y por ende reduce nuestra ingesta calórica. Esto último es lo que se deduce de un estudio sobre 30 mujeres con un IMC 22.1+/-2.9 publicado en el NEJM en 2008 en el que sugiere que comer despacio reduciría la ingesta calórica en al menos un 10%, u otro del The British Medical Journal sobre una encuesta sobre riesgo cardiovascular realizada entre 2003 y el 2006 sobre 3287 adultos japoneses (1122 varones, 2165 mujeres) con edades comprendidas entre 30-69 que demostró que comer rápidamente es capaz de incrementar considerablemente el riesgo de padecer sobrepeso OR de 3.13 (2.20 - 4.45) en varones y 3.21 (2.41 a 4.29) en mujeres.

Eating at a slower pace may increase fullness and reduce caloric intake.
http://www.nytimes.com/2010/02/23/health/23real.html?ref=health

***Alexander Kokkinos, Carel W. le Roux, Kleopatra Alexiadou, Nicholas Tentolouris, Royce P. Vincent, Despoina Kyriaki, Despoina Perrea, Mohammad A. Ghatei, Stephen R. Bloom and Nicholas Katsilambros. Eating Slowly Increases the Postprandial Response of the Anorexigenic Gut Hormones, Peptide YY and Glucagon-Like Peptide-1. J Am Diet Assoc. 2008 Jul;108(7):1186-91.
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/95/1/333

***Andrade AM, Greene GW, Melanson KJ. Eating slowly led to decreases in energy intake within meals in healthy women. BMJ. 2008 Oct 21;337:a2002. doi: 10.1136/bmj.a2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18589027

*** Maruyama K, Sato S, Ohira T, Maeda K, Noda H, Kubota Y, Nishimura S, Kitamura A, Kiyama M, Okada T, Imano H, Nakamura M, Ishikawa Y, Kurokawa M, Sasaki S, Iso H. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey. BMJ. 2008;337:a1926. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18940848

martes, 23 de febrero de 2010

Y vendrán...las migraciones en los tiempos hostiles, de Sami Naïr

Y vendrán...las migraciones en los tiempos hostiles, de Sami Naïr

Un libro que intenta dejar como corriente lo que actualmente se vive angustiosamente como anormal, que la inmigración es algo históricamente habitual que no nos debe sorprender.
Intenta explicar las causas de esta situación e intenta explicar las medidas que se están tomando para atender este fenómeno en el mundo occidental. De cómo se trata de una necesidad por ambas partes; de aquellos que viven en la pobreza e intenta alcanzar una situación mejor, y de los otros que en un mundo globalizado, precisan mano de obra de bajo coste que les haga competitivos.
Y no es un fenómeno nuevo pues casi todos somos fruto de la inmigración y todos tenemos historias en nuestras familias y en nuestros pueblos que nos hablan de la inmigración. España, ha sido un país de inmigrantes, pero también lo fue mi isla Menorca, y mi pueblo, Es Castell, formado de aluvión por gentes de muchos sitios...
La liberalización y la precarialización de los mercados laborales en los países desarrollados todo ello enmarcado en un mundo donde las deslocalizaciones (China) son la norma, obliga y perpetua esta situación de “amor/odio”, de necesidad al mismo tiempo que de rechazo.
Se habla de la mayoría de países que tienen este problema. De España, como “El laboratorio español” (pag 125), detallando sucintamente nuestra evolución desde el postfranquismo, en número de inmigrantes (de 500.000 en 1996 a 2.700.000 según el padrón de 2003, ahora seguro que muchos más), su procedencia, perfil humano, y el nuevo reglamento de Extranjería de 2005, que adquiere el carácter de regulación masiva y extraordinaria. Las críticas por parte de la Unión Europea, por el supuesto “efecto llamada” y el peligro de “convertirse en el gendarme de Europa ante las puertas de África”.
Habla del problema en cada lado del planeta. De EEUU, por ejemplo, un país clásicamente de inmingración que vive gracias a ella. Una inmigración que está asentada estructuralmente al precisar a esta mano de obra barata para mantener la situación actual de su economía y ser competitiva. Actualmente existen (dice el libro) 10 millones de inmigrantes indocumentados (pag 71) y una frontera de 3.200 km, de tal modo que se han adoptado medidas a veces incongruentes y contradictorias. Desde la actividad del programa Bracero (1942, acuerdo de acogimiento de inmigrantes), a los “los Minutemen” (volutarios fuera de la ley que patrullan la zona de Arizona, 2005), a muros infranqueables...Actualmente el 50% de la población de los Angeles son hispanos, y el 30% de Nueva York, y existe grandes comunidades en Chicago..(pag 85). De tal modo que se afirma que si desapareciesen los inmigrantes en EEUU durante un día la economía más grande del mundo se pararía.
En el otro lado del atlántico, la situación ha sido más lenta pero no por ello menos importante. De una fría reacción por el miedo a la pérdida de la identidad en la mayoría de los países a aceptar la situación y con el tiempo una vez desmadrada, intentar regularla. Alemania por ejemplo pasó de considerar al inmigrantes= trabajadores de paso a facilitar la integración pero con medidas que eviten la instalación definitiva (pag 104). Francia con una histórica concepción más igualitaria y asimiladora presentó una tendencia creciente a la reagrupación familiar (pag 108), lo que hizo con el tiempo endurecer las condiciones...
Es interesante, no obstante, la diferente concepción del fenómeno entre países, desde una concepción como la de Gran Bretaña que promovió la diferencia jeráquica -sociedad de castas-, a comunidades separadas; a la de Francia, un modelo totalmente contrario fruto de la herencia de la revolución francesa, que al final choca con la voluntad del pueblo. -pag 215.
Habla de los campos de internamiento para ilegales extranjeros, como una manera de externalizar el problema a otros países fuera de la CE, o de aislarlos dentro de la misma Europa. Zonas o Estados tapón, fronteras del Este (Hungría, Polonia..) y en la periferia mediterránea (Ceuta, Melilla, Malta, Lampedusa), o Marruecos, Argelia...
Medidas paradójicamente incongruentes como el cierre de fronteras, o la dificultad de movimiento que pretendían entorpecer el fenómeno migratorio, ha favorecido las migración definitivas (pag 234) y ya no se trata de migraciones laborales si no de migraciones de poblaciones, de repoblación.
Existe un párrafo que define el problema y por ende el libro:
“La política migratoria promovida tanto por la Comisión como por el Consejo Europeo descansa esencialmente en la contradictoria idea de que la inmigración es a la vez una necesidad y una amenaza: una necesidad debido a las exigencias del mercado laboral (especialmente a nivel de cargos cualificados) y una amenaza, pues la presión migratoria es muy importante tanto al Este como al Sur y el paro, considerable en Europa” (pag 138)
En fin, un libro indispensable para aquellos que les interese conocer los intríngulis de actual problema. De lectura fácil, con capítulos poco extensos no se hace pesado y aporta ideas creo que innovadoras.

Ed Planeta 2006

domingo, 21 de febrero de 2010

La introducción de la HbA1c en el diagnóstico y los endocrinólogos

La introducción de la HbA1c en el diagnóstico y los endocrinólogos

La introducción, esperada por otra parte, de la HbA1c en el diagnóstico de la diabetes por el ADA, y publicada en sus Stándares de este año está trayendo una cierta cola. Las matizaciones han surgido rápidamente, existiendo veladamente una resistencia al cambio en forma de excepciones, alertas, recomendaciones...como si los comparadores, la glucosa basal –GB- o la prueba de tolerancia oral glucosa –SOG- hubieran demostrado mayor estabilidad diagnóstica (de hecho son más variables) o estuvieran exentas de influencias (hasta la SOG varia según razas y sexos). La realidad es que los endocrinólogos españoles –SEEN-, han difundido una nota en la que al parecer se olvidan que para diagnosticar con la HbA1c según el ADA, como con la glucosa basal o con la SOG, se precisa repetir la prueba en otra ocasión (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria”, afirman), entendiendo que ella misma es un “método alternativo suficiente para el diagnóstico”. Al igual que sus colegas norteamericanos (AACE/ACE ,nota ad hoc) plantean el riesgo de los infradiagnósticos cifrándolos, estos últimos, en hasta un 20% en los diagnosticados por esta prueba, comparándolos con aquellos que lo hicieran por el sistema clásico (glucosa basal, SOG). Con todo, aún resaltando las ventajas y los inconvenientes (ya comentados en otros post), los norteamericanos se desmarcan de la postura española en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico y no como la primera prueba a realizar, de tal modo que recomiendan seguir utilizando los criterios basados en la GB y el SOG

http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf

sábado, 20 de febrero de 2010

La frase de la ministra y el funcionariado

La frase de la ministra y el funcionariado

Las frases sacadas de contexto pueden inducir a error y son habituales en los medios de comunicación, sin embargo impactan y hacen que tu vista se dirija hacia ella y acabes leyéndote el artículo o reportaje en cuestión. Y la frase que me impactó venía de nuestra ministra enmarcada en un artículo de Médico, sobre el copago “ El SNS no tiene ningún problema de sostenibilidad sino de escasez presupuestaria”. Una frase que puede no decir nada por la perogrullada que esconde si no nos encontráramos en plena crisis económica y con previsiones de ser la única de las 13 economías más potentes del mundo que este año no levantará cabeza y por tanto no saldrá de la recesión (previsiones del Fondo Monetario Internacional), y que haya sido dicha por quien lo ha hecho: la máxima responsable sanitaria de este país. El tema da para mucho y por lo que leemos vuelve a desempolvar los negros fantasmas de la sostenibilidad financiera de nuestro sistema y con ello se vuelven a hacer referencias a las recomendaciones del Informe Abril (64 recomendaciones presentadas el 25 de septiembre del 1991) en este sentido. La frase demuestra como son quienes nos administran, el orden de prioridades que tienen y el sentido de la realidad que perciben. La consecuencia como ya se va viendo a nivel general es la inacción, el inmovilismo y hábiles maneras de compartir la responsabilidad (creación de comisiones) para que al final nadie les pueda echar en cara su falta de iniciativa. En fin, pero todo esto es política...
El tema sanitario, sin embargo, es más profundo y no se trata exclusivamente de que los ciudadanos cofinancien su sanidad (copago, del que ya hablamos) si no en priorizar las actividades sanitarias a financiar y en gestionar más eficazmente el sistema sanitario. En este aspecto me ha impactado un artículo del PAIS sobre el funcionariado que con el título de “Fijo para siempre, pero ¿inamovible?” pone el dedo en la llaga sobre la realidad de un sistema sanitario basado en personal funcionariado –estatutario-, que no funcionario (y quien escribe esto es funcionario de carrera del cuerpo de médicos titulares) sometidos a unas normas laborales que encorsetan el funcionamiento del sistema.
Este artículo se hace eco de que en general mientras Europa recorta funcionarios, España los aumenta (un 32% entre 2000 y 2008), y a consecuencia de lo que el empleo público se lleva la quinta parte del presupuesto del país. En este momento, dice el artículo, tenemos 2,7 millones de personas trabajando para la Administración -1,7 millones funcionarios
Se plantea que lo que fue una necesidad, tener personal fijo en la administración, para mantener una estabilidad institucional, se ha convertido en una pesada carga que pesa cada vez más económicamente, y a lo que yo añadiría, pesa cada vez más cuando se tienen que hacer reformas que mejoren la gestión sistema. Que hacer con un sistema (lo vemos cada día) que consume cada vez más recursos humanos (servicios hospitalarios hipertrofiados, plazas de primaria creadas por el falso “café para todos”...) sin que se note en los resultados (listas de espera, visitas, operaciones...), o lo haga al revés (menos productividad)...
Entre saco una frase, muy ilustrativa:
“¿Qué diferencia hay en la Administración pública española entre un buen trabajador y un vago? ¿Cuál entre el juez que dicta 200 sentencias anuales y el que no dicta ninguna? ¿Y entre el catedrático que acude a sus clases y el que se refugia en supuestas investigaciones? ¿O, simplemente, entre el funcionario que llega tarde y se va pronto y el que cumple su horario? Aparte de la moral, ninguna.”
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Fijo/siempre/inamovible/elpepisoc/20100213elpepisoc_1/Tes

miércoles, 17 de febrero de 2010

¿ Se maneja la lumbalgia inespecífica según la evidencia científica?

¿ Se maneja la lumbalgia inespecífica según la evidencia científica?

Para ello traigo a colación dos artículos. Uno de la actuación en el contacto inicial del paciente con lumbalgia con su médico de cabecera. Otro, que muestra el seguimiento del mismo durante un año.
La realidad es que tal vez fruto de mi escepticismo piense que los ímprobos esfuerzos por condensar la información según la evidencia científica en forma de Guías de Práctica Clínica no tengan traducción en la práctica diaria, sobre todo cuando se atiende patologías agudas. El tema de la lumbalgia inespecífica ya lo hemos tratado en otros post y es un tema típico para estudiar una patología muy prevalente –5º causa de consulta en EEUU- aguda y para la que existen multitud de Guías que nos orientan en como hemos de manejar al paciente. Como indica el primer artículo , unas Guías que no difieren sustancialmente y dan una recomendaciones bastante parecidas.
No obstante, tal como indica este estudio su impacto en el cambio de actitudes de los médicos del primer nivel es más bien escaso.
Se trata, el primero de un estudio prospectivo sobre 3533 encuentros médicos en primeras visitas de lumbalgia inespecífica extraídas de una base de datos médica, en los que se comparan dos períodos; uno antes de lazar una Guía de Práctica Clínica -NHMRC guidelines- (2001-4), y otro tras el lanzamiento, con el que estudiar el impacto de esta en el comportamientos de los médicos del primer nivel en Australia (2005-8).
Los consejos sobre la lumbalgia y el paracetamol –primera opciones en todas las guías- que es lo preconizado, solo se prescribieron en un 20.5% y 17.7% respectivamente. La petición de pruebas de imagen, algo que en un primer episodio de lumbalgia inespecífica está terminantemente prohibido salvo señales de alarma en todas las Guías, se hizo en el 25.3% de los pacientes. En un 4.9% se le practicaron otras pruebas y el 1.5% fueron remitidos a especialistas.
Aunque los médicos estaban de acuerdo con la Guía en evitar solicitar radiografías innecesariamente, acababan solicitándolas a requerimiento de los pacientes o para evitar convencerles que estas era innecesarias en ese momento
Los pacientes por su parte no se mostraban satisfechos cuando el médico les recetaba un simple analgésico porque pensaban que este no era eficaz.
En este aspecto otro estudio que traigo a colación, sobre una cohorte de pacientes con lumbalgia –Medicare- seguidos entre 1998 y 2005, en los que se valoró la realización de resonancias magnéticas –RMN-y cirugía de columna lumbar a los 30, 90, 180 y 365 días del primer encuentro, mostró como la distribución de la petición de RMN estaba en relación con la densidad de equipos de RMN en la zona donde vivían los pacientes, al tiempo que las operaciones de columna crecían en la misma proporción que las pruebas practicadas. Con lo que se concluye que facilitar la realización de pruebas incrementa las operaciones de columna, de lo que se puede inferir que gran cantidad de ellas son innecesarias.

