El controvertido asunto de la vacunación antigripal

El controvertido asunto de la vacunación antigripal

El tema de la vacunación antigripal es controvertido. Existen cada vez más personas en contra, sea por su falta de eficacia, eficiencia o incluso por los posibles efectos secundarios. Sin embargo, es una vacuna recomendada vivamente en grupos de riesgo en nuestro país e incluso de manera generalizada  desde la infancia en EEUU. ¿Qué hay de cierto en todo ello?.
La realidad es que si se tratara de una vacuna que se pone una sola vez en la vida sobre una enfermedad realmente grave otro gallo cantara. Pero no es así, se trata una vacuna anual, que previene o no (depende de la carga antigénica del virus y del previsto en la vacuna) una enfermedad en la mayoría de ocasiones benigna.
Si se tiene en cuenta que el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la vacunación anual a partir de los 6 meses de edad en individuos sin contraindicaciones no debe tratarse de una vacuna con riesgos serios para la salud.  Como contrapartida, se señala por la Cochrane Database Collaboration que  los estudios que habitualmente han  recomendado la vacunación son de baja calidad. Se comenta, por esta institución, que los estudios realizados por la industria farmacéutica son publicados en mejores revistas y citados más que aquellos estudios públicos, con independencia de su calidad, siendo estos últimos menos proclives a dar resultados favorables a la vacunación. Con todo, no se ha demostrado manipulaciones de las conclusiones. Una revisión de la  Cochrane en el 2014 señaló que la vacunación antigripal no muestra en general un efecto apreciable en los días de absentismo laboral o en los días de ingreso hospitalario.
Por tanto, habida cuenta que los beneficios de la vacunación antigripal son cuanto menos variables, ¿por qué las organizaciones de AAP, ACIP, y del US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) apoyan la vacunación generalizada?.
En España vacuna antigripal, sin embargo, aún en las asociaciones más proclives a la vacunación en general, como la Asociación Española de Pediatría (Comité Asesor de Vacunas – 2016), la recomiendan anualmente a los pacientes mayores de 6 meses  con factores de riesgo y sus convivientes.
Sea el miedo histórico a una gran pandemia como la del 1918-19 (durante la primera guerra mundial) que mató a 50 millones de personas a nivel mundial, y que instó al estudio de una vacuna efectiva (1944) que aplicar al ejército de EEUU durante la 2ª guerra mundial. Esta mostró ser efectiva en la disminución de los episodios febriles pero escaso impacto en la reducción de las complicaciones graves. Evaluaciones años después (1947) no encontraron diferencias entre los vacunados y los no vacunados, lo que no fue óbice que fuera distribuida a la población general.
Entre tanto, la vacunación en EEUU ante una nueva pandemia en el 1957 (gripe asiática), no tan grave como la del 1918 (pero causó entre 1-2 millones de muertos) no cambió la tendencia epidémica en ese país, que se achacó a una campaña corta y realizada demasiado tarde.
En el 1960 se empezó a recomendar la vacunación anual rutinaria sobre todo en los grupos de riesgo, mayores de 65 años y pacientes con enfermedades crónicas. A partir de este punto es cuando se recomendó la vacunación rutinaria como una medida de salud pública.
Una reevaluacion de la evidencia por el CDC en el 1964  mostró que no existían cambios con la vacunación al tiempo que la epidemia de gripe del 1962-63 demostró que no fue efectiva en el control de la mortalidad, lo que hizo dudar sobre la continuidad de la vacunación. Con todo, las campañas de vacunación antigripal continuaron.
En el 1968 el CDC desarrolló un ensayo clínico a doble ciego aleatorizado (ECA) que examinó el efecto de la vacunación sobre la morbilidad y la mortalidad, no pudiendo probar la mejoría en la morbi-mortalidad por esta medida. A pesar de ello, las campañas de vacunación antigripal continuaron.
Años después, en el 1976, apareció la primera amenaza de la gripe porcina, lo que hizo que hiciera un esfuerzo para vacunar al máximo posible de individuos norteamericanos. Este riesgo no se plasmó en epidemia, pero si aumentaron los casos de síndrome de Guillain-Barré en los vacunados lo que llevó a parar la vacunación. Un análisis del CDC, un año después (1977) señaló que la medida había sido en general inefectiva y que se necesitaban más ensayos clínicos comunitarios estadísticamente efectivos al efecto.
En el 1995 la US Food and Drug Administration (FDA) reconoció la falta de ECA sobre la vacuna de la gripe y que los estudios existentes tenían defectos metodológicos graves. Un ECA en 2000 a instancias del CDC encontró que la vacunación frente al placebo no generaba beneficios económicos en general. A pesar de ello en el 2004 la APP recomendó la vacunación anual contra la gripe en niños pequeños, conviventes con estos y personal sanitario.
Un metaanálisis del 1995 (Gross PA, et al) sobre la eficacia de la vacuna antigripal en ancianos señaló que, a pesar los escasos estudios realizados, la vacunación reducía los riesgos de neumonía, hospitalización y muerte en personas mayores, si las cepas de la vacuna correspondía con la de la epidemia de gripe. Por contrapartida una revisión sistemática y metaanálisis del 2012 señaló que las recomendaciones de vacunación en personas mayores estaban hechas sin datos que sustentaran que la vacuna antigripal era eficaz y efectiva.
Por otro lado,  señalan que los estudios observacionales son defectuosos pues se ignoran los resultados clínicos a favor de la respuesta de anticuerpos del paciente. Se evalúan más los síntomas gripales que las complicaciones graves del tipo neumonía o fallecimiento….cuando estos es realmente lo que se intenta prevenir.
Un estudio reciente, en este sentido, y  que comentamos en un post anterior, estudio prospectivo caso-control observacional y multicéntrico sobre 2767 pacientes entre enero del 2010 y junio del 2012 en EEUU, publicado por Grijalva CG et al en JAMA, sobre la asociación entre la hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad por gripe (NACG)  y la vacunación reciente contra la gripe mostró, una odds ratio de la vacunación antigripal previa de casos frente a controles sin la misma de 0,43 (IC 95% 0,28-0,68), lo que supuso una efectividad estimada de la vacuna en esta patología del 56,7%; IC 95% 31,9%-72,5%).
Por otro lado, así como las vacunaciones sistemáticas en la infancia han reducido, cuando no hecho desaparecer, las enfermedades para las que estaban diseñadas, la vacunación de la gripe no ha tenido prácticamente impacto en las epidemias periódicas que tenemos. Y es que los niveles de anticuerpos generados por la vacuna disminuyen rápidamente tras la vacunación (en menos de 6 meses), más rápido (aunque no existen excesivas evidencias) cuanto mayor es la persona vacunada. Un estudio caso-control realizado en Navarra en la temporada 2011-12 mostró como la efectividad de la vacuna se redujo sobre todo en personas mayores de 65 años.
En cuanto al riesgo más importante y que ha creado alarmas interesadas (o no) en algún comentarista sanitario, que es el del  síndrome de Guillain-Barré, que un metaanálisis reciente publicado en Vaccine (Martín Arias LH et al) sobre 39 estudios publicados entre 1981 y 2014 cuantifica un riesgo relativo entre 1,4 y 1,8 dependiendo del tipo de vacunas. Un riesgo que aún siendo pequeño, va en la linea de otros metaanálisis anteriores  como el de Salmon DA et al, (2013) sobre la vacunación H1N1 del 2009, que dieron una tasa de riesgo de incidencia del  2,35 (1,6 exceso de casos por millón de personas vacunadas),  hace que este tipo de vacuna no sea a priori del todo inocua y contraste con la recomendación de su generalización en países tan sensibles a la seguridad de los fármacos como EEUU. Así que frente a una efectividad discutida y un riesgo no descartable, la polémica continua. 

**Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015-16 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:818-825. Acceso 12-02-2016

**Committee on Infectious Diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2015–2016 . PEDIATRICS Volume 136, number 4, October 2015 
Acceso 12-02-2016 

** Biondi EA;  Aligne A Flu Vaccine for All: A Critical Look at the Evidence . Medscape December 21, 2015

**AEP. Calendarios de vacunación (acceso 12-02-2016).   

**CDC . acceso 12-02-2016

 **Grijalva CG, Zhu Y, Williams DJ, Self WH, Ampofo K, Pavia AT, Stockmann CR, et al. Association Between Hospitalization With Community-Acquired Laboratory-Confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination. JAMA. 2015 Oct 13;314(14):1488-97. doi: 10.1001/jama.2015.12160.

**Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879. Acceso 12-02-2016

***Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines to prevent influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD001269. Acceso 12-02-2016.

**Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med. 1995;123:518-527. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7661497

**Salmon DA, Proschan M, Forshee R, Gargiullo P, Bleser W, Burwen DR, et al; H1N1 GBS Meta-Analysis Working Group. Association between Guillain-Barré syndrome and influenza A (H1N1) 2009 monovalent inactivated vaccines in the USA: a meta-analysis. Lancet. 2013 Apr 27;381(9876):1461-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62189-8. Epub 2013 Mar 13.

**Martín Arias LH, Sanz R1, Sáinz M, Treceño C1, Carvajal A. Guillain-Barré syndrome and influenza vaccines: A meta-analysis. Vaccine. 2015 Jul 17;33(31):3773-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.013. Epub 2015 May 18.

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes son fármacos con propiedades antiarritmicas, antihipertensivas y útiles en la insuficiencia cardíaca (IC) no descompensada; sin embargo, cada una de estas características no ha estado exento de polémica, sea por sus propiedades antiarritmicas (fibrilación auricular.-ACXFA-..), antihipertensivas (edad, raza...) como en la IC, entidad en la que estos fármacos estaban contraindicados cuando yo iba a la universidad. Las ventajas en la IC cuando existe o no una ACXFA al mismo tiempo, aún hoy son controvertidas.
El estudio que comentamos investiga la asociación entre los fármacos  β-bloqueantes en el tratamiento de la ACXFA con o sin IC en cuanto a resultados cardiovasculares y mortalidad.
Se trata de un estudio poblacional caso-control, no un ensayo clínico, en el que se utilizaron tres registros poblacionales para identificar los pacientes con ACXFA no valvular con o sin IC. A la población se la estandarizó en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes o no, según la presencia del diagnóstico de IC. Los pacientes fueron seguidos ≤ 5 años desde el inicio. Se evaluaron 6 objetivos cardiovasculares entre los que se encontraba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y tromboembolismo con resultado fatal.
Las tasas absolutas de eventos según un sistema de regresión estadística COX por pares es la que se utilizó para comparar la distinta utilización de este tipo de fármacos.
Se siguieron a 205.174 pacientes donde 39.741 tenían IC. En el análisis emparejado mostró que los pacientes con ACXFA que utilizaban  β-bloqueantes al año tuvieron un hazard ratio (HR) para MCC de 0,75 (IC 95%  0,71–0,79, la referencia fue el no tratamiento). Si los pacientes no presentaban IC el HR fue de 0,78 (IC 95% 0,71–0,76).
Los eventos tromboembólicos fatales se dieron menos en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes tanto si tenían concomitantemente IC o no.
Las conclusiones deben tomarse con cautela al tratarse de un estudio observacional no un ensayo clínico, pero sugieren que los β-bloqueantes en la ACXFA son buenos fármacos independientemente de que exista o no IC.

Nielsen PB1, Larsen TB2, Gorst-Rasmussen A2, Skjøth F2, Lip GY1. β-Blockers in Atrial Fibrillation Patients With or Without Heart Failure: Association With Mortality in a Nationwide Cohort Study. Circ Heart Fail. 2016 Feb;9(2):e002597. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002597.

La vacunación antigripal protege contra la neumonía por virus gripal

La vacunación antigripal protege contra la neumonía por virus gripal

La neumonía por el virus de la gripe es la principal causa de mortalidad directa (no secundaria) de esta enfermedad estacional. Conocer el comportamiento de la vacuna sobre esta grave complicación es algo importante. Traemos un estudio prospectivo y observacional, el Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC), que evalúa la asociación entre la vacunación por el virus de la gripe (VVG) y el ingreso por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con confirmación serologica  por el virus de la gripe. Se realizó entre enero del 2010 y junio del 2012 en forma de estudio caso-control en cuatro lugares de USA  (8 hospitales) utilizando los datos de los pacientes durante al menos 6 meses y con serología confirmatoria de infección por virus de la gripe y los datos de la situación sobre la  VVG durante la estación en la que apareció la epidemia gripal. El diagnóstico de NAC se hizo por la sintomatología y examen radiológico. 
Se excluyeron a aquellos individuos que hubieran ingresado por otras circunstancias o que vivieran en centros de control de enfermedades crónicas o padecieran inmunosupresión grave. El análisis caso-control permitió a partir de una regresión logística calcular los odds ratios (OR) de la  VVG entre aquellos con virus de la gripe positivos (casos) y aquellos sin gripe (controles) que hubieran padecido  NAC. Se tuvo en cuenta para el análisis, la edad, sexo, raza, composición familiar, hábito tabáquico, seguro y otras variables.
La efectividad de la VVG se estimó como 1- odds ratio x 100%. La NAC por gripe se confirmó mediante la PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) a partir de muestras nasales u orofaríngeas.
Según el análisis de 2.767 pacientes ingresados (1.377 niños) por NAC, 162 (5,9%) portaban la gripe confirmada por laboratorio. De estos 162 casos, 28 (17%) presentaron a su vez una NAC asociada a la gripe que se aparejaron a  766 (29%) de los 2605 control tuvieron NAC no relacionada con la gripe que tenían la  VVG puesta.
Según esto el OR de la VVG previa entre los casos y controles fue de 0,43 (IC 95% 0,28-0,68); y la efectividad de la VVG en la prevención de la neumonía por gripe del  56,7% (IC 95% 31,9-72,5%).
Con todo, los datos son pocos para generalizar conclusiones.  En los niños los NAC influenza positivo el 10% estaban vacunado  y el 29% de los controles no (OR de 0,25).
Según este estudio aquellos pacientes (niños y adultos) ingresados por NAC, en los que la etiología fue confirmada por el virus de la gripe en comparación con aquellos con NAC no asociados a la gripe, tuvieron menor probabilidad de padecerla si habían recibido la  VVG.
Los resultados fueron parecidos en adultos o niños. O sea, que haber recibido a VVG se asocia con menor riesgo de ser ingresado por NAC por virus de la gripe, siendo la efectividad de la vacuna en este aspecto del 56%.

-Grijalva CG, Zhu Y, Williams DJ, et al. Association Between Hospitalization With Community-acquired Laboratory-confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination
JAMA. 2015;314:1488-1497.

-William T. Basco. The Flu Vaccine and Risk For Pneumonia. Medscape 2015

La acupuntura y las técnicas de Alexander son útiles en el dolor cervical crónico

La acupuntura y las técnicas de Alexander son útiles en el dolor cervical crónico

