sábado, 25 de febrero de 2012

¿Se puede morir de pena?

¿Se puede morir de pena?
Hace ya bastantes años fui llamado a certificar la muerte de un señor que había muerto súbitamente. Al llegar al domicilio en cuestión me encontré al señor que había fallecido tendido en su cama, y a su mujer en la de al lado, también muerta. Al parecer esta no superó la muerte del marido y murió a consecuencia de un infarto producido por el estrés psicológico de la pérdida y una dolencia cardíaca anterior por la que le estaba tratando. Y es que como muestra el estudio que traemos a colación, la muerte de un ser querido incrementa el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en los familiares, algo que por lo general no se suele tener en cuenta.
El estudio que comentamos relaciona retrospectivamente (según la historia clínica de los pacientes) sucesos de muerte súbita de familiares con el riesgo de IAM.
El Determinants of Myocardial Infarction Onset Study es un estudio realizado entre 1989–1994 y publicado el mes pasado en Circulation sobre 1 985 pacientes que fueron hospitalizados por IAM entre 1989 y 1994. En estos se buscó algún suceso con resultado de muerte súbita en los familiares previos al IAM hasta 6 meses antes. De los 1 985 pacientes ingresados el 13.6% (270) cumplieron esta condición, y en 19 de ellos el fallecimientos del familiar acaeció dentro de las 24 horas anteriores. Con estos datos se calculó el riesgo de IAM mostrándose un aumento de riesgo de hasta 21.1 veces (IC 95%, 13.1-34.1) en las 24 primeras horas del deceso, disminuyendo este riesgo progresivamente , hasta los 6 meses estudiados.
Por otro lado , el riesgo absoluto de IAM a la semana del fallecimiento fue de un IAM suplementario por cada 1394 expuestos, en personas que tuvieran un riesgo cardiovascular previo bajo (5%) y de un IAM cada 320 si el riesgo previo fuera alto según tablas de riesgo (20%) a los 10 años, como es el caso que da pie a este comentario. De lo que se desprende que hemos de ser especialmente cautos con aquellas personas con altor riesgo cardiovascular, especialmente aquellas que ya han sufrido un evento cardiovascular previo, cuando alguien cercano fallece.
La explicación no es difícil, pues tras el shock psicológico de la pérdida, al margen de parámetros fisiológicos como el aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, alteración de la coagulación; existen alteraciones psicógicas, tales como ansiedad, insomnio, alteración del apetito, y bioquímicas, catecolaminas, cortisol que ayudarían a generar el IAM. Por otro lado, en estas situaciones por lo general el paciente se olvida de tomar su medicación lo que es un factor de riesgo añadido. Algo que hay que tener en cuenta.


martes, 21 de febrero de 2012

¿Cuando empieza el envejecimiento cerebral?


¿Cuando empieza el envejecimiento cerebral?
Clásicamente se ha pensado que uno es viejo a partir de los 60-65 años. El umbral etario a partir del cual se ve un declive de nuestras capacidades cerebrales se ha situado clásicamente a partir de esta edad. Pero, ¿realmente es así?. Sabemos que en estudios anatomopatológicos de cerebros de individuos que han muerto en la edad media de la vida se pueden descubrir algunas lesiones patognomónicas de demencia, tal es el caso de ovillos neurofibrilares o placas de amiloide indistinguibles de la que las que tienen los pacientes con esta enfermedad, pero eso sí en pequeñas cantidades. Estas lesiones, en estas edades, sin embargo no se las ha podido relacionar con alteraciones de la esfera cognitiva. Por otro lado, tampoco existen marcadores bioquímicos que nos puedan ayudar a prevenir el deterioro cerebral o la demencia.

El estudio de Singh-Manoux et al (Whitehall II cohort study ) publicado en el BMJ, y seguimiento de una cohorte que ya ha publicado datos al respecto, se plantea esta cuestión, al estudiar a individuos normales en la edad media de su vida y siguiéndolos durante 10 años mediante pruebas que midieran su nivel cognitivo. Es por tanto, un estudio prospectivo longitudinal de cohortes (5198 varones y 2192 mujeres) en el que se practicó un cribado cognitivo que se inició entre 1997-99 en individuos de nivel medio (funcionarios de Londres) entre 45 y 70 años con tres puntos de corte de 1997 a 1999, de 2002 a 2004, y de 2007 a 2009, durante un período de 10 años. En la evaluación cognitiva se distinguieron cinco categorías etarias, de 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, y 65-70 años.
Según estos la edad no perdona y existe un declive claro a nivel cognitivo según el nivel etario, que afecta a todas las áreas (memoria, razonamiento, fluidez verbal…), excepto en el vocabulario y que empezaría a la edad de los 45 años, 15 años antes de lo que se pensaba, y que sería más acusado en edades avanzadas. De tal modo que existiría un -3.6% de pérdida cognitiva en varones y mujeres entre 45-49 años, pero de -9.6% (IC 95% -10.6%, -8.6%) en varones entre 65-70 años, y algo menos en las mujeres -7.4% (-9.1%, -5.7%) de esta misma edad.

Con todo, se hace hincapié en el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesteronemia, diabetes, obesidad…) en la prevención del declive cognitivo debido a la edad, de modo que todo lo que se haga para proteger nuestro sistema cardiovascular es bueno para nuestro cerebro.


sábado, 18 de febrero de 2012

¿Cura la operación de reducción de estómago la diabetes tipo 2?

¿Cura la operación de reducción de estómago la diabetes tipo 2?

Se habla siempre de la cirugía bariátrica (cirugía de reducción de estómago) como el método más efectivo para conducir a la remisión de su diabetes (DM2) a aquellos individuos DM2 con gran obesidad. Incluso se barajan porcentajes elevados de remisión. ¿Es realmente así de cierto? El estudio que comentamos se plantea esta cuestión.
Primero, sin embargo, debemos definir lo que llamamos remisión de la DM2, pues el concepto ha ido cambiando, de tal modo que en el 2009 Buse et al consideraron remisión a mantener una HbA1c menor de 6.5% y la glucemia basal (GB) entre 100-125 mg/dl, y remisión completa una Hba1c inferior a 6% y GB menor a 100 mg/dl, mantenidos al menos un año. Recientemente la ADA (American Diabetes Association) mantiene que la remisión no sería más que la vuelta de la HbA1c a niveles de normalidad, o sea inferiores a 6%, y la glucemia basal inferior a 100 mg/dl -5.6 mmol/l-, tras un año de haberse sometido a una cirugía bariátrica (CB) y sin tomar medicación hipoglicemiante. ¿Cuántos pacientes a los que se le somete a la CB entran en remisión?. Para ello se hizo una revisión retrospectiva sobre datos de tres centros (dos en EEUU y uno en Noruega) entre 2004 y 2009 que practicaron la CB mediante bypass, gastrectomía en manga y banda gástrica, publicado el mes pasado en British Journal of Surgery. En 1006 pacientes sometidos a esta cirugía, se detectaron a 209 que eran DM2 y que presentaban una HbA1c media de 8.0% y el 30% utilizaban insulina.

A estos se les hizo un seguimiento de 23 (12-75) meses tras la cirugía, yendo el índice de masa corporal (IMC) de 48 kg/m2 previo a la operación a 35 kg/m2 tras ella. En este tiempo la HbA1c se redujo en los tres tipos de operaciones de CB. En los DM2, 72 (34.4%) de los 209 llegaron a la remisión completa de su DM2, según la definición que hemos apuntado, siendo un 40.6% en el by pas gástrico, 26% en la gastrectomía en manga y un 7% después de la banda gástrica. Sin embargo si aplicamos la definición antigua del 2009 de Buse et al existiría una diferencia de prevalencia de remisión de 49.3% al 34.4% con los standards actuales.
Puede ampliarse el tema en el blog de la redGPDS que administra el autor.



miércoles, 15 de febrero de 2012

¿Sirve la práctica de yoga en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la práctica de yoga en la lumbalgia crónica?

