Epidemia del COVID-19: Italia y España historias“casi” paralelas.

 Epidemia del COVID-19: Italia y España historias“casi” paralelas.

Hoy llegamos a 85.301 casos diagnosticados y  a 7.624 muertos por el coronavirus COVID-19 en España, prácticamente doblamos los  muertos declarados en China (3.245). Algo que puede sorprender pero el  comportamiento de nuestro país, después de evitar prepararse para lo inevitable, ha sido parejo al de Italia, a quien no nos queríamos parecer. Y si bien se estima que la trasmisión de la enfermedad de manera importante fue a final de febrero en la CCAA de Madrid,  y no se puso ninguna  medida específica (antes al contrario se permitió todo tipo de actos multitudinarios), no fue hasta el 14 de marzo cuando se decretó el estado de alarma. 
Sabemos por los medios que en el enero pasado, como consecuencia de la epidemia que se inició en China, se confinó a toda la provincia de Hubei (56 millones de personas) en un momento que se habían contabilizado 17 fallecimientos y 571 contagios por  COVID-19. Tras éste   Italia fue el segundo país en aplicar soluciones parecidas (9 de marzo), confinando a toda la población, aunque permitiendo la actividad económica, y salir con los niño... sin resultado aparente, hasta que el 21 del mismo mes que se endurecían las medidas prohibiendo cualquier actividad descendiendo los contagios, pero no las muertes.

Dos países un comportamiento semejante

Tanto en un país como en otro, y eso que Italia empezó un mes antes, los muertos han seguido creciendo (30-03-2020) y se está a punto de llegar al pico máximo, dicen los expertos, o a una meseta ligeramente descendente, pienso yo. Del  número de contagiados mejor no hablar pues es dispar o engañoso, dado que no se practica a todo aquel en el que se sospecha la enfermedad (leves, asintomáticos y contactos), solo da cuenta de los casos graves o acuden al hospital.
En esta epidemia por el COVID-19 algunas cosas están claras. Se tiene claro de dónde surgió, como se trasmitió, que su contagiosidad es alta pero que su tasa de letalidad es bastante menor que la de su virus hermano el SARS (alrededor del 30%, lo que es un consuelo relativo), como una pandemia gripal que se aproxima al 1% de los contagiados. Que en un 10% de los contagiados precisan cuidados hospitalarios y que la mayoría de países no estaban preparados para hacer frente a una situación parecida. 
Como se leía en un artículo de medscape esta epidemia ha sido una “prueba de estrés” para los sistemas sanitarios, y yo diría aún más, para los países y sus poblaciones,  pues las reacciones han sido distintas en aquellos del norte de Europa que los del sur. Entre los anglosajones y los  mediterráneos. Entre los gobiernos  liberales o social-demócratas.
Últimamente van saliendo artículos que desgranan los acontecimientos de uno u otro país por si se podía haber previsto, atenuado o actuado de otra manera. Mi opinión ya la conocen, pueden leer post anteriores.
Sin embargo, muchos comentaristas hablan de Italia por si de su antecedente se podía o puede haber aprendido alguna enseñanza.

El espejo de Italia

En este país el primer contagiado apareció en enero del presente año, y se admite por un contacto directo de una pareja de turistas chinos. El mismo día el ministro de salud (Roberto Speranza) anunció el embargo aéreo de todos los vuelos que vinieran de ciudades Chinas (una diferencia palpable con nuestro país en la misma situación). Días después nuevos casos se detectaron en individuos italianos repatriados de la región de Wuhan.
El 20 de febrero se anunció la primera hospitalización de un individuos de 38 años con neumonía grave atípica y positiva al coranovirus, que no había viajado a China. A partir de aquí nuevos casos se identificaron en pocos días en dicha área que se puso en cuarentena 15 días (otra diferencia). 
En nuestro país, con una situación pareja,  en España el 3 de marzo existían 149 individuos  COVID-9 positivos, se mantuvo  en la fase de contención permitiendo todo tipo de manifestaciones y eventos.  
El 12 de marzo habían ya en Italia 15.113 casos, 1.016 muertes y 1.256 dados de alta. Se cerraron escuelas, universidades, comercios...
Se inició realizar el test a todo el mundo en contacto con la persona infectada, pero se vio imposible por falta de recursos, haciendo éste solo a las personas sintomáticas con empeoramiento grave. Esto dejo oculta gran parte de la epidemia (casos asintomáticos y leves); algo que actualmente está pasando en nuestro  país y que se ha demostrado fundamental para conocer la realidad y el control de la epidemia (por ejemplo, Corea).
Otro aspecto y que nos emparenta como país es que Italia tiene un sistema basado en un Sistema Nacional de Salud que provee de cobertura sanitaria a toda la población mediante una organización sanitaria regional. En esta situación, y similar a lo que ha pasado en nuestro país, el Gobierno recuperó el control de los recursos sanitarios, sobre todo la coordinación de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) disponibles (6000 camas) permitiendo trasferir pacientes sin esta enfermedad a otras regiones al centro y sur de Italia. 
Sin embargo, nuestra mayor descentralización en CCAA, leemos hoy,  está impidiendo o dificultando este aspecto fundamental de solidaridad en nuestros país.
 La demanda prevista de camas en Italia en dicha fase  fue 10 veces la disponibilidad habitual.
Aprendiendo de China se abrieron Unidades de Cuidados Intermedios en Hospitales y otras áreas en las que se equipaban con ventiladores (de China) y cascos especiales para el apoyo respiratorio en aquellos pacientes sin ventilación invasiva. Esto era útil, señalan, por que el 33% de las personas en UCI se encontraban entre los 50-64 años sin comorbilidad previa y no precisaban acciones más invasivas.
 A partir de ahí, se publicaron Guías sobre cómo ayudar hacer el triaje de las personas en insuficiencia respiratoria para  utilizar los ventiladores (maximizar beneficios, en aquellos con mayor posibilidad de curación) cuando existiera una insuficiencia de estos (idem en España).

El hecho diferencial de la alta mortalidad

Lo primero que llama la atención de Italia es que la mortalidad por el  COVID-19 parece mucho mayor que la registrada en otros países, incluso que en China y esto sería debido a factores como la edad de los pacientes y las comorbilidades acompañantes, señalan. Así la edad media de fallecimiento es de alrededor de 80 años, de modo que si se comparan los datos de fallecimiento por edades con China el dato sería semejante. Otro dato, y algo parecido a España, es que solo se ha realizado el test a los pacientes graves o con sintomatología que precisaba ser ingresadas, pues el resto con sintomatología  leve se les recomiendó permanecer en sus domicilios sin hacerles la prueba. De ahí que el denominador de las tasas fuera pequeño incrementando el efecto de estas.

Escasez de recursos 

La escasez de instrumentos para protegerse de la epidemia, al igual que nuestro país, tipo guantes, mascarillas,..en Atención Primaria (AP) y en la población general ha sido en ambos una constante.
De un tiempo a esta parte, en ambos países, se ha reorganizado el trabajo asistencial concentrando pacientes con la misma enfermedad, y cerrando clínicas ambulatorias, retrasando visitas no urgentes… con el objetivo de aumentar la disponibilidad de recursos para los casos graves.
En pacientes con sintomatología sugestiva de infección por  COVID-19 se les invita a permanecer en casa aislado del resto de la familia. En el caso de producirse una insuficiencia respiratoria se ha dispuesto de un número que moviliza a un equipo que valora el traslado de este al  hospital.
 Una de las causas de la trasmisión de la enfermedad son los contagios incontrolados de pacientes asintomáticos o con síntomas leves de ahí que  las medidas de confinamiento de toda la población han sido necesarias,  son tan espectaculares, y deberían tener efectos inmediatos. 

Efectos del confinamiento

Si bien es cierto que esta medida tienen importantes efectos en la trasmisión de la enfermedad, tiene importantes efectos secundarios sobre la libertad personal, sobre el resto de patología que queda desatendida y sobre la economía del país algo que al final también influye en la salud de la población y todo ello sin que garantice que la epidemia se haya acabado, solo que se demore; que lo haya hecho en falso, sobre todo en un mundo como el nuestro globalizado en la que la gente transita de un país a otro.
La realización de test a todo el mundo expuesto tal vez en una fase posterior sería una forma más eficaz y menos dolorosa de conocer la realidad y aplicar confinamientos selectivos. Aislar a los individuos de riesgo y permitir un progresivo y controlado contagio que aumentara la inmunidad grupal, habida cuenta que la vacunación se fia a largo plazo.