El tratamiento de la cervicalgia crónica inespecífica no siempre es eficaz. Son muchas las técnicas y pocos los estudios fiables sobre sus resultados. Aquí mostramos dos técnicas, la técnica de los ejercicios de Alexander  y la acupuntura. Se evaluan en 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados en atención primaria  de United Kingdom ambas técnicas frente al tratamiento habitual de esta patología (medicación y ejercicio físico).
Las personas incluidas en el estudio fueron pacientes de mayores de 18 años que consultaban a su médico de familia (MF) por presentaban dolor cervical de la menos 3 meses (criterio de cronicidad) y una puntuación de al menos un 28% del cuestionario del dolor asociado a incapacidad del Northwick Park Questionnaire (NPQ) y sin patología subyacente de gravedad, en los últimos dos años. 
La intervención fue o 12 sesiones de acupuntura o 20 sesiones de ejercicios de  Alexander (600 minutos en total) junto con tratamiento habitual, y todo ello frente al tratamiento habitual únicamente. 
El objetivo primario fue el determinar  NPQ a los 0, 3, 6 y 12 meses, la puntuación sobre la escala del  Chronic Pain Self-Efficacy Scale,  sobre calidad de vida y efectos adversos (objetivos secundarios).
Se seleccionaron a 1144 pacientes de 33 MF, de los que al final 517 (69% mujeres, 90% raza blanca y 72 meses de duración media del dolor) se introdujeron en el estudio. La asistencia a las intervenciones se saldó con  una media de 10 sesiones de acupuntura y de 14 de lecciones de ejercicios de Alexander. De los 517 pacientes, 150 se les añadió acupuntura, a 146 ejercicios de Alexander y 146 siguieron con su tratamiento habitual por su MF.
 Las reducciones en la puntuación de la escala  NPQ a los 12 meses frente al tratamiento habitual únicamente fue de 3,92 puntos porcentuales en la acupuntura (IC 95% 0,97 -6,87 puntos porcentuales) (P = 0,009) y de 3,79 puntos porcentuales en las lecciones Alexander  (IC 95% 0,91-6,66 puntos porcentuales) (P = 0,010). O lo que es lo mismo, la reducción de la puntuación  NPQ sobre la misma al inicio del estudio fue de 32% para la acupuntura y del 31% para las lecciones Alexander. Si bien se constató mejorías en el dolor y la incapacidad a los 3 y 6 meses, las mejorías en la puntuación a nivel mental se fueron superiores a partir de los 12 meses del tratamiento en ambos grupos de intervención.
No se documentaron efectos adversos graves en relación con ambas intervenciones.
Según esto concluyen que las sesiones de acupuntura o las técnicas basadas en las lecciones Alexander añadidos a la terapia habitual del dolor cervical producen una mejoría estadísticamente significativa a largo plazo  (a los 12 meses de iniciados las intervenciones)  en el dolor y en la incapacidad cuando se las compara con el tratamiento habitual unicamente 

MacPherson H, Tilbrook H, Richmond S, Woodman J, Ballard K, Atkin K, Bland M, Eldred J, Essex H, Hewitt C, Hopton A, Keding A, Lansdown H, Parrott S, Torgerson D, Wenham A, Watt I. Alexander Technique Lessons or Acupuncture Sessions for Persons With Chronic Neck Pain: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):653-62. doi: 10.7326/M15-0667.

Guía previa para la evaluación inicial de los niños con posible infección congénita por el virus Zika del CDC

Guía previa para la evaluación inicial de los niños con posible infección congénita por el virus Zika del CDC

Acaba de salir publicada (26-01-2016 en el Morbidity and Mortality Weekly Report) una Guía de Práctica Clínica del US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) provisional para la evaluación, valoración y manejo de los niños con posible infección congénita  por virus del Zika. Se trata de una GPC realizada de manera precipitada por la urgencia del momento hecha en conjunción con la American Academy of Pediatrics en la que poder unificar unos criterios con los que poder orientar y dar el mejor tratamiento a los niños que nos puedan venir con microcefalia o calcificaciones intracraneales detectadas antes del nacimiento o tras el alumbramiento en niños sin estos hallazgos que tuvieran un posible el riesgo de infección por la exposición en la madre y/o con test contra el virus del Zika. 
Como recordamos el diagnóstico de esta infección, de la que hablamos en un post anterior, se hace a través de test serológicos que incluye el RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction for viral RNA), y anticuerpos del tipo Ig M ELISA realizados en PRNT (plaque reduction neutralization test) contra el virus del Zika.
Básicamente los consejos están realizados para los médicos que atienden a la embarazada (obstetras, médicos de familia,…) y a los recién nacidos (pediatras, médicos de familia…) para poder identificar las madres y los niños infectados potencialmente por el virus del Zika en el embarazo (residencia o viaje a alguno de los países de riesgo). En estos se deberá revisar las ecografías obstétricas y los test serológicos de infección por virus Zika.
Se detallan recomendaciones en cada uno de los casos. Se puede acceder directamente desde la dirección que se adjunta.

*Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, 2016. Weekly / January 29, 2016 / 65(3);63–67

*Megan Brooks. CDC Issues Interim Guidance on Congenital Zika Virus Infection. Medscape 2016

¿Por qué no se utiliza el “aparato de avance mandibular” en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño?

¿Por qué  no se utiliza el “aparato de avance mandibular” en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño?

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) o síndrome de apneas-hipopneas del sueño (sleep apnea-hipopnea síndrome), es un trastorno cada vez más diagnosticado (4% de la población) y del que conocen mejor sus causas y sobre todo sus consecuencias. Se trata de episodios de apnea o hipopnea (más de 10 segundos) que se producen durante el sueño, relacionado o no con procesos de ronquido. Primariamente se la ha achacado a motivos de oclusión de la vía aérea, fundamentalmente obstructivos (ronquidos), de ahí su nombre (obstructivo, SAOS), pero se sabe en la actualidad que no es exclusivo (apneas centrales y mixtas).
La interrupción de la respiración lleva aparejado toda una serie de consecuencias, al disminuir la presión de oxígeno y aumento de la de CO2 en la persona que lo sufre, con despertares frecuentes e inconscientes con las que volver a la respiración habitual. Este proceso se la ha relacionado con alteraciones del comportamiento, somnolencia, concentración, fatiga, irritabilidad, accidentes de tráfico, laborales. Y alteraciones médicas, con aumento de la presión arterial (PA), del riesgo cardiovascular, de los accidentes vásculo-cerebrales, problemas arrítmicos, infarto de miocardio…
Entre las causas se encuentran problemas del maxilar inferior, obstrucción nasal, del paladar, lengua, amígdalas o adenoides en niños. La obesidad es una causa muy frecuente. El tamaño del cuello,… hasta enfermedades neurológicas.
Dentro las recomendaciones con las que evitar o paliar este trastorno se encuentra evitar el alcohol y los tranquilizantes antes de ir a dormir, perder peso, evitar el hábito tabáquico, y evitar dormir en decúbito supino (de espaldas), mejor de lado.
Si con esto no se solucionan existen mecanismos para mantener la vía aérea despejada. Procedimientos que van desde la intervención quirúrgica (sobre el paladar o sobre el maxilar), en los casos que esté indicada, a la más popular en nuestro medio de un aparato que mantiene una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) obligando a esta a mantenerse abierta todo el tiempo. Sin embargo un sistema que no se utiliza en nuestro entorno es el  “aparato de avance mandibular” (DAM) y que tiene una buena respuesta y evidencias según una revisión de la Cochrane. No existen diferencias en los resultados sintomáticos a favor de un sistema u otro, aunque primariamente el CPAP sería más eficaz. El DAM estaría indicado en apneas leves y moderadas y en aquellos que no toleran el CPAP. El DAM evitaría el colapso de la faringe durante el sueño.
Traemos aquí una revisión del tema publicado en JAMA el diciembre pasado, que intenta comparar ambos procedimientos, el CPAP frente al DAM frente a grupo control (placebo o ningún tratamiento) en las modificaciones en la PA, sea sistólica (PAS) o diastólica (PAD) en pacientes con SAOS.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos como MEDLINE, EMBASE, y la Cochrane Library hasta agosto del 2015. De 872 identificados se seleccionaron 51 para el análisis por metaregresión evaluando los cambios absolutos entre las PAS y PAD desde el inicio y a lo largo del seguimiento.
De los 51 ECA (4.888 pacientes), 44 compararon CPAP con controles inactivos, 3 compararon el DAM con controles inactivos, uno CPAP con el DAM y 3 ECA compararon el CPAP con el DAM y controles inactivos. Este dato, señala la falta de ECA en relación con la efectividad de los DAM lo que justificaría del alguna manera su escaso uso. Según información de EEUU la proporción en general de los SAOS tratados irían del 95% tratados con CPAP y solo un 3% con DAM.
El CPAP en comparación con controles inactivos se asoció con reducciones de la PAS de 2,5 mm Hg (IC 95% 1,5 a 3,5 mm Hg; p inferior a  0,001) y en la PAD de 2,0 mm Hg (IC 95% 1,3 a 2,7 mm Hg; p inferior a 0,001). El incremento en la utilización del CPAP en una hora se asoció con una reducción adicional de la PAS de 1,5 mm Hg (IC 95% 0,8 a 2,3 mm Hg; p inferior a 0,001) y de la PAD de 0,9 mm Hg (IC 95% 0,3 a 1,4 mm Hg; p 0,001).
El DAM, por su parte, comparado con controles inactivos se asoció con reducciones en la PAS de 2,1 mm Hg (IC 95% 0,8 a 3,4 mm Hg; p 0,002) y de la PAD de 1,9 mm Hg (IC 95% 0,5 a 3,2 mm Hg; p  0,008).
Según lo encontrado y analizado no se encontraron diferencias significativas entre el CPAP y el DAM en los cambios generados en la PA,  siendo en la PAS diferencial de  −0.5 mm Hg (IC 95%  −2,0 a 1,0 mm Hg; p  0,55) y en la PAD del −0,2 mm Hg (IC 95% −1,6 a 1,3 mm Hg; p  0,82).
Según esta revisión sistemática con metaanálisis en pacientes con SAOS tanto la utilización del CPAP como del DAM se asoció con cambios estadísticamente significativos en la disminución de la PA noctuna. 
Abundando en ello, el mismo grupo de investigadores hizo otro metaanálisis al respecto a la reducción en las horas de sueño diurnas en pacientes con SAOS y ambos procedimientos y aunque el CPAP supera al DAM en formas de SAOS grave el DAM es efectivo y una buena alternativa. Ambos metaanálisis justificarían la utilización de los DAM, pues además de ser más económicos son menos engorrosos (no hacen ruido), y fáciles de utilizar, se pueden llevar fácilmente en la maleta cuando se viaja y no necesitan electricidad.

-Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M2. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2280-93. doi: 10.1001/jama.2015.16303.

-Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C, Kohler M. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015 Nov;3(11):869-78. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00416-6. Epub 2015 Oct 20.

-Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, Quinnell TG. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev. 2015 May 30;27:108-124. doi: 10.1016/j.smrv.2015.05.003. [Epub ahead of print]

La amenaza del virus del Zika.

La amenaza del virus del Zika.

No hace mucho hablamos de la Chikungunya como una enfermedad infecciosa, desconocida para nosotros, pero que de manera irremediable se expande más allá de las zonas donde habitualmente se detecta.  Vimos como era una enfermedad que dada su distribución y sintomatología puede confundirse con el dengue, con la ventaja que suele ser benigna. La infección se produce por la trasmisión de un virus a partir de la picadura de un mosquito hembra del tipo Aedes aegypti o Aedes albopictus, los mismos mosquitos, que justamente, transmiten el dengue, con el que puede confundirse. La realidad es que tanto en los mecanismos de trasmisión como por la sintomatología (más hemorrágica en el dengue) y pronóstico ambas enfermedades se parecen. En el dengue, por su parte, se está ensayando una vacuna de resultados prometedores en Brasil. Vacuna que protegería contra 4 serotipos del virus del dengue (60% de reducción de la enfermedad en niños) y sería útil para evitar formas graves que precisaran hospitalización.
Hoy hablamos de otra infección de una distribución, trasmisión y pronóstico parecido, que también preocupa a los organismos internacionales y sobre todo a las personas viven o que trasladan a sur América. Se trata del virus del Zika. 
Un virus originariamente de África y del sureste de Asia que ha generado un comportamiento epidémico en Brasil y del que se tienen noticias en México, y se teme se extienda de modo parecido a los virus comentados. Al igual que el Chikungunya y el dengue se tramite por la picadura de mosquitos del género Aedes.
Se trata de un flavivirus que como el virus del dengue y de la fiebre amarilla, cursa con fiebre, exantema, dolores articulares y conjuntivitis, de curso benigno y que raramente puede llevar a la muerte o a ser una enfermedad grave. O sea,  una sintomatología que podría ser confundida con la de estos otros virus y con el agravante que al ser esta de nuevo diagnóstico no es fácil practicar pruebas serológicas (PCR o anticuerpos).
El problema, sin embargo, y por el que se ha generado una  alarma sanitaria y social, es que es capaz de producir defectos congénitos, especialmente microcefalia en niños de mujeres embarazada.*
Las recomendaciones en las mujeres de aquellos países es protegerse de los mosquitos y a las que tengan que viajar allá tener en cuenta este riesgo si están o se quedan en gestación. 
Se recomendaría no viajar a 14 países que se encontrarían en alerta: Brasil, Colombia, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Haiti, Honduras, Martinica, Mejico, Panamá, Paraguay, Surinamed, Venezuela, y Puerto Rico.
Ante cualquier persona proveniente del centro o sur América con fiebre, exantema, y artromialgias, habrá que tener en cuenta este diagnóstico. Por lo pronto habrá que descartar, la chikungunya, el dengue y la fiebre amarilla.

* Un día después de escribir este post leemos que el Gobierno brasileño ya contabiliza 3.893 casos sospechosos de microcefalia y se cree que han fallecido 49 niños.

Hadinegoro SR, Arredondo-García JL, Capeding MR, et al; CYD-TDV Dengue Vaccine Working Group. Efficacy and long-term safety of a dengue vaccine in regions of endemic disease. N Engl J Med. 2015;373:1195-1206.

Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus Acceso en  Diciembre del 2015.

Centers for Disease Control and Prevention. Mosquito bite prevention for travelers. 2015. http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/fs_mosquito_bite_prevention_travelers.pdf

Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus. For health care providers: diagnostic testing. 
Acceso en diciembre del 2015.

Paul G. Auwaerter, MD. From Aedes to Zika: Mosquito-borne Viruses a Growing Concern. Medscape 2016

Diez preguntas y respuestas sobre el virus zika.  Las claves de esta enfermedad, que transmiten los mosquitos y que puede provocar microcefalia en bebés y fetos. El PAIS 01-2016

Los “Standards of Medical Care in Diabetes” de 2016

Los “Standards of Medical Care in Diabetes” de 2016

Los comentarios de los  Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) son un post obligado de cualquier blog que trate el tema de la diabetes (DM). En éste, como en otros años, como comparto la administración del blog de la redGDPS, suelo introducir el comentario hecho en aquel. Sin embargo, este año, el comentario ha sido más exhaustivo dado que se hizo por un equipo de médicos de la misma red, en el que participé y coordiné. De manera que en este post no hago más que recomendar acudir a dicho blog y aquí lo resumo  e introduzco los puntos, a mi entender, más destacables. 

a) Criterios diagnósticos: (sección 2), no existen cambios pues se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico de la misma,  sea con  la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl), dejando claro (2016) que no existe una prueba superior a otra . Todas ellas repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
Este año la ADA, para clarificar la relación entre la edad, el índice de masa corporal  (IMC) y el riesgo de DM2 y de prediabetes, hace una revisión de las recomendaciones de cribado, insistiendo en practicar los test en todos los adultos a partir de los 45 años (2016) (B), no solo si presentan obesidad o sobrepeso (2015). Y en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad o que tuvieran algún factor de riesgo adicional de DM (B).
Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).

b).- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (sección 2). Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes), no han sufrido variación, son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, llamada glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl, llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4%. Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

 c).- Diabetes gestacional (DG) (sección 2) En la DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo, se continua recomendando practicar algún test para detectar la DM2 (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada que acude a nuestra consulta si se identifica algún factor de riesgo de DM2  y en la primera vista prenatal de la mujer (B). A su vez se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas (mediante la SOG con 75 gr, o en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de SOG con  100 gr en las mujeres sin DM previa) (A).
Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E). Este cribado deberá repetirse cada 3 años (B).