*Christopher M. Williams; Christopher G. Maher; Mark J. Hancock;
James H. McAuley; Andrew J. McLachlan; Helena Britt; Salma Fahridin;
Christopher Harrison; Jane Latimer. Low Back Pain and Best Practice Care A Survey of General Practice Physicians. Arch Intern Med. 2010;170(3):271-277. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/3/271

**Baras JD, Bake LC. Magnetic resonance imaging and low back pain care for Medicare patients. Health Aff (Millwood). 2009;28:w1133-40.
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/28/6/w1133

jueves, 11 de febrero de 2010

Incertidumbres y beneficios de los fármacos relacionados con las incretinas

Incertidumbres y beneficios de los fármacos relacionados con las incretinas

Los fármacos basados en las incretinas está suponiendo cambio en la terapéutica de la diabetes tipo 2 habida cuenta su novedoso mecanismo, sus escasos efectos secundarios (inhibidores de las DPP-4) y su escasa potencialidad hipoglucémica al ser su función básicamente glucodependiente. Y es que no solo estimulan la secreción de insulina si no que inhiben la secreción de glucacón, y en los análogos de los GLP-1 la inhibición del vaciamiento gástrico reduciendo la ingesta de alimentos y secundariamente ayudando a la pérdida de peso.
Los dos completos artículos de Diabetes care que motivan este post abordan profundamente la cuestión de estos nuevos fármacos destacando su virtudes pero también mostrando sus incertidumbres. Así, nos habla de la cualidad de los GLP-1 de estimular los cardiomiocitos y las células endoteliales de tal modo que podrían tener un beneficioso efecto protector, mejorando la función ventricular en la insuficiencia cardíaca y reductor de las zonas de lesión tras la isquemia miocárdica (modelos experimentales). El exenatide y el liraglutide mejorarían la tensión arterial, el peso corporal ...pudiendo mejorar la enfermedad cardiovascular.
No obstante, al margen de las nauseas y vómitos autolimitados en el tiempo, y inherentes a su acción, los GLP-1 (exenatide, liraglutide), tienen otros efectos secundarios más preocupantes, tal es el caso de las pancreatitis. Un efecto secundario que hoy por hoy no deja de ser excepcional, según indican, y que en el 90% se dieron en pacientes predispuestos a padecer esta patología. La frecuencia anual de este efecto adverso en individuos controlados según un estudio que se referencia, sería del 0.12% con sitagliptina y del 0.13% con exenatide, respectivamente, a lo que añade esta revisión, que es el mismo riego que tienen la metformina y la glibenclamida, que habitualmente utilizamos. La explicación no está clara pero en modelos animales se ha observado una metaplasia pancreática que no ha podido demostrarse en humanos. La posible relación de todo ello con el cáncer de páncreas en pancreatitis mantenidas en el tiempo, es algo que queda dentro el terreno de lo especulativo, pero que como indica la editorial que se adjunta debe tenerse muy en cuenta. Por todo ello se recomienda el seguimiento de la función pancreática de los pacientes tratados con estos fármacos.
Igual de inquietante, sin embargo, son las incertidumbres que existen a la posible acción del exenatide sobre determinadas células tiroideas (células C) productoras de calcitonina, como se ha visto en modelos animales. Su relación, en este sentido con la hiperplasia de estas células y el cáncer papilar de tiroides (en roedores), dado los escasos casos documentados en humanos tratados, no permite relacionarlo, pero cae en el terreno de las hipótesis
En fin, dos artículos interesantes, que aportan un poco de luz a la incertidumbre que aún envuelve a estas sustancias. Incertidumbres, que como a gato escaldado, con lo que ocurrió con los beneficios cardiovasculares en el lanzamiento en su día de las glitazonas, nos deben poner sobre aviso de que la historia no vuelva a repetirse.

Drucker D J et al .Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. DIABETES CARE; 2010:33 (2)
http://care.diabetesjournals.org/content/33/2/428.long

Butler PC et al .GLP-1–Based Therapy for Diabetes: What You Do Not Know Can Hurt You. DIABETES CARE; 2010:33 (2)

miércoles, 10 de febrero de 2010

Troncalidad

Troncalidad
Parece mentira como tarda en imponerse el sentido común. Lo más evidente es lo que menos se ve. Lo que tenemos delante no nos deja ver más allá; el árbol no nos deja ver el bosque. Y nunca mejor dicho cuando se habla de “Troncalidad” en las especialidades médicas, un tema que al parecer le llevan dando vueltas desde el 2006.
Entre tanto los pediatras, que consideran que la atención del niño es un mundo a parte, en pie guerra. Con los mismos argumentos que podrían poder los ginecólogos, los geriatras, hasta los médicos de medicina interna, por poner algunas especialidades por edad y sexo. Pero en fin, sin poder troncalizar a la pediatría la atención primaria pierde todo su sentido, además al considerar a la pediatría fuera del tronco médico desvirtua a mi entender toda la iniciativa, a partir de aquí el resto no tiene excesivo sentido.

Entresaco algunos párrafos del documento de: LA TRONCALIDAD DE LAS ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA SALUD

“La troncalidad se basa en la necesidad de una atención integral, de calidad y con seguridad para los pacientes, a través de una labor de equipo mas eficaz, con un enfoque multidisciplinar y con itinerarios formativos mas flexibles, adaptados para satisfacer las necesidades de desarrollo de los profesionales y las necesidades del Sistema Nacional
de Salud. La reforma de la formaci6n sanitaria especializada a traves
de la troncalidad pretende dotar al futuro especialista de una base competencial mas amplia que Ie permita una mayor versatilidad y pluralidad en su formación nuclear, consolidando y profundizando los conocimientos y habilidades generales adquiridos durante 105 estudios de grade y mediante la adquisición de competencias comunes”

“A priori, se considera que todas las especialidades medicas deberian agruparse en estos cuatro troncos, aunque existen dudas respecto al caracter troncal de la Pediatria y la Psiquiatria, que inicialmente se incluyen en el tronco medico y de la Oftalmologia que se adscribe al quirúrgico”

“EI GT ha identificada un conjunto de competencias transversales que han de ser adquiridas par todos los residentes independientemente del tronco donde se integren, denominadas Competencias Genéricas. Además, en cada uno de los troncos se han determinado un conjunto
de conocimientos, actitudes y habilidades comunes a todas las especialidades que lo conforman,..”

lunes, 8 de febrero de 2010

El Jet Lag

El Jet Lag
Es de todos conocido que el Jet Lag es una situación de disconfort que se produce tras haber realizado un viaje en el que se atraviesan varias zonas horarias (al menos 7 u 8). Habitualmente viajes intercontinentales.
Una molestia, o problema, generado por alterar el ritmo circadiano que llevamos impreso en nuestro cerebro y que se encuentra sincronizado con los ciclos de luz y oscuridad a lo largo del día.
Los síntomas del jet lag suelen ser insomnio y somnolencia a destiempo, pero también una cierta alteración del humor, astenia, enlentecimiento cognitivo y sensación de mareo o alteraciones gastrointestinales. Los síntomas son variables y suelen persistir hasta que nuestro ritmo circadiano se restablece. El artículo que ha inspirado esta nota, plantea tres estrategias para disminuir los síntomas: modificar la exposición a la luz según el tipo de viaje y/o administrar melatonina (una hormona que se segrega de noche y que se sincroniza con los períodos de luz y oscuridad); y/o planificar los tiempos que dedicamos al sueño, y/o utilizar medicación para controlar los síntomas de insomnio o de somnolencia.
Como es más dificil adelantar el reloj interior que atrasarlo, el Jet Lag suele presentarse con más frecuencia en los viajes que se dirigen al este que al oeste. O lo que es lo mismo es más fácil alargar el día que acortarlo, o sea que yendo hacia América nos será más fácil de sobrellevar que cuando volvemos a España; aunque según indica el artículo esto depende de las personas, puesto que aquellos muy madrugadores pueden sentirlo al revés. Pues al final como todo en la vida suele ser algo muy personal que suele empeorar con la edad. Quizás, sea por esta distinta percepción del tiempo que las compañías aéreas – por mi pequeña experiencia personal- mantienen las luces apagadas en vuelos que inicialmente son nocturnos aún habiendo amanecido en los viajes provenientes del este. Hacia el oeste debería ser al revés aunque por lo que he experimentado no se tiene en cuenta.
La melatonina, al parecer, si se toma por la noche (antes de iniciarse su secreción habitual) activa el reloj corporal antes de lo habitual, si se toma de día (cuando ya se ha agotado su secreción) lo hace al revés. Los hipnoticos (zolpiden) o los estimulantes (cafeina), bien administrados, también ayudan a soportar mejor el cambio horario.
Robert L. Sack, M.D. Jet Lag.
N Engl J Med 2010; 362;5
http://content.nejm.org/cgi/reprint/362/5/440.pdf

sábado, 6 de febrero de 2010

¿Como está el tema de la insulina glargina y el cáncer?

¿Como está el tema de la insulina glargina y el cáncer?

El año pasado se habló profusamente sobre los posibles efectos oncogénicos de la insulina glargina, hubo importantes debates en el seno del EASD en Viena, pero el tema desde entonces ha quedado en stand by. Han habido interesantes editoriales y artículos, como los que han escrito en la revista de la SED, Avances en Diabetología, pero esta cuestión ha quedado en suspenso. Aún así, la alarma inicial hace que los compañeros nos pregunten con insistencia sobre en que situación se encuentra este tema. Un poco por esto traigo a colación el artículo de JAMA de Hertzel C. Gerstein, en donde analiza de una forma esquemática el mismo. Se plantea en su inicio una premisa fundamental, que es que la diabetes en si misma, y la obesidad por su parte, son un riesgo independiente para promover diversos tipos de cánceres (en la DM tipo 1 existe hasta un 20% de incremento de riesgo cáncer de estómago, o el doble de cáncer de páncreas), de tal manera que se llega a afirmar que el nivel de glucemia basal como tal puede estar relacionado con ciertos tipos de cáncer (HbA1c y cáncer colorectal)
La insulina por su parte tiene en general efectos mitogénicos que estimulan el crecimiento de células oncogénica; de ahí la importancia de la hiperinsulinemia fruto de una insulinoresistencia. Todo ello mediado por una serie de receptores a factores de crecimiento -insulinlike growth factor (IGF)- sobreexpresados en ciertas clases de cánceres y de ahí la potencialidad de estas moléculas para generar angiogénesis en cierto tipo de tumores. Todo ello, sin embargo, no quiere decir que las insulinas sean capaces de producir cáncer
Tanto un factor como otro, hiperglucemia versus hiperinsulinemia, generan factores de confusión que hace difícil discernir el grado de responsabilidad de cada uno de estos actores en la evolución de ciertos tipos de cánceres. En el tema de la insulina glargina en la que se le asoció un 14% mayor riesgo de cáncer que otras insulinas (intervalo de confianza del 95% , 5%-24%), no se la ha podido confrontar en estas bases de datos con variables como la obesidad, de modo que se ponen en tela de juicio las conclusiones apuntadas.
La relación con antidiabéticos orales (metformina) que se suelen administrar conjuntamente con la insulina tras las últimas recomendaciones de las guías de práctica clínica, sería otro factor de confusión no suficientemente evaluado.
Y por último, si bien es cierta que la distinta afinidad de la insulina glargina por los receptores IGF-1 en relación a la insulina human ha dado pie a que se hiciera la hipótesis de que esta podía promover el cáncer, según las conclusiones de los distintos metaanálisis; la realidad es que no se demostró relación tras 4.2 años de estudio en 1017 diabéticos 2, según un estudio prospectivo aleatorizados frente a insulina NPH * (patrocinado por la compañía)
Se trata pues, de una pequeña nota en una importante revista de gran impacto que intenta clarificar con los conocimientos actuales algo este tema, entretanto no se tengan más evidencias. Los conflictos de interés del autor se extienden, por lo que veo a todas las compañías del sector, de manera que quedan diluídos.

* Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, et al. Similar risk of malignancy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label study. Diabetologia. 2009; 52(9):1971-1973.

