domingo, 22 de enero de 2017

El problema de la regulación de los medicamentos

El problema de la regulación de los medicamentos

Hace poco comentamos un artículo de Wise en BMJ sobre los aspectos éticos del tratamiento citostáticos en la actualidad. Comentamos como en este campo la investigación y utilización de nuevos fármacos se encuentra acelerada debida a la laxitud de las agencias reguladoras que influídas por la avidez de nuevos descubrimientos en este campo aprueban provisionalmente  moléculas sin las suficientes garantías de efectividad. 
Hoy hablamos de un artículo publicado en Medicina Clínica por Erviti López J et al sobre el problema de la desregulación de los medicamentos, de interesante lectura.
La realidad que describe Wise  en su artículo con respecto al tratamiento oncológico al margen de generar problemas de seguridad sin aumentar la supervivencia de los pacientes está generando problemas en la financiación de estos fármacos.
Tras el escándalo de la talidomida allá por los años 1957-63 con la aparición de importante efectos teratogénicos (focomelia) en los niños de mujeres embarazadas que los ingirieron para el tratamiento las náuseas, se aumentó la preocupación por la autorización de los fármacos y la obligatoriedad de realizar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con los que avalar la efectividad y sobre la seguridad de los medicamentos que se pretendían comercializar.  Las exigencias en los ECA de fueron aumentando hasta los 80, según comentan, relajándose a partir de entonces y permitiendo la comