martes, 28 de septiembre de 2010

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribaje del cáncer en general persigue detectar este en estadios tan tempranos que permita su tratamiento y curación. Sin embargo, los beneficios o riesgos de la detección temprana del cáncer de próstata -CP- no están exentos de polémica, como hemos señalado en otros post, dado que existen estudios contradictorios, NNT (número de pacientes necesarios para detectar un caso) elevados, y riesgos bien fundamentados del sobrediagnóstico.
Una revisión de la Cochrane Library del 2006 concluyó que no existía suficiente evidencia para apoyar o rechazar el cribaje rutinario o oportunístico del CP comparado con no hacer nada, según nos indica este estudio. Estudios posteriores que ya comentamos, tampoco aportaban luz a esta cuestión. La US Preventive Services Task Force aconseja no realizar cribado rutinario de CP en mayores de 75 años por el riesgo de sobrediagnóstico y consecuentemente sobretramiento.

sábado, 18 de septiembre de 2010

“El hábito no hace al monje pero ayuda”

El hábito no hace al monje pero ayuda”

A veces la primera impresión es lo que cuenta. La calidad aparente del profesional aunque se minusvalore se cree que a priori debería contar para el paciente, pues le da idea de como debe ser el profesional, y si este es el adecuado para confiarle su salud. No obstante, no solo la vestimenta, o la apariencia del despacho, …es importante, si no el grado de afectividad, la comunicabilidad verbal o no verbal del galeno…serían si cabe más importantes. Es un poco en esta línea que hay un post muy interesante de Mónica Lalanda en los blogs de Mundo, que me ha hecho reflexionar. Por regla general, nos preguntamos ¿cuenta la vestimenta del médico en la elección del paciente?. ¿Sigue valiendo la norma hipocrática de que “el médico debe mantenerse limpio, vestirse correctamente, y unguido por aromas agradables…”, como introduce el artículo en el que se fundamenta este comentario.
En este artículo se nos indica que en estudios antiguos (año 1987) el 65% de los pacientes preferían a sus médicos con bata blanca en la consulta y que vistieran de una manera seria. Mas recientemente en otros estudios el paciente no le ha importado tanto la vestimenta, si llevaba corbata el varón o pantalones la mujer, o un pendiente el hombre…y en otros se han afirmado que la indumentaria del médico no tenia influencia sobre la satisfacción del paciente. El estudio que extraemos, fechado en 2005, intenta valorar si la apariencia del profesional influye de alguna manaera en la adherencia al tratamiento prescrito por el médico. Para ello, se realizó un estudio aleatorizado mediante una encuesta con fotografías con validación y pilotaje prévio, en la que mostraba distintos atuendos médicos y distintos escenarios, y aplicada a pacientes (con unos críterios físicos y psíquicos mínimos) y visitantes en los cuartos de espera de Ralph H. Johnson VA Medical Center durante 6 meses entre enero y junio de 2003.
En la encuesta se debía elegir entre cuatro tipos de atuendo y relacionarla con distintas cualidades, como confianza, seguridad, posibilidad de compartir problemas sociales, sexuales, psicológicos…
De los 400 participantes (54% blancos, 38% de color), la inmensa mayoría prefirió el estilo sanitario (bata, 76.3%), seguido del quirúrgico (10.2%), serio de trabajo (8.8%, corbata) y solo el 4.7% la ropa de calle. Que de alguna manera se relacionó con la confianza que le generaba el profesional, entendido como que compartirían con estos sus problemas sexuales, sociales, psicológicos. Se observó que la apariencia de las mujeres doctoras era más importante para los encuestados que la de los doctores varones (P <0.001). Si bien es cierto, que la menor educación de los encuestados o la mayor edad se relacionó con aquellos que prefirieron una vestimenta profesinal (sanitaria) (p <0 .025). Los afroamericanos le dieron más importancia a la apariencia que los blancos (p <.0001). Concluyen que en general (82%) a los encuestados la apariencia externa del galeno es importante. El traje profesional es pues importante para el paciente y le confiere confianza y seguridad, genera un mayor compromiso en la adherencia al tratamiento y a nuevas visitas. Estas conclusiones van en la línea de otros estudios al respecto. Osea, que sigue vigente el aforimo que “el hábito no hace al monje pero ayuda”.

Shakaib U, Rehman, MD, Nietert PJ, Dennis W, Cope DW, Kilpatrick AO, Johnson RH
What to wear today? Effect of doctor’s attire on the trust and confidence of patients
Am J Med. 2005 Nov;118(11):1279-86

viernes, 17 de septiembre de 2010

Una corona para tu entierro, de Jame Hadley Chase

Una corona para tu entierro, de Jame Hadley Chase

Una típica novela negra que te adentra dentro una película de los años 30, con su ambiente, policías corruptos, detectives, hombres malos, mujeres fatales, humo, whiski e intrigas. Una novela que posiblemente pudiera haber sido el guión de alguna película de Humphry Bogart, y no sería de extrañar pues algunas de las obras del autor, Jame Hadley Chase (1905-1985) maestro de la novela negra, fueron llevadas al cine.
Este libro en concreto es una novela de suspense que te sorprende a cada momento, si saber o si quiera intuir hasta el final quien o quienes son realmente los responsables del argumento. Realmente recomendable.

El PAIS serie Negra 2004. Edición original 1960 Santillana ed

martes, 14 de septiembre de 2010

¿Pueden los bifosfonatos en el tratamiento de la osteoporosis producir cáncer de esófago?

¿Pueden los bifosfonatos en el tratamiento de la osteoporosis producir cáncer de esófago?

Es conocido que los bifosfonatos son lesivos para la mucosa esofágica y que por ello deben tomarse precauciones en su ingesta. Sin embargo, son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. En general y con su uso continuado se les han asociado efectos adversos como osteonecrosis de mandíbula (ya comentado), dolor músculo esquelético, fibrilación auricular, alteraciones óseas y incremento de fracturas patológicas.
Los principales efectos secundarios a nivel digestivo van desde la dispepsia, nauseas, dolor abdominal a la esofagitis y úlceras esofágicas. Además existen datos que permiten suponer que incrementan el riesgo de cáncer esofágico -CE. Estas sospechas llevaron a los investigadores a estudiar la incidencia de CE, estómago y colo-rectal en los usuarios de esta medicación a partir de la base de datos del UK General Practice Research Database cohort. Una base de datos que incluye información de 6 millones de personas en UK del National Health Service primary
care physician (médicos del primer nivel), y que muestra un seguimiento temporal (longitudinalidad) de dichos pacientes. Se buscó en este medio a hombres y mujeres de al menos 40 años con diagnóstico de cáncer de esófago, estómago o colorectal entre 1995 y 2005, con al menos 12 meses de seguimiento dentro la base de datos. Por cada caso de cáncer se seleccionaron 5 controles sin esta patología. Se definió que los pacientes estuvieron expuestos a los bifosfonatos si en el período estudiado tuvieron al menos una prescripción de estos fármacos (excluyendo los tratados por enfermedad de Paget, o metástasis óseas).
De los 77.750 pacientes estudiados se encontraron 2954 con CE, 2018 de estómago y 10641 con cáncer colorectal, en un período medio de 7,5 años. Lógicamente el cáncer de esófago fue mas frecuente en fumadores. En aquellos que habían recibido al menos una prescripción de bifosfonatos el incremento del riesgo de cáncer de esofago (RR) fue del 1.30, (IC 95% 1.02 -1.66; P=0.02), pero no de cáncer de estómago RR 0.87, 0.64 -1.19, o del colorectal 0.87, 0.77 -1.00
El riesgo de CE fue significativamente más alto en las personas con más de 10 prescripciones de bifosfonatos llegando a un RR de 1.93 (1.37 -2.70), y superior a partir de los 3 años de utilización
RR 2.24 (1.47 -3.43); si bien es cierto no existe suficiente potencia estadística para diferenciar el factor tiempo. No existieron diferencias según el tipo de bifosfonato prescrito, RR 1,38 etidronato, 1,28 alendronato, y 1,67 risendronato, aunque no se pudo evaluar la diferencia entre consumo diario o semanal del alendronato/risendronato.
Se concluye que el riesgo de CE está relacionado con el tiempo que se utiliza los bifosfonatos, mayor cuanto mayor es el tiempo en tratamiento, de tal modo que a los 5 años se dobla el riesgo de CE. Por contra, la utilización de estos fármacos no afecta al riesgo de contraer cáncer de estómago o colorectal. No se encontraron diferencias significativas en relación al tipo histológico (adenocarcinoma, o epidermoide). Todo ello con las salvedades de los factores de confusión debidos a incumplimento terapéutico, a otras medicaciones anteriores (bifosfonatos incluídos) y concomitantes en el período estudiado...
Con todo, habrá de estudiarse si las nuevas formas mensuales o semanales presentan los mismos inconvenientes que las diarias, algo que este estudio no aclara.

Green J, Czanner G, Reeves G, Watson J, Wise L,Beral V. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort BMJ 2010;341:c4444

lunes, 30 de agosto de 2010

¿Es seguro el parto en casa?

¿Es seguro el parto en casa?