d).- Los objetivos glucémicos (sección 5): El autoanálisis, en aquellos que esté indicado, es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico (B). Realizar la HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E).  En adultos no gestantes el objetivo razonable se encuentra por  debajo del 7% de HbA1c, siendo más estricto ( inferior a 6,5) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (C). Y objetivos menos estrictos  (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad…(B).
Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y postprandial inferior a 180 mg/dl

e).- Prevención o retraso en la aparición de la DM2 (Sección 4). Se aglutinan en el concepto “Prediabetes " la ITG, la GBA, así como tener una HbA1c en el rango de 5,7-6,4%; y no se diferencia en el nivel de evidencia entre ellas, como ocurría en los SMC del 2015. (ver apartado b). Recomendaciones:
• Se debe animar a los pacientes con prediabetes a realizar una dieta intensiva y un programa de asesoramiento sobre conductas de actividad física, adheridos a los principios del Programa de Prevención de Diabetes (DPP) para conseguir un descenso del 7% del peso corporal y realizar la actividad física de intensidad moderada (como las caminatas enérgicas) al menos 150 min/semana. (A)

f).- Gestión de la obesidad en el tratamiento de la DM2 (Sección 6)
Esta sección es novedad en los SMC 2016.
El tratamiento de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a la DM2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la DM2. Estas mejoras son más pronunciadas al inicio de la historia natural de la DM, cuando la resistencia a la insulina, asociada a la obesidad, produce una disfunción de la célula β reversible, con una capacidad secretora de insulina relativamente preservada.
La primera recomendación es que en cada visita debe calcularse el IMC y dejarlo documentado en la historia clínica. (B)
Recomendaciones dieta, ejercicio  y terapia conductual:
Debe prescribirse dieta, actividad física y terapia conductual con el objetivo de  alcanzar ≥ 5% de pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad con DM2 . (A). (Aunque lo óptimo sería alcanzar ≥ 7%).
Estas intervenciones deben ser de alta intensidad (≥ 16 sesiones en 6 meses) centrándose  en dieta, ejercicio y estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía  de 500-750 kcal/día. (A)
Las dietas que proporcionan la misma restricción calórica  aunque difieran en contenido en proteínas , hidratos de carbono, y grasa son igualmente eficaces en el logro de pérdida de peso. (A)
Para los pacientes que logran a corto plazo objetivos de pérdida de peso, deben prescribirse programas de mantenimiento, a largo plazo (≥ 1 año), deben monitorizarse y seguirse al menos mensualmente; fomentando  el control continuo del peso corporal (semanalmente o más  frecuentemente), recomendando el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y la realización de altos niveles de actividad física  (200-300 min / semana). (A)
Para lograr la pérdida de peso de más de 5%, a corto plazo (3 meses), intervenciones intensivas pueden prescribirse por profesionales especializados, utilizando dietas muy bajas en calorías ( ≤ 800 kcal/día) y/o reemplazos totales de comidas, (pueden conseguir pérdidas de peso del 10-15%), en pacientes cuidadosamente seleccionados. Para mantener la pérdida de peso, tales programas deben incorporar consejo a largo plazo y un plan de mantenimiento. (B)
Recomendaciones farmacoterapia:
Al elegir un hipoglucemiante en un paciente con DM con obesidad y sobrepeso consideran su efecto sobre el peso. (E). (De elección aquellos que disminuyan peso o al menos sean neutrales con el mismo). En la medida de lo posible, en el tratamiento de las comorbilidades hay que reducir al mínimo los  medicamentos que estén asociados con aumento de peso. E. (Antipsicóticos como clozapina, olanzapina, risperidona;  los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoamino oxidasa; glucocorticoides, anticonceptivos orales; anticonvulsivantes como gabapentina; algunos antihistamínicos y anticolinérgicos).
En pacientes con DM2 con IMC ≥ 27 kg/m2  y con comorbilidades asociadas, o con IMC  ≥30 kg/m2, la FDA ha autorizado 5 fármacos con la indicación de pérdida de peso, (Naltrexona/bupropion, lorcaserina, fentermina/topiramato ER, liraglutide en dosis de 3 mg s.c, y orlistat. Sólo este último está comercializado en España.) que pueden ser efectivos como complemento a la dieta, el ejercicio y el asesoramiento conductual, Los potenciales beneficios deben sopesarse con los riesgos potenciales de estos medicamentos. (A)
Si la respuesta de un paciente a la pérdida de peso con medicamentos es inferior a 5% después de 3 meses, o si hay algún problema de  seguridad o tolerabilidad deben interrumpirse y buscarse medicamentos o enfoques de tratamiento alternativos. (A) ) (Estos medicamentos están contraindicados en las mujeres que están o pueden quedarse embarazadas. Las mujeres en la edad reproductiva  deben ser advertidas y  usar un método fiable de anticoncepción).
Recomendaciones cirugía bariátrica (CB):
La CB puede considerarse para adultos con IMC superior a 35 kg/m2 , especialmente si tienen  DM2 con comorbilidades asociadas y/o son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica. (B)
Los pacientes con DM2 que han sido sometidos a CB, necesitan apoyo de estilo de vida durante toda la vida y al menos  seguimiento médico anual.(B)
Aunque estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la CB en pacientes con DM2 y el IMC entre 30-35 kg/m2, no existe evidencia actualmente suficiente como para recomendar la CB en  pacientes con IMC < 35kg/m2. (E)

g).-Tratamiento farmacológico de la DM (sección 7)
La recomendaciones de manejo farmacológico en DM1 y DM2 no varían respecto al año anterior. En la DM2 la terapia inicial recomendada, si no está contraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, no debe esperarse más de 3 meses en añadir un segundo fármaco oral un agonista del receptor del peptido similar al glucagón (aRGLP1) o insulina basal (A). En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia terapéutica en el inicio de la insulina (B). Puede considerar el uso de insulina de inicio con o sin otros antidiabéticos, en pacientes recién diagnosticados muy sintomáticos y niveles altos de glucemia o HbA1c (E). Los cambios terapéuticos deben consensuarse con el paciente informando de aspectos como  eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E).

h).- Tratamiento de la Hipertensión en pacientes con DM (sección 8)
Se recomienda un objetivo de presión arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al igual que en la versión de 2015 (A).  En algunos pacientes puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg. Por ejemplo en pacientes jóvenes, o con albuminuria, con varios factores de riesgo cardiovascular, siempre que no suponga una sobrecarga indebida para el paciente. Se recomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA  mayor de 140/90 mmHg debe iniciarse tratamiento farmacológico y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia terapéutica, además de las medidas de estilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B). Las medidas no farmacológicas incluyen la reducción de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentación que incluya reducción de la ingesta de sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la realización de ejercicio físico (B). Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de varios fármacos incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) y diuréticos a dosis máximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs más ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. Un objetivo de PA sistólica inferior de  130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastólica inferior a  70 mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C). En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diuréticos se recomienda monitorizar los niveles de creatinina ó el  filtrado glomerular y los niveles de potasio (E).

i).- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (sección 8)
Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, así como incrementar la realización de ejercicio físico (A). En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular además de las medidas no farmacológicas, una estatina de alta intensidad debe ser incluida en el plan terapéutico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A). En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1) en pacientes entre 40-75 años de edad y de moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 años (B).  En los pacientes sin factores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estatina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75 años de edad.  En pacientes con triglicéridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas y mejorar el control glucémico (C). Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (mayor de  500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinación de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podría considerarse la combinación de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a 34 mg/dl (B). No se recomienda la combinación de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A). No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipídico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipídico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 años o con más frecuencia a juicio del clínico (E). En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio del tratamiento y luego periódicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta terapéutica y la adherencia al tratamiento (E).

j).- Uso de antiagregantes (sección 8)
Se recomienda el uso de aspirina en prevención secundaria (75-162 mg/día) (A). En pacientes alérgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/día) (B). Durante el primer año tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B). En pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina si tienen un riesgo a 10 años mayor de 10% siempre que no esté aumentado el riesgo de sangrado (C).  No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con riesgo cardiovascular menor del 5% a 10 años y/o en menores de 50 años sin factores de riesgo (C).

