jueves, 28 de enero de 2016

¿Por qué no se utiliza el “aparato de avance mandibular” en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño?

¿Por qué  no se utiliza el “aparato de avance mandibular” en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño?

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) o síndrome de apneas-hipopneas del sueño (sleep apnea-hipopnea síndrome), es un trastorno cada vez más diagnosticado (4% de la población) y del que conocen mejor sus causas y sobre todo sus consecuencias. Se trata de episodios de apnea o hipopnea (más de 10 segundos) que se producen durante el sueño, relacionado o no con procesos de ronquido. Primariamente se la ha achacado a motivos de oclusión de la vía aérea, fundamentalmente obstructivos (ronquidos), de ahí su nombre (obstructivo, SAOS), pero se sabe en la actualidad que no es exclusivo (apneas centrales y mixtas).
La interrupción de la respiración lleva aparejado toda una serie de consecuencias, al disminuir la presión de oxígeno y aumento de la de CO2 en la persona que lo sufre, con despertares frecuentes e inconscientes con las que volver a la respiración habitual. Este proceso se la ha relacionado con alteraciones del comportamiento, somnolencia, concentración, fatiga, irritabilidad, accidentes de tráfico, laborales. Y alteraciones médicas, con aumento de la presión arterial (PA), del riesgo cardiovascular, de los accidentes vásculo-cerebrales, problemas arrítmicos, infarto de miocardio…
Entre las causas se encuentran problemas del maxilar inferior, obstrucción nasal, del paladar, lengua, amígdalas o adenoides en niños. La obesidad es una causa muy frecuente. El tamaño del cuello,… hasta enfermedades neurológicas.
Dentro las recomendaciones con las que evitar o paliar este trastorno se encuentra evitar el alcohol y los tranquilizantes antes de ir a dormir, perder peso, evitar el hábito tabáquico, y evitar dormir en decúbito supino (de espaldas), mejor de lado.
Si con esto no se solucionan existen mecanismos para mantener la vía aérea despejada. Procedimientos que van desde la intervención quirúrgica (sobre el paladar o sobre el maxilar), en los casos que esté indicada, a la más popular en nuestro medio de un aparato que mantiene una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) obligando a esta a mantenerse abierta todo el tiempo. Sin embargo un sistema que no se utiliza en nuestro entorno es el  “aparato de avance mandibular” (DAM) y que tiene una buena respuesta y evidencias según una revisión de la Cochrane. No existen diferencias en los resultados sintomáticos a favor de un sistema u otro, aunque primariamente el CPAP sería más eficaz. El DAM estaría indicado en apneas leves y moderadas y en aquellos que no toleran el CPAP. El DAM evitaría el colapso de la faringe durante el sueño.
Traemos aquí una revisión del tema publicado en JAMA el diciembre pasado, que intenta comparar ambos procedimientos, el CPAP frente al DAM frente a grupo control (placebo o ningún tratamiento) en las modificaciones en la PA, sea sistólica (PAS) o diastólica (PAD) en pacientes con SAOS.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos como MEDLINE, EMBASE, y la Cochrane Library hasta agosto del 2015. De 872 identificados se seleccionaron 51 para el análisis por metaregresión evaluando los cambios absolutos entre las PAS y PAD desde el inicio y a lo largo del seguimiento.
De los 51 ECA (4.888 pacientes), 44 compararon CPAP con controles inactivos, 3 compararon el DAM con controles inactivos, uno CPAP con el DAM y 3 ECA compararon el CPAP con el DAM y controles inactivos. Este dato, señala la falta de ECA en relación con la efectividad de los DAM lo que justificaría del alguna manera su escaso uso. Según información de EEUU la proporción en general de los SAOS tratados irían del 95% tratados con CPAP y solo un 3% con DAM.
El CPAP en comparación con controles inactivos se asoció con reducciones de la PAS de 2,5 mm Hg (IC 95% 1,5 a 3,5 mm Hg; p inferior a  0,001) y en la PAD de 2,0 mm Hg (IC 95% 1,3 a 2,7 mm Hg; p inferior a 0,001). El incremento en la utilización del CPAP en una hora se asoció con una reducción adicional de la PAS de 1,5 mm Hg (IC 95% 0,8 a 2,3 mm Hg; p inferior a 0,001) y de la PAD de 0,9 mm Hg (IC 95% 0,3 a 1,4 mm Hg; p 0,001).
El DAM, por su parte, comparado con controles inactivos se asoció con reducciones en la PAS de 2,1 mm Hg (IC 95% 0,8 a 3,4 mm Hg; p 0,002) y de la PAD de 1,9 mm Hg (IC 95% 0,5 a 3,2 mm Hg; p  0,008).
Según lo encontrado y analizado no se encontraron diferencias significativas entre el CPAP y el DAM en los cambios generados en la PA,  siendo en la PAS diferencial de  −0.5 mm Hg (IC 95%  −2,0 a 1,0 mm Hg; p  0,55) y en la PAD del −0,2 mm Hg (IC 95% −1,6 a 1,3 mm Hg; p  0,82).
Según esta revisión sistemática con metaanálisis en pacientes con SAOS tanto la utilización del CPAP como del DAM se asoció con cambios estadísticamente significativos en la disminución de la PA noctuna. 
Abundando en ello, el mismo grupo de investigadores hizo otro metaanálisis al respecto a la reducción en las horas de sueño diurnas en pacientes con SAOS y ambos procedimientos y aunque el CPAP supera al DAM en formas de SAOS grave el DAM es efectivo y una buena alternativa. Ambos metaanálisis justificarían la utilización de los DAM, pues además de ser más económicos son menos engorrosos (no hacen ruido), y fáciles de utilizar, se pueden llevar fácilmente en la maleta cuando se viaja y no necesitan electricidad.

-Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M2. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2280-93. doi: 10.1001/jama.2015.16303.

-Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C, Kohler M. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015 Nov;3(11):869-78. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00416-6. Epub 2015 Oct 20.

-Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, Quinnell TG. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev. 2015 May 30;27:108-124. doi: 10.1016/j.smrv.2015.05.003. [Epub ahead of print]