Con este post seguimos con estudios que relacionan el ejercicio físico con el tratamiento de la lumbalgia (dolor en la región lumbar). Hace algunos meses vimos como el yoga era tan efectivo como los estiramientos en la resolución de la lumbagia crónica (LC). El que traemos a colación tiene que ver con si el yoga en comparación con la terapéutica habitual es útil en la resolución o alivio de la LC. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado entre abril del 2007 y el marzo del 2010 en 313 individuos adultos con lumbalgia crónica o recurrente de 13 centros sanitarios de United Kingdom, aleatorizados en dos intervenciones, una mediante yoga (n = 156) y otra mediante tratamiento convencional (n = 157). Como condición previa ambos grupos recibieron un manual para el manejo del dolor lumbar. El grupo de intervención recibió 12 clases (75 minutos) de un programa progresivo de yoga impartido por 12 profesores durante 3 meses. En los primeros 3 meses, el 82% dijo practicar el yoga por sí mismo en su casa, el 65% a los 6 meses y el 60% de los pacientes a los 12 meses.
Las mediciones se hicieron mediante el cuestionario de incapacidad Roland–Morris Disability Questionnaire (RMDQ) a los 3, 6, y 12 meses, midiendo el dolor, autocontrol del dolor, incapacidad, afrontamiento del dolor … yendo la puntuación del RMDQ de 0 (el mejor) a 24 (la peor).

martes, 7 de febrero de 2012

Alternativas, de Vicens Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón

Alternativas, de Vicens Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón

En la línea del libro del “Manifiesto de los economistas aterrados” o los dos opúsculos de Stéphane Hessel, ¡Indignaos! Y ¡ Comprometeos!, esta vez leemos un nuevo libro del profesor Vicenç Navarro, en el que participan Juan Torres y Alberto Garzón, titulado “Hay alternativas. Propuestas para crear empleo y bienestar en España”. Vicens Navarro, pero esta vez con el aliciente de contar con la colaboración de dos autores nuevos, lo que le da un estilo distinto, en mi opinión, bastante menos tendencioso y menos monotema. 
 Un nuevo libro en un formato electrónico, al parecer de libre circulación, que, según se dice ha sido difundido libremente por desavenencias con la editorial que declinó publicar la obra, según oigo y leo. Como todos los libros del primer autor, aspectos positivos, interesantes por lo que aportan de conocimientos y argumentos con los que explican la situación actual, y otros según su ideología política, en el terreno, a mi entender, ideal. Digo a mi entender, por que son imposibles de aplicar. 
Sin embargo, aun quedando en el terreno de lo inalcanzable, es interesante su lectura por el esfuerzo de síntesis de lo que debería ser una economía global del alguna manera, digamoslo, “justa”. Argumentos en una economía globalizada para una izquierda política sin rumbo. Un libro en el que se atenúan, las habituales obsesiones del primer autor, referentes a nuestros antecedentes Franquistas, a nuestra democracia incompleta y al demonio neoliberal, por la participación de los otros autores.
 Unos autores que en mi opinión de dan un valor añadido notable. 
Incluso diría que se pueden distinguir las partes del libro escritas por un autor u otro. Como cualquier obra del pensamiento humano cosas destacables y aprovechables y otras opinables o que entran en el terreno de la ideología política.
 En mi opinión, independientemente de las ideologías de cada uno, creo de recomendable lectura.

Dos párrafos, que dan idea del contenido:

“La crisis que estamos viviendo es en realidad la historia de una serie de estafas cometidas por banqueros y entidades financieras en los últimos años que culminaron con la difusión masiva de un producto cargado de falsedad y riesgo estratégicamente disimulados” pag 67
“Si España, que en estos momentos tiene un 9 por ciento de su población empleada en estos servicios, tuviera el porcentaje que tiene Suecia (25 por ciento), tendría como poco 5 millones de puestos de trabajo más de los que tiene ahora, cifra que es superior, por cierto al número de desempleados actual, lo que significa que el desempleo no existiría en España. Tales puestos de trabajo podrían financiarse con los 200 000 millones de euros más de los que recibe el Estado español (tanto central como autonómico y municipal) si éste tuviera la política fiscal que tiene Suecia, “ pag 93-94


domingo, 5 de febrero de 2012

Qué medicamentos utilizar para prevenir el síndrome de la clase turista

Qué medicamentos utilizar para prevenir el síndrome de la clase turista
El síndrome de la clase turista (SCT) es un término surgido tras observarse como personas que realizaban largos viajes, viajes transoceánicos, sufrían trombosis venosas profunda (TVP) y en algunos casos, su complicación más temible, la trombosis pulmonar (TP). Para prevenir esto, las compañías aéreas, habida cuenta el reducido espacio entre los asientos en los aviones, aconsejan diversas medidas con los que evitar la estasis sanguínea en las EEII. Sin embargo, el problema se plantea cuando se pide consejo sobre qué medicación puede prescribirse para evitar estos problemas, cuando se sabe que las TVP se incrementan progresivamente a medida que los vuelos sobrepasan las 6 horas de duración (18-26% de incremento de riesgo por cada dos horas de duración, según los estudios) y sobre todo si existen factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sanguíneos (alteraciones de coagulación), u de otro tipo (embarazo, anticonceptivos orales, inmovilidad, cirugía reciente…) predisponentes.
Como regla general se recomienda: 1- evitar la deshidratación, 2.- evitar ropas que constriñan la circulación sanguínea, 3.- caminar por la cabina del avión a intervalos regulares (cada dos horas) y, 4.- flexionar y extender periódicamente los pies y las rodillas.
Sin embargo, es esto suficiente. ¿Qué evidencias existen en cuanto a la medicación? ¿Podemos utilizar la aspirina?. Extrapolando las conclusiones de prevención de TP en pacientes postquirúrgicos se recomienda este medicamento por algún organismo internacional como la Aerospace Medical Association, según leemos. Sin embargo, el estudio LONFLIT que comparó la aspirina frente a los HBPM en la prevención de TVP asociado a viajes aéreos en pacientes de alto riesgo, mostró que comparando las tres ramas, 1.- sin medicación, 2.- con aspirina 400 mg/d en tres dosis, iniciada 12 horas antes del viaje, y 3.- una dosis de HBPM (enoxaparina 0.1 ml por 10 kg) administrada 2-4 horas antes del vuelo, la TVP se manifestó en un 4.8% de los controles, 3.6% del grupo de la aspirina y en ningún caso de los de HBPM. Demostrándose que la aspirina no era muy distinta a no dar nada. Por todo ello, según lo publicado, si el viajero no está anticoagulado y tiene algún factor predisponente, debería utilizar unas medias de compresión fuerte por debajo de las rodillas con al menos 15-30 mm Hg de presión en los tobillos y administrarse una dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) previa a la salida del vuelo. La aspirina, según lo publicado, no tendría suficientes evidencias que la avalaran en la profilaxis del SCT. Con todo, la utilización de las HBPM como profilaxis en los SCT no está aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA), de modo que el administrarla no deja de ser una decisión personal del médico tras valorar los riesgos/beneficios de cada paciente.






viernes, 3 de febrero de 2012

Gérvas

Gérvas

El jueves y viernes pasado tuvimos le placer de contar con la presencia del Dr Juan Gérvas y esposa (Dra Mercedes Fernandez) en un acto organizado por la Institución Sanitaria Insular enmarcada en una Jornada sobre calidad (adjunto enlace). Al ser Juan Gervás una persona conocida por sus escritos, especialmente críticos con todo lo que tiene que ver con la sanidad y no tener pelos en la lengua al decir las cosas como las piensa, o sea, en cierta manera políticamente incorrecto y provocador, el salón de actos estuvo en buena medida lleno.
Este post no tiene la misión de comentar lo que allá se dijo, o se dejó de decir, si no es una escusa para poder decir dos palabras de esta persona, que la situo a nivel de Tudor Hart, o Barbara Starfield, como referente de la medicina general, en general y la española en particular. Las palabras podrían ser laudatorias o críticas pues cualquier persona viva se puede merecer ambas, y en su caso su trayectoria daría más para lo primero que para lo segundo, aunque siempre existen aspectos de cualquier persona pública (si podemos llamarla así a la que se expone públicamente) que son criticables.
Sin embargo, la escusa venía por el hecho de ser la primera, y tal vez la única persona en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) que desde hace años (más de 30 que yo recuerde) desde su consulta ha apostado por una sanidad del primer nivel distinta y por buscar infatigablemente alternativas. Por defender al médico general, aunque sorprendentemente el no suele hablar “de familia”, cuando su concepto sería infinitamente más “de familia” que aquellos que poseemos el título de marras. Y por denunciar un sistema único, “soviético” -le llamaba-, sin, en mi opinión, margen de acción. Su fina crítica de la realidad y sus propuestas siguen siendo el espejo en los que se miran infinidad de médicos del primer nivel.

jueves, 2 de febrero de 2012

La Sanidad Pública ante la Crisis. Documento de debate de la AES


Ha llegado a mis manos un documento de la Asociación de Economía de la Salud denominado:
La Sanidad Pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable, en el que en forma de apartados desgrana los principales problemas que afectan a nuestro Sistema Sanitario (SS) y ante la crisis económica actual proponen una serie de medidas. Dentro la diversas propuestas señalan conveniente un “plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas”, pues al contrario de otros economistas (V Navarro) entienden que “no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década”. Aportando dos ideas muy interesantes: “a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”, que habitualmente se olvidan. A partir de aquí proponen una “guía de actuación pública” con la que aumentar (en mi opinión) la eficiencia de nuestro SS. Así proponen, a grandes rasgos: 1) una financiación selectiva de aquello que tenga una efectividad clínica probada, 2.- desinvertir en aquellos procesos de escaso valor clínico (por inefectivas, innecesarias, cosméticas, o de escasa relación beneficio-riesgo), 3.- Crear un “NICE” español, o Agencia Evaluadora de ámbito estatal, 4.- Mejora en la gestión de las listas de espera, 5.- Reforma del sistema de copagos, 6.- Retribuir a los profesionales según objetivos de salud, 7.- Pago por resultados a los centros. Integrar los presupuestos compartimentados entre niveles, 8.- Desarrollar una Ley General de Salud Pública, 9.- Reorientación de la Atención Primaria (AP) hacia un modelo no integrado verticalmente que ofertara prestación del servicios al financiador y asumiera riesgos económicos, 10.- Cambio del enfoque asistencial: pacientes crónicos (Estrategias de enlace entre la AP y la atención especializada (AE)…), 11.- Evitar la especialización como compartimientos estancos. Reorganización de la AE, 12.- Reforma del Gobierno del Sistema Nacional de Salud (SNS), 13.- Desfuncionarizar al personal sanitario, 14.- Profesionalizar la Gestión con evaluación periódica del desempeño, 15.- Transparencia en la rendición de cuentas, 16.- Redefinir el papel de la iniciativa privada, 17.- Manejo de los conflictos de interés. Ejemplaridad.
Dicho documento ha sido redactado por Enrique Bernal Delgado, Carlos Campillo Artero, Beatriz Gonzalez López -Varcácel, Ricard Meneu de Guillerna, Jaume Puig-Junoy, José Ramón Repullo Labrador, y Rosa Urbanos Garrido.
Si bien a grandes rasgos coincido y suscribo lo escrito por estos médicos y economistas de la salud, existen apartados que posiblemente levanten ampollas en más de un médico. Sobre todo, lo que tiene que ver con la desfuncionarización y la retribución por resultados. Creo que el documento se ha cuidado bien de no dejar excesivamente evidente aquello de la “separación de la financiación y provisión servicios” pues podría interpretarse con excesivamente liberal. Con todo, un documento válido a mi entender pero que no creo que en su conjunto gustara a la mayoría de los médicos del primer nivel.


lunes, 30 de enero de 2012

Otro artículo sobre el copago

Otro artículo sobre el copago

Un artículo más sobre el copago. Claro y conciso del Sr Enrique Costas Lombardía, conocido economista que fue vicepresidente de la Comisión Abril. El Sr Costas Lombardía expresa en un pequeño artículo varios datos con los que demuestra que el copago es imprescindible actualmente.
Y es que en la actualidad se espera una reflexión seria en la que se aborde el copago del 100%, el “copago evitable” de prestaciones no cubiertas (dentistas, …), el 40% de las recetas de farmacia a los activos, el copago de las recetas los pensionistas de MUFACE, ISFAS, la situación actual de crisis donde ya existe más de un millón de familias sin ningún ingreso, y el eterno, y no desligado problema de las listas de espera. Unas listas de espera lógicas, como consecuencia directa de la falta de recursos; es decir, la única manera de disminuir, o de regular la demanda en un escenario de limitados recursos. Pero esto, por lo que vemos, no se percibe.

domingo, 29 de enero de 2012

Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN


Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Coordinado por el Dr /a Jose Javier Mediavilla Bravo, el Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN ha redactado una Guía de Práctica Clínica (GPC), actualmente accesible on line en pdf, que recoge las evidencias acumuladas hasta el momento, siguiendo la Gradación de las Recomendaciones de la Evidencia de la GPC SING, en temas como 1,- Detección precoz, diagnóstico, clasificación y objetivos de control de la diabetes, 2,-Tratamiento de la hiperglucemia, 3,- Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, 4,- Detección precoz y seguimiento de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes tipo 2, 5,- Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular, El riesgo cardiovascular del diabético tipo 2, 6.- Diabetes en situaciones especiales, y 7,- Paciente con fiebre o procesos intercurrentes.
Esta obra ha sido redactada por los Dr Juan Carlos Aguirre Rodriguez, Francisco Carramiñana Barrera, Lucinio Carrión Barrero, Cèlia Cols Sagarra, Jose Manuel Comas Samper, Flora Lopez Simarro, Cesar Lozano Suarez, Javier Masso Orozco, Jose Javier Mediavilla Bravo, Sònia Miravet Jimenez, Ana Moreno Moreno, Ana de Santiago Nocito, Mateu Seguí Díaz, todos Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN

martes, 24 de enero de 2012

¿Protegen las cremas solares contra el melanoma?

¿Protegen las cremas solares contra el melanoma?

Es conocido que cualquier cosa que sirva para protegerse del sol previene contra el cáncer de piel. Pues existe una relación clara entre la aparición de carcinomas espinocelulares o basocelulares y el grado de exposición al sol, por ello la utilización de cremas solares con filtro contra rayos ultravioleta (UV) quedaría fuera de toda discusión. Pues los rayos UV en general son especialmente carcinogénicos. Sin embargo, el tema de los melanomas es más complicado, puesto que pudiera existir una relación inversa, o sea a mayor utilización de estas cremas mayor incidencia de melanoma maligno. ¿Es esto posible?. La realidad es que agencias como la US Environmental Protection Agency afirman que no existen evidencias que las cremas UV protejan contra el melanoma a la vez que, como muestra el artículo que traemos a colación, la incidencia de melanoma crece imparable (3% anual desde 1973 en EEUU), a la vez que se hace mayor uso de estas cremas. Y es que las evidencias nos dicen, que la diferencia entre aquellos que utilizan estas cremas frente a aquellos que no, es que estos últimos tendrían menos cantidad de quemaduras solares, de manera que la utilización de cremas estaría relacionada con mayor exposición al sol. La utilización de cremas UV crearía una falsa sensación de seguridad, de manera que se utilizarían no tanto para protegerse si no para poder estar más tiempo expuestos a los rayos solares.
Por otro lado, existía otro factor que influiría en esta respuesta paradógica, y es que los protectores solares protegen básicamente contra los rayos UV B y escasamente contra los A (menos del 25%). Los rayos UV B han sido identificados como los principales causantes de los cánceres de piel al dañar el ADN celular , por lo que los protectores solares protegen especialmente contra estos y poco contra los rayos UV A, cuando recientes estudios identificarían a estos últimos como los causantes del incremento de los MM. Los rayos UV A no actuarían siempre directamente sobre el ADN si no por otros mecanismos indirectos, tales como estrés oxidativo, generación de radicales libres, degradación de la vitamina D, etc. De ahí que la exposición a los llamados rayos UVA de las lámparas y cámaras para broncearse pudieran tener mayor importancia en la generación de melanomas que la misma exposición al sol.
Por otro lado, se conoce que los cánceres de la piel no MM se relacionan con la cantidad acumulada de rayos solares durante la vida del individuo, pero esto no ha sido demostrado con los MM, de tal modo que epidemiológicamente hay menor incidencia de estos entre los individuos que trabajan al aire libre que aquellos que lo hacen a cubierto. Este hecho lo relacionan con el efecto protector que tendría la exposición a baja intensidad en la creación y reorganización de la melanina en la piel, evitando con ello la quemadura solar. Se sabe en este sentido que las quemaduras solares sería el principal factor relacionado con la aparición ulterior del MM y que estas en la infancia incrementarían el riesgo de MM en mayor proporción que aquellas acaecidas en épocas posteriores de la vida.
En resumen, las cremas con filtros UV deben utilizarse precozmente y nunca deben sustituir el sentido común de protegerse del sol, poniéndose a la sombra, cubrirse las partes expuestas (vestidos, gorros, gafas solares…), y de no exponerse más de lo que lo se haría sin aplicarse las cremas UV. Y sobre todo, evitar por todos los medios quemarse al sol y sobre todo en edades tempranas. Y por último buscar protectores solares que tenga un espectro de protección que incluya los rayos UV A, además de los UV B.

Planta MB. Sunscreen and melanoma: is our prevention message correct? J Am Board Fam Med. 2011 Nov;24(6):735-9.

miércoles, 18 de enero de 2012

El follón balear de los SYSADOAs

El follón balear de los SYSADOAs
Desde hace algunos días estamos asistiendo en esta comunidad autónoma (CCAA) a un hecho y unas reacciones kafquianas ante el comunicado hecho por el Director General del IB-Salut sobre “uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs”. Un tema que como siempre, y vaya por delante, no estaría continuamente en los medios de comunicación, si la administración central hubiera hecho los deberes en su día y hubiera aprobados la comercialización de estos fármacos pero SIN financiación a cargo del erario público, como en otros países. El no haberlo hecho en su día ha creado un amplio mercado, un gran gasto farmacéutico, sin que exista aparentemente ninguna justificación. Dicho comunicado, que no llego a nuestra isla, contradecía un documento de revisión al respecto hecho por el COMPRIMIDO, y a partir de aquí, el tema se complicado, y han habido ceses, dimisiones…reacciones política, de la SBMfyC, de los blogs etc…
Como no sabíamos lo que había pasado, no comentamos el suceso en su día, hasta que como suponíamos, ha sido desencadenado por una denuncia del laboratorio contra el Servei de Salut ante el TSJB por el artículo de El Comprimido antes aludido. Algo, que en mi opinión, no justifica la reacción del responsable político, pero explica de alguna manera el post “increíble pero cierto” del blog de Rafa Bravo.
La realidad es que el tema viene de lejos, desde cuando la Sociedad Española de Reumatología (SER) publicara una Guía en el 2005 poniendo el nivel de evidencia con grados de recomendación A en el alivio de síntomas, y la reducción de consumo de fármacos en la artrosis de rodilla para estos fármacos. Los distintos estudios, y hemos comentado alguno de los más recientes, por ejemplo el de Wandel S et al -BMJ. 2010; 341: c4675- sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra lo conocido, que existe una evidencia estadísticamente significativa, pero esta no es clínicamente (de -0.3 a -0.5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente (-0.2 mm) relevante. Y en mi opinión no suficientemente relevante – debería llegar hasta −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual-, para poder tener una repercusión mínima y ser financiada públicamente. Otra cosa, es como vemos en nuestras consultas, en enfermos seleccionados, que estos fármacos tengan más o menos repercusión.
En cualquier caso, la información, o contrainformación, del gestor sanitario tiene un gran impacto, pues afecta a unos fármacos con gran repercusión económica, máxime en la situación que nos encontramos; unos fármacos que al margen de su acción, de discutida relevancia clínica, son utilizados en buena medida como fármacos placebo, sobre todo por la atención especializada. Sobre las reacciones políticas, de la SBFyC exigiendo la dimisión, ciertos blogs…cada uno que se haga su propia opinión.

lunes, 16 de enero de 2012

¿Los ejercicios intensos de resistencia son buenos para el corazón?


¿Los ejercicios intensos de resistencia son buenos para el corazón?

El ejercicio es fuente de salud para la persona pues incrementa la esperanza de vida en una media de 7 años con respecto al individuo sedentario. Sin embargo, el ejercicio intenso tiene sus riesgos. No hace mucho un paciente de mi edad tuvo que ser atendido y retirado de una carrera de maratón y a punto estuvo de tener un problema serio. Sin embargo, un reciente estudio se evaluó la incidencia de problemas cardíacos en el maratón o medio maratón que derivaron con el abandono de esta carrera en EEUU entre el uno de enero del 2000 y el 31 de mayo del 2010, y se vio que la incidencia de estos eventos es sorprendentemente pequeña. Se estudió las características clínicas de cada uno de supervivientes y los datos post-morten si fallecieron. Así de 10.9 millones de corredores con una edad media de 59 ( 42±13) años, hubieron 59 problemas cardíacos que requirieron abandonar la carrera, la incidencia fue de 0.54 cada 100,000 individuos (IC 95% 0.41-0.70). Mayor en maratones completos, 1.01 cada 100,000 (0.72 -1.38), que durante los medio maratones 0.27 cada 100 000; (0.17 -0.43), y más entre los varones 0.90 cada 100,000 (0.67 -1.18) que en las mujeres 0.16 (0.07 -0.31). De los 59 casos, 42 (71%) fueron fatales, siendo la incidencia de muerte de 0.39 (0.28 -0.52), así uno de cada 259.000 corredores murió en el maratón. La edad media de estos fue de 42 años. Se observó que existieron más problemas cardíacos en la última mitad de la década

Siendo estas cifras bajas, recientemente se ha publicado otro estudio que relaciona el ejercicio intenso con la disfunción ventricular. Se sabe que el corazón del atleta de gran intensidad sufre un remodelado de su músculo cardíaco que en principio no le supone efectos adversos a largo plazo pero que existe un riesgo más elevado de fibrilación auricular entre estos individuos –algo que se ha observado en ciclistas- y que tras el ejercicio algunos de los corredores de maratón tienen niveles de elevados de troponina cardíaca lo que sugiere un cierto sufrimiento del músculo cardíaco. El artículo que referenciamos fue publicado en European Heart Journal e incluyó a 40 atletas con una edad media de 37 años (90% varones) con un entrenamiento medio de 16 horas semanales. Se les evaluó tras acabar ejercicios de entre 3-11 horas de resistencia (maratón, triatlon,…). Se les midió la troponina y de péptido natriuretico y se les hicieron ecografías de 3 dimensiones (determinar la fracción de eyección..), resonancia magnética cardíaca (RMC) utilizando gadolinio (fibrosis..) tras acabar la carrera, a la semana y a los 11 días. Se observó, que a pesar que ninguno de ellos tuvo síntomas cardíacos, y la ecografía de estrés fue normal, tras el ejercicio intenso todos presentaron niveles superiores de troponina y de péptido natriuretico y que estos se relacionaban con reducciones de la fracción de eyección sistólica derecha pero no izquierda. Esta disfunción del ventrículo derecho (9%) producida por aumento de la presión en las arterias pulmonares suele ser transitoria a la semana de cesar el ejercicio. Se encontró, a su vez, en 5 atletas un incremento de la fibrosis cardíaca en el septum interventricular, siendo estos los que tenían mayor historia de competición en deportes de resistencia que el resto de participantes.
Podemos concluir que, aunque el ejercicio físico es fuente de salud, el ejercicio intenso y continuado genera ciertos riesgos aunque se traducen en una escasa incidencia de eventos cardíacos agudos. La posibilidad de arritmias o de fibrosis en deportistas de gran resistencia deben tenerse en cuenta.




domingo, 15 de enero de 2012

Guerra y Paz, mi segundo e-book

Guerra y Paz, mi segundo e-book

Un libro clásico del autor de Ana Karenina, que muestra, como aquel, los intríngulis de la sociedad rusa de principios del siglo XIX. Leído en nuestra época cautiva poco al tener una trama almibarada, ñoña, más cinematográfica que real, y unos diálogos y situaciones totalmente adaptados al gusto del autor y posiblemente de la época. Un libro que se lee bien pero que en mi opinión no vale la pena perder el tiempo en su lectura si esta se hace por placer, más vale utilizar el tiempo en leer nuestros clásicos del XIX, más reales, mejor escritos y más próximos. Es una opinión.

PS.- la ventaja del e-book hace que su pequeño tamaño, junto con la posibilidad de fijar las paginas que estás leyendo, que puedas leer libros tan voluminosos como este (que no lo sacarías de tu casa) en cualquier lugar y en cualquier situación.

Algúnos párrafos.
Y de súbito comprendió todo el gozoso significado de aquel grito. Las lágrimas le ahogaban. Se apoyó en el marco de la ventana y echose a llorar como un niño. La puerta se abrió. El doctor, en mangas de camisa, arremangado, pálido, temblorosa la barba, salió de la habitación tambaleándose. El príncipe Andrés se acercó. El médico le miró tristemente y pasó ante él sin decirle nada. Pag 422

-Tú no puedes comprender que al lado de tus placeres está la felicidad y la tranquilidad de otras personas, a las que destruyes la vida simplemente porque te quieres divertir. Diviértete con mujeres como la mía, con éstas estás en tu derecho sabes bien lo que buscan. Están armadas contra ti con la misma experiencia del libertinaje pero prometer casarse con una niña…, engañarla…, quererla raptar. ¿No ves que eso es una cobardía tan grande como la de pegar a un viejo o a un niño? Pag 673

La invasión francesa, cual bestia rabiosa que ha recibido en su huida una herida mortal, se sentía vencida, pero no podía detenerse, de la misma manera que el ejercito, dos veces más débil , tampoco podía ceder. Después del choque, el ejército francés, todavía podría arrastrarse hasta Moscú, pero allí por un nuevo esfuerzo del ejército ruso, había de morir desangrado por la herida mortal recibida en Borodino. El resultado directo de la batalla de Borodino fue la marcha injustificada de Napoleón a Moscú, su vuelta por el viejo camino de SmolensK, la pérdida de un ejército de quinientos mil hombres y la de la Francia napoleónica. Pag 925-6

viernes, 13 de enero de 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Ya tenemos como cada año una nueva entrega de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), con la incorporación de las diversas evidencias científicas que en el campo de la diabetes (DM) se han ido produciendo. Como es sabido, se trata de una Guía de Práctica Clínica sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), pues clasifica la evidencia disponible (Medline) según niveles (A,B,C, o E) y redacta sus recomendaciones según capítulos y apartados, que son publicados el día 1 de enero de cada año. Las recomendaciones van desde aspectos preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), diagnósticos, como de tratamiento de estas entidades. No aprecio cambios sustanciales con anteriores versiones, a primera vista (dos lecturas, la segunda resumida), y resumir todo lo escrito es un trabajo ímprobo, lo que sí haré es recalcar algunos de los aspectos que he creído más interesantes cara al manejo de la DM2 en nuestras consultas. En cuanto al diagnóstico se consolida el cambio con la incorporación de la HbA1c, tras el acuerdo en 2009 del International Expert Committee (algunos miembros del ADA),International Diabetes Federation (IDF), y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). El umbral acordado, admitido un año después por el ADA (2010), se mantiene en ≥6.5%, eso sí estandarizando la medida mediante el método National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (como ya hemos hablado en otras ocasiones) y validado por los datos aportados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Como se mostró recientemente, la HbA1c tiene una relación pareja con el riesgo de retinopatía como la que pudieran tener la glucemia basal (GB) o la glucemia postprandial a las dos horas (GPP), pero aporta importantes ventajas –y algunos inconvenientes-, de los que ya hemos hablado. Ahora bien, como mostró el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el cribado de la DM desconocida mediante la HbA1c únicamente identificaría solo a un 1/3 de los posibles DM que tendrían una GB ≥ 126 mg/dl, algo que hay que tener en cuenta. A pesar de su menor variabilidad se recomienda la repetición de la HbA1c con la que evitar errores, salvo que existan otras pruebas o signos clínicos que avalen el diagnóstico. La confirmación puede hacerse por distintos test (ejemplo GB y HbA1c) pero si los resultados son discordantes, el test positivo debe repertirse, y hacerse el diagnóstico por esta prueba. Si saliera negativa, no se descarta el diagnóstico, y debe repetirse a los 3-6 meses. Los grupos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes (prediabetes), glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucoca (ITG), tienen mayor probabilidad de debutar como DM y de tener mayor RCV, por ello, además de ser definidos a partir de la GB y de la GPP, existen estudios prospectivos que demuestran la asociación entre la HbA1c y el riesgo de padecer DM2. Por esto se admitió el intervalo entre 5.7-6.4% de HbA1c como aquel que identificaría al grupo de individuos de tener mayor riesgo de DM2 en el futuro (prediabetes), y por ello susceptibles de implementarles actividades de prevención. Se mantienen los grupos de riesgo susceptibles de cribado de la DM, tales como adultos con sobrepeso (IMC superior 25 kg/m2) con algún otro factor de riesgo, tal como: inactividad, familiar 1º grado con DM, raza de riesgo, mujer con fetos macrosómicos, HTA, HbA1c superior a 5.7%, historia de ECV, ovarios poliquísticos. En el resto de pacientes el cribado empezará a los 45 años, y se repetirá a los 3 años. En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico. En cuanto a la prevención, los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), pudiéndose añadir la metformina en los GBA (E ), ITG (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en IMC ≥35 kg/m2, mayor de 60 años o mujeres con antecedentes de DG (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E). El autocontrol glucémico (ACG) se deberá realizar 3 o más veces al día en DM con múltiples inyecciones de insulina o bomba de insulina (B), en los otros casos la ACG puede ser útil como guía de tratamiento pero no como sistema de control (E). Ahora bien, si es preciso controlar la GPP la ACG será necesaria (E ). La HbA1c se realizará al menos 2 veces al año en pacientes que cumplan objetivos (E ), y cada tres meses cuando existan cambios en el tratamiento o no se alcancen objetivos (E ). El objetivo será mantener la HbA1c alrededor del 7% en DM, no embarazadas (B), pero el objetivo puede ser más estricto (6.5%) en pacientes seleccionados en ausencia de riesgo de hipoglucemia (C ) y más laxo (8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves…(B) En el momento del diagnóstico de DM2 se iniciará el tratamiento con metformina e intervención sobre los estilos de vida (A). En el caso que existan síntomas marcados, o una glucemia o una HbA1c elevada, empezar con insulinoterapia, con, o sin, otros fármacos antidiabéticos (E) desde el principio. En tratamiento no insulínico puede añadirse un segundo fármaco (oral, GLP-1, o insulina) si con las dosis máximas toleradas no se alcanzan los objetivos metabólicos entre los 3-6 meses (E) La cirugía bariátrica podría considerarse en adultos DM2 con IMC ≥ 35 kg/m2 si existe comorbilidad o dificultad de control farmacológico y de medidas sobre los estilos de vida (B ) En cuanto a la tensión arterial (TA) se mantienen los umbrales anteriores de 130/80 mmHg tanto para el diagnóstico (C) como en los objetivos de control (130 mmHg -C-, 80 mmHg -B-). Sin bien, es cierto que según las características del DM y la respuesta al tratamiento los objetivos pueden variar (B). Como aspecto novedoso con respecto a la del 2011, señalan la conveniencia de administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse (A).
En cuanto a la dislipemia, en adultos con bajo riesgo los criterios diagnósticos y objetivos son LDL-c inferior a 100 mg/dl (A), HDL-c superior a 50 mg/dl y triglicéridos inferior a 150 mg/dl. Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B). En cuanto a la terapia antiagregante debemos considerar a la aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria, cuando existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores 50 y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). Y utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A). En fin, muchas cosas, pero al parecer nada nuevo o destacable. Con todo, conviene su lectura pausada

lunes, 9 de enero de 2012

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

En alguna ocasión ya hemos hablado de los fármacos utilizados para el tratamiento de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En este señalábamos el aumento imparable de su consumo, de tal modo que en ciertos países hasta un tercio de los niños tomaban estas sustancias, y como al tratamiento con metilfenidato podría tener efectos cardiovasculares (aumento frecuencia cardíaca y tensión arterial) y ello ser causa de eventos cardiovasculares (ECV). El tema no quedó cerrado, y como hasta un 4% de los adultos podrían padecer este síndrome, ahora ha sido publicado un amplio estudio retrospectivo mediante bases documentales electrónicas de cuatro lugares de EEUU (OptumInsight Epidemiology, Tennessee Medicaid, Kaiser Permanente California, y el HMO Research Network), cuyo objetivo fue si la utilización de estas sustancias podía ser causa de eventos cardiovasculares graves en muchachos y adultos jóvenes. Los datos estudiados abarcaron desde 1986 hasta 2005 sobre adultos entre 25-64 años a los que les fueron dispensados metilfenidato (45%), anfetamina (44%), o atomoxetina (8%) y pemolina (3%).
Cada uno de los tratados con estas sustancias (n = 150 359) fueron relacionados con dos individuos de las mismas características pero que no los utilizaban (443 198). Los objetivos primarios fueron eventos cardiovasculares graves, del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita (MS) o accidente vásculo-cerebral (AVC). Durante el tiempo estudiado (806,182 personas/año de seguimiento, 1.3 años por persona), hubieron 1357 IAM, 296 MS y 575 casos de AVC. Tras un ajuste multivariante las tasas de riesgo ajustadas por ECV (RR) entre unos y otros fue de 0.83 (IC 95% , 0.72-0.96). Entre los nuevos pacientes medicados el RR fue de 0.77 (0.63-0.94). Entre los utilizadores habituales de estas sustancias y los antiguos (más de 364 días) fue de 1.03 (0.86-1.24).
Concluyen que entre adultos jóvenes la utilización de psicoestimulantes para tratar la TDAH, comparando con individuos no utilizadores de estas sustancias, o con una utilización reciente o antigua, no aumenta el riesgo de ECV. Todo ello con las cautelas de ser un estudio descriptivo retrospectivo realizado sobre bases de datos electrónicas. Sin embargo, al parecer es el estudio más importante publicado al respecto, habida cuenta que en los estudios anteriores las series eran pequeñas. Por otro lado, este a su vez está en consonancia con otro anterior publicado este año en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:1896-1904), pero aquel en individuos entre 2-24 años.




jueves, 5 de enero de 2012

Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún

Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún

Un libro electrónico que me llegó a través de una lista de distribución y al que se puede acceder libremente.
Se trata de un libro de la Colección de ECONOMÍA DE LA SALUD Y GESTIÓN SANITARIA que dirige el conocido profesor Vicente Ortún. En el intervienen personajes tan conocidos en el campo de la economía por la salud y salud pública como Ricard Meneu, Salvador Peiró, Beatriz González , Patricia Barber, Vicente Ortún, Gabriel Sanfélix-Gimeno, Ricard Meneu, Ferrán Catalá-López, Juan Gérvas, Mercedes Pérez y Francisco Hernansanz Iglesias. A primera vista se trata de un libro atractivo por su título y por sus autores, y además al parecer es de libre distribución. Sin embargo, tras su lectura las expectativas se derrumban y te sobreviene una cierta decepción. Pues, primero, no aporta mucho que tenga relación con el título, y segundo, sus autores aportan las ideas que ya han escrito infinidad de veces en otros documentos al respecto. Más de lo mismo. La atención primaria (AP) bajo el ojo de la salud pública y la economía de la salud. La AP como un simple instrumento de gestión. Por ello, para mí el título muestra una oportunidad perdida. Deja la sensación de que dichos autores, conocen los problemas, pero no saben exactamente qué hacer con la atención primaria, pues lo más novedoso aportado son las EBAS (equipos de AP de base asociativa) catalanas, que no son más que los mismos “perros pero con distintos collares”, el mismo sistema pero con una gestión con afán de lucro. Y esto, la verdad, viendo la altura de los que escriben, a mí personalmente me decepciona.
A salto de mata, en opinión de este bloguero, la Reforma de Atención Primaria (RAP), rompió con lo anterior, creó el nombre de medicina familiar y comunitaria –como especialidad- al tiempo que la despojaba de sus históricas atribuciones dejándola como un eslabón en la atención de los adultos (pues los niños tienen otro profesional, consolidándose la pediatría de AP) entre los niveles asistenciales, al tiempo que lo socializaba, perdiéndose para siempre el ejercicio independiente y libre al servicio del sistema público, y lo funcionarizaba en una estructura monolítica invariable desde la RAP (RD Extructuras básicas de salud 1982), ahora ya hace 30 años. Con todo ello, el título de Refundación de la Atención Primaria debería haber dado más de sí.
Es pues un libro hecho en forma de monografías con expertos ad hoc, que leído de esta forma tiene su interés, pues los temas tratados son interesantes, aunque no dice más que lo hemos leído en otros documentos de estos autores.
En mi opinión se echa en falta un libro con el mismo título y con autores médicos de familia en activo, y médicos de familia jubilados comprometidos (previos a la RAP, si es que queda alguno), médicos del primer nivel extranjeros que muestren sistemas diferentes y actuales, con ideas novedosas. La economía de la salud, la salud pública, la farmacología clínica...pueden dar consejos, pero al hilo de “los que lo saben lo practican y los que no, lo enseñan” te queda el regusto de lo teórico, de la retórica, de la clase magistral, del que no ha visto un enfermo (salvo excepciones) y aconseja, pero poco más…
En fin, un libro para leer por capítulos monográficos pero nada nuevo en conjunto.
De él extraigo un párrafo que indica de lo que NO habla el libro, y que de haberlo hecho se hubiera aproximado al título.

“La solución ha de venir por una refundación de la Medicina Familiar (que no de la AP). Redefinir el papel de la Enfermería y de los servicios administrativos y asignar a los médicos tareas de mayor valor añadido. Años de exceso de médicos han llevado a una subocupación profesional que aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales. “(pag 65, del reader)

viernes, 30 de diciembre de 2011

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Si existe un cáncer en la mujer en el que las medidas preventivas para disminuir su mortalidad son complicadas es el cáncer de ovario. Siendo este paradogicamente el cáncer más mortífero relacionado con la esfera ginecológica pues de 21.000 diagnosticados, 15.000 mueren anualmente en EEUU, pero que sin embargo detectados en estadio 1 tienen unas tasas de supervivencia del 92%. Pero que por regla general son diagnosticados cuando se encuentran en estadios avanzados cuando su supervivencia a los 5 años no pasa del 30%. Por ello, se apela constantemente a realizar pruebas que permitan su diagnóstico precoz.Las dos pruebas que se preconizan habitualmente en prevención secundaria son el marcador tumoral CA-125 y la ecografía transvaginal; sin embargo su efectividad en cuanto reducción de la mortalidad es hasta ahora desconocidos. El macro estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial que se ha comentado, para otras neoplasias, tal como para el cribado de próstata, también ha aportado datos en este sentido. Para ello en el estudio se aleatorizaron a 78,216 mujeres de entre 55 y 74 años en dos grupos, uno al que se le hizo un cribado anual (n = 39,105) y otro que siguió la práctica habitual (n = 39,111) en 10 centros de EEUU entre noviembre del 1993 y julio del 2001. Al grupo de intervención los médicos del primer nivel les determinaron el CA-125 cada 6 años y les hicieron una ecografía transvaginal cada 4 años. Al grupo control, o de manejo habitual no se les hicieron estas pruebas pero sí seguimiento por sus médicos. Las mujeres fueron seguidas durante un máximo de 13 años (12.4 años de media, 10.9-13.0) en cuanto a su incidencia y mortalidad por cáncer hasta el 28 de febrero del 1010. En este período se diagnosticaron 212 mujeres con cáncer de ovario (5.7 por 10,000 personas/año) en el grupo de intervención y 176 (4.7 por 10,000 personas/año) en el del grupo convencional, suponiendo una tasa de riesgo (RR) de 1.21 (IC 95%, 0.99-1.48). Por otro lado, hubieron 118 muertes por esta patología (3.1 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 100 muertes (2.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo control suponiendo una RR de mortalidad del 1.18 (IC 95%, 0.82-1.71).
En cuanto a los efectos adversos de la determinación del CA-125, 3285 mujeres tuvieron algún valor falso-positivo y 1080 tuvieron que ser controladas quirúrgicamente (ooforectomias…) por ello y de estas 163 sufrieron al menos una complicación grave (15%)
Al margen de esto, se detectaron 2924 muertes debidos a otras causas, excluyendo neoplasias ováricas, colorectales o de pulmón (76.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 2914 muertes (76.2 por 10,000 individuos/año) en el grupo control, RR, 1.01; (IC 95%, 0.96-1.06).
Se concluye que en población americana a las mujeres menopáusica (55 y 74 años) no les supone ningún beneficio la práctica rutinaria del CA-125 ni de la ecografía transvaginal en cuanto a la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario. Además, como toda intervención, preventiva o no, se acompaña de efectos adversos a veces graves.

Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, Reding DJ,et al ; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2295-303.

lunes, 26 de diciembre de 2011

El cementerio de Praga, de Umberto Eco

El cementerio de Praga, de Umberto Eco
Un libro muy en el estilo del autor del Nombre de la Rosa, que dentro una trama histórica se permite la libertad de lo histriónico hasta llega en cierto medida a la hilaridad en ciertos párrafos. Entretiene a ratos, aunque la trama no invita a mantener la atención hasta el final. Interesante, bien escrito y fundamentado a nivel histórico. Si bien es cierto que tiene grandes dosis de ironía no me ha emocionado, hasta el punto de leerlo al final un poco por obligación.

“En ello, me topé con un libro que contenía unos bellos grabados del cementerio judío de Praga. Ya abandonado, había casi doce mil lápidas en un espacio de lo más angosto, pero las sepulturas debían ser muchas más porque en el transcurso de algunos siglos, habían sido superpuestos muchos estratos de tierra. Tras ser abandonado el cementerio, alguien levantó algunas tumbas enterradas con sus lápidas, de suerte que se había creado un amasijo irregular de piedras mortuorias inclinadas en todas las direcciones (o quizá habían sido los judíos los que las habían clavado así, sin miramientos, ajenos como eran a todo sentimiento de belleza y orden).” Pag 139

Umberto Eco. El cementerio de Praga. Ed Lumen 2011

jueves, 22 de diciembre de 2011

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

Si existe un cáncer al que se le ha relacionado con la alimentación es el cáncer colorectal (CCR). El tercero en incidencia y el 9,7% de todos los tipos de cáncer. Dentro de los alimentos relacionados con esta entidad se ha postulado del alcohol -del que hemos hablado antes en otro post- y las carnes rojas procesadas; y, dentro de aquellos alimentos que se supone que reducen o previenen esta entidad se encontrarían todos los alimentos que contienen fibra. La explicación se encontraría en la acción de estos alimentos de aumentar el bolo fecal, el tránsito intestinal, la dilución de los carcinógenos, el aumento de la fermentación bacteriana, entre otros. Sin embargo, los estudios al respecto no son consistentes y acusan los efectos de variables confusoras, según leemos. Aunque si que es cierto que existen cohortes que no encuentran asociación entre la ingesta de fibra y el riesgo de cáncer CCR, el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study mostró un descenso lineal del CCR con la ingesta de fibra, y otros estudios sobre diferentes cohortes han mostrado un aumento del riesgo del CCR cuando la ingesta de fibra es baja (<10 g/día versus 10-15 g/día) pero no mayor protección si la ingesta era alta.

viernes, 16 de diciembre de 2011

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

El eterno problema de recomendar o no la reducción en la ingesta de sodio en los pacientes no está del todo dilucidada. Una reciente revisión de la Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews) viene a poner el dedo en la llaga al comparar las dietas bajas en sodio versus las altas en este elemento sobre la presión arterial (TA), la renina, la aldosterona, las catecolaminas y los lípidos. Se trató de una revisión sistemática sobre estudios que aleatorizaran ambas dietas. Encontrando que 167 estudios cumplían los criterios de inclusión y que según estos los efectos de la reducción de sodio en pacientes no hipertensos (normotensión) redujo la tensión arterial sistólica -TAS- en individuos de raza caucásica −1.27 mm Hg (IC 95% −1.88 a −0.66; P = 0.0001), la tensión arterial diastólica -TAD- −0.05 mm Hg (IC 95% CI −0.51 a 0.42; P = 0.85); pero en raza negra TAS −4.02 mm Hg (IC 95%, −7.37 a −0.68; P = 0.002) y la TAD −2.01 mm Hg (IC 95% −4.37 a 0.35; P = 0.09) y en individuos asiáticos la TAS −1.27 mm Hg (IC 95% −3.07 a 0.54; P = 0.17) y la TAD −1.68 mm Hg (IC 95% −3.29 a −0.06; P = 0.04). En pacientes hipertensos, por su parte, en los de raza caucásica TAS −5.48 mm Hg (IC 95% −6.53 a −4.43; P inferior a 0.00001) y la TAD −2.75 mm Hg (IC 95% −3.34, a −2.17; P inferior a 0.00001). En negros hipertensos TAS −6.44 mm Hg (IC 95% −8.85 a −4.03; P = 0.00001), y la TAD −2.40 mm Hg (IC 95% −4.68, a −0.12; P = 0.04). Y en hipertensos asiáticos, TAS −10.21 mm Hg (IC 95% −16.98 a −3.44; P = 0.003), TAD −2.60 mm Hg (IC 95% −4.03 a −1.16; P = 0.0004).
Por otro lado la restricción de sodio tiene un efecto significativo en los incrementos de la concentración de renina (P inferior a 0.00001), aldosterona (P inferior a 0.00001), noradrenalina (P inferior a 0.00001), adrenalina (P inferior a 0.0002), colesterol (P inferior a 0.001), y de los triglicéridos (P inferior a 0.0008).
En fin, queda claro que las dietas bajas en sodio son útiles para el control de la TA, tanto en los normotensos disminuyendo la TA un 1% como en los hipertensos que llega hasta un 3.5%, lo que iría a favor de su efecto preventivo en lo accidentes vasculocerebrales o en la descompensación de la insuficiencia cardíaca, sin embargo no queda claro del todo su efecto beneficioso a nivel cardiovascular, pues tienen como efecto contraproducente que aumentan las concentraciones de renina, aldosterona, adrenalina, y noradrenalina plasmática a la vez que las concentraciones de colesterol en un 2.5% y de los triglicéridos en un 7%. Lo que va a favor sobre los resultados discordantes de los distintos estudios sobre su relación con la enfermedad cardiovascular.