Mi tío, hace años fallecido, era ginecólogo y médico general. Fue el que me trajo a mundo ayudado con un fórceps y hasta principio de los 60 aún realizaba partos en los domicilios. Creada la entonces nueva Residencia Sanitaria en Menorca obligó o alentó a su esposa –lo desconozco- para que sus últimos hijos los tuviera en esta institución (tuvo 10 hijos) para dar ejemplo con ello a la población, dadas las reticencias de los asegurados a tener los hijos en un hospital. A partir de entonces, la realidad ha cambiado y prácticamente es una rareza encontrar a alguien joven que haya nacido en su casa. Es raro en España pero no en otros países. La impresión según estudios publicados en centro Europa es que el parto en casa es tan seguro como el del hospital, pero este metanálisis hecho por ginecólogos viene a decirnos lo contrario.
Dice el artículo que se estima que una de cada 200 mujeres en EEUU paren en casa (25.000 al año), algo que el American College of Obstetricians lógicamente no alienta pues señalan, que el riesgo asociado a complicaciones que precisen el traslado al hospital en un parto domiciliar es del 9% en las multíparas y el 30% en la nulíparas, lo que empeora los resultados.
Los únicos estudios al respecto son estudios aislados de cohortes que comparan ambas situaciones, de ahí que interpretan que aumentando el tamaño muestral puedan extraerse conclusiones que puedan responder a esta cuestión.
Hicieron para ello una búsqueda en bases de datos bibliográficas de MEDLINE y EMBASE desde 1950 hasta noviembre del 2009 en MEDLINE, o a partir del 1947 en EMBASE, con términos como “Home Childbirth”, “Delivery, Obstetric”. “Hospitalization”, “Inpatients”. También se consultó la The Cochrane Database of Systematic Reviews. Para garantizar un mínimo de homogeneidad de los estudios se aplicó el Breslow-Day test.
Se incluyeron al final para el análisis a 342.056 partos domiciliarios y 207.551 partos hospitalarios.
En cuanto a la tasa mortalidad infantil por 100,000 nacimientos -excluyendo 4 estudios que no los analizaron- fueron 27,3 en parto domiciliar frente a 10,5 hospitalario. Si bien es cierto, que la mortalidad prenatal fue idéntica y que en los partos domiciliares hubo menor medicación, menor analgésia epidural, monitorización fetal, episiotomía, y instrumentación vaginal o cesáreas. Como no podía ser de otra manera. Tuvieron menos infecciones, menos desgarros vaginales, hemorragias y placentas retenidas, no habiendo diferencias en las tasas de prolapsos de cordón.
La comparación de la puntuación del test de Apgar no se pudo determinar al utilizar límites de gravedad distintos.
Los nacimientos pretérmino y el bajo peso al nacer fueron menos frecuentes en los partos planificados en el domicilio que en los hospitalarios. Si bien es cierto que con más frecuencia se produjeron estos más allá de las 42 semanas.
Se concluye que la tasa de mortalidad neonatal fue el doble en el domicilio que en el hospital y se triplicó entre los neonantos malformados, lo que asocian a una menor intervención médica tanto en el neonato como en la madre.
No cabe duda que los metanálisis intentan sacar conclusiones de datos dispares con distinto peso (Holanda vs Australia), que en este caso se relacionan con distintos países, sistemas sanitarios, y profesionales que atienden a las mujeres en este trance (comadronas entrenadas). También que la selección de las mujeres y el riesgo obstétrico de los niños son variables a tener en cuenta. Sea como fuere, tal como plantea la discusión el tema del parto domiciliar es un tema que las mujeres lo plantean como una huída de la tecnificación y del exceso de medicalización de un proceso que es natural. Un proceso natural, que en el ser humano, y no lo olvidemos, tiene mucho mayor riesgo para la madre y el niño, que en otras especies de animales. Defiendo el parto en casa, pero con el máximo de garantías y teniendo en cuenta todas las contingencias que pudiera surgir (si eso es posible en un parto).
Que un metanálisis nos desmonte la idea que teníamos sobre el tema nos tiene que hace pensar que la ciencia se basa en el análisis no en las emociones ni en los sentimientos. Digo esto por la polémica que ha desatado dicho estudio en otros foros, blogs de médicos de familia o de pediatras de atención primaria.

Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J.Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis
. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.

sábado, 28 de agosto de 2010

El Asedio, de Arturo Pérez-Reverte

El Asedio, de Arturo Pérez-Reverte

Una interesante y novelada visión de la Cádiz de 1811, entre franceses asediando y españoles e ingleses –aliados de conveniencia- defendiendo. Corsarios, y una trama policíaca ambientada en la época le dan e punto preciso de interés a esta novela que a mi entender es la mejor que Arturo Perez-Reverte ha escrito. Literatura, historia y novela negra son ingredientes que obligan a no interrumpir su lectura. Ciertamente ha sido mi novela del verano. He disfrutado.
Como es habitual, entresaco algún párrafo:

“La imposibilidad de bloquear el puerto deja abierta a Cádiz su puerta principal, que es el mar. Barcos de diversas banderas va y vienen ante la mirada impotente de los artilleros imperiales, la ciudad sigue comerciando con los puertos españoles rebeldes y con medio mundo,y se da la triste contradicción de que viven mejor abastecidos los sitiados que los sitiadores” pag 27

“ Con lo que llevan pasado aquí, y lo que les espera, y todavía son capaces de alentarse unos a otros, haciendo gala de la valerosa resignación ante lo inevitable que caracteriza al soldado francés. Incluso después de año y medio atascados en el pudridero de vidas y esperanzas que es Cádiz, culo de Europa y úlcera del Imperio, con la maldita España rebelde reducida a una isla inconquistable.” Pag 357


Pérez-Reverte, Arturo. El Asedio. Alfaguara 2010

jueves, 26 de agosto de 2010

Para perder peso lo importante son las calorías no la composición de la dieta hipocalórica

Para perder peso lo importante son las calorías no la composición de la dieta hipocalórica

Se acepta por las evidencias encontradas en los últimos 6 años que las dietas baja en hidratos de carbono -HC- producen mayores pérdidas de peso en poco tiempo que las dietas hipocalóricas, Sin embargo, a largo plazo (2 años) los resultados tienen a igualarse. Por otro lado, los resultados entre dietas bajas en hidratos de carbono y aquellas bajas en grasas son dispares en cuanto a la pérdida de peso y las diferencias al parecer son mínimas. De ahí que se evaluara los efectos de ambas dietas a los dos años, teniendo como objetivos la valoración del peso, de los factores de riesgo cardiovascular, de la mineralización ósea, y de la sintomatología general
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración con controles a los 3, 6, 12 y 24 meses, realizado en diversos lugares de EEUU (Denver, St Louis, Philadelfia), en 307 pacientes (208 mujeres y 99 hombres) entre 18 y 65 años con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 40, pero con un peso corporal inferior a 136 kg. Tras un proceso de aleatorización se asignaron prácticamente la mitad de los participantes a cada una de las dos dietas.
En la dieta baja en hidratos de carbono (153) se restringieron estos (20 gr/d con bajo índice glucémico) pero se permitió la ingesta de grasas y proteínas, durante las primeras 12 semanas, tras ella se incrementó el consumo de HC a razón de 5 gr/d por semana en forma de vegetales, hasta conseguir un determinado peso (siguiendo las recomendaciones de la dieta del Dr. Atkins).
Los de la dieta baja en grasas (154) limitaron la energía ingerida entre 1200 y 1500 kcal/d en mujeres y 1500-1800 kcal/d en varones, donde el 55% eran HC, 30% grasas y 15% proteínas.
A todos los participantes se les prescribió el mismo tipo de actividad física (básicamente caminar)
Se fijó como objetivo un 5% de la diferencia en el peso y un 1% en el resto de parámetros en cada una de las evaluaciones.
Tras ello se fueron midieron las pérdidas de peso en ambos regímenes, que no mostraron diferencias. No obstante, la dieta baja en HC tuvo una tendencia a perder peso más precozmente (3 meses, p< 0,019). La pérdida de peso global al final fue parecida en ambos grupos, con una pérdida inicial de 11% a los 6 y 12 meses, recuperaciones y pérdida final de un 7% a los dos años, sin diferencias significativas entre ambos grupos , En cuanto a las diferencias, hubieron más cuerpos cetónicos en la dieta baja e HC a los 3, 6 meses, aunque igualándose posteriormente (probablemente por la permisibilidad en la ingesta de HC, según el protocolo de estudio). Hubo una tendencia -p <0.016- al descenso de la tensión arterial (TA) diastólica en la dieta baja en HC a los seis meses (2- 3 mm Hg), manteniéndose hasta los 24 meses. En cambio, las LDL y triglicéridos estuvieron mas elevadas en este grupo que en el de baja ingesta de grasas, pero no se mantuvo la diferencia más allá de los 12-24 meses No se encontraron diferencias a nivel de masa ósea entre ambos grupos a los dos años. Se concluye que no existen diferencias en la perdida de peso entre una dieta con grasas o sin ellas cuando la intervención sobre los estilos de vida es igual, aunque la pérdida de peso es más precoz aunque modesta (1.3%) y no significativa en la dieta que es baja en HC (Atkins). No hubieron diferencias sustanciales en el contenido de lípidos sanguíneos, salvo las HDL-colesterol que se incrementaron en la dieta baja en HC al final del estudio (a los dos años). Este estudio creo que es importante por la cantidad de pacientes enrolados y por la duración del mismo, aunque su validez externa está limitada por el programa de cambio del los estilos de vida que se aplicó a ambos grupos que es dificil de extrapolar a nuestros pacientes.

Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, et al.Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet
A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2010;153:147-157.

viernes, 20 de agosto de 2010

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Desde hace unas pocas décadas se han producido cambios en el manejo de la salud de la mujer que han incidido en la morbimortalidad por cáncer de mama (CM). La supresión del tratamiento hormonal sustitutivo (TSH), la introducción del cribaje con mamografías, la cirugía, la quimio o radioterapia han tenido su papel en la epidemiología y sobre todo en el diagnóstico precoz y la supervivencia de las mujeres afectas por esta patología. Por ello, estos autores analizan las tendencias de mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 30 países europeos entre 1980 y 2006.
Las tendencias a partir de los datos de la mortalidad de los registros de la World Health Organization (OMS) correspondientes a los países europeos, excluyendo a algunos de ellos y corrigiendo a otros según las características de los datos y aplicando sistemas estadísticos de regresión lineal
Entre 1989 y 2006 la mortalidad media por esta causa ha disminuído en un 19%, yendo de un 45% en Islandia a un 17% en Rumanía. Disminuyó > 30% en tres países, entre un 20-30% en 12 y en cuatro continuó su tendencia ascendente (ver tabla). Dentro los 15 países en los que la mortalidad decreció, el descenso se produjo antes de 1996, salvo Alemania que lo hizo a partir de 1999. Con todo, los descensos ha sido distintos según los países y dependiendo en cierta manera del nivel de mortalidad inicial. Así, aquellos con tasas entre 23-40 por 100,000 mujeres entre 1987-9 se produjeron reducciones significativas de la mortalidad del orden de un 27% en España, 24% en Noruega o un 23% en Italia, aunque solo un 11% en Francia o un 16% en Suecia. Con el tiempo los valores de los distintos países tienden a converger.
Por edades, las reducciones en mortalidad fueron más pronunciadas en aquellas mujeres menores de 50 años (−37%) y mayores en las > de 70 años. Entre 50 y 69 años los descensos fueron similares a todo el rango de edad estudiado (-21%).
Se hace notar que estas tendencias, sin embargo, esta influidas por la calidad de los registros (distinta codificación), variable según los países, de tal modo que señalan que los datos aportados por Grecia, Polonia o Portugal deberían tomarse con precaución.
El rápido incremento de la incidencia del CM observado desde 1985 en los países desarrollados lo achacan a diversos factores entre los que destacan el sobrepeso y obesidad, el cribaje con mamografías, factores reproductivo y la utilización de la terapia hormonal sustitutiva.
Por otro lado, es de destacar que se encuentran tasas de incidencia mayores en aquellos países con mayor supervivencia y que estaría relacionada a partir de los años 1990 con el diagnostico precoz aportado por la realización de mamografias (tumores incipientes, más pequeños y menos agresivos), y que en mi opinión explicaría en parte las distintas tasas de supervivencia según la edad.
En otro orden de cosas, la reducción de la mortalidad está relacionada también con la eficacia de los tratamientos, concretamente de la quimioterapia y de la hormonoterapia (tamoxifeno), De ahí, que una menor intensificación de estos tratamientos en edades ≥70 años pudiera explicar en parte su mayor mortalidad.
En conclusión los dos factores más relacionados con la distinta mortalidad entre países serían la extensión del cribaje mediante mamografías (menor en centro de Europa) y la mayor o menor utilización de fármacos anticancerosos para el tratamiento y prevención de esta patología, y todo ello relacionado con el mayor o menor gasto sanitario dedicado a esta cuestión.
Todo ello nos hace sospechar grandes sesgos a la hora de comparar datos de los países según la implantación de las mamografía de cribaje, pues la cantidad de neoplasias incipientes detectadas por mamografías de cribaje frente a aquellas otras diagnosticados clínicamente. Dentro de las primeras cuantos de ellas se habrían convertido en verdaderos cánceres invasivos es un incógnita, pero que falsea en buena medida las estadísticas de supervivencia y mortalidad.


Philippe Autier, Mathieu Boniol, Carlo LaVecchia, Lars Vatten, Anna Gavin, Clarisse He´ry, Mary Heanue. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620
doi:10.1136/bmj.c3620

jueves, 19 de agosto de 2010

Corolario a un despropósito sanitario. El fin de la gripe A

Un poco como punto y final a toda una maniobra de intoxicación, de alarma infundada adjunto carta publicada en diversos medios de nuestro amigo el Dr Juan Gervas, al que hemos aludido en otras ocasiones. Es como encabezo el post, un excelente corolario a todo un despropósito sanitario que no debería haber ocurrido.

TRIBUNA: FIN DE LA PANDEMIA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado este mes el fin de la pandemia de gripe A. Ni en el propio texto de la declaración ni en ninguno de los anexos se hace un análisis de la respuesta a esa pandemia; sin más, se da por finalizado un periodo de alarma mundial que empezó en abril de 2009. Se deduce, pues, que todo lo hecho ha sido correcto. En la misma línea se han expresado el Ministerio y las Consejerías de Sanidad en España. «Volvería a hacer lo mismo», es la consigna.

Sin embargo, las autoridades mundiales y españolas tienen dos ejemplos prácticos que ponen en cuestión su estrategia. El primero es Polonia, cuya política de no vacunación se ha saldado al final con 181 muertos en una población de 39 millones de habitantes (por contraste, con una política de vacunación activa, España tuvo 271 muertos para una población de 47 millones). El segundo es el de los médicos del mundo entero, y en especial los españoles, que se opusieron con éxito a las prácticas sin fundamento científico que pretendían implantar las autoridades, y evitaron la alarma y el uso indiscriminado de antivirales y de la vacuna.

La falta de análisis de la respuesta a la crisis y el cierre en falso de un monumental error mundial sugieren que hubo malicia sanitaria. Parece que las medias verdades de las autoridades mundiales y españolas respondían a intereses difusos y variados. Y ahora pretenden la impunidad científica, política y penal...

Se equivocaron con malicia porque en julio de 2009 ya se sabía que la pandemia sólo lo era por la expansión mundial y no por su gravedad, pues la mortalidad era diez veces menor que la de gripe estacional habitual. Activaron planes de contingencia que correspondían a los de una gripe como la de 1918 (española, gran expansión, gran virulencia) y no corrigieron cuando fue evidente que la gripe A era banal. Utilizaron el principio de precaución para adoptar medidas imprudentes y decisiones excesivas y no justificadas, de alarma de la población y de empleo ingente de recursos humanos, farmacológicos, de higiene y otros. Alimentaron el terror de la población a las muertes y neumonías víricas por gripe, especialmente de las embarazadas y de los jóvenes.

Las predicciones hablaban de miles de muertos y de decenas de miles de ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Pero se sabía que en el invierno de 2009 (julio y agosto) de Australia y Nueva Zelanda, por ejemplo, todo ello era falso, en escala cien y a veces mil veces menor a lo predicho (18.000 muertos pronosticados en Nueva Zelanda contra 17 en la realidad).

La respuesta dio negocio a muy variados interesados, desde los medios de comunicación a los vendedores de jabón, sin olvidar el beneficio político que obtuvieron las propias autoridades luchando contra una plaga bíblica. Esta apuesta era a caballo ganador, pues no había dudas de la escasa gravedad de la pandemia.

Los daños de tal imprudencia son muchos, y entre ellos figura el descrédito de las autoridades sanitarias mundiales y españolas. La alarma creada tuvo un impacto negativo en salud, que va desde el aborto voluntario por espanto (de embarazadas temerosas de las complicaciones anunciadas) a los errores de diagnóstico con retrasos de tratamiento (por ejemplo, de meningitis etiquetadas como gripe A). A eso hay que sumar el abuso de antibióticos, con las resistencias bacterianas correspondientes, y los efectos adversos de medicamentos innecesarios y/o inútiles (antivirales y vacunas).

Otro perjuicio ha sido el despilfarro de miles de millones de euros en un momento de crisis financiera y económica mundial. Aún más grave, se ha contribuido a transformar en certeza la sospecha de que las grandes políticas, incluyendo las sanitarias, se deciden fuera de los mecanismos democráticos.

¿Qué cabe hacer ahora? ¿En qué forma podemos aprender y dar respuesta los médicos y profesionales de salud, los pacientes y los ciudadanos?

Habría que tener en cuenta que las autoridades se pueden equivocar y persistir en el error. Conviene ser críticos y hacerles llegar las críticas, y en último caso hay que ignorar sus recomendaciones y consejos. Es preciso también utilizar los medios accesibles para elaborar alternativas concretas a las propuestas irracionales de las autoridades. Para difundir esas alternativas habrá que recurrir tanto a los medios de comunicación habituales como especialmente a las redes sociales de internet.

Lo importante es no aceptar las políticas ni las informaciones que amedrentan y tratan de infundir pánico y terror. En este caso concreto se hace necesario exigir el análisis científico de la gestión de la crisis de la pandemia de la gripe A, con la publicación y divulgación de sus conclusiones.

Por último, habrá que depurar las responsabilidades políticas y, en su caso, el procesamiento penal de las autoridades que gestionaron una crisis probablemente con malicia y que no hacen nada para aprender de sus errores. Errar es humano; persistir en los errores, no analizarlos y no corregir para el futuro es inhumano. No deberíamos estar inermes ante políticos que yerran, perseveran en su fallo y pretenden que olvidemos.

En el último trimestre de 2009 y a lo largo de 2010 se ha difundido información sobre la corrupción en torno a la respuesta de la OMS a la pandemia de gripe A en diferentes revistas científicas (Science, British Medical Journal), la prensa general e incluso el Consejo de Europa. Se acusa a la OMS y a sus asesores de colusión de intereses con las industrias farmacéuticas.

Desde luego es cuando menos sorprendente que Julie Gerberding, la directora de 2002 a 2009 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, agencia oficial de EEUU que determina el uso de vacunas y otros tratamientos en epidemias y demás) se convirtiera en enero de 2010 en la presidenta de la Sección de Vacunas de Merck (potente farmacéutica).

Mucho huele a podrido en la gestión de la pandemia de gripe A.

