Desde hace dos meses la mayoría de las consultas de atención primaria (AP) las hacemos desde la consulta mediante el teléfono, o sea no son presenciales. En otros países, y en alguna autonomía en nuestro país, como muestra el artículo que comentamos, las realizan, o las empezado a hacer, tipo video-llamada, es decir, ven al paciente lo que les proporciona algún dato más para la evaluación del mismo.
Esta epidemia en la que el aislamiento es una consecuencia inherente a la manejo de la misma, nos ha permitido aprender de una situación que hasta el momento no se daba y en la que la consulta telefónica hasta el momento era un método complementario a la atención personalizada en la consulta, básicamente para visitas administrativas, para recetas, análisis y papeleo, a en la situación actual convertirse este tipo de relación médico-teléfono-paciente en un método diagnóstico-terapéutico.
Personalmente siempre he huido del teléfono, mi experiencia con éste más que facilitadora ha sido generadora de malos entendidos en otras situaciones, habida cuenta que el paciente no siempre se expresa con claridad o lo que dice no corresponde exactamente con la gravedad del su patología, y está muchas veces influido por la manera de expresarse y de como vive la situación, miedos… En el caso que nos ocupa y delante esta epidemia el paciente en muchas ocasiones tiene a consultar sin querer dar sensación de gravedad para con ello tranquilizarse y evitar ser derivado al hospital, o por el contrario aumentando ansiosamente los síntomas para a ver si así consigue que se le haga la prueba del COVID-19.
Como hemos comentado la video-llamada sería útil por la información visual que nos aporta, por ejemplo el semblante del paciente, la sensación de gravedad, la situación social, ansiosa… si bien es cierto una consulta telefónica bien estructurada, tipo check-list es capaz de darnos en muchas ocasiones la información suficiente para hacernos una idea del problema y ponerle solución.
*Primero de todo debemos asegurarnos de la identidad del paciente haciendo una serie de preguntas (por ejemplo que nos de la fecha de nacimiento, o el número de DNI…).
Hablar si es posible siempre con el enfermo más que con el cuidador o familiar.
Preguntar sobre donde se encuentra en dicho momento y que estaba haciendo ahora, si estaba en la cama, sentado, con lo que valorar la situación del mismo. Si tiene dificultad para hablar ya nos da un dato sobre su situación respiratoria.
Valorar por qué solicita la visita en este momento y no antes, o más tarde.
Es importante determinar la fecha del inicio de síntomas.
Valorar la historia de contacto con algún caso positivo de COVID-19 especialmente si se ha encontrado a menos de 1 metro durante 30 minutos o más. En este sentido, hay que tener en cuenta que el período de incubación va de 2 a 14 días con una media de 5-6 días.
Preguntar si alguien de la familia se encuentra mal.
La pregunta de si ha viajado a una zona de riesgo en este momento no es tan importante habida cuenta de la situación pandémica en la que nos encontramos, pero no está de más conociendo la distinta situación de los territorios dentro el mismo país y en el extranjero.
Valorar la fiebre, desde cuando y hasta que nivel ha subido, pues es habitual que en la infección por COVID-19 dure más de 5 días pero no pase por encima de 38 ºC. La mitad de los pacientes con COVID-19 no presentan fiebre al inicio de la enfermedad, como ni tampoco todos tiene tos (aunque es frecuente que pase de los 5 días).
Mediante el teléfono podemos valorar los factores de riesgo personales del paciente sobre una posible evolución anómala de la infección por COVID-19, como aquellos estados inmunocomprometidos (la diabetes -DM-, la enfermedad renal crónica -ERC-, o hepática, la gestación, la ingesta de quimioterápicos, esteroides o inmunosupresores), los fumadores, aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) previa, o asma bronquial, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Valorar los grupos de riesgo tipo trabajadores relacionados la salud, transportistas, en contacto directo con clientes (cajeros, dependientes...).
En los casos graves la presentación habitual cursa con una sintomatología respiratoria que va empeorando hasta llegar a una disnea de reposo; sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos la sintomatología puede no ser típica y puede confundirnos. La dificultad respiratoria en sí se da en menos de la mitad de los pacientes con COVID-19 e indicaría gravedad (neumonía).
La valoración de la hipoxia, si es posible con un pulxioximetro (actualmente muy baratos), sería muy útil a los efectos de pronóstico, dado que la World Health Organisation (OMS) planteó un nivel del 93% como el de neumonía grave y otros organismos (Guías NHS) recomiendan ingreso cuando la saturación se encuentra por debajo del 94%.
Existen signos que apuntarían hacía una neumonía adquirida en la comunidad como serían una temperatura superior a 38ºC, frecuencia respiratoria superior a 20 inspiraciones por minuto y una frecuencia cardíaca (FC) superior a 100 pulsaciones por minuto.
En los pacientes con asma valorar la cantidad de pufs que necesitan para encontrarse bien y si esta cantidad ha aumentado recientemente.
La sintomatología sistémica incluye astenia y artromialgias, si bien es cierto que no todos los pacientes la presentan, y siempre es una sintomatología inferior a la que presenta la gripe.
Como síntomas catarrales infrecuentes en el COVID-19 se encontraría la congestión nasal, así la coriza se daría en menos del 5% de los casos, la congestion conjuntival (1%), el prurito ocular, y la odinofagia.
La hemoptisis ocurre en un 1% de los pacientes con COVID-19 y es un signo de escaso valor predictivo.
Con todo, distinguir el COVID-19 de la gripe no es fácil, pero como primera impresión en la gripe existiría más trancazo con dolores musculares y en el COVID-19 más dificultad respiratoria.
La sintomatología digestiva tipo diarrea no es frecuente en el COVID-19, aunque se afirma que es más frecuente de lo que se piensa.
La pérdida de apetito es frecuente.
La anosmia y disgeusia, como vimos, son síntomas precoces de la enfermedad.
La gran astenia la he percibido en algún paciente como signo más importante junto con la tos, aunque habitualmente no se habla.
En cuanto a los signos de alarma (red flags) o aquellos por los que el paciente precisa ser atendido urgentemente, se encuentran la dificultad respiratoria o disnea importante, dolor o sensación de opresión torácica, los labios azules (video-llamada) o aquellos síntomas de shock tipo sensación de frío, confusión, dificultad para despertarse, reducción de la cantidad de orina…
La video-llamada tiene la ventaja de poder hacer una cierta exploración del paciente, básicamente de la piel (exantemas, cianosis...) y de la orofaringe (faringitis, rara en el COVID-19). También se puede valorar el ritmo respiratorio la utilización de la musculatura para este fin (tiraje..) y para observar si realiza correctamente pruebas tipo tomarse el pulso, la PA, la glucemia, la saturación de oxigeno (pulxioxímetro), el peak flow meter o la temperatura. Existen en este sentido Apps o programas de móvil, que permiten valorar la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno...
Con todo, dentro del diagnóstico a distancia las dos comorbilidades que pueden producirnos algún problema para su control son la diabetes (DM) y el asma bronquial, pues pueden interferir con el diagnóstico diferencial de la misma infección por COVID-19 al tiempo que puede ser causa de descompensación y ajuste de tratamientos.
Con todo, prefiero la relación “face to face”, la relación presencial permite a percibirnos de aspectos que el sonido o la imagen no nos dan, la relación cercana y empática consigue no solo un diagnóstico si no un tratamiento en si mismo, donde el médico es el mismo medicamento.
Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.
WEBINAR. Actividad: WEBINAR: COVID19 y Diabetes MellitusTipo2. Avanzando en la incertidumbre
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