martes, 22 de diciembre de 2015

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Un artículo reciente en el NY times y firmado por un oncólogo, Emanuel EJ, y que recomiendo (un alegato a la prevención cuaternaria), hizo que fuera a buscar el resumen de un estudio curioso. Según el articulista el problema no es tener el mejor médico (o el más famoso o experto) si no ser atendido por el mejor equipo o el mejor hospital, pues la fama no siempre se corresponde con los resultados en salud, según indica este estudio. 
Así se dispusieron a estudiar la influencia de las ausencias de los médicos “expertos” por motivos de asistencia a congresos y cuál es la repercusión sobre los resultados de salud en tratamientos y mortalidad durante el tiempo que éstos se encuentran reunidos.
El objetivo del estudio fue analizar las diferencias en la mortalidad, el tiempo de estancia y el tratamiento de los pacientes ingresados con problemas cardíacos agudos durante las fechas en las que se realizaban los Congresos de Cardiología en comparación con las fechas sin estos eventos. La utilización de esta especialidad y de los congresos es importante, pues en el primer caso la mortalidad depende directamente del tratamiento administrado y en el segundo, porque  en estos congresos siempre asisten los “popes” de la especialidad, en este caso de cardiología.
Se trata de un análisis retrospectivo de la mortalidad a los 30 días entre asegurados de Medicare que  fueron ingresados por infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (ICC) o paro cardíaco entre 2002 hasta el 2011 (10 años) y durante las fechas de los dos Congresos Nacionales de Cardiología de EEUU y comparadas con 3 semanas antes y después de dichos congresos. Así, en estos, hubo 8.570 ingresos por IAM durante 82 días de congreso y 57 471 durante 492 días sin estas reuniones; 19.282 ICC durante los días de congreso y 114.591 en los que no, y 1.564 paros cardíacos en los días de congreso frente a 9.580 durante los días sin reuniones.
El análisis se hizo separadamente entre los hospitales docentes y aquellos no docentes y por pacientes de alto o de bajo riesgo. Se evaluaron las diferencias en el tratamiento, los procedimientos, la mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso.
Las características de los pacientes fueron parecidas entre los que ingresaron según las fechas. En los hospitales docentes la mortalidad ajustada a 30 días fue inferior entre los pacientes de alto riesgo con ICC, o paro cardíaco ingresados durante los congresos frente a los días sin congresos, así la ICC un 17,5% IC 95% 13,7-21,2%) frente a 24.8% (IC 95% 22,9-26,6%; P inferior a 0,001; y el paro cardíaco 59,1% (IC 95% 51,4-66,8%) frente a 69,4% (IC 95%  66,2-72,6%); P = 0,01). 
La mortalidad adjustada por IAM de alto riesgo en hospitales docentes fue parecida entre las fechas de congresos y sin congresos 39,2% (IC 95% 31,8-46,6%) frente a 38,5% (IC 95% 35,0-42,0%; P = 0,86). Si bien es cierto que las tasas ajustadas de intervenciones coronarias percutáneas fueron inferiores durante los congresos  (20,8 frente a 28,2%; P = 0,02).
Entre los pacientes de bajo riesgo no hubo diferencias en la mortalidad, en hospitales docentes; al tiempo que no hubo diferencias en pacientes de alto o bajo riesgo en hospitales no docentes.
Concluyen que tras un estudio retrospectivo de 10 años,  los pacientes de alto riesgo con ICC y paro cardíaco ingresados en hospitales docentes tienen menor mortalidad a los 30 días cuando se ingresan en los días de los Congresos de Cardiología. A su vez los pacientes de alto riesgo con IAM ingresados en hospitales docentes durante los congresos tuvieron menos probabilidad de recibir intervención coronaria percutánea, sin que ello afectara a  la mortalidad. 
A su vez, señalan que es mejor ser atendido en hospitales docentes que en hospitales sin esta característica. Lo que indica que el equipo sí que influye, pero no tanto los expertos, que como vemos incluso puede empeorar los resultados. Los expertos tenderían a aumentar las intervenciones y todas las consecuencias del sobre-tratamiento. No por hacer más se alcanzan mejores resultados.


Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J. Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of national cardiology meetings. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):237-44. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6781.


Ezekiel J. Emanuel  Are Good Doctors Bad for Your Health?. NY times 2015