Niels A. Graudal, Thorbjørn Hubeck-Graudal, Gesche Jürgens .Effects of Low-Sodium Diet vs. High-Sodium Diet on Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterol, and Triglyceride (Cochrane Review). American Journal of Hypertension , (9 November 2011) doi:10.1038/ajh.2011.210

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, Issue 11, DOI: 10.1002/14651858.CD004022.pub3.

jueves, 15 de diciembre de 2011

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne
Se trata de un librito escrito para niños; al menos su estilo así lo muestra, aunque la trama es de adultos y su final también. Libro fácil, rápido –en pocas horas- y emotivo, que se lee de un tirón. Narra una historia imposible pero que da que pensar como los límites de la vida son difusos, como encontrarse a un lado u otro del destino es puro azar. Y da que pensar como la mentalidad infantil, que no valora en su justa medida la realidad, es capaz de interpretar con la lógica más humana las atrocidades que pueden crear los adultos. Realmente recomendable.
Ed Salamandra 2007

“Bruno aminoró el paso cuando vio al niño que antes era una figura que antes era un borrón que antes era una manchita que antes era un punto. Aunque los separaba una alambrada, él sabía que debía tener mucho cuidado con los desconocidos y que siempre era mejor abordarlos con cautela. Así que siguí andando; poco después se encontraba uno enfrente al otro.
-Hola – dijo Bruno
-Hola- contestó el niño (pag 107)

lunes, 12 de diciembre de 2011

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda - New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)... O anualmente los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento. Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN.

Guía NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clinical Guideline 66.

Guía SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

GPC de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008: clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008: 32.Suppl 1: 1-2001

GPC de Nueva Zelanda -New Zealand Guidelines Group-

GPC de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, 2011; 34 (1), JANUARY 2011.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ed: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia. Victoria-Gasteiz. 2008

Consenso de la Sociedad Española de Diabetes

GPC del Institut Catalá de la Salut

GPC de Fisterra

Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011 (no accesible via on line)

Patxi Ezkurra P et al .Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS. © 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L

Mediavilla Bravo J et al .Guías Clínicas: Diabetes tipo 2. SEMERGEN 2011

sábado, 3 de diciembre de 2011

¿Debemos suspender las campañas poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante la mamografía?


En un editorial del CMAJ el Dr Gøtzsche, miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage, firmante del documento sobre el particular de la Cochrane Database Syst Rev, mantiene la tesis de que ya es hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Para ello se hace eco de las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años en base a las nuevas evidencias, y de las últimas recomendaciones, aunque de otro signo, más conservadoras de la US Preventive Services Task Force en 2009. El primer documento, recientemente publicado, advierte contra el cribaje rutinario en mujeres entre 40-49 años, y el segundo recomienda el cribado en mujeres entre 50-69 años cada dos o tres años, aunque advierte que estas recomendaciones se basan en débiles evidencias científicas y que esta práctica a nivel poblacional genera reducciones pequeñas en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos por la mamografía y el sobre diagnóstico, como ya hemos comentado en otros post.
La decisión de la Canadian Task Force on Preventive Health Care estuvo fundamentada en la no inclusión de estudios observacionales en sus revisiones sistemáticas salvo que fueran necesarios para dilucidar los posibles daños del cribado o para evaluar las preferencias de los pacientes. Sin embargo, aún con estos ha observado la Cochrane el doble efecto del cribado mediante mamografía. Pues por un lado no disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, nada que ver con el 30% de reducción de la mortalidad que se afirmaba hace algún tiempo para justificar estas campañas. La inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad o aumento de la supervivencia- se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho, se ha observado por tanto una reducción del tamaño de estos tumores cuando son detectados sin campaña previa y que, por otro lado, la utilización de fármacos como el tamoxifeno y o la quimioterapia son tan efectivos (cuando hay metástasis) que han modificado la mortalidad por esta causa.
Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico/terapeutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún CM, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en cribado poblacional fuera un fármaco ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

jueves, 1 de diciembre de 2011

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

Es conocido que en una organización pueden existir tendencias hacia la excelencia, o sea a la mejora continua, y otras en sentido contrario, al mínimo esfuerzo, a no cumplir, al escaqueo...Unas suelen fomentar actitudes positivas y de autosuperación y las segundas de sentimientos de desánimo, de dejadez, de laissez faire, de laissez passer.
Tal vez la famosa teoría del profesor Phillip Cimbrado de la Universidad de Stanford (EEUU) propuesta en 1969, y desarrollada en experimentos posteriores (James Q. Wilson y George Kelling), la llamada 'teoría de las ventanas rotas', muestra gráficamente como puede ir degenerando una organización, en nuestro caso un centro de salud o una actividad, como es el caso de la docente, si no se cuidan ciertos importantes detalles.
Se trató de un experimento de psicología social muy sencillo, pero muy gráfico. consistente en dejar dos autos abandonados en dos lugares distintos de Estados Unidos. Uno en el Bronx y otro en Palo Alto. El primero en una zona de gran conflictividad social y el segundo en una zona apacible y rica de California. El objeto del estudio fue estudiar el comportamiento de la población de dos barrios distintos delante un mismo hecho. Como era de esperar el coche dejado en el Bronx fue desvalijado en pocos días, en cambio el de Palo Alto se mantuvo la primera semana como el primer día. Con lo que se probaba lo conocido, que la distinta condición social está detrás del delito. Sin embargo, a la semana, los investigadores rompieron un cristal del coche de Palo Alto y observaron lo que ocurría. Lo que pasó es que este segundo coche sufrió el mismo proceso destructor que el primero. La pregunta que surgió al instante es que había pasado que la población del barrio rico y tranquilo llegara a comportarse como el del barrio pobre. La respuesta no se encontraba en la distinta condición social si no en un tema de relaciones sociales y de psicología. La ventana rota en un coche que no se mueve durante algún tiempo nos da la sensación de abandono, de falta interés...lo que rompe la norma, las reglas, el equilibrio, lo que trasmite la sensación que todo vale...
Si en una organización se muestran signos de desinterés, de despreocupación, de no existir control, cuando no se motiva ni reprende, cuando todo aparentemente está permitido, la organización, quiérase o no, va degenerando, degradándose progresivamente.
No soy de la opinión de propugnar una “tolerancia cero” al modo del alcalde Rudolph Giuliani con las bandas callejeras en la ciudad Nueva York del 1994 –una de las más famosas aplicaciones práctica de esta teoría- pero sí una combinación de “cal y arena”, una facilitación de iniciativas, motivación del personal... con una inflexibilidad delante conductas no deseables.