Semejanzas

España e Italia se parecen en la falta de previsión de la epidemia (más grave en España pues estaba advertida por la OMS desde el 30 de enero, y tenía el ejemplo de su país hermano) en las medidas adoptadas y en la falta de recursos para poder hacer frente a esta epidemia.
Se parecen también por haber hecho el mismo error de anunciar estados de alerta (que en nuestro país su aplicación se parece  más un estado de excepción, según señalan expertos) esperando horas en aplicarlas lo que hizo que  la población se dispersara rápidamente (los estudiantes volvieron de las zonas calientes, los abuelos se reunieron con los nietos..), generando probablemente una nueva ola de contagios.
En fin nos vamos pareciendo en casi todo, aunque nosotros cargamos con la culpa de que se nos había advertido y que el país hermano ya lo estaba padeciendo.

Flaxman S et al. Estimating the number of infections and the impact of nonpharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries
https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-Europe-estimates-and-NPI-impact-30-03-2020.pdf

Daniela Ovadia. COVID-19: What Can the World Learn From Italy?. Medscape March 13, 2020

Esther Mucientes. Coronavirus: ¿qué han hecho mal Italia y España para superar los muertos de China?. El Mundo Viernes, 27 marzo 2020 - 17:02

La higiene dental influye en la aparición de la diabetes

La higiene dental influye en la aparición de la diabetes

Se ha escrito mucho sobre la enfermedad periodontal y la diabetes mellitus (DM). En principio como una complicación relacionada con la misma, del tal modo que incluso se ha propuesto la detección de la DM desde las consultas del dentista.
En otro orden de cosas, la enfermedad periodontal y la escasa higiene dental provocan una bacteriemia transitoria e inflamación sistémica que podría estar relacionada con debut de nuevos casos de DM.
Este estudio que comentamos analiza los datos demográficos, sanitarios, de higiene dental y analíticos entre los años 2003 y 2006 de 188.013 individuos sin DM en dichas fechas del  National Health Insurance System-Health Screening Cohort (NHIS-HEALS) de Corea.
La presencia de enfermedad periodontal se definió según los criterios de los códigos ICD-10 (Korean Classification of Disease, sixth edition) para el tratamiento de periodontitis aguda, crónica, periodontosis si se hubieran realizado más de dos veces por el dentista.
Los comportamientos higiénicos a nivel oral (número de cepillados dentales, visitas al dentista por alguna razón, y la limpieza dental profesional) se recogieron según encuestas autoadministradas. 
La pérdida de piezas dentales se hizo según el examen dental y la incidencia de nuevos casos de DM según los mismo códigos diagnósticos. 
De los individuos estudiados el 17,5% tuvieron enfermedad periodontal. Tras un seguimiento de 10 años se desarrolló la DM en 31.545 individuos (tasas de eventos del 16,1%, IC 159-16,3%). Las tasas fueron superiores en aquellos con enfermedad periodontal (17,2%) al inicio frente al 15,8% en aquellos sin ella. 
Según el modelo multivariante tras ajustar  por datos demográficos, ejercicio regular, consumo de alcohol, hábito tabáquico, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), historia de enfermedades neoplásicas y datos de laboratorio, la presencia de enfermedad periodontal, hazard ratio (HR) de 1,09 (IC 95% 1,07-1,12, p inferior a  0,001). Según edades la enfermedad periodontal estuvo fuertemente asociada con los nuevos casos de DM entre los menores de 51 años (HR, 1,14) en comparación con aquellos con 52 años o más (HR, 1,06).
Si se comparaba aquellos con pérdidas dentarias con aquellos que no las tasas de nuevos casos de DM fueron desde 15, 4% en una sola pieza perdida HR 1,08; (p inferior a 0,001) a  21,4% cuando eran 15 o más la piezas HR 1,21 (IC 95% 1,09 a 1,33, p inferior a 0,001, p tendencia inferior a 0,001). 
En sentido contrario, un cepillado dental frecuente  (≥3 veces diarios) en comparación con ninguna vez o una sola vez se asoció negativamente con la aparición de nuevos casos de DM, HR 0,92 (IC 95% 0,89-0,95, p inferior a 0,001, p por tendencia inferior a 0,001).
Concluyen que un cepillado dental frecuente sería un factor atenuante de nuevos casos de DM, y la presencia de  enfermedad periodontal y el incremento de piezas dentales perdidas serían factores que incidirían en la aparición de nuevos casos de DM.
Por todo ello se añade que mejorar la higiene dental se asociaría con la reducción en la aparición de nuevos casos de DM.
La explicación se encontraría en que la enfermedad periodontal genera reacciones inflamatorias en los tejidos circundantes del diente que al parecer estarían relacionados con el incremento de la insulinoresistencia y de la disfunción endotelial. 

Chang Y, Lee JS, Lee KJ, Woo HG, Song TJ. Improved oral hygiene is associated with decreased risk of new-onset diabetes: a nationwide population-based cohort study. Diabetologia. 2020 Mar 2. doi: 10.1007/s00125-020-05112-9. [Epub ahead of print]

Miriam E. Tucker . Frequent Toothbrushing May Reduce Diabetes Risk. Medscape. March 04, 2020

El fuego invisible de Javier Sierra

El fuego invisible de Javier Sierra

Se trata de un premio planeta del 2017, de un autor bastante prolífico y de éxito, aunque era para mí desconocido. Lo compré al azar, como muchos, en un aeropuerto para pasar el tiempo. El argumento del mismo, el antecedente de premio y algunos nombres del jurado de este, me dieron confianza para comprarlo y empezar a leerlo.
Se trata de una historia al estilo de El Código Da Vinci de Dan Brown (bestseller y película que leí y vi sin que  me entusiasmara) con un estilo  más cercano y atractivo, bien escrito, que se lee bien,  pero que, en mi opinión,  falla en un argumento excesivamente elaborado (demasiada erudición tipo revisión histórica en profundidad) y con una trama forzada con escaso suspense que llega a aburrir. Esto con una extensión para mi gusto excesiva lo hacen lento que invita a veces a dejarlo.  El final no mejora el contenido del libro. En mi humilde opinión, aunque las críticas no lo dejan mal, es prescindible.

Editorial Planeta. Booket.  2019

No hay mascarillas, no gel hidroalcóholico...

No hay mascarillas, no gel hidroalcóholico...

Parece que nos ha caído una maldición. Ayer pensábamos que éramos un país avanzado, que teníamos un Sistema de Salud envidia del resto de países del mundo y hoy nos encontramos que no tenemos ni mascarillas para proteger a nuestros ciudadanos.
Todo el mundo sabía lo que iba a pasar, veíamos “las barbas de nuestro vecino cortar” (Italia) sin embargo “no pusimos las nuestras a remojar”, miramos hacia otro lado, se hizo la política del avestruz, lo ignoramos.  Sin embargo, la realidad se impuso y está aquí con nosotros.
Muchos pensaban que nuestro sistema resistiría, sin embargo no fue así. Nuestro sistema esta diseñado para aguantar la sobrecarga habitual (que habitualmente esta sobrecargado) y tiende a romperse,  en el momento que tiene que adaptarse a una situación difícil como esta que estamos padeciendo.
Se ha sugerido que las diferencias de casos y fallecimientos según países se deberían a las diferencias socioeconómicas del país, menos en países avanzados que aquellos en vías de desarrollo, pero por lo que vemos (Italia, España) este extremo no queda claro. Se ha argumentado en nuestro país que el sistema público tal como lo entendemos aquí (la financiación y provisión juntas, centralizado por CCAA, y con personal propio) era una garantía frente a otros en los que existe una caja única y una provisión privada (sistemas de aseguramiento) como Suiza, Alemania, Francia,.. sin embargo los primeros datos nos muestran que éstos pudieran ser más ágiles en dar respuesta a estas situaciones, por no hablar de otros indicadores publicados. Queda claro, por lo que vemos,  que nuestro sistema es muy mejorable, debería cambiar.  
Puede entenderse que se acaben los respiradores, aparatos costosos, las camas hospitalarias de intensivos... pues al final la eficiencia se basa en eso, en aprovechar hasta el mínimo recurso para evitar el derroche, de modo que no sobra nada para imprevistos como ahora.
Sin embargo, el tema no va de esto, va de recursos esenciales para diagnosticar y sobre todo para defenderse del virus,  faltan pruebas diagnósticas (no se hace el test PCR más que en los casos graves) de modo que el número de contagiados que se da  no es veraz, deben ser infinitamente más que los declarados, se habla de 27 por 1 diagnoticados, pero esto al final sería superfluo pues sabiendo que la epidemia de gripe finalizó y nos encontramos en una nueva epidemia puede estimarse que cualquier proceso respiratorio se deba a un coranovirus COVID-19, y así lo entendemos los médicos y actuamos como tal...
Sin embargo; lo grave es que no hayan mascarillas, geles hidroalcohólicos.. que vengan los pacientes y se les tenga que decir que no hay más que para los sanitarios y aquellos enfermos con síntomas claros de infección respiratoria, que las tenemos contadas...
Siempre se pueden comprar, pensamos;  pero es que tampoco hay en la farmacia...