Juan Gérvas es médico general en Madrid del Equipo CESCA ( http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/08/gripe-a-fin-pandemia-agosto-2010.pdf ).

lunes, 16 de agosto de 2010

Elogios infundados a nuestro actual sistema de atención pediátrica

Elogios infundados a nuestro actual sistema de atención pediátrica

No suelo comentar las editoriales de revistas dirigidas a pediatras pues entiendo que son para consumo interno y que al final lo que se plasma es lo que el lector espera leer. Sin embargo, a veces tras su lectura a uno le queda una inquietud que le lleva a comentar lo leído. A comentarlo, por que lo escrito no se ajusta –entiende- a la verdad.
Es por esto que me refiero a la editorial del Anales de Pediatría, bajo el título de “Pediatría, ciudadanos y políticos” firmado por M Labia Matías; autor que llevado por su entusiasmo pediátrico llega a sugerir que el nivel de salud de nuestros niños se debe en gran medida a nuestro sistema de pediatras hasta los 14 años, y propone que por ello este debe ampliarse la edad de cobertura hasta los 18 años. Lógicamente, partiendo de premisas sin fundamento pueden llegar a conclusiones disparatadas.
Después de un rápido recorrido histórico en donde los orígenes los situa en épocas en las que ni siguiera existían las especialidades médicas viene a decirnos lo ya sabido que la especial preocupación por la infancia viene de principios del siglo pasado dada la alta mortalidad infantil -alrededor de 200/1000 nacidos. Una preocupación –esto es mío- de todo el mundo occidental que hizo que en España se introdujeran iniciativas francesas a partir de 1902 en forma de “Consultorios de lactantes y Gotas de leche”, se promulgara la Ley de Protección a la Infancia 1904, siguiendo la legislación de otros países, y se creara un Consejo superior de Protección de la Infancia integrado por Juntas de Protección de la Infancia (compuesto por Médicos Titulares sufragados por los ayuntamientos). Se olvida también, el articulista al margen de la creación de la Escuela Nacional de Puericultura (1923), de la que no habla, se crearon las Escuelas de Maternología (1918) que hicieron una importante labor de educación sanitaria (cursos de puericultura) en la población. Si bien es cierto que la especialidad de pediatría no ha cumplido un siglo en nuestro país, la mejora de la salud infantil (tasas de mortalidad inferiores a 6/1000 actualmente, y parecidas al resto de países de nuestro entorno), ha ido menguado en relación directa con las condiciones económicas y sociosanitarias del mundo occidental en general y de nuestro país en particular, en donde los puericultores han tenido su parte histórica, pero no ha sido un tema exclusivo de pediatras (relativamente recientes en nuestros ambulatorios), y menos de los actuales con consultas hasta los 14 años; si no ha sido un tema colectivo en los que han influido muchos actores. La realidad actual, aunque el editorialista hace odas sobre la superioridad del pediatra frente a otros profesionales de primaria, es que en el mundo occidental existen diversas maneras de atender a la infancia sin que con ello se demuestren diferencias sustanciales de un sistema frente a otro en sus resultados. Eso sí, el nuestro puede estar seguro el articulista, que es el más costoso en recursos humanos, pues siendo España uno de los países con más pediatras por número de habitantes es de los que más carencia tiene de ellos.
Apuntar, como dice, que “ No se puede permitir que otros titulados puedan ocupar puestos de pediatras para los que no cuentan con los conocimientos suficientes. Los políticos, en atención primaria, pueden estar valorando importar modelos sanitarios en los que el pediatra no participa plenamente porque no existe: el cuidado al niño y al adolescente está en manos ajenas a las nuestras. Justamente, deberíamos ofertar y exportar nuestro sistema sanitario a otros países por su eficacia y sus resultados. Si el pediatra desapareciera paulatinamente de los centros de salud supondría la drástica disminución de la calidad existente en la actualidad y el inicio del desmantelamiento de un sistema sanitario ejemplar, que resulta menos caro que en Europa por los sueldos de los médicos españoles”. ...//... y acto seguido afirmar que “La edad de asistencia en Pediatría se tiene que ampliar hasta los 18 años: estamos más cercanos a los problemas de estos jóvenes que en otras especialidades. Hay que exigir que el Ministerio de Sanidad ofrezca los datos reales sobre la necesidad presente y futura de pediatras y médicos, y que las universidades obren en consecuencia” . Es estar fuera de la realidad de un sistema que la única ventaja – si puede llamarse así- que le ofrece al ciudadano es la de mantener unas consultas diferenciadas en la atención ambulatoria a nivel primario hasta edades desproporcionadas y que con ello obliga a un exceso de recursos de los que por lo que se ve no disponemos. De la fragmentación de la asistencia, de la ruptura de la atención longitudinal, de la atención biopsicosocial, integral e integrada, de la atención familiar,... mejor no hablar, para no aburrir, pero que incide con otro párrafo, y ya concluyo, en el que afirma que “Se pasó de los pediatras de «cupo» de ambulatorios, con dos horas y media de consulta y 10 en alerta para los avisos domiciliarios, a lo que hoy existe.”. Un sistema (esto es mío) en el que el pediatra desconoce el entorno donde se desarrolla el niño pues han desaparecido en buena medida las visitas domiciliares, desconociendo con ello al principal factor productor (salubridad de las viviendas, familia,...) de la morbi-mortalidad infantil actual (maltrato, accidentes infantiles, obesidad, infecciones...), y demostrando con ello que el sistema actual es un sistema donde los pediatras, fruto de su origen, han extrapolado el ámbito hospitalario al los Centros de Salud. ¿De todo esto se vanaglorian?

-M. Labay Matías. Pediatría, ciudadanos y políticos. Anales de Pediatría Vol.73 Núm. 02

-Seguí Díaz M. ¿Quién debe atender a los niños?: la opinión del médico de familia (editorial). SEMERGEN. 2006;32(8):390-8

** Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96

jueves, 12 de agosto de 2010

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

La glucosamina, un precursor de los proteinglicanos del cartílago articular, se utiliza con profusión en el tratamiento de la artrosis en general, no sin con una cierta polémica debida a sus controvertidos efectos terapéuticos. Si bien existen algunas evidencias en el tratamiento grandes articulaciones, como en la osteoartritis de la rodilla fundamentalmente y menos de la cadera, es utilizada en el tratamiento de las lumbalgias crónicas sin evidencias al respecto (estudios pequeños hasta ahora con resultados poco concluyentes), debido a la extrapolación de los resultados de las articulaciones grandes y a que su acción antiinflamatoria y restauradora del cartílago se piensa debería ser común a otras articulaciones. Por ello, los investigadores se propusieron hacer un estudio aleatorizado, doble ciego con el que investigar el efecto analgésico de esta sustancia a los 6 meses de su prescripción en pacientes con lumbalgia crónica y osteartrosis lumbar.
Realizado en Oslo (Noruega) entre diciembre del 2006 y julio del 2008, mediante médicos generales, especialistas en fisioterapia y quiroprácticos en pacientes mayores de 25 años con lumbalgia crónica no específica de al menos 6 meses duración y puntuación de al menos 3/24 puntos en la escala de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Se les incluyó una resonancia magnética (RMN) no más antigua de un año que fue analizada por radiólogos sin conocer el nombre. Todos las RMN debieron cumplir al menos uno de los siguientes criterios: cambios en el disco intervertebral (alteraciones en la señal), disminución de la altura del disco, cambios en las articulaciones facetarias. Se excluyeron a aquellos con hernias discales sintomáticas, estenosis lumbar, fracturas lumbares previas, embarazo, enfermos psiquiatricos o somatoformes...y aquellos que utilizaron la glucosamina al menos un año antes de su inclusión en el estudio.
De 473 pacientes, 250 fueron aleatorizados a recibir sulfato de glucosamina (125, 1500 mg/d) o placebo (125) durante 6 meses. Se les permitió utilizar medicación analgésica o antinflamatoria de rescate o alternativa quiropráctica (manipulación o masaje), con controles a las 6 semanas, 3 y 6 meses y un año.
Tanto la discapacidad el dolor como la calidad de vida medida por la escala de RMDQ a los 6 meses no fue mejor que el placebo, 5.0 (IC 95% CI, 4.2-5.8) frente a 5.0 (IC 95%, 4.2-5.8), aunque mejoró en ambos grupos. Del mismo modo otros cuestionarios aplicados al margen del RMDQ, como el NRS LBP, EQ-5D, y EQ-5D VAS no encontraron diferencias destacables. En cuanto a los analgésicos los utilizaron el 38,4% (48 de 125) del grupo de la glucosamina frente al 45.6% (57 del 125) del grupo placebo.
Se trata del estudio sobre el particular más amplio y por tanto más importante que se ha realizado, y demuestra que la glucosamina sirve para poco en la lumbalgia crónica a los seis meses y al año de seguimiento. Tiene la ventaja que no hay ningún laboratorio detrás, que ha durado suficiente tiempo y que además del doble ciego, ha existido una gran adherencia en ambas ramas.


**Philip Wilkens, Inger B. Scheel, Oliver Grundnes, Christian Hellum, Kjersti Storheim. Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis A Randomized Controlled Trial JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

***Andrew L. Avins. Glucosamine and the Ongoing Enigma of Chronic Low Back Pain. JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

lunes, 9 de agosto de 2010

¿Es el control dietético tan eficaz como los fármacos antidiabéticos en el control de la HbA1c?

¿Es el control dietético tan eficaz como los fármacos antidiabéticos en el control de la HbA1c?