Does Insulin Therapy Promote, Reduce, or Have a Neutral Effect on Cancers? Hertzel C. Gerstein, MD, MSc JAMA. 2010;303(5):446-447.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/5/446?home

jueves, 4 de febrero de 2010

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

Puede que dando vueltas un poco sobre lo mismo les ha llevado a estos investigadores a estudiar como se relaciona los niveles de HbA1c a nivel poblacional con la supervivencia de diabéticos tipo 2, ya mayores (> de 50 años).
Por un lado se sabe que el mal control está relacionado con mayores eventos cardiovasculares, y por otro que un óptico control, o un control estricto –como señalamos en anteriores post- puede aumentar el riesgo de hipoglucemias según el tipo de medicación que esté ingiriendo el diabético.
Por ello hicieron una búsqueda retrospectiva (con todas las limitaciones que ello supone: falta de aleatorización, pérdida de datos, falta de estandarización y variabilidad de la HbA1c...) sobre una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK desde noviembre de 1986 hasta el mismo mes de veinte años más tarde (2008), identificando dos grupos de pacientes –cohortes-; una con 27.965 pacientes. que utilizaban fármacos orales; y otra, con 20.005 que fruto de su evolución se les había añadido insulina. Lógicamente fruto de la evolución del diabético en estos 20 años muchos pasaron de un grupo al otro.
Se encontró que aquellos pacientes con valores de HbA1c con una media de 6.4%, o de 10.5% en ambos grupos de pacientes, se asociaban a mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. Al final, una HbA1c de 7.5% se aparejaba con la menor mortalidad. Como decía Aristóteles, “la virtud se encuentra en el término medio”
Los resultados son fácilmente mostrados en una hermosa y gráfica “U” donde valores altos y valores bajos de esta variable se relacionan con mayor mortalidad, ya sea total o cardíaca.
No cabe duda que estos datos, con todas su limitaciones, son un espaldarazo a las conclusiones del estudio ACCORD, comentado en otro post.

**Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

lunes, 1 de febrero de 2010

El eterno problema de la oferta/demanda de pediatras

El eterno problema de la oferta/demanda de pediatras

Sorprende que por un error de concepto se levanten voces, se rasguen vestiduras, se ponga el grito en el cielo por que entre el 27-50% (según CCAA) de las plazas de pediatría de atención primaria esté cubiertas actualmente por médicos no especialistas en pediatría. Y sorprende que no se vea más que el síntoma, no la enfermedad de nuestra encorsetada atención primaria. Por que de aquellos polvos (división artificiosa de la Atención Primaria por edades) vinieron estos lodos (necesidad de mantener a toda costa consultas diferenciadas) y por que quienes salvan este artificial sistema sean justamente aquellos a los que se acusa veladamente de intrusos. Un intrusismo no que es tal pues la especialidad de medicina familiar y comunitaria no distingue de edades, sexos o condiciones y lo único que le diferencia de otras especialidades es la atención a lo frecuente dentro un marco biopsicosocial. La epidemiología en atención primaria marca las fronteras y poca cosa más.
Mirándolo de otra manera, que casi la mitad de las consultas de pediatría estén atendidas por médicos de familia sin más problemas da cuenta que esta atención no precisa de especialistas específicos, si cabe algún reciclaje en patologías de los primeros años y poco más, pues lo que lleva a que el niño acuda a la consulta de atención primaria en nuestro país son problemas, más que enfermedades, que por su frecuencia y trascendencia son fácilmente abordables por cualquier médico de familia con un mínimo de formación.
El problema es otro, el problema es que al parcelar la atención primaria se crean artificialmente necesidades de profesionales con títulos específicos para atenciones generales, lo que crea problemas de exceso o de defecto en profesionales. En el primer caso (exceso de pediatras al cerrase servicios hospitalarios en los años 70), se saldó aumentando la edad pediátrica a los 14 años, en el segundo, se intenta arreglar azuzando a la administración para que cree especialistas (cuando somos de los que más tenemos de Europa por número de habitantes).
Una situación, que de cubrirse las necesidades actuales, puede condicionar nuevos incrementos de la edad pediátrica en el momento que disminuya la natalidad y se vuelva a generar paro pediátrico. Y así, hasta ....que el médico de familia sea justamente un pediatra.