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.No hay mascarillas, no gel hidroalcóholico... Es Diari MENORCA. 22-03-2020:   https://www.menorca.info/

Sobre la viabilidad del coranovirus según el medio en el que se encuentra

Sobre la viabilidad del coranovirus según el medio en el que se encuentra

Una cuestión de la que se habla sin que exista hasta el momento una respuesta clara es sobre la viabilidad del virus COVID-19 (llamado SARS-CoV-2) en el aire y las superficies y si esto  puede ser un vehículo para el contagio entre personas. Las nociones que se tienen al respecto tienen que ver con su primo-hermano el SARS-CoV-1, conocido desde hace años.
Hablamos de un trabajo de laboratorio reciente que analiza la estabilidad del virus  SARS-CoV-2 (COVID-19 ) en comparación con el anterior (y aún existente)  SARS-CoV-1 el virus más cercano al que actualmente está produciendo la epidemia que padecemos.
Y es que se sugiere que la alta contagiosidad del  COVID-19, que lo diferencia de su antecesor,  tiene que ver con la gran carga viral en las vías respiratorias superiores se acumula y  que es capaz de diseminarse en forma de aerosoles (inferior a 5 μm) o en gotas  (más de 5 μm). De ahí que se plantearan valuar la estabilidad de ambos virus ( SARS-CoV-2 y SARS-CoV-1) en diversas situaciones como en aerosoles y en varias superficies durante un período superior a 7 días según condiciones de humedad y de temperatura hospitalarias,  estimando las tasas de descomposición de los mismos utilizando modelos estadísticos de regresión Bayesianos.
Se procesaron 10 condiciones experimentales que reprodujeran la realidad habitual con ambos virus en 5 condiciones ambientales (aerosol, plástico, acero inoxidable, cobre y cartón)
El  COVID-19 permaneció viable en el aerosol durante la duración del experimento (3 horas) aunque reduciendo su carga de 103,5 a 102  TCID50 por litro de aire, algo parecido al  SARS-CoV-1. Ambos virus tiene una vida media en aerosol parecida (2,7 horas).
También permaneció más estable encima del plástico y acero inoxidable que sobre cobre y cartón, y mantuvo su viabilidad más allá de 72 horas tras su aplicación en estas  superficies, aunque los títulos virales se redujeron de manera exponencial a partir de entonces. La viabilidad mayor de ambos virus se produjo en acero inoxidable (vida media 5,6 horas)  y plástico (6,8 horas en plástico). Particularmente la vida media en el cobre fue de 3,4 horas, en el cartón 8,45 horas, en el acero 13,1 horas y en el plástico 15,9 horas. 
Ambos virus reducen sus títulos de manera exponencial con el tiempo según una caída lineal en concentración por litro de aire o mililitro de medio expuesto.
La estabilidad de ambos virus fue parecida en las mismas condiciones experimentales.
Todo lleva a pensar que las diferencias epidemiológicas de ambos virus no tendrían que ver con su viabilidad en diversos medios si no a otros factores,  como las cargas virales mayores en el tracto respiratorio superior  de las personas infectadas por el virus  COVID-19 que pueden trasmitirlo cuando se encuentran en período asintomático, como comentamos en un post anterior.
Concluyen que la trasmisión por fómites del  COVID-19 es posible habida cuenta que permanece viable e infeccioso en aerosoles durante horas y en superficies por días. 
Se comenta que el test de PCR [polymerase chain reaction] que utilizamos para detectar el virus COVID-19 solo identifica el genoma del virus pero no si éste es en ese momento es viable o infeccioso y no se conoce cuanta cantidad de  virus viable se necesita para producir una infección en otra persona.

 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ.  Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1.
N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print]
doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217

Ricki Lewis, PhD. Coronavirus Stays in Aerosols for Hours, on Surfaces for Days. Medscape
March 17, 2020

Los fallecimientos la principal preocupación de la infección por el COVID-19

Los fallecimientos la principal preocupación de la infección por el COVID-19

Lo que nos preocupa más a nosotros como sanitarios y especialmente a la población como pacientes son las consecuencias, en forma de defunciones, que tiene la infección por el COVID-19.
Como sabemos la epidemia de neumonías víricas por el  COVID-19, la causa principal de mortalidad por este virus,  se inició alrededor de diciembre en  Wuhan, en China. Un virus que sabemos se aisló hace poco, el 7 de enero por científicos chinos como un nuevo coranovirus emparentado con el anteriormente conocido como  SARS (coronavirus, severe acute respiratory syndrome), denominado inicialmente como el SARS-CoV-2  que más tarde en febrero fue denominado como COVID-19  (coronavirus disease 2019) por  la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La realidad de lo que conocemos es que lo único cierto son los fallecimientos y las altas de los  hospitales pues los infectados por países y a nivel mundial (se habla de Corea como excepción) dependen de la pruebas realizadas, pues se sabe que el espectro clínico de esta infección, ya lo comentamos en otro post,  va desde la infección asintomática (no hay síntomas), a una infección respiratoria de vías altas (resfriado) a una neumonía vírica grave con fallo respiratorio y muerte en ciertos casos. De ahí que las tasas de fallecimientos (el número según los infectados) varíen con el tiempo.
Hemos hablado en otros post de los datos provenientes de Wuhan de la provincia china de Hubei, epicentro de la epidemia, sin embargo, estos como los que se van conociendo de otros países, están limitados por la evolución de la epidemia. Como vimos la media de edad de los pacientes en dicho lugar ha sido de 59 años, el 56%  varones y la mortalidad se ha relacionado con la patología de base (parecido a lo que ocurre con la gripe) y la edad de los pacientes. En dichos documentos no se demostraron que los niños hubieran contraído la enfermedad. Este hecho modifica los denominadores de las tasas epidemiológicas pues se intuye que aún con leves síntomas también se está manifiestando en estas edades.  
Teniendo en cuenta la definición de la enfermedad como el diagnóstico de  neumonía, las tasas de fallecimientos se encontraban alrededor del 2%, sin embargo, según otras fuentes, leemos, la tasas mostradas en pacientes con COVID-19 con diversas manifestaciones de la enfermedad  no sería más del 1,4% (Guan et al). De ahí que si se asume que el número de pacientes asintomáticos o con escasos síntomas (como nos demuestran estos días los positivos de los políticos de este país) son varias veces el número de aquellos con clínica manifiesta la mortalidad, según el editorial del BMJ, que comentamos, sería bastante más bajo del 1%. De ahí que en según dicho documento y teniendo en cuenta diversas fuentes la repercusión del COVID-16 a nivel general (casos leves y graves) esta epidemia se comportaría como una gripe estacional grave, habida cuenta que en éstas la tasa de fallecimientos es de 0,1%, o como una gripe pandémica como las que sucedieron en el 1957 y 1968, pero muy distinto al SARS o al MERS en las que las tasas de fallecimientos fueron del 10 al 36%. Esto nos tiene que hacer pensar que otras epidemias vendrán y que probablemente serán  mucho más letales y deberíamos aprender de la actual que, sin minusvalorar sus consecuencias, estas tenderán a ser muchos menores que la reacción que ha creado a nivel mundial. 
En cuanto a los sobre los factores de riesgo relacionados con la muerte en adultos ingresados por el virus  COVID-19 en Wuhan, China, se ha publicado un artículo recientemente publicado en Lancet.
En este artículo se tratan los detalles de aquellos pacientes ingresados en los dos hospitales de Wuhan que tenían el COVID-19 confirmado y un resultado definitivo de alta o defunción al 31 de enero.
Todos los datos fueron los registrados en las historias clínicas de los enfermos allá ingresados.
En total son las conclusiones de 191 pacientes ingresados que se les dio el alta clínica o que causaron defunción en dicho período  (135  del  hospital de Jinyintan  y 56 del hospital de  Wuhan).
De éstos 137 se les dio el alta y 54 murieron en el hospital. Casi la mitad de ellos (48%) presentaban una comorbilidad de base con hipertensión arterial (HTA) en el 30% (de ahí que se haya sugerido el papel de antihipertensivos como los IECA y ARA2),  la diabetes (DM) en el 16% y enfermedad coronaria en el 8%.
Aplicando modelos estadísticos de regresión multivariable la probabilidad de fallecimiento dentro el hospital estuvo asociada a la edad, cuanto mayor, mayor riesgo, según el odds ratio (OR) 1,10 (IC 95%  1,03–1,17, por cada año de incremento; p=0,0043), mayor puntuación del conocido como SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)  OR 5,65 (IC 95% 2,61–12,23; p inferior a 0,0001), y el valor del dímero-d  mayor de 1 µg/l  OR 18,42 (IC 95% 2,64–128,55; p=0,0033) al ingreso.
El tiempo medio de eliminación del virus fue de 20 días en los que sobrevivieron pudiendo llegar hasta los 37 días,  pero fue detectable hasta el final en los que fallecieron.
Concluyen que  la edad del paciente, la puntuación del SOFA y el dímero-d (mayor de 1 µg/l) ayudarían a identificar a los pacientes con mal pronóstico en un estadio precoz.
Estos documentos nos informan que de haber hecho los deberes con un control de la diseminación de la enfermedad, y de aquellos pacientes de riesgo más vulnerables (anciano y con comorbilidades) las consecuencias sobre el sistema sanitario (que es lo que se intenta prevenir) hubieran sido asumibles y se hubiera podido generar una inmunidad de grupo (o de rebaño) eficaz con lo que detener la epidemia y proteger a aquellos más vulnerables. Algo de lo que se ha planteado en UK por Boris Jonhson en el UK.
Sin embargo, esto no se hizo, llegamos tarde y ahora sufrimos las consecuencias.
Consecuencias directas (fallecimientos) e indirectas a nivel económico y social. Veremos al final cuales de las dos son más importantes, pues lo que se está dejando de hacer con el resto de pacientes ya está produciendo efectos indeseables.
En mi opinión, según estos datos, recluir individuos mayores con niños durante 15 días no es la mejor medida para evitar las consecuencias de la enfermedad en dicho colectivo.

Fauci AS, Lane HC, Redfield RR Covid-19 - Navigating the Uncharted. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMe2002387. [Epub ahead of print]

Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print]

Ricki Lewis, PhD. Risk Factors for Death From COVID-19 Identified in Wuhan Patients. Medscape
March 09, 2020

Confesiones de una máscara, de Yukio Mishima

Confesiones de una máscara, de Yukio Mishima

Un libro de una antigua colección de Clásicos del Siglo XX del diario EL PAIS. Un clásico, pues fue publicada en el 1949 y recoge las impresiones de un joven japonés justo antes de concluir la Segunda Guerra Mundial y los conflictos sobre su sexualidad.
Bien escrito con una narrativa atractiva  que se hace ameno aunque la falta de capítulos (casi está escrito de un tirón) haga un poco incómoda su lectura.
Escrito en primera persona, se piensa que sea autobiográfico o que se trate de autoficción, pues muestra los conflictos de un adolescente con las pulsiones de su propio cuerpo que chocan con  los convencionalismos de la sociedad japonesa de entonces. 
Si bien el contenido es sencillo, sin excesivo argumento, su lectura es a la vez interesante y entretenida.


Ed EL PAIS. Clásicos del Siglo XX. Madrid 2003
Traducción de Andrés Bosch

Coronavirus COVID-19: De la disonancia cognitiva al pánico

Coronavirus COVID-19: De la disonancia cognitiva al pánico

Esta pandemia está desquiciando a la población. No sabe que pensar. En menos de una semana (8M) en la que se alentaba a manifestaciones en el Día Internacional de la Mujer se instruyen medidas que nos llevan al Estado de alerta por  amenaza grave de pandemia. De decirnos los “expertos” que este coronavirus se pasaría como una gripe sin más, a alentar las autoridades sanitarias a la responsabilidad personal  con todo tipo de medidas para evitar el contagio, al Estado de Alarma en todo el territorio nacional. La razón: evitar un pico de enfermos y con ello saturar el sistema sanitario que no pueda absorber la demanda y se produzcan fallecimientos por falta de recursos. Aplanar la curva, aún siendo el número de contagiados al final el mismo (se habla del 70% de la población), para podernos adaptar a la demanda;  de dos meses de epidemia se pasaría al menos a cuatro, nos dicen.
Lo que si se percata la población es que las medidas están yendo por detrás de los acontecimientos, que de la negación de la realidad se ha llegado al pánico en muy poco tiempo. Que las verdaderas medidas de contención para la diseminación mundial de la enfermedad, primero en China, luego en el Mundo Occidental, en la Comunidad Económica Europea, y al final España, han sido escasas e inefectivas. Ha prevalecido la economía por encima de la salud, señalaba un comentarista. Y es que no hace una semana seguia habiendo aviones que venían de Italia (10-3) y no hace un mes de China. Los  viejecitos de Madrid  (de Alcorcón) han seguido haciendo viajes del INSERSO  y los cruceros desembarcando ciudadanos de Italia en nuestras islas.
La secuencia psicológica de la población ha ido del conflicto intrapsíquico al intentar metabolizar mentalmente dos ideas antagónicas, “se trata de una gripe sin más” a “se trata de una epidemia mortal”, al pánico, con  la certeza de la amenaza real. En este aspecto, no hace mucho se planteaba como una exageración fomentada por  los medios de comunicación y que por ello el temor era infundado (y así lo debía de pensar la administración, pues no hizo nada), a la situación actual de peligro.  La realidad ha posicionado lo que era una idea, al parecer, sin una base científica en una amenaza real, entrando en pánico el mismo Gobierno.
Que seamos el segundo país de Europa en casos y fallecimientos y el tercero del mundo, da que pensar como se han llevado las cosas en nuestro país.
Ahora, los sanitarios nos tenemos que arremangar para contener el desaguisado creado.

Reir aumenta la supervivencia y disminuye la enfermedad cardiovascular

Reir aumenta la supervivencia y disminuye la enfermedad cardiovascular

La felicidad sería más que un sentimiento de bien estar, de satisfacción, una sensación de estado de ánimo positivo, algo en cualquier caso subjetivo y que está amenazado por el dolor, el miedo,  los sentimientos negativos, el odio la venganza, el estrés,  la depresión, la ansiedad. Unas amenazas que son causa precipitante de la enfermedad cardiovascular (ECV) como sugieren ciertos estudios. 
Hace años hicimos un post que relacionaba la felicidad con la mortalidad.  En base a una  encuesta poblacional de 719.671  mujeres del  Million Women Study de United Kingdom (UK) con edad media de 59 años, rango 55-63), el 39% (282.619) contestaron sentirse felices la mayor parte del tiempo, el 44% (315.874) generalmente eran felices, y un 17% (121.178) se declararon infelices.  A los 10 años de seguimiento  la autopercepción de mala salud en el cuestionario inicial estuvo fuertemente asociado con la sensación de ser infeliz pero en éste no se asoció con la mortalidad por cualquier causa (MCC), pues el riesgo relativo ajustado (RR) entre felicidad e infelicidad fue del 0,98 (IC 95% 0,94–1,01), como tampoco la enfermedad isquémica del corazón RR 0,97 (IC 95% 0,87–1,10), o el cáncer RR 0,98 (IC 95% 0,93–1,02). Lo que era un jarro de agua fría sobre las suposiciones que teníamos al respecto.
Por otro lado, el optimismo, la actitud positiva,  puede exteriorizarse, extrovertirse de manera física, mediante gestos del semblante del tipo sonrisas, risas, o risas sonoras tipo carcajada.

La vacuna contra el papiloma virus y la fertilidad. Unos resultados sesgados.

La vacuna contra el papiloma virus y la fertilidad. Unos resultados sesgados.

Hoy traemos aquí un comentario sobre un estudio publicado en junio del 2018 que fue increpado en sus conclusiones al introducir fallos graves en el análisis e interpretación de los datos. Es interesante pues a priori pudiera admitirse como bueno, según concluye el estudio, que la vacuna del papiloma humano (HPV) influyera en las gestaciones de las mujeres americanas; pero al hurgar en la metodología y sacar a la luz sesgos comunes en los estudios observacionales, vemos que los resultados son erróneos. “El que calla otorga” y esto es peligroso. ¿Cuantas afirmaciones se han hecho en base a estudios observacionales que no han ponderado convenientemente los sesgos del estudio?. En este caso fueron las críticas tras su publicación que obligaron a su revisión por expertos externos a la editorial y su rechazo posterior.
Partiendo de que las tasas de nacimientos en EEUU caen, así de 118 por mil mujeres entre 25-29 años de edad en el 2007 se paso a 105 en el 2015, entienden que un factor explicativo de este descenso pudiera ser la introducción de la vacunación contra al HPV. Esta explicación venía de algunas comunicaciones sobre la influencia de la vacunación HPV en algunas mujeres que había experimentado un fallo ovárico primario tras su comercialización.
Así a partir de la información del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) que incluía a 8 millones de mujeres entre 25-29 años residentes en EEUU entre los años 2007-14, constataron que aproximadamente el 60% de las mujeres que no recibieron la vacuna contra el VPH habían estado embarazadas al menos una ocasión, mientras que solo el 35% de la que recibieron la vacuna acusaron esta situación. En mujeres casadas el 75% que no la recibieron quedaron embarazadas mientras que solo el 50% de las que si fueron vacunadas.
Esto resultados sugerían que las mujeres que había sido vacunadas contra el HPV tenían menos probabilidades de gestación que aquellas del mismo grupo de edad que no lo hicieron.  O mirándolo de otra manera si el 100% de las mujeres recibieran la vacuna HPV el número de mujeres que no quedarían embarazadas disminuiría en 2 millones en dicho país. Estos datos, según los autores justificarían realizar estudios sobre la influencia de la vacuna del HPV sobre la fertilidad.