k).- Enfermedad renal diabética. Complicaciones microvasculares. (sección 9)
La "Nefropatía" ha sido substituida por enfermedad renal diabética (ERD) para enfatizar que, si bien la nefropatía puede tener una variedad de causas, la ERD está directamente relacionada con la DM. Recomendaciones:
• Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mmHg ) para reducir el riesgo o retrasar la progresión de enfermedad renal diabética. (A) En pacientes con albuminuria , considerar un control inferior a  130/80 mm Hg.
• Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de proteínas  de 0,8 g/kg/día. En diálisis se deberían considerar niveles mayores. Niveles más bajos no son recomendados. (A)
• Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes (salvo embarazadas) con un cociente albúmina-creatinina (CAC) moderadamente elevados (30-299 mg/día) (B), y altamente recomendado para aquellos con CAC ≥ 300 mg/día y/o filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
• Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevención primaria de ERD en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g  y FG normal. (B)
La presencia de retinopatía diabética (RD) en pacientes con CAC ≥ 300 mg/día sugiere fuertemente la ERD y su ausencia en los que tienen reducida el FG y CAC inferior a 300 mg/día sugiere enfermedad renal no diabética.

l).- Retinopatía diabética (RD) (sección 9)
Cribado
• Si no hay evidencia de RD en uno o más exámenes oculares, se deben considerar exámenes cada dos años (coste-efectiva). (B). Estudios de cohortes prospectivos en DM2 bien controlados, después de un examen normal no presentaban ningún riesgo de desarrollo de RD significativa en intervalos de 3 años.
Tratamiento
• La panfotocoagulación (PFC) con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión grave en pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa (RDNP) grave. (A)
• El tratamiento del edema macular diabético (EMD) ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones intravítreas de anti factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) están indicados en el  EMD, que  puede poner en peligro la visión. (A)

ñ).- Neuropatía diabética (ND) . (sección 9)
• La FDA ha aprobado tres medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio completo, incluso cuando se utilizan en combinación. Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no aprobados para el tratamiento pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
m.- Adultos mayores (sección 10)
• Considerar la valoración geriátrica (médica, funcional, mental y social) para la gestión de la DM y proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos. Hay una gran heterogeneidad clínica y funcional de estos pacientes, y debemos individualizar  (años de diagnóstico, presencia de complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E)
• Detección de síndromes geriátricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrol de la DM. Debemos detectar la disfunción cognoscitiva. (E)
• Los adultos mayores (≥ 65 años) con DM  deben considerarse una población de alta prioridad para las pruebas de detección y el tratamiento de la depresión. (B)
• Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos evitarlas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la disminución funcional. Debemos ajustar objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas. (B)
• Los adultos mayores con DM  en cuidados paliativos el control glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto, y puede ser apropiado la retirada farmacológica. (E)
• Los pacientes con DM que viven en centros geriátricos precisan una valoración cuidadosa para  establecer objetivos glucémicos y tomar decisiones apropiadas en la elección de agentes hipoglucemiantes en función de su estado clínico y funcional.(E)
• Los objetivos primordiales en la gestión de la DM al final de la vida son :  favorecer un confort general, la prevención de los síntomas angustiantes, y la preservación de la calidad de la vida . (E)

n).- Manejo de la DM en el embarazo (sección 12, ver apartado 2)
A las mujeres en edad fértil con DM se les debe de recomendar la planificación de los embarazos, de tal manera que deben esforzarse al máximo para alcanzar un estricto control de la DM  (HbA1c inferior a 6,5%) en el momento de la concepción, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones congénitas (B).
El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser óptimo (HbA1c entre 6-6,5%), siempre y cuando se consiga sin hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c inferior a 7%) (B).
El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de vida, a lo que se debe de añadir insulina en pacientes con tratamiento previo  con insulina o en caso de ser necesario para alcanzar un adecuado control (A). Las mujeres con DM2 previa al embarazo o DG  también pueden ser tratadas con metformina (A).
Todas las insulinas poseen una categoría de riesgo B durante el embarazo, excepto glargina, glulisina y degludec que poseen una categoría (C).
A aquellas mujeres que hayan padecido DG se les debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa entre las semanas 6 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM. En aquellas que la SOG sea normal, se les debe hacer despistaje de diabetes con una frecuencia entre 1 a 3 años, debido a su elevado riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (B). También se les debe recomendar una intervención intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar metformina, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes (A).
El objetivo de la PA sistólica durante el embarazo es de 110-129 mmHg y de 65-79 mmHg el de PA diastólica. Durante el embarazo está contraindicado el uso de los IECA y ARA2.

*Nota.- este es un resumen del comentario realizado en el blog de la redGDPS por Mateu Seguí Díaz, Manuel Ruiz Quintero, Domingo Orozco Beltran, Joan Barrot de la Puente, Javier García Soidan. Tal como se indica pudieran existir errores de traducción o del sentido original del artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El artículo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2016
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

El poder y la gloria de Graham Greene

El poder y la gloria de Graham Greene

Es la segunda vez que comentamos algo de este autor. Hablamos del “tercer hombre” como mago del suspense y de la novela negra, sin embargo esta, anterior, es completamente distinta. Se trata de una novela del 1940, considerada por algunos la mejor del autor. Una trama ambientada en una situación real de un Estado de México (la Guerra Cristera). Libro que sin tratarse de una novela histórica, plantea lo ocurrido dentro de una realidad más o menos caótica, kafquiana, pero con un hilo argumental bien definido. Entretenida.
Fue adaptada a diversas películas y series televisivas inglesas y estadounidenses.
Se lee bien. Recomendable.

El Pais. Clásicos del Siglo XX 2002

Índice de libertad económica, salud y bienestar

Índice de libertad económica, salud y bienestar

Aunque no sea de temática sanitaria comento un libro-resumen sobre el ranking mundial de países según su nivel de libertad económica. Un asunto que inicialmente no tendría más importancia y no merecería un comentario en este blog, eminentemente sanitario, si no me percatara que los países con mayor libertad económica, según este documento, se relacionan (que no significa causalidad) con mayores niveles de bienestar, de salud... Con toda la distancia y sesgos probables (aunque los datos son comprobables) al haber sido realizado por dos instituciones y publicaciones básicamente liberales, sea la Fundación Heritage y el Wall Street Journal. Con todo, no deja de ser un contrapunto interesante.
Sería un poco el resultado del libro que comentamos "Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson" sobre la evolución de la humanidad, sobre las iniciativas inclusivas o extractivas y sus resultados. La libertad económica sería un factor, aunque no el único.
Según los resultados de este índice, mayor libertad económica estaría asociada, aunque nos pueda sorprender, con mayor crecimiento económico, mayores ingresos por capital, atención médica, educación, protección del medio ambiente, reducción de la pobreza y bienestar en general. 
Según éste, de las 178 economías evaluadas,  España estaría en la posición 49º (puntuación 67, 6, o moderadamente libre), y por encima de países mediterráneos como Italia, Portugal, Francia o Grecia. Pero por debajo de otros Europeos como Inglaterra, Alemania…
Dentro los top ten, estarían 1º Hong Kong 89.6, 2º Singapur 89,4, 3º Nueva Zelanda 82,1, 4º Australia 81,4, 5º Suiza 80,5, 6 Canadá 79,1, 7 Chile 78,5, 8 Estonia 76,8, 9 Irlanda 76,6, 10º Mauricio 76,4,  11º Dinamarca 76,3, 12º Estados Unidos 76,2, 13º Reino Unido 75,8…
Las comparaciones entre países de nuestra cultura y colindantes, sea Chile (7)-Argentina (169), Colombia  (28)-Venezuela (177), Nicaragua (108)-Costa Rica (51),…da que pensar, y sobre todo si lo comparamos con otros índices sanitarios, de desarrollo...Existirían excepciones en términos de salud, a mi entender, como Cuba (177, al última de la que se disponen datos).
Sea como fuere, los países de procedencia liberal tendrían mejores indicadores que el resto.