La dieta es el primer tratamiento que se introduce a la hora de controlar la glucemia en un diabético recién diagnosticado, si esta falla se suele introducir como primera opción a la metformina, según las guías de práctica clínica más utilizadas.
La introducción de la dieta, como sabemos, tiene que ver con el control de las calorías y los nutrientes, pues además de mejorar el control glucémico sirve para controlar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Sin embargo, es conocido que al tiempo que se introducen los fármacos antidiabéticos, en general se suelen relajar los consejos sobre la dieta. Un poco por esto el The Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study se planteó estudiar la influencia de la dieta estricta sobre la glucemia y otros FRCV en diabéticos tipo 2 con hiperglucemia persistente y con alto riesgo cardiovascular (RCV), a pesar de contar con un tratamiento diabetológico apropiado, según la evidencia médica actual.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de 6 meses de duración, entre octubre del 2006 y julio del 2009, realizado en el Department of Human Nutrition, de la Universidad de Otago, Dunedin, de Nueva Zelanda, sobre 94 diabéticos tipo 2, menores de 70 años con alto riesgo cardiovascular (al menos dos FRCV), que a pesar de su dieta ad hoc prescrita por su médico o enfermera hubo que prescribirles fármacos hipoglucemiantes orales o insulina, manteniendo a pesar de ello un pobre control metabólico (HbA1c > 7%).
Aleatorizados en dos grupos, el de la dieta convencional frente al de la dieta estricta o de intervención. Recibieron ambos los mismos consejos de actividad física (30 minutos) y de control de su diabetes. La dieta intensiva se basó en los postulados del Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes.
Como objetivos primarios se planteó la HbA1c y como secundarios los cambios en las dosis y tipo de antidiabéticos, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal, la tensión arterial, la glucemia basal y el perfil lipídico.
La diferencias de HbA1c entre los dos grupos fue de −0.4% (IC 95% −0.7% a −0.1%) a los 6 meses, con significación estadística, p=0.007. En un tercio de los controles (n= 14, 29%) se tuvo que incrementar las dosis de hipoglucemiantes frente al 9% (n= 4) de los del grupo de intervención. Se comenta en la discusión que la disminución en la HbA1c (0,4%) aunque modesta, es semenjante a la que se produce cuando en ensayos clínicos se añade un nuevo hipoglicemiante a la terapia que se venía utilizando hasta ese momento y ponen como ejemplo a la vildagliptina añadida a la insulina (0,3%). Por otro lado, mejoró el peso −1.3 kg (p=0.032), el IMC −0.5 (p=0.026), y el perímetro abdominal (−1.6 cm, −2.7 a −0.5 cm; p=0.005) y no hubieron diferencias en el control de la tensión arterial, y perfil lipídico.
Se trata, con todo de un pequeño estudio, y la validez externa del mismo a nuestras consultas no creo que sea aplicable. Sin embargo, es un toque de atención en dos sentido. Uno, sobre la importancia de la dieta en el control glucémico no se pierde tras la introducción de los antidiabéticos, y, dos, que este control tiene una eficacia semejante a la introducción de otro fármaco hipoglicemiante.

COPPELL KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, et al. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment--Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial.
BMJ. 2010;341:c3337.

viernes, 6 de agosto de 2010

El caso Galton de Ross Macdonald

El caso Galton de Ross Macdonald

Se trata de una novela antigua, una novela policíaca que integra una colección del PAIS sobre serie negra. Cogida en mi caso al azar de mi biblioteca particular en esta temporada estival. Una temporada en la que uno busca evadirse y no complicarse la vida. De modo que esta novela creo cumple con este requisito. Tiene intriga, suspense y hasta la última página te mantiene el interés. Novela corta, en la que el detective Lew Archer desgrana una trama familiar complicada. Aunque desconocido para mi, este personaje es protagonista de varios de los libros de este autor y es por el que se le conoce; un poco al estilo del clásico Hércules Poirot de Agatha Christie , o del más recientemente exitoso Kurt Wallander de Henning Mankell. Bien escrita, dinámica, con acción, pero que no abusa de la violencia a un nivel que te impacte al estilo de clásicos americanos como “extraños en un tren” de Patricia Highsmith o “a sangre fría” de Truman Capote, por ejemplo.

Macdonald Ross. El Caso Galton. El PAIS serie negra. 2004 (original 1959)

jueves, 5 de agosto de 2010

¿Qué variabilidad existe en la supervivencia del cáncer en España?

¿Qué variabilidad existe en la supervivencia del cáncer en España?

Se acaba de publicar un estudio comparativo en el Annals of Oncology* sobre la supervivencia del cáncer a los 5 años entre diversas provincias españolas. Se realizó sobre los cánceres incidentes entre los años 1995-1999 (o sea de hace 10 años) seguidos hasta final del 2004, . Lo que a priori uno piensa, que no deben existir excesivas diferencias entre los distintos lugares de nuestra geografía se mantiene, y que contrasta con Europa que nos encontramos en un discreto punto medio. Nos encontramos por debajo de la media en la supervivencia de cáncer de pulmón y de próstata y por encima con el de mama, melanoma y testículo. Se mantiene el pronóstico infausto (y más variable de todos ellos entre las provincias) del cáncer de pulmón, que ya estudiamos en esta isla entre 1990-93 (publicado en Gaceta Sanitaria)**, y la caída en la supervivencia del cáncer de ovario.

*M. D. Chirlaque,2, D. Salmerón,E. Ardanaz, J. Galceran, R. Martínez, R. Marcos-Gragera, M. J. Sánchez, et al. Cancer survival in Spain: estimate for nine major cancers. Annals of Oncology 2010; 21 (supl 3)

**Segui Diaz, M; Alegre Valls, J; Torrent Quetglas. CANCER DE PULMON EN LA ISLA DE MENORCA (1990-93). Gaceta Sanitaria 1996, 10 (55): 169-173

viernes, 30 de julio de 2010

El síndrome PFAPA o de Marshall, ¿otra “disease mongering” en los niños?

El síndrome PFAPA o de Marshall, ¿otra “disease mongering” en los niños?

El PFAPA (periodic fever,adenopathy, pharingitis and afthae o periodic fever, aphtous, pharyngitis,adenitis) se trata de un síndrome, o enfermedad, la distinción semiológica es sutil, reciente (descrito por Marshall en 1987 y Berlucci puso el acrónimo en 1989) que agrupa una serie de síntomas comunes pero recurrentes en los niños y que sin tener una causa identificada si que responden a los corticoides. Algo, por otro lado, común a la mayoría de enfermedades con componente inflamatorio, sean infecciosas o no.
Se trata de niños con episodios de fiebre y sintomatología de vías respiratorias alta (fiebre periódica, adenopatías, faringitis y aftas) recurrentes de etilogía desconocida, cuyo diagnóstico es por exclusión y que no tiene signos objetivos de certeza. Como hallazgos de laboratorio se encuentra una leucocitosis con neutrofilia moderada, una velocidad de sedimentación globular y una proteína C reactiva (PCR) elevada, todo inespecífico. Para afinar el diagnóstico el frotis faríngeos debe ser negativo. Lo que redondea el cuadro y que hace que se descarte la etiología infecciosa, afirmando la causa puramente inflamatoria, es que una dosis de corticoide basta para limitar el brote febril. La realidad es que en la práctica la resolución con una dosis de corticoide se considera como un criterio diagnóstico, aunque no evita los siguientes brotes. Habitualmente se utilizan una dosis de prednisona o prednisolona 1 mg/kg/día o 0,3 mg/kg/día de betametasona, o pautas de 1 mg/kg de prednisona o prednisolona los dos primeros días y la mitad el tercer y cuarto día, cuando existe otra sintomatología acompañante. Otros tratamientos que se han utilizado en algunos estudios son la cimetidina y la colchicina como profilaxis intercrisis.
¿Es una enfermedad inventada, un conjunto de síntomas o una entidad independiente no infecciosa?
La verdad es que personalmente no tengo un criterio, pero vistos su sintomatología, diagnóstico de sospecha, frecuencia y terapéutica, tiene muchos puntos para convertirse en una“disease mongering”, osea, una enfermedad inventada, surgida de la necesidad de agrupar a niños con sintomatología común y recurrente que permite, a la vez que una teoría explicativa que calma la incertidumbre de unos padres ansiosos y evita la incomodidad de revisitas al médico.

C. Villanueva Rodríguez, J. Caballero Soler. El síndrome de Marshall o PFAPA debe ser sospechado en la consulta de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2009:11 (44)

Comentario 12/03/2019
Habida cuenta alguna entrada preguntándome si lo señalado en el post (del 2010) podía mantenerse dado los nuevos conocimientos, he de comentar que consultado una de las fuentes médicas de revisión de la evidencia que reseño, el síndrome de  PFAPA sigue siendo una enfermedad de origen desconocido y de patogénesis incierta que se da en niños con una sintomatología recurrente de fiebre con intervalos regulares cada 2-8 semanas y faringitis, úlceras aftosas y adenopatias cervicales. El diagnóstico, como se comentó es clínico y de exclusión de otras enfermedades que producen esta sintomatología. Los corticoides (una dosis simple de prednisona o prednisolona 1-2 mg/kg) sería diagnóstico, al remitir la fiebre, aunque algunos pacientes requiere una segunda dosis.
Los análisis sanguíneos solo sirven para descartar otros diagnósticos. Esta enfermedad se autolimita y no deja secuelas.
Es cierto que la amigdalectomia permite la resolución completa del  PFAPA en gran cantidad de pacientes. Se suele recomendar cuando el tratamiento médico con corticoides no funciona o los brotes afecta de manera importante a la vida del niño.


Kalpana Manthiram. Periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA syndrome). UptoDate. Acceso 11/03/2019



sábado, 24 de julio de 2010

¿Pueden desaparecer las hernias discales espontáneamente?

¿Pueden desaparecer las hernias discales espontáneamente?

Hace algunos años tuve un paciente con lumbociatalgia recurrente que estando esperando que le operaran en Neurocirugía de su hernia discal, agotado su período de incapacidad laboral (antes eran 18 meses), y con invalidez ya consolidada, el día que le llamaron no existían criterios para operarle (debía la hernia haber desaparecido). Tuvo que hacer gestiones para que le retiran la invalidez pues volvió a trabajar, y en la actualidad no se queja de la espalda después de los años transcurridos desde aquella ciatálgia invalidante.
Y es que aunque no sea vox populi es conocido desde hace años que puede existir en algún caso una regresión espontánea o una disminución espontánea de las hernias discales en cualquier nivel del raquis, sea cervical, lumbar o dorsal. Por otro lado, como hemos comentado en otros post, entre un 20 y un 30% de la población sin sintomatología presentan hernias discales o protusiones que no les dan molestias. Tal vez la culpa la tenga la utilización desmesurada de la resonancia magnetica -RMN- pues tiene “inconveniente” de ser excesivamente sensible con la hernia discal pero poco específico con el dolor lumbar, al detectar alteraciones sin traducción álgica. Existen también, aquellos que con sintomatología radicular no tienen una traducción radiológica en la RMN. De todas las alteraciones encontradas en la RMN tal vez los signos como discos extruídos y los desplazamientos de las raíces nerviosas serían los que mejor se correlacionarían con la lumbalgia
Por otro lado, como en el caso que introduce este post existen algunos pacientes con imágenes sugestivas que se correlacionan con una sintomatología dolorosa, pero que mejoran clínicamente con el tiempo, al tiempo que desaparecen las imágenes de la RMN. Por regla general, se admite que para que se mejore clínicamente la hernia discal debe reducirse esta al menos un 20%, algo que muchas veces no tiene una traducción radiológica.
Un poco relacionado con el caso particular que introduce el post, traigo a colación el estudio del Servicio de Urgencias del Hospital MAZ publicado en la revista Neurocirugía de este año. De 8.438 asistencias médicas se remitieron por su complejidad a Neurocirugía 858 durante el período de 2006-2007, a las que se les practicó una RMN, y tuvieron un seguimiento medio de 10 meses (6-14) con analgésicos y restricción de actividades. De estos, solo el 25% fueron intervenido pues 642 de los pacientes mejoraron de su sintomatología durante este tiempo independientemente del diagnóstico RMN inicial. A todos ellos, entre los 2-12 meses se les solicitó una nueva RMN encontrándose una regresión espontánea más o menos completa, de su hernia discal en 37 pacientes (5,7% de los no intervenidos): 3 casos a nivel cervical (1 varón y 2 mujeres), 1 caso a nivel dorsal (varón), y 33 casos a nivel lumbar (29 varones y 4 mujeres). Dichos pacientes volvieron a su actividad laboral normal sin medicación analgésica.
¿Cual es la causa del la regresión discal? Pues no se sabe con exactitud, se postula sobre el realojo del disco herniado en el espacio intervertebral, o sobre la desaparición del fragmento herniado al deshidratarse y retraerse, o por un mecanismo de reabsorción por degradación enzimática por el proceso inflamatorio creado al reaccionar a un cuerpo extraño etc...
Argumentos todos ellos que nos hacen ser más cautos y conservadores con la lumbalgia radicular sin signos de alarma. Una vez más, en algunos casos, el “ver y esperar” sigue siendo una de las mejores opciones.

J.V. Martínez-Quiñones; J. Aso-Escario; F. Consolini y R. Arregui-Calvo Regresión espontánea de hernias discales intervertebrales. A propósito de una serie de 37 casos. Neurocirugía 2010; 21: 108-117

domingo, 18 de julio de 2010

Dime quien soy, de Julia Navarro

Dime quien soy, de Julia Navarro

Para mi se trata de un libro de verano. Largo, interesante, de fácil lectura y que engancha. Su extensión para mi entender es excesiva, 1100 pagina para una historia que por lo previsible te sientes tentado a dejarlo antes de las 500. Después mejora y su final sin llegar a impactar, lo redondea y te deja bien. Personalmente, lo veo demasiado “guión para películas” o best seller norteamericano, lo que no me agrada. Así describe una realidad edulcorada, superficial, idílica en algunos casos, y justificable en todos. Nadie es responsable y todo depende de las circunstancias del momento.
Hecho a faltar descripciones fidedignas de cada momento histórico, que nos ambienten mejor la época que le tocó vivir a la protagonista. Por ejemplo que nuestro personaje entre y salga de la España de la posguerra como perro por su casa sin más problemas, cuando no dejaba de ser un tema complicado en aquella época y más en las mujeres (cartilla del, servicio social...), y como en esta con antecedentes políticos...
La trama recuerda demasiado a películas de cine sin aportar excesivos elementos originales.
Personalmente se trata de un libro que me regalaron el día del libro y que lo cogí con buen ánimo y empecé hace un mes y he finalizado ahora. En fin, para mi un libro que entretiene y poco más.
Ed Plaza y Janes. Barcelona. 2010

martes, 13 de julio de 2010

¿Son los IRSS seguros en el embarazo?

¿Son los IRSS seguros en el embarazo?

En principio se admite que al contrario de otros psicotrópicos (antidepresivos triciclícos, benzodiacepinas...) los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) son seguros en el embarazo. En las listas sobre fármacos que se pueden utilizar en el embarazo se coloca a los IRSS como medicamentos recomendados o con un riesgo aceptable, salvo la paroxetina y al contrario de los IMAO, amitriptilina, imipramina..que se deberían evitar.
El Therapeutics Letter 76 de principios de este año, sin embargo se hace eco del aumento de la prescripción de estos fármacos durante el embarazo, así creció un 2% en 1996 y un 8% entre 2004-5 en una zona de EEUU, que ponen de ejemplo. Por lo que se plantea si estar embarazada aumenta el riesgo de tener depresión. A lo que se contestan que no existen evidencias, y según algún estudio muestra tasas parecidas o incluso inferiores -5.6% vs. 8.1%. Aunque la depresión no tratada en el embarazo se relaciona o asocia con prematuridad, bajo peso al nacer, hipertensión, pre-eclamsia, tabaquismo, ....; varios estudios no encuentran evidencias que los IRSS mejoren la salud de los recién nacidos. No afectan al peso al nacer pero si que en los estudios hubieron más casos de niños pretérmino, niños con distres respiratorio. Y mas casos de aborto.
Hacen especial mención de la paroxetina que al parecer presenta riesgo de teratogenicidad, malformaciones cardíacas RR=1.5 (95% CI 1.2-1.8), con un NND de ±200. Lo que les lleva de la mano a extrapolar como a un defecto de clase, pues en 8 años de seguimiento en Dinamarca el 0.9% de las mujeres a las que al menos se les había prescrito dos recetas de IRSS (n=1370) tenían defectos del tabique septal frente a el 0.5% de las que no lo habían ingerido, OR=2.0 (95% CI 1.1-3.5). En estas tanto el citalopram como la sertralina se encontraban implicadas.
Lo que si salió a la prensa medica no hace mucho es su implicación en el carácter del recién nacido: llanto, irritabilidad, temblores, dificultades para la alimentación...en el 20-30% de los niños seguidos tras el tercer trimestre de embarazo con exposición a los IRSS. También se han dado casos de convulsiones.
Concluyen que no existe pruebas que los IRSS mejoren la salud del niño y que existen evidencias de riesgo en el no nacido, siendo los daños superiores a los beneficios. Apuntando que el apoyo social, la higiene del sueño, la mejora de la nutrición son importante en toda embarazada y más si tiene síntomas de depresión.
Entonces, me pregunto. ¿Qué hacer con una embarazada con claros síntomas de depresión?. ¿Decirles, que duerman y coman bien?. En fin, es el gran problema de los artículos escritos por aquellos que no atienden pacientes...

-Are antidepressants safe in pregnancy? A focus on SSRIs
Therapeutics Letter 76: January - February 2010

jueves, 8 de julio de 2010

Sigue la discusión en la utilización de estatinas en prevención primaria

Sigue la discusión en la utilización de estatinas en prevención primaria

No existe discusión a la hora de utilizar las estatinas en prevención secundaria, pues es conocido que evitan los eventos cardio y cerebrovascular y reducen la mortalidad en estos pacientes; lo que si es una continua discusión es su papel en aquellos pacientes que aunque de alto riesgo no tienen enfermedad cardiovascular previa, cuando se comparan sus “pequeños” beneficios con sus probables inconvenientes.
La publicación del “Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin ( JUPITER)” ha vuelto a reactivar esta discusión. Como comentamos en otros post este estudio se realizó en pacientes con pacientes con LDL <> 2 mg/l), demostrando que la estatina reducía la mortalidad en un 20%
A partir de este se han realizado diversos metanálisis que han sido criticados por el hecho de que se excluían aquellos estudios con pocos participantes.
Salvando estos inconvenientes se realizó este otro metanálisis a partir de una búsqueda en MEDLINE y la Cochrane Collaboration entre enero de 1970 y mayo del 2009, utilizando palabras como “estatinas, ensayos clínicos, y resultados cardiovasculares”. Encontrando 1226 artículos, de los cuales se selecionaron 11 ensayos clínicos que incluían a 65229 personas -244 000 persona/año y 2793 muertes- entre 51-75 años sin enfermedad cardiovascular, con diversa proporción de diabéticos, y con una utilización media de las estatinas de 3,7 años. Los estudios fueron: WOSCOPS, ALLHAT, AFCAPS/TexCAPS, MEGA, ASCOT, CARDS, ASPEN, JUPITER, PROSPER, HYRIM, PREVEND IT. Resultando una tasa de mortalidad media de 11.4 cada 1000 personas en el grupo placebo frente a 10.7 por cada 1000 en el grupo tratado con estatinas. La tasa de riesgo para cualquier causa de muerte -RR- en el grupo tratado con estatinas fue 0.91 (95% CI, 0.83-1.01), sin haber heterogeneidad en los resultados según los estudios. No hubo relación entre el RR y los niveles de lípidos – LDL media- entre los diferentes estudios (p=0,46).
Se concluye que en 3,7 años la utilización de estatinas no disminuye la mortalidad global en pacientes sin ECV previa, manteniéndose la reducción del riesgo excluyendo los estudios en los que participaban diabéticos. Estos resultados son más negativos que los del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) collaborative meta-analysis, ya comentado, que sobre 90 056 personas encontró que la RR de muerte fue del 12% (hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.84-0.91), o aquel otro en el que se incluyó al estudio JUPITER. Y se alejan del 20% de la reducción de la mortalidad del JUPITER, y que achacan a que fue interrumpido precozmente
Lo que sorprende es la falta de correlación entre la RR de la mortalidad y los valores de LDL-c
Mi opinión particular es que si en 3,7 años existe una tendencia preventiva, esta probablemente aumentará con el tiempo. Por esto, este lapsus de tiempo es a todas luces insuficiente para sacar conclusiones al respecto.
Con todo, todo ello esta sujeto a los sesgos de publicación, a las características demográficas, la duración, el tipo y dosis de las estatinas, y el distinto riesgo CV de los participantes.

Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled TrialsInvolving 65 229 Participants
Kausik K. Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai;Sebhat Erqou; Peter Sever; J. Wouter Jukema,Ian Ford Naveed Sattar, Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031

miércoles, 30 de junio de 2010

INTERSTROKE

INTERSTROKE

Al igual que el INTERHEART study en el que 9 factores de riesgo modificables -FRCV- explicaban la mayor parte del riesgo de presentar un infarto agudo de miocardio (IAM), se ha planteado este estudio, pero esta vez con los accidentes vásculocerebrales (AVC). Un estudio sobre una de las patologías más prevalentes, pues es la segunda causa de muerte a nivel mundial y una de las principales causas de incapacidad.
Si bien es cierto, que estos factores de riesgo pudieran ser comunes con los del IAM, estos tiene una distinta carga de riesgo -riesgo poblacional atribuible- que es desconocido en la mayoría de países,
El INTERSTROKE study es, por tanto, un estudio caso-control multicéntrico internacional diseñado para establecer la asociación entre los FRCV tradicionales o emergentes con el accidente vásculocerebral, sea aterotrombótico o hemorrágico en países desarrollados y en vías de desarrollo. Se captaron a 3000 casos y 3000 controles de 22 países durante 3 años entre marzo del 2007 y abril del 2010. Los casos se refirieron a aquellos AVC captados en los hospitales, con clínica sugestiva (encuesta ad hoc) y pruebas de imagen (TAC o RMN), estableciendo con ello los diversos subtipos (isquémico, hemorrágico...). Los controles fueron captados arbitrariamente en el hospital o en la comunidad y no tenían historia de AVC (un control por cada caso). Dentro las diferentes variables computadas la hipertensión arterial (HTA) fue definida gracias a la historia anterior o tensiones superiores a 160/090 mm Hg (tres mediciones).
De los casos, 2337 (78%) tuvieron un AVC isquémico y 663 (22%) un AVC hemorrágico. Como era de esperar la historia previa de hipertensión arterial fue el factor de riesgo más potente de AVC, mayor en el AVC hemorrágico que en el aterotrombótico. Con todo, el tipo de definición de HTA utilizada (>160/90 mm Hg) incrementó esta asociación. También lo fue el hábito tabáquico, mayor en AVC isquémico que en el hemorrágico, aumentando con el número de cigarrillos consumidos. El consumo de fruta (0,61, 0,50–0,73) y el pescado (0,78, 0,66–0,91) protegieron, pero no el consumo de vegetales (0,91, 0,75–1,10). Por el contrario, el consumo de carne roja o huevos (1,35, 1,10–1,65), o alimentos preparados (pizzas, snacks, fritos) (1,16, 0,99–1,37), o utilizar manteca de cerdo (1,66, 1,06–2,60) aumentaba el riesgo. La actividad física reducía el riesgo y el hecho de ser diabético lo aumentaba (AVC isquémico). La ingesta de entre 1-30 consumiciones de alcohol por mes protegía de esta patología, pero más de 30 lo aumentaba. En AVC hemorragico el riesgo aumentaba con la ingesta de alcohol.
La concentración de colesterol no se asoció con mayor riesgo de AVC isquémico, pero el incremento de HDL si que se asoció con menor riesgo de AVC isquémico
Se concluye que los 5 factores de riesgo que explicarían el 80% del riesgo de padecer un AVC tanto isquémico como hemorrágico serían, la hipertensión arterial, el hábito tabáquico, la obesidad, la dieta y la actividad física. Siendo la HTA el FRCV más importante para todos los tipos de AVC y con mayor importancia en personas de 45 años o más jóvenes. Aunque este valor pudiera estar sobreestimado, dado el punto de corte utilizado. Todos los factores explicarían el 90% del riesgo atribuible y coincidirían en buena medida con los estudiados para el IAM -INTERHEART study-
Con todo, el control de la HTA, el tabaquismo, la promoción de la actividad física y una dieta sana pueden reducir drásticamente esta patología.

****Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study Martin J O’Donnell, Denis Xavier, Lisheng Liu, Hongye Zhang, Siu Lim Chin, Purnima Rao-Melacini, Sumathy Rangarajan, Shofi qul Islam, Prem Pais, Matthew J McQueen, Charles Mondo, Albertino Damasceno, Patricio Lopez-Jaramillo, Graeme J Hankey, Antonio L Dans, Khalid Yusoff , Thomas Truelsen, Hans-Christoph Diener, Ralph L Sacco, Danuta Ryglewicz, Anna Czlonkowska, Christian Weimar, Xingyu Wang, Salim Yusuf, on behalf of the INTERSTROKE investigators*

martes, 29 de junio de 2010

El tercer hombre, de Graham Greene

El tercer hombre, de Graham Greene

Este libro es un clásico de la novela negra que al haberse hecho una película y obtener un gran éxito es muy conocido. Conocido, aunque probablemente poco leído pues al parecer fue un libro por encargo, un guión para la famosa película que interpretó Orson Welles. Un libro corto, un guión en forma novela (como el mismo comentó en alguna ocasión) de fácil lectura pero que entusiasma por su narrativa, descripciones y suspense que se mantiene hasta el final. Un libro que quería volver a leer este año tras acudir a la reunión del EASD, que justamente se realizó en Viena (ciudad donde transcurre la novela), y en la que la guía hacía continuas referencias a lugares y escenas que tenían que ver con la película. Un libro de los de fin de semana (corto, 139 páginas) que es un placer leer. Como es habitual, entresaco un párrafo que he considerado representativo del libro:

“La advertencia se le alojó en el cerebro hasta que llegó al Sacher; a partir de las nueve, las calles estaban casi vacías y volvía la cabeza cada vez que oía una pisada sorda que subía la calle detrás de él, como si aquel tercer hombre a quien había protegido tan despidadamente le siguiera como un verdugo...”

Ed Diario EL PAIS 2004 (primera edición 1950)

miércoles, 23 de junio de 2010

Otro axioma que se derrumba: los betabloqueantes en el EPOC mejoran la supervivencia y evitan exacerbaciones

Otro axioma que se derrumba: los betabloqueantes en el EPOC mejoran la supervivencia y evitan exacerbaciones

Existen actuaciones aceptadas ille tempore en el manejo del paciente que de transgredirlas identifica al galeno como un mal médico. Algunas de ellas han ido cayendo, tal es el caso de prescribir los diuréticos en los diabéticos, y otras como el de dar betabloqueantes en pacientes afectos de asma o enfermedad bronquítica crónica (EPOC) aún se sustentan. Se afirma, que los betabloqueantes están contraíndicados por generar broncoconstrictición en enfermos con EPOC. Aún así, este axioma médico suele ser transgredido con frecuencia asumiendo los riesgos de tal medida cuando en el enfermo coexisten una enfermedad cardíaca que precisa betabloqueantes y a la vez está afecto de una EPOC. Y esto no es una situación infrecuente. Y es que dentro del común denominador, el tabaquismo es común a ambas patologías, y la insuficiencia cardíaca (ICC) puede solaparse o enmascararse o ser el resultado final de una EPOC. Con lo cual el tema se complica.
El trabajo comentado habla justamente de esto, e intenta evaluar los efectos de estas sustancias en la exacerbaciones y en la supervivencia de pacientes afectos de EPOC
Se estudió una cohorte de pacientes de 35 médicos de familia que trabajaban en 23 centros en los Países Bajos que contaban un sistema informatizado desde 1992. Se incluyeron 2230 pacientes mayores de 45 años con diagnóstico de EPOC (bronquitis o enfisema) entre 1 de enero de 1995 y 31 de diciembre del mismo año, con un seguimiento hasta la muerte del paciente, la pérdida o la finalización del estudio (31 diciembre 2005). De los 2230 pacientes, el 25% (prevalentes) ya tenian EPOC y el 75% lo desarrollaron durante el período (incidentes). De todos ellos 686 (30,8%) murieron, 27,2% utilizaban betabloqueantes y 32,3% no utilizaban estas sustancias. De estos, 1555 (47,3%) tuvieron al menos una exacerbación de EPOC en los 7,2 años de seguimiento, 42,7% utilizaban betabloq, y 49,3% no utilizaban estos fármacos (P=0,005). En general las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraban mayor supervivencia en los que usaban betabloq que los que no lo usaban.
O sea, que, con todas las limitaciones que se quieran (errores de etiquetaje, selección de enfermos menos graves, factores confusionales..), el tamaño de la muestra y el período estudiado es suficiente para afirmar que los betabloqueantes pueden mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC con o sin enfermedad cardivovascular. Los betabloqueantes cardioselectivos tienen mayores beneficios en la mortalidad que los no selectivos pero similares efectos en las exacerbaciones del EPOC. Los motivos por los que los betabloqueantes podrían mejorar la supervivencia son varias y realmente sorprendentes, como relata en la editorial se adjunta (interesante lectura)

Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Frans H. Rutten, PhD; Nicolaas P. A. Zuithoff; Eelko Hak; Diederick E. Grobbee; Arno W. Hoes.
Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887

domingo, 20 de junio de 2010

Malos tiempos para los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II

Malos tiempos para los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II

Hace algunos días nos hicimos eco de un metanálisis que relacionaba la utilización de los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARAII) con el desarrollo de tumores malignos en el blog de la red-GEDAPS. Mostraban en este metanálisis un incremento del riesgo en general de cáncer frente al grupo control de 7,2% vs 6,0%, RR 1,08, (IC 95% 1,01–1,15, p=0,016). Un incremento del riesgo de cáncer de pulmón en el grupo tratado 0,9% vs 0,7%, RR 1,25, (IC 95% 1,05–1,49; p=0,01) frente al grupo control y del riesgo de cáncer de próstata (sin significación estadística) 1,7% vs 1,3%, RR 1,15 (0,99–1,34; p=0,076). Con todo, concluían que si bien la incidencia era superior, no se encontró un aumento de la mortalidad por esta causa en los pacientes tratados con ARA2.

Al tiempo que publicábamos esta noticia en el blog de la red-GEDAPS nos dimos cuenta que la FDA anunciaba una revisión de la seguridad del Olmesartan al haber sugerido dos estudios puestos en marcha -ROADMAP y ORIENT- un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular. En uno de ellos la incidencia de muerte cardiovascular era de 0,67% con el olmesartan vs a 0,14 con el placebo y en el otro 3,5% vs 1,1% respectivamente. Con todo la FDA ha hecho notar que esto no significa que el olmesartan aumente el riesgo de muerte ni que ello sea óbice para la prescripción de esta molécula pues aún los beneficios en pacientes hipertensos superan los inconvenientes.

Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Ilke Sipahi, Sara M Debanne, Douglas Y Rowland, Daniel I Simon, James C Fang. www.thelancet.com/oncology Published online June 14, 2010 DOI:10.1016/S1470-2045(10)70142-X

Comment: Angiotensin-receptor blockers and cancer: urgent regulatory review needed
Steven E Nissen

sábado, 19 de junio de 2010

El ALLHAT, 7 años después

El ALLHAT, 7 años después
El Antihypertensive and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), es un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego finalizado el septiembre del 2003. Estudió a 42 418 pacientes hipertensos con diversos factores de riesgo cardiovascular. Es uno de los mayores ensayos clínicos hechos hasta el momento, y supuso una gran polémica por los resultados no esperados. El documento que se publica ahora es una reevaluación tras los nuevos datos, estudios postohoc y metanálisis realizado, y reanaliza los resultados en insuficiencia cardíaca, en pacientes de raza negra, en su relación con el debut de la diabetes, y sobre los resultados cardiovasculares.
Como es conocido el ALLHAT comparó tres antihipertensivos nuevos de ese momento (1993), calcioantagonistas (CCA, amlodipino), IECAs (lisinopril) y abloqueantes (abloq , doxazosina) con los clásicos diuréticos (tiazidas, clortalidona) manteniendo una tensión arterial de 140/090 mm Hg. Cada fármaco actuó como medicación principal a la que se le añadieron otros fármacos hasta conseguir el objetivo fijado. Los objetivos primarios fueron mortalidad cardiovascular e infarto agudo de miocardio (IAM) fatal. Y secundarios, ICC, AVC, revascularización coronarias, enfermedad arterial periférica, y enfermedad renal terminal.
A los 8 años de seguimiento (4.9 años en CCA vs IECAs o vs tiacidas, o 3.2 años abloq vs tiacidas, parado prematuramente) se concluyó que el tratamiento inicial con tiacidas era superior a cada uno de los otros fármacos comparados en los diferentes objetivos estudiados. Enfatizando que las tiacidas debería ser los primeros fármacos a utilizar en la mayoría de pacientes, incluso en diabéticos, síndrome metabólico o con insuficiencia renal, tal como recomienda la Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC-7).
Si bien es cierto que una de las principales críticas que se le hicieron tuvieron que ver con la selección de los pacientes, al estudiar a gran cantidad de pacientes de raza negra (15094). Pacientes en los que la hipertensión se manifiesta, comporta y se trataba de manera distinta. En estos, los resultados fueron si cabe más impactantes pues hubo mayor riesgo de AVC (40%, P<0.001) y de ECV (19%, P<0.001) el tratamiento con IECAs que con tiacidas. Los IECAs eran también menos efectivas en disminuir la TA y presentaban mayor riesgo de ICC que las tiacidas en estos pacientes..
En general, las tiacidas reducen el riesgo de ICC preservando la fracción de eyección (FE) > 50% en comparación con los otros fármacos, lo que supondría un factor preventivo.
En cuanto al riesgo de fibrilación auricular los abloqueantes presentaban un 35% mayor riesgo en comparación con las tiacidas (P=0,02).
En los pacientes con insuficiencia renal crónica, descartando aquello no incluidos en el estudio (creatininas > 2 mg/dl), ni los CCA ni los IECAs fueron superiores a las tiacidas en prevención del deterioro del FG o de la progresión de la IRC, algo que sorprende teniendo en cuenta los estudios previos, y que se achaca al distinto diseño y a las características de los pacientes de estos estudios (IRC más avanzada).
Señalan que la elevación de los niveles de glucosa (4–6 mg/dl) debido al uso de los diuréticos y su implicación en el aumento de la incidencia de la DM2 es pequeño, aunque superior a los otros grupos, si bien es cierto que el tiempo de seguimiento es corto. Con todo, no se demostró ninguna repercusión a nivel cardiovascular.
En general, los abloqueantes se mostraban inferiores a los diuréticos
La utilización de tiacidas en personas mayores (14 890 mayores de 70 años) no fue un inconveniente si no todo lo contrario, y ha sido refrendado recientemente por el estudio HYVET
La conclusión del documentos es que se reafirman en los datos iniciales del ALLHAT; entendiendo que el estudio mantienen su consistencia en tiempo, y demostrando que los IECAs, CCA, o abloqueantes, no son superiores a los diuréticos (clortalidona) en los objetivos planteados. Siendo los diuréticos superiores a estos en la prevención de la ICC, y del AVC (salvo CCA).
Se hace hincapié en la dosis de la tiacida pues puede variar los resultados, recomendando 12.5–25mg de clortalidona o 25-50 mg de hidroclorotiacida.


Paula T. Einhorna, Barry R. Davisb, Jackson T. Wright Jrc, Mahboob Rahmanc, Paul K. Wheltond, Sara L. Presselb, for the ALLHAT Cooperative Research Group. ALLHAT: still providing correct answers after 7 years. Current Opinion in Cardiology 2010,
25:355–365

martes, 15 de junio de 2010

Tendencias en la incidencia del infarto agudo de miocardio

Tendencias en la incidencia del infarto agudo de miocardio

Dentro los indicadores de resultados finales las tasas de infarto de miocardio serían los que mejor demostrarían que el control y manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha mejorado.
Un poco por esto, este artículo estudia las tendencias en la incidencia del infarto agudo de miocardio – IAM-, los niveles de biomarcadores de isquemia/lesión miocárdica, y otros factores en una cohorte entre el 1999 y el 2008.
Se realizó en EEUU en el Kaiser Permanente Northern California, un sistema que atiende a 3 millones de personas, de las que se identificaron aquellas mayores de 30 años hospitalizadas entre los años 1999 y 2008 con el diagnóstico inicial de IAM; clasificándolos según la elevación del ST. En ellos se obtuvo información bioquímica, la CPK-MB y la fracción MB de la creatínquinasa, el índice CPK-MB, desde 72 horas antes del IAM hasta el alta o defunción. Los niveles de troponina no fueron analizados pues al parecer no se determinaron sistemáticamente. Al tiempo, se obtuvieron datos sociodemográficos y cardiovasculares desde 8 años antes (IAM, angina, TIA, ICC, arteripatía periférica, FRCV,..) y otras coomborbilidades asociadas. También se registró la medicación 30 días anteriores a la hospitalización, y si se procedió a la revascularización miocárdica.
Se identificaron 46.086 pacientes hospitalizados por IAM, de los que 15.272 (33,1%) presentaban ST elevado, y 30.815 (66,9%) ST normal. La tendencia en IAM en esos años fue decreciente de 274 casos /100000 personas y año en el 1999 a 208 en el 2008 (descenso del 24%). La utilización de IECAs, ARA2, betabloqueantes y estatinas antes del infarto fue incrementándose a lo largo del tiempo. Los niveles de CPK-MB y el índice CPK-MB disminuyó significativamente a lo largo del tiempo en los pacientes con IAM, así como en aquellos con ST elevado. Aumentó la revascularización de un 40,7 a un 47,2% en 2008 ( P<0.001), y mayor en aquellos con ST elevado, que pasó de un 49,9% a un 69,6% en 2008 ( P<0.001). Las tasas de defunción por IAM sin elevación del ST descendieron del 10 a 7,6% (P<0.001), pero no hubo cambios en los que tuvieron una elevación del ST (P = 0.81). La odds ratio de muerte a los 30 días del infarto fue de 0,76 ( IC 95%, 0.65 -0.89) en 2008 comparada con 1999. Se concluye que en el tiempo estudiado existe un descenso en la incidencia de IAM y del IAM con elevación del ST, disminuyendo las tasas de mortalidad por IAM en general. En mi opinión el mejor tratamiento de todos los factores de riesgo, como lo demuestra el incremento en la medicación anterior al infarto, sería el principal motivo de estos resultados. Algo que en la discusión se demuestra en base a otros estudios sobre la misma cohorte (Healthcare Effectiveness Data and Information Set.39) del Kaiser Permanent Northern California. Con respecto a la tendencia de la incidencia en IAM destaca la concordancia con otras cohortes como Framingham Herat Study, Minnesota Heart Survey, Atherosclerosis Risk in Communities study, en el hecho que la incidencia va disminuyendo a la vez que lo hace la mortalidad por dicha causa. El comportamiento de las enzimas cardíacas al margen de deberse a mejoras en los tratamientos previos, se deba a que los infartos detectados sean más leves o que el manejo del infarto de miocardio haya mejorado. Con todo, hay que tener en cuenta las distintas sensibilidades de los biomarcadores, aunque este hecho generaría un sesgo que sobreestimaría la incidencia de IAM, lo que sería un dato más a favor del estudio.
Yeh RW, Sydney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction N Engl J Med 2010;362:2155-65.