Sin embargo, este artículo, como hemos adelantado, recibió críticas importantes que hicieron que fuera retirado de la publicación (RETRACTED ARTICLE), por el editor de la revista   Journal of Toxicology and Environmental Health, habida cuenta  las dudas  que sobre la validez del estudio llegaron a esta publicación. Consultado diferentes expertos en este campo sobre la metodología, análisis e intepretación del mismo encontraron defectos graves en el análisis estadístico y la interpretación de los datos del artículo. Sesgos del tipo, como no informar sobre el consumo de anticonceptivos en las mujeres, o por ejemplo, que la edad estudiada fuera únicamente entre 25-29 años, cuando según el nivel cultural o social las mujeres esperan hasta a más allá de los 30 años para quedar embarazadas. En este sentido las mujeres vacunadas (más universitarias) frente a las que no diferían en el nivel de educación lo que hacía que aquellas esperaran quedarse embarazadas más tarde (factor de confusión).  O que estas conclusiones no se reprodujeran en otros lugares (ej Japón).
El mantenimiento del artículo se hace con fines académicos pero marcado al agua cada página con el término  RETRACTED ARTICLE. 

Siempre pienso que los resultados de los estudios observacionales se refieren más a las poblaciones estudiadas que a las intervenciones que se pretenden medir. De ahí la dificultad de extraer resultados claros (ej  estudios sobre el comportamiento vegano, que selecciona una población más comprometida con la nutrición que el resto de omnívoros que no preocupan por lo que comen)


DeLong G. A lowered probability of pregnancy in females in the USA aged 25-29 who received a human papillomavirus vaccine injection. J Toxicol Environ Health A. 2018;81(14):661-674. doi: 10.1080/15287394.2018.1477640. Epub 2018 Jun 11.

RETRACTED ARTICLE: [A lowered probability of pregnancy in females in the USA aged 25-29 who received a human papillomavirus vaccine injection]. [No authors listed]. J Toxicol Environ Health A. 2019 Dec 10:1. doi: 10.1080/15287394.2019.1669991. [Epub ahead of print]

Ivan Oransky, MD. Study Claiming Link Between HPV Vaccine, Pregnancy Rates Pulled, News > Medscape Medical News December 10, 2019

¿Los ensayos clínicos respaldan la seguridad de los antidepresivos en el riesgo de suicidio?

¿Los ensayos clínicos respaldan la seguridad de los antidepresivos en el riesgo de suicidio?

No hace mucho hablamos sobre los efectos secundarios de los antidepresivos (FAD). Comentamos que faltaba conocer el grado de seguridad de dichos fármacos, los riesgos inherentes a su consumo, habida cuenta el riesgo de suicidios…
Una revisión general de la evidencia en forma de metaanálisis hasta el momento de Dragioti E sobre estudios observacionales de cohortes o diseño caso-control en las principales bases de datos médicos como PubMed, Scopus, y PsycINFO hasta abril del año pasado (2019), mostró evidencias entre los FAD inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) y el suicidio  entre niños y adolescentes y de éstos u otros FAD durante el embarazo y en incremento del riesgo de autismo en la descendencia. También se encontraron asociaciones altamente sugestivas entre la utilización de FAD y el incremento de trastorno por déficit de atención (TDAH)  en niños, cataratas, sangrado grave en diversos lugares del cuerpo (gastrointestinal, hemorragia postparto..), parto prematuro y una baja puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento; además de fracturas osteoporóticas y fractura de cadera en adultos. Si bien es cierto que ninguna de estas asociaciones estuvo respaldada con una evidencia convincente tras un análisis de sensibilidad al ajustarlos por factores confusores. De modo que aunque se mostraron asociaciones de efectos adversos asociados a la utilización de los FAD, éstos no estarían respaldados por una evidencia convincente, existiendo en todos ellos factores confusores por indicación.

El triunfo del dinero. Cómo las finanzas mueven el mundo, de Niall Ferguson

El triunfo del dinero. Cómo las finanzas mueven el mundo, de Niall Ferguson

Se trata de un libro de hace algo más de diez años que empecé a leer por curiosidad temiendo que lo dejaría antes de las 100 primeras páginas de cortesía, pero que acabé en corto espacio de tiempo. Un tema, el del dinero, el de las finanzas, desde una visión histórica hasta nuestros días (alrededor del 2008), que aún no siendo forofo del mismo, te engancha.
Cuando se publicó y debido a su éxito (leo) dio pie a un programa de televisión; y por el contrario críticas al contenido del libro al estar posicionado en exceso contra el patrón “oro”  del dinero.  Con todo un libro interesante, que te informa sobre un tema que puede ser árido y que te da respuestas a momentos históricos que van más allá de la política coyuntural del momento.

A modo de anécdota, en éste se describe como un insigne hijo de menorquín, el oficial de la marina David Farragut logró hacerse con Nueva Orleans en la guerra de secesión (29-04-1862), un punto clave en las finanzas de la causa sudista (bloqueo de la exportación de algodón). (Pag 109-11).
David Farragut llegó a ser contralmirante, vicealmirante y almirante. Vivió hasta los 69 años y se encuentra enterrado en el Cementerio Woodlawn, en El Bronx, Nueva York.
Un libro recomendable.

Ed Debate 2009

La epidemia del coronavirus. La dificultad de poner puertas al campo.

La epidemia del coronavirus.  La dificultad de poner puertas al campo.

Recuerdo una conferencia de clausura de un congreso médico de hace algunos años como la conferenciante, una insigne investigadora en el campo de la antropología, comentaba como las epidemias, tal como las conocemos, eran desconocidas en los hombres primitivos, pues los grupos eran pequeños y dispersos, lo que hacía imposible la propagación de los microbios.  La concentración de la población en núcleos cada vez más grandes y numerosos y en espacios pequeños (hacinamiento) fueron la causa de grandes epidemias en la edad media que diezmaron a la población europea. En la actualidad, en el mundo desarrollado, aún encontrándose la mayoría de los ciudadanos viviendo en grandes poblaciones, las condiciones sanitarias complican el desarrollo y propagación de las epidemias. Sin embargo, como vemos estos días, esto no es imposible. La diferencia  con antaño se encuentra en que los individuos se desplazan de un sitio a otro de manera generalizada y rápida mediante el avión.
El paso de virus de origen animal a los humanos como causa de epidemias lo hemos padecido desde siempre pero somos conscientes de ello  desde que apareció del SIDA, el Ebola, ciertas epidemias de gripe... hasta los más conocidos coronavirus como el MERS (MERS-CoV) y el SARS.  
Los coronavirus, unos virus inicialmente inofensivos, y causantes del resfriado común, pueden, como vemos estos días,  llegar a ser mortales (2,3% de 44.672 casos confirmados). 
Los análisis iniciales de los pacientes con el coronavirus COVID-19 muestran que afectan a individuos de una cierta edad (87% entre 30-79 años), más varones que mujeres y que en buena medida tendrían alguna enfermedad subyacente, fuera cardiovascular (10,5%), diabetes (6,3%), enfermedad pulmonar crónica (6,3%), hipertensión (6,1%) y cáncer (5,6%) ... Al parecer afecta menos a la infancia (1%). El período de incubación desde el contagio va desde 1 a los 24 días, señalan.
El SARS, la anterior epidemia,  se propagó por  29 países entre el 2002-3 y en 8 meses  afectó a 8.422 personas de las que fallecieron 774. En aquella epidemia, como en la actual del coronavirus COVID-19 ,  ya se empiezan a detectar individuos sin síntomas, los llamados portadores, que son capaces de contagiar sin padecer la enfermedad.
Leemos como al tiempo que Ministerio de Sanidad de China confirmaba (24-01-2020) que eran  77.345 los contagiados y  2.592 personas fallecidas la Organización Mundial de la Salud instaba a los gobiernos a poner medidas, pues “se acaba el tiempo”, para evitar su propagación en forma de pandemia mundial, y probablemente en este marco es el que se encuentran las medidas adoptadas en Italia a los efectos de contener los casos detectados en su territorio. 
Con todo, y teniendo en cuenta que tanto el MERS y el SARS se contuvieron evitando la pandemia,  no está de más, al margen del aislamiento, evitar los viajes a China, pues directa o indirectamente todos los casos provienen del foco inicial. Sin embargo, esta medida es  extremadamente difícil de aplicar, al parecer. En mi opinión este sería el principal factor de propagación de este virus a nivel mundial. Y es que si bien los contactos con pacientes enfermos son controlables, lo que no es fácil es controlar a todos aquellos portadores asintomáticos, una posibilidad que cada vez se baraja como más probable habida cuenta la cantidad de casos  sin un vínculo epidemiológico claro.
En este sentido acabo de leer una carta clínica (Yan Bai et al), publicada en JAMA (21-02-2020) en la que estudia en 5 individuos de una misma familia china con fiebre y síntomas respiratorios y un individuo de la misma familia sin síntomas del Hospital de  Anyang (China). A todo ellos se les hizo pruebas de imagen (TAC) y análisis de los ácidos nucleicos del coronavirus COVID-19 (RT-PCR) a partir de muestras recogidas por hisopos en la mucosa oral y faríngea.  Según este pequeño estudio  todos los pacientes tuvieron contacto antes de presentar  los síntomas con un individuo de dicha familia que había estado en el Wuhan (el centro de la epidemia) pero que no padecía síntomas de la enfermedad. Según lo que publican la secuencia del proceso sugiere que el coronavirus fue trasmitido por un portador asintomático, pues inicialmente el análisis del mismo RT-PCR fue negativo (¿un “falso negativo”?), es decir, no tenía la enfermedad. Con todo, falta conocer el mecanismo por el que estos individuos asintomáticos pueden adquirir y trasmitir la infección por el virus sin padecerlo.


Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La dificultad de poner puertas al campo.. Es Diari MENORCA. 26-02-2020: 14  https://www.menorca.info/

Zunyou Wu, MD, PhD; Jennifer M. McGoogan, PhD1  Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China
Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648

Yan Bai, Lingsheng Yao, Tao Wei, Fei Tian, Dong-Yan Jin, Lijuan Chen, Meiyun Wang. RESEARCH LETTER. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA Published online February 21, 2020 

Noticias ONU: 'Se acaba el tiempo' para evitar la propagación mundial del coronavirus:


Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet.Published:January 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Dormir más de nueve horas al día incrementa al riesgo de ICTUS

Dormir más de nueve horas al día incrementa al riesgo de ICTUS
Sobre la cantidad y calidad del sueño y su relación con la cognición hablamos hace algún tiempo.

Como vimos no es fácil determinar lo que es un sueño normal en relación aresultados como la cognición por ejemplo, pues el patrón de sueño va cambiandoa lo largo de la vida y no todos tienen el mismo. Sabemos que cuanto más joven es una más duerme y menos a medida que se hace más mayor, apareciendo insomnios  sean de conciliación o de madrugada, o sueños intermitentes…
Su relación con la demencia o Enfermedad de Alzheimer -EA- se ha puesto de manifiesto en individuos con deprivación del sueño y relacionado con un aumento en el número de las placas amiloides. En este sentido se habla de un patrón en “U” entre la duración del sueño y la cognición, tanto en exceso como en defecto aumentarían el riesgo de alteración cognitiva.

La dieta vegana en la infancia

La dieta vegana en la infancia

Tras la lectura de la carta de  Lucía Losada Pavón  y otros tres firmantes (01-02-2020) en la que defiende que una dieta vegana en la infancia no precisa controles analíticos y como réplica a la que publiqué en este medio el octubre pasado (30-10-2019), quería manifestar que lo expresado en la misma es una opinión; como lo son las recomendaciones surgidas de la “opinión de expertos” de algunas asociaciones habida cuenta las escasas evidencias en resultados en salud a largo plazo de aquellos individuos que hacen este tipo de dietas desde la infancia;  y es que el veganismo, como movimiento, o podríamos decir “religión”, es un fenómeno relativamente nuevo, y por tanto las evidencias (básicamente estudios observacionales) son pocas. Se afirma, sin embargo, en estos consensos que entre 1-18 años de edad un niño con una dieta vegana bien planificada no tendría deficiencias con respecto a uno alimentado de forma habitual. Pero, ¿Qué es una dieta planificada y como se garantiza su cumplimiento y los resultados a estas edades?
Opino que la época en la que se desarrolla y crece el ser humano es especialmente sensible a las carencias alimentarias, de ahí que tenga serias dudas que una “planificación” de la dieta vegana, y menos sin control médico y analítico, tal como se deriva de la réplica (parece un contrasentido), sean suficientes para garantizar una  dieta adecuada al niño que le permita su desarrollo psicofísico.
Mi experiencia en la atención a la infancia desde la medicina de familia va más allá de 30 años, pero mi experiencia en el tratamiento de niños con diabetes es muy limitada pero suficiente para saber los graves problemas que tienen los padres para que el niño ingieran la dieta correcta. Pensar, que “sin un control médico” solo con una “¿adecuada estrategia de planificación? “ y con ayuda de tablas de conversión de nutrientes sin más, un niño va a realizar una dieta vegana que garantice su correcto crecimiento es, en mi opinión, cuanto menos aventurado.
La dieta vegana, es una dieta restrictiva, y sin control puede ser causa de carencias alimentarias (vitamina B12, aminoácidos, proteínas, yodo, calcio, vitamina D, hierro, zinc, ácidos grasos omega-3 …). La prueba de ello es que todo el mundo está de acuerdo que aún siendo niños sanos se les debe suplementar de por vida con vitamina B12. 
Las Recomendaciones del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española   de Pediatría sobre las dietas vegetarianas  (Redecilla Ferreiro S, et al  An Pediatr (Barc) 2019) recientemente publicado, ya apunta que "es preferible aconsejar que durante el periodo de lactante y en el niño de corta edad se siga una dieta omnívora o, al menos, ovo o lactovegetariana" dando cuenta de que la dieta vegetariana estricta, y más la vegana, son dietas restrictivas, y por tanto suponen un riesgo nutricional para el niño.
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (EPSGHAN) también considera que este tipo de alimentación para lactantes y niños/as pequeños solo debe plantearse bajo un control médico y dietético específico y los padres deben comprender que de no seguir la indicaciones se pueden acarrear graves consecuencias en la salud del niño (Fewtrell M, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. JPGN. 2017 Jan;64(1):119-132).
La carta que publiqué en Es Diari (30-10-2019), también se introdujo en mi blog personal (http://borinot-mseguid.blogspot.com/) dirigido a sanitarios y fue difundida en la lista de distribución de pediatría “PEDIAP” a la que están suscritos más de 1000 pediatras (entre los que se encuentra al menos la primera firmante) o personal sanitario que atiende a niños, y tras una pequeña discusión me percaté de que el problema es mucho más grave de lo que yo me pensaba; pues existen en la actualidad pediatras que se enfrentan a madres veganas que quieren que su niño de escasos meses de edad sigan estos teóricos postulados.
En dicha discusión planteé, que en mi opinión, considerar a un niño sano como si fuera un enfermo (dietas, suplementos, análisis innecesarios…) es una forma de maltrato infantil. 
El niño es un cachorro del ser humano, un ser omnívoro, no un rumiante. Si se quiere convertirlo en herbívoro (perdón, vegano) ya lo decidirá él o ella cuando sean adultos, entre tanto garanticemos que siga la dieta equilibrada que le corresponde a su especie y no lo convirtamos innecesariamente en “enfermos” obligándoles a dietas restrictivas.

mateu seguí díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. La dieta vegana en la infancia. Es Diari MENORCA. 10-02-2020: 17 https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 30-10-2019. https://www.menorca.info/

Losada Pavón L, Manera M, Blanquer M, Serrano Marchuet P. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 01-02-2020: 17 https://www.menorca.info/

Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM; en representación del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP  [Position paper on vegetarian diets in infants and children. Committee on Nutrition and Breastfeeding of the Spanish Paediatric Association]. [Article in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2019 Dec 19. pii: S1695-4033(19)30378-9. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.10.013. [Epub ahead of print]


Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, Hojsak I, Hulst JM, Indrio F, Lapillonne A, Molgaard C.  Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):119-132. doi: 10.1097/MPG.0000000000001454.

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM).  Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de  control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad. 
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c,  también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en  Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina,  en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina  (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica. 
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.