Terry Miller, Anthony B. Kim. Puntos destacados del Índice 2015 de Libertad Económica. Fomentando oportunidad económica y prosperidad. Traducido por Miryam Lindberg

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Nueva versión de la Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Nueva versión de la Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Como hace 3 años, volvemos a comentar una nueva versión actualizada de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Diabetes tipo 2 de la SEMERGEN, que, como entonces  ha sido realizado por el Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus y coordinada por el Dr José Javier Mediavilla Bravo.
Actualmente ya está accesible a través la red,  al tiempo que está siendo presentada en las diversas Comunidades Autónomas y distribuida directamente por un laboratorio al haber adquirido la obra a la editorial.  En este aspecto, hay que recalcar que no ha sido patrocinada por este y que su realización ha sido totalmente independiente.
En ella se abordan y actualizan capítulos como: Diabetes: clasificación, detección precoz y diagnóstico; Objetivos de control; Modificación de los estilos de vida; Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia; Fármacos no insulínicos; Tratamiento con insulina; Tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes; Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular; Cálculo del riesgo cardiovascular en la persona con diabetes mellitus; Hipertensión arterial; Dislipemia; Tabaco;  Antiagregación; Tratamiento de situaciones especiales: Diabetes e insuficiencia cardíaca, Diabetes en el anciano, Diabetes y embarazo, Diabetes y enfermedad renal crónica, Paciente con fiebre o procesos intercurrentes, Diabetes y tratamiento con glucocorticoides. El paciente diabético inmigrante, Seguimiento de la persona con diabetes.
Esta obra ha sido redactada por los Drs Margarita Alonso Fernández, Ana M.ª de Santiago, Nocito, Ana Moreno Moreno, Francisco Carlos Carramiñana Barrera, Flora López Simarro, Sonia Miravet Jiménez, Mateu Seguí Díaz, Trinidad Soriano Llora, M.ª Paz Pérez Unanua, José Escribano Serrano, José Mancera Romero, José Manuel Comas Samper, Alfonso Barquilla García, Vicente Gasull Molinera, Carmen Huidobro Dosal, todos ellos Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de SEMERGEN.
Un buen manual actualizado con un formato manejable y práctico que será muy útil para el  manejo del paciente con diabetes tipo 2 en nuestras consultas de atención primaria.


http://2016.jornadasdiabetes.com/docs/Guia_Diabetes_Semergen.pdf 

El calendario vacunal infantil español

El calendario vacunal infantil español

Cada año solemos hacer un comentario sobre el calendario vacunal infantil español aprovechando los cambios propuestos por la Asociación Española de Pediatría (Comité Asesor de Vacunas – 2016). A su vez añadimos un enlace de esta donde se comparan los diferentes calendarios vacunales de las comunidades autónomas (CCAA), pues es sabido que no son idénticos aun existiendo una iniciativa de unificación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Se añade también el calendario MSSSI propuesto en julio del 2015.
La irrupción de nuevas vacunas en el mercado sanitario obliga a hacer cambios anuales con lo que el calendario vacunal está en continuo movimiento. Las recomendaciones no solo son por la introducción de nuevas vacunas para enfermedades que hasta el  momento no existían, si no cambios en el calendario y en la utilización de vacunas que agrupen múltiples enfermedades en un solo vial (multivalentes). Así la AEP propone  el cambio en la pauta de vacunación frente a difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b y poliomielitis con vacunas hexavalentes, que también llevan la hepatitis B, que lleva aparejada la aplicación de una dosis de polio a los 6 años (Tdpa+VPI).
La controvertida vacuna contra la varicela la AEP  recomienda aplicarla en dos dosis a los 12 meses y los 2-3 años de edad.
La nueva vacuna frente al meningococo B la AEP recomienda introducirla como sistemática y  con una pauta 3+1 (2,5-3, 4,5-5 y 6-7 meses y refuerzo a los 13-15 meses). Se debe separar  al menos 15 días con el resto de vacunas del calendario y evitar la aplicación simultánea con la vacuna antimeningocócicca C.
Siguen recomendando la vacuna frente al rotavirus en 3 dosis (2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses).
Señalan que habida cuenta la duración de la inmunidad frente a la tosferina se recomienda que la vacuna combinada contra el tétanos, la difteria y la tosferina (Tdpa) a los 6 años y otra dosis de Tdpa a los 11-12 años.
Proponen cambiar la pauta de vacunación antineumocócica (2, 4 y 12 meses) con la VNC13.
Mantienen la pauta de vacunación de triple vírica y varicela con 2 dosis, ampliando la edad de aplicación de la 2.ª dosis a los 4 años.
En cuanto a la controvertida vacuna antigripal la AEP recomienda la vacunación anual a los pacientes mayores de 6 meses  con factores de riesgo y sus convivientes. Se recomienda una sola dosis en mayores de 9 años; y de dos entre 6 meses y 9 años con un intervalo de un mes.  
Al margen de la vacunación infantil se recomienda  la vacunación con Tdpa y la vacuna antigripal a la embarazada a partir de la 27 semana de gestación, y la vacunación del entorno familiar de los recién nacidos.
Se recomienda consultar los enlaces que se adjuntan y sobre todo el calendario de vacunación de la propia CCAA.

http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-vacunas

Calendario recomendado por la AEP
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvacaep_2016_principal_tabla.pdf

Calendario unificado del Ministerios de Sanidad (actualizado en julio 2015)
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/CalendarioVacunacion2015_ActualizJulio2015.pdf

Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Se trata de un artículo desgraciado al que tengo en gran estima. Digo desgraciado por que sobre le pasó de todo lo que le puede pasar antes de ser publicado. Fue escrito por encargo para una monografía y no gustó el contenido al sponsor, obligando a modificar el texto, a lo que me negué, por lo que no se publicó en ésta. Se introdujo otro artículo con otro autor en dicha monografía (2014)  sobre la misma temática y a gusto del financiador. Se me dio la opción de enviarlo a nuestra revista de Semergen y se demoró su publicación ille tempore hasta que una vez publicada se habían equivocado con los autores. Entonces fe de erratas…

El artículo por tanto, peca de falta de inmediatez, pero es plenamente actual en su contenido conceptual, no así en las referencias que muchas de ellas tienen actualizaciones.

Sin embargo, el contenido es fiel a lo que yo quise escribir, entrando en los intríngulis de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en la Diabetes tipo 2, llegando a la conclusión que ninguna de ellas, o la mayoría de ellas, no están exentas de influencias externas, sean otras GPC, intereses privados (industria farmacéutica) o incluso públicos (coste eficacia). Como señalo, en el artículo, son varias las publicaciones que aún haciéndose eco de las diferencias metodológicas y con ello de calidad de las GPC, las recomendaciones a las que llegan son las mismas.  O, aún cambiando las evidencias las recomendaciones no varían demasiado. En este sentido, las influencias hasta la última GPC de la National Institute for Health and Care Excellence  (NICE 2015) que ya comentamos,  y de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association, son determinantes, para el resto de GPC.

Seguí Díaz M. [Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2]. Semergen. 2015 Sep;41(6):334-42. doi: 10.1016/j.semerg.2014.11.002. Epub 2015 Jan 13. [Article in Spanish]

Zapatos italianos de Henning Mankell

Zapatos italianos de Henning Mankell

Libro algo atípico del famoso escritor de obras de misterio y suspense del inspector Kurt Wallander. Atípico por la temática más intimista, humana y menos policíaca. Libro entretenido de fácil lectura y con un contenido agradable que se lee bien hasta el final. No es un libro que estire a su lectura pero te permite unos momentos placenteros leyendo una historia sin muchas complicaciones, aunque poco corriente.
Interesante.
Fallecido hace escasos meses (octubre del 2015 a los 67 años)

Zapatos italianos
Editorial: Tusquets 2013 (2007)

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Un artículo reciente en el NY times y firmado por un oncólogo, Emanuel EJ, y que recomiendo (un alegato a la prevención cuaternaria), hizo que fuera a buscar el resumen de un estudio curioso. Según el articulista el problema no es tener el mejor médico (o el más famoso o experto) si no ser atendido por el mejor equipo o el mejor hospital, pues la fama no siempre se corresponde con los resultados en salud, según indica este estudio. 
Así se dispusieron a estudiar la influencia de las ausencias de los médicos “expertos” por motivos de asistencia a congresos y cuál es la repercusión sobre los resultados de salud en tratamientos y mortalidad durante el tiempo que éstos se encuentran reunidos.
El objetivo del estudio fue analizar las diferencias en la mortalidad, el tiempo de estancia y el tratamiento de los pacientes ingresados con problemas cardíacos agudos durante las fechas en las que se realizaban los Congresos de Cardiología en comparación con las fechas sin estos eventos. La utilización de esta especialidad y de los congresos es importante, pues en el primer caso la mortalidad depende directamente del tratamiento administrado y en el segundo, porque  en estos congresos siempre asisten los “popes” de la especialidad, en este caso de cardiología.
Se trata de un análisis retrospectivo de la mortalidad a los 30 días entre asegurados de Medicare que  fueron ingresados por infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (ICC) o paro cardíaco entre 2002 hasta el 2011 (10 años) y durante las fechas de los dos Congresos Nacionales de Cardiología de EEUU y comparadas con 3 semanas antes y después de dichos congresos. Así, en estos, hubo 8.570 ingresos por IAM durante 82 días de congreso y 57 471 durante 492 días sin estas reuniones; 19.282 ICC durante los días de congreso y 114.591 en los que no, y 1.564 paros cardíacos en los días de congreso frente a 9.580 durante los días sin reuniones.
El análisis se hizo separadamente entre los hospitales docentes y aquellos no docentes y por pacientes de alto o de bajo riesgo. Se evaluaron las diferencias en el tratamiento, los procedimientos, la mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso.
Las características de los pacientes fueron parecidas entre los que ingresaron según las fechas. En los hospitales docentes la mortalidad ajustada a 30 días fue inferior entre los pacientes de alto riesgo con ICC, o paro cardíaco ingresados durante los congresos frente a los días sin congresos, así la ICC un 17,5% IC 95% 13,7-21,2%) frente a 24.8% (IC 95% 22,9-26,6%; P inferior a 0,001; y el paro cardíaco 59,1% (IC 95% 51,4-66,8%) frente a 69,4% (IC 95%  66,2-72,6%); P = 0,01). 
La mortalidad adjustada por IAM de alto riesgo en hospitales docentes fue parecida entre las fechas de congresos y sin congresos 39,2% (IC 95% 31,8-46,6%) frente a 38,5% (IC 95% 35,0-42,0%; P = 0,86). Si bien es cierto que las tasas ajustadas de intervenciones coronarias percutáneas fueron inferiores durante los congresos  (20,8 frente a 28,2%; P = 0,02).
Entre los pacientes de bajo riesgo no hubo diferencias en la mortalidad, en hospitales docentes; al tiempo que no hubo diferencias en pacientes de alto o bajo riesgo en hospitales no docentes.
Concluyen que tras un estudio retrospectivo de 10 años,  los pacientes de alto riesgo con ICC y paro cardíaco ingresados en hospitales docentes tienen menor mortalidad a los 30 días cuando se ingresan en los días de los Congresos de Cardiología. A su vez los pacientes de alto riesgo con IAM ingresados en hospitales docentes durante los congresos tuvieron menos probabilidad de recibir intervención coronaria percutánea, sin que ello afectara a  la mortalidad. 
A su vez, señalan que es mejor ser atendido en hospitales docentes que en hospitales sin esta característica. Lo que indica que el equipo sí que influye, pero no tanto los expertos, que como vemos incluso puede empeorar los resultados. Los expertos tenderían a aumentar las intervenciones y todas las consecuencias del sobre-tratamiento. No por hacer más se alcanzan mejores resultados.


Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J. Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of national cardiology meetings. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):237-44. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6781.


Ezekiel J. Emanuel  Are Good Doctors Bad for Your Health?. NY times 2015

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

El septiembre pasado comentamos la publicación en la National Institute for Clinical Excellence -NICE- de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes (www.nice.org.uk/guidance/ng18) en el blog de la redGDPS, se trataba de una actualización de una anterior (NICE guideline CG15). En este momento se acaba de publicar (no sin un dilatado tiempo de borradores y alegaciones) una actualización de la GPC de la DM2 publicada en el 2009 (NICE guideline CG87). Es una actualización de los conocimientos que sobre esta entidad se han ido produciendo en individuos adultos, y enfocado en la educación diabetológica, consejos dietéticos, manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), manejo de los niveles glucémicos, y la identificación y manejo de las complicaciones que esta entidad produce a largo plazo. La GPC no da indicaciones en diabetes secundaria, DM1 en adultos, diabetes en la gestación o diabetes gestacional ni sobre la diabetes en niños ni en adolescentes.
Las actualizaciones en los 6 años desde la versión original, se ha producido fundamentalmente en el control de los niveles glucémicos, en la terapia antiagregante, y en la disfunción eréctil. Así se han incluido moléculas como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y las nuevas evidencias en la utilización fuera de prospecto de la aspirina y el clopidogrel en prevención primaria cardiovascular.
Como no podía ser de otra manera esta GPC se basa en la filosofía de la atención centrada en el paciente, individualizando el manejo y tratamiento según las características del paciente con DM2 (ancianos, comorbilidad, polifarmacia, esperanza de vida…), donde según una decisión informada el tratamiento se plantee según las necesidades individuales y las preferencias de estos.
Las recomendaciones irán enfocadas en una educación diabetológica estructurada del paciente (parte fundamental de la GPC del 2009) con el diseño de un programa ad hoc (se especifican el contenido del mismo), y añadiendo una evaluación de los resultados periódicamente ( nuevo en 2015).
Recomendaciones sobre la dieta,  según un plan personalizado, modificación de los estilos de vida, actividad física, pérdida de peso.
Sobre el control de la presión arterial (PA), que debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o en enfermedad renal, se debe ofrecer refuerzo sobre los estilos de vida y añadir medicación si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). El control debe hacerse cada 1-2 meses. En la primera línea se posicionan los IECAS, con la excepción de aquellos originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista.
Control de los niveles de glucemia, implicando a las decisiones según los objetivos de HbA1c fijados individualmente, sin que con ello se aumente el riesgo de efectos adversos (hipoglucemia) ni se deteriore la calidad de vida (nuevo en 2015).
Los niveles de HbA1c deben determinarse cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5%. Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (nuevo en 2015). Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, y adherencia terapéutica. Se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (nuevo en 2015). No se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, están embarazada o en curso de quedarse embarazada (nuevo en 2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (nuevo en 2015). Si esta está contraindicada o no se tolera, considerar iniciar el tratamiento con inh DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (nuevo en 2015). Si se prescribe la pioglitazona se deberá ser especialmente cauto con los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.
Un algoritmo terapéutico un poco confuso pero que tiene como aspecto novedoso en distinguir los pacientes según su tolerancia o contraindicación a la MET, en este caso sería indicación de inh DPP-4, sulfonilureas o pioglitazona. Los inhibidores SGLT aparecen en la primera intensificación (2º nivel) en asociación. No se contempla la prescripción de acarbosa ¿?.
Un nuevo documento, actualizado, manejable (57 páginas), sucinto y claro, para conservar y consultar.

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

Acqua alta de Donna Leon

Acqua alta de Donna Leon

Una novela de entretenimiento, policíaca sin llegar a ser una novela negra. Entretiene pero sin emocionar. Trama sencilla sin complicaciones y escaso suspense. Escritura fácil que sirve para el propósito pero que no sorprende. 

Lo más interesante el lugar en el que transcurre el relato: en Venecia, de ahí su título (acqua alta). Las descripciones de la misma lo más sobresaliente. Al parecer existen otras novelas con el mismo detective (Guido Brunetti) al modo de Hercules Poirot de las novelas de Agatha Christie

Donna Leon. Acqua alta. Seix BarralAño 2009