Accesible integramente desde medscape 

Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW.  Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.

https://www.medscape.com/viewarticle/920721

Morir no es lo que más duele, de Ines Plana

Morir no es lo que más duele, de Inés Plana

Un libro de una autora para mi desconocida, comprado para entretener y tras la lectura del resumen del argumento en la parte posterior del libro: una novela de intriga, una novela negra. La primera novela de la autora y que fue galardonada con un premio, lo que le daba un plus de garantía.
Ciertamente las primeras novelas y más si han tenido un premio suelen tener el valor añadido del trabajo bien hecho, del argumento bien pensado y de una escritura cuidada. La verdad es que de todo ello hay en esta novela policíaca: una prosa atractiva, una narrativa cautivadora y un argumento que engancha.
Recomendable.

Editorial Espasa, 2018

Manifestaciones clínicas de la neumonía por coronavirus 2019-nCoV

Manifestaciones clínicas de la neumonía por coronavirus 2019-nCoV

En alrededor de 10 años hemos tenido tres o cuatro amenazas de pandemias mundiales. Fue el SARS, la Gripe A, el Ébola, …y en la actualidad  es un virus, el coronavirus,  por lo general inofensivo (resfriados), que es capaz de producir un proceso respiratorio que en ciertos casos es mortal. En el momento de escribir este post (31 de enero), llevamos más de 213 muertos solo en China de alrededor de 10.000 infectados desde el 8 de diciembre, cuando se detectó el primer caso de neumonía por este virus.
Nos acordamos del SARS (“severe acute respiratory syndrome”) que se extendió por  29 países entre el 2002-3 y que en 8 meses de epidemia afectó a 8422 personas de las que fallecieron 774.
Aquel, se parece a la actual epidemia por coronavirus, en que surgió en China (noviembre del 2002) en forma de una neumonía atípica con una mortalidad de alrededor entre un 13-18,2% dependiendo de los países. En aquella existió una población sin síntomas (portadores) y el virus inicialmente clasificado como un paramixovirus fue el final reclasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un tipo de coronavirus nuevo para el ser humano.
La diferencia de la actual epidemia es que en este corto tiempo ya llevamos más de 100 casos detectados fuera de China afectando 22 países. Este hecho ha provocado que la OMS declarara a esta epidemia como una situación de Emergencia Sanitaria Global.
En los casos que se produce la neumonía el debut es como una infección respiratoria aguda con dificultad respiratoria aguda, fallo respiratorio y diversas complicaciones graves; nos informa un artículo de Nanshan Chen et al publicado en Lancet sobre un estudio descriptivo de 99 casos de neumonía  detectados en Wuhan (China). Todos ellos con neumonía  positiva al coranovirus 2019-nCoV y asistidos en el hospital de Jinyintan Hospital, Wuhan.
Se trata, como no podía ser de otra manera, un estudio retrospectivo sobre los pacientes ingresados por esta causa entre el uno y el veinte de enero del 2020. Se descartaron otros virus como los de la gripe A (H1N1, H3N2, H7N9), la gripe B, los virus sinticial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, y otros coronavirus como el del SARS (SARS-CoV), y el del MERS (MERS-CoV).
De los 99 pacientes con neumonía y 2019-nCoV (+) el 49% tenían una historia de haber estado expuestos al mercado de mariscos de Huanan.
La edad media de los ingresados fue de 55,5 años (DE 13,1), 67 varones y 32 mujeres:
El 51% (50) presentaban enfermedades crónicas.
Las manifestaciones clínicas fueron fiebre (83%), tos (82%), dificultad respiratoria (31%), dolores musculares (11%), confusión (9%), cefalea (8%), odinofagia (5%), rinorea (4%), dolor torácico (2%) , diarrea (2%) y nauseas y vómitos (1%) .
Según las pruebas diagnóstica el 75% tuvieron una neumonía bilateral, un 14% un moteado radiológico múltiple y opacidad en vidrio esmerilado, y un paciente (1%) tuvo neumotórax.
Un 17% de los pacientes desarrollaron un síndrome respiratorio agudo y  el 11% empeoraron en corto período de tiempo y fallecieron por fallo multiorgánico.
Estos primeros casos de neumonía por 2019-nCoV muestran que probablemente que se trate de una neumonía que puede debutar hasta en una 30% con dificultad respiratoria, que se manifiesta en la mediana edad algo más en varones, en pacientes que la mitad presentaban comorbilidades. El fallecimiento se produjo alrededor del 10% por fallo multiorgánico, parecido a otras epidemias por coranovirus.
Aunque las tasas de trasmisión son en este momento desconocidas se tiene la evidencia de que el 2019-nCoV tiene una trasmisión entre humanos. Aunque ninguno de los 99 pacientes era personal médico, 15 trabajadores tuvieron la infección por 2019-nCoV, 14 de los cuales se cree que fueron contagiados por el mismo paciente.
Se comenta que las mujeres pudieran ser menos susceptibles al contagio dado que el cromosoma X y las hormonas femeninas pudieran jugar un papel en la adaptación inmunitaria al mismo.
Que la mitad de los pacientes tuvieran enfermedades subyacentes, fueran cardiovasculares, cerebrovasculares o diabetes es parecido a otras infecciones como la del virus MERS-CoV.


Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet.Published:January 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

La leche entera reduce el peso en los niños más que la descremada

La leche entera reduce el peso en los niños más que la descremada

La moda del miedo al colesterol ha hecho que desde hace algunos años se modifique el consumo de leche entera por otro tipo de leches, descremadas, semidescremadas u otras, que yo llamo de fantasía (pues no son leches), de soja...El miedo al consumo de colesterol ha llegado a nuestros niños condicionando que estos en muchas ocasiones sean alimentados con leches descremadas u de otro tipo pensando que así les evitamos algún tipo de riesgo. La realidad es que los expertos recomiendan a los niños mayores de 2 años que ingieran una leche  con un contenido entre 0,1-2% de materia grasa -MG con la pretensión de reducir la obesidad infantil. Sin embargo, como hemos visto en otros escritos la principal causa de obesidad no es la grasa en sí misma, si no la cantidad de hidratos de carbono (HC), de azucares añadidos a los alimentos (zumos...) que consume la sociedad en general y los niños en particular.
Recientemente en American Journal of Clinical Nutrition se ha publicado un artículo  en forma de revisión sistemática con metaanálisis que financiado por la Canadian Institutes of Health Research, ha intentado dar una respuesta a este problema. Se hizo una búsqueda de todo lo publicado al respeto hasta agosto del 2019 en bases de datos médicas tipo Embase (Excerpta Medica Database), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), MEDLINE, Scopus, y la Cochrane Library. Se incluyeron estudios observacionales y de intervención sobre niños sanos entre 1-18 años  y que describieran el consumode grasa lactea de vaca y adiposidad de los infantes. Se utilizaron los puntos de corte del Centers for Disease Control and Prevention y de la International Obesity Task Force.
El metaanálisis se realizó mediante una metodología de efectos aletorios que evaluaba la relación entre el consumo de grasa láctea de vaca y el riesgo de sobrepeso u obesidad. La adiposidad fue determinada utilizando la puntuación del índice de masa corporal (“BMI z-score (zBMI)),  el peso según la edad, la masa grasa corporal, la masa magra corporal, la circunferencia de cintura, la razón de cintura/cadera, el porcentaje de grasa corporal, el espesor de pliegue cutáneo y la prevalencia de sobrepeso y obesidad según definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
La ingesta alimentaria se hizo en base a cuestionarios alimentarios, recuento de alimentos por diversas vías o recuerdo de la ingesta durante 24 horas.
Se identificaron 5.862 documentos de los cuales 28 cumplieron los criterios de inclusión; 20 eran estudios transversales y 8 estudios prospectivos de cohortes. No se encontraron ensayos clínicos aleatoriazdos (ECA).
Según este análisis en 18 estudios el alto consumo de grasa láctea de vaca estuvo asociado con menor adiposidad en la infancia, y 10 estudios no identificaron ningun tipo de asociación en este sentido.
El metaanálisis de 14 de los 28 estudios incluidos (20.897 pacientes) comparando el consumo de leche entera con leche descremada (diversos tipos) con medidas directas de sobrepeso u obesidad mostraron como aquellos que consumían leche entera (3,25% de MG) comparado con descremada (0,1-2%) el riesgo en forma de odds ratio (OR) de sobrepeso u obesidad fue de 0,61 (IC 95% 0,52, a 0,72; p inferior a  0,0001), si bien es cierto que la heterogeneidad de los estudios fue alta (I2 = 73,8%).
Concluyen que según los estudios observacionales se puede sugerir que la ingesta leche de vaca con alto contenido de MG estaría asociado con menor adiposidad en los niños. Una conclusión que sorprende cuando se ha estado recomendando reducir la MG de la leche con la pretensión de reducir la obesidad en los niños.
Con todo se precisan ECA claros (si es posible su realización) con los que determinar cuál leche de vaca y qué contenido de MG reduciría el riesgo de adiposidad en la infancia. La primera impresión, sin embargo, es que la leche entera se asociaría con una menor probabilidad (hasta un 39%) de sobrepeso u obesidad en los niños que la consumen frente a aquellos que utilizan la leche descremada; todo ello teniendo en cuenta los posibles factores confusores, al ser estudios observacionales, relativos a la ingesta calórica, ejercicio físico...no determinados en este análisis.
La explicación más plausible tendría que ver con la sensación de saciedad que la MG produce por un lado y el reemplazo calórico con alimentos con más HC, azucares añadidos, zumos,.. u otros alimentos con MG.
A partir de ahora probablemente habrá que cambiar las recomendaciones

Vanderhout SM, Aglipay M, Torabi N, Jüni P, da Costa BR, Birken CS, O'Connor DL, Thorpe KE, Maguire JL. Whole milk compared with reduced-fat milk and childhood overweight: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2019 Dec 18. pii: nqz276. doi: 10.1093/ajcn/nqz276. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Can Whole Milk Reduce Risk for Obesity in Kids?. Medscape. January 06, 2020

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

En más de una ocasión hemos hablado de los efecto secundarios de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), lo hemos hecho con el cáncer gástrico, con la absorción de ciertas vitaminas (vitamina B12), con la osteoporosis, la demencia…y es que nos preocupa este tema pues los IBP más allá de la epidemiología en la que están indicados se consumen masivamente sin indicaciones claras y solo muchas veces como prevención de supuestos efectos gástricos de ciertos medicamentos. Son podríamos decir los principales medicamentos en los que los médicos de familia (MF) deberían dar consejos claros en pos de una eficaz desprescripción.

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Puede sorprender a estas alturas de la película, a casi cuarenta años de la Reforma de la Atención Primaria (RAP), por la que se creó la actual estructura que disfrutamos o padecemos y a partir de la cual se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), que puedan existir tres sociedades científicas de médicos generalistas de adultos (y lo digo así pues la Sociedad de Pediatría de AP, aún una anomalía consolidada -en mi opinión- atiende también a la familia en un estrato de edad), que no se acaben de entender.

El mantenimiento de tres sociedades de médicos generalistas, y no una que aglutinara a las tres, se interpretaba hace algunos años como fruto de las desavenencias surgidas de aglutinar a distintos profesionales, los con título de MFyC y sistema MIR y aquellos que no.
La distinción entre ambos, unos sobre otros, se mantuvo muchos años e hizo un gran daño al colectivo. Sin embargo, pasado el tiempo y olvidado este tema, ya por entonces manifesté que las diferencias no eran solo de agravios comparativos o de titulación si no de concepción de la AP, que las tres sociedades manifestaban. Así se han mantenido sociedades más inclusivas como SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de AP), otras menos (SEMFyC ) y otras más generalistas (SEMG).  Sin embargo, en la actualidad no creo que en este sentido existan diferencias de concepto solo matices sobre cómo abordar nuestro monolítico sistema de AP. 

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

El segundo libro de Juan Eslava Galán que comentamos en este blog.
Se trata de un libro de historia al estilo del de la “Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie”, en parte novelado, en parte histórico con fiel reproducción en ocasiones de textos y documentos y en este caso, para mi gusto, un exceso de apuntes al margen para fundamentar las afirmaciones que se hacen. Posiblemente necesarias.

Con todo un libro ameno dado el dominio del estilo narrativo del autor que ilustra sobre este período histórico al tiempo que entretiene.
Intenta desde el repaso histórico romper los mitos creado muchas veces por un desconocimiento interesado, sea por leyendas negras anglosajonas o de interpretaciones torticeras al gusto de políticos del otro lado del charco.
Recomendable.

Ed Planeta 2019

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No hace mucho comentamos sobre la distinta efectividad de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión. Un tema controvertido y aunque todos ellos son positivos frente al placebo su repercusión en el tratamiento de la depresión clínica no siempre queda clara.
El metaanálisis de Cipriani A et al que comentamos, realizado ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) hasta enero del 2016, y sobre 522 ECA (52% no publicados) o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo o frente a otro fármaco antidepresivo en tratamiento agudo de la depresión, ya señaló que los FAD son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que variaron desde el 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina… a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. Si bien es cierto que la mejoría clínica no pasó de los 2 puntos frente al placebo según la escala de Hamilton Depression Rating Scale, una puntuación inferior a la requerida para considerar que existe un mejoría clínica de la depresión según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

En el blog hermano de la redGDPS  comentamos cada año los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), unos comentarios que al mes de publicarse en dicho blog, los difundimos además por este blog.
En esta ocasión, como complementario he creído interesante comentar algunos cambios producidos en esta última versión con lo que tener una idea rápida de las modificaciones que más nos interesan en nuestra práctica habitual.
En este sentido hay que resaltar desde el año pasado que los SMC tengan una iniciativa de
actualizaciones via “on line” sobre las evidencias que se van produciendo y que de alguna manera pueden alterar las recomendaciones. Pueden consultarse en su  página web
https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards
Aún así los cambios son mínimos aunque pueden ser relevantes.
El primer cambio, y a mi entender más importante y que comentamos en este blog sin conocer que se introduciría en los nuevos SMC es el hecho de que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina (con el EMPA-REG OUTCOME) habían demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad.
Por otro lado el estudio The Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58)  comparando la dapagliflozina frente a placebo en un estudio que  incluyó un 59,4% pacientes con  DM2 sin ECV previa pero con múltiples FRCV  y seguidos durante largo tiempo (media de 4,2 años) mejoró un objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,83 (IC 95% 0,73 a 0,95) así como en los objetivos renales. En el grupo de múltiples FRCV  pero sin ECV previa la dapagliflozina mantuvo sus beneficios en dicho objetivo.
Otro tanto ha ocurrido con  algunos análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1), que por el hecho de actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el llamado octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) con la liraglutida, semaglutida, o la dulaglutida. En alguno de ellos como en el REWIND la HbA1c se encontraba ligeramente elevada sobre el objetivo al margen de ser un estudio a largo plazo (5.4 años) en el que el 68.5% de los individuos incluidos estaban libres de enfermedad cardiovascular (ECV) solo presentaban factores de riesgo CV (FRCV).

Hasta el momento la prescripción de estas familias se hacía en paciente con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) establecida, a partir del 2020 también en aquellas con alto riesgo de ECVa, de insuficiencia cardíaca (ICC) o enfermedad renal crónica (ERC) todo ello independiente de la HbA1C al inicio o de los objetivos metabólicos apuntados.  Pues hasta el momento solo se recomendaban cuando el HbA1c se encontraba por encima del objetivo fijado una vez que se había prescrito la metformina (MET) y modificación de los estilos de vida.
Esta recomendación también se encuentra reflejada en la última actualización de la ADA/European Association for the Study of Diabetes  publicada recientemente.
En este sentido por segundo año consecutivo en el capítulo de ECV y de manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha sido respaldada por la American College of Cardiology.   


Otro cambio  es el que se refiere al control metabólico del paciente joven, en el que aunque los datos que se disponen sobre la utilización de la HbA1C en la infancia son limitados se recomienda utilización este valor en el control metabólico yendo del objetivo general del 7,5%  al  7,0%  siempre y cuando sea posible según las necesidades y la situación de la familia y el entorno.

Al margen de introducir una sección sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en ancianos se incide en la simplificación de los tratamiento incluso en este tipo de pacientes con necesidad de insulina (INS) implicando a los cuidadores, la familia… 

En cuanto a la utilización de la tecnología que desde el año pasado tiene capítulo propio, se reorganiza en tres subsecciones, que van de la automonitorización glucémica (ACG), monitorización continua de la glucosa (MCG) y los sistemas de suministro automatizado de insulina (INS). Se han añadido nuevas recomendaciones sobre el manejo de los perfiles glucémicos, algo sumamente interesante habida cuenta la cada vez mayor utilización de los sistemas MCG en pacientes con DM2.

Como años anteriores se plantea como un gran problema en el tratamiento de la DM los costes derivados del tratamiento farmacológico para muchos enfermos, haciendo como años anteriores consideraciones sobre las barreras que tienen muchos pacientes para acceder a estos medicamentos y que son fuente frecuente de incumplimientos terapéuticos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020: 1-207

https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards

Miriam E. Tucker. ADA Advises Wider Use of Newer Glucose-Lowering Drugs. Medscape 
December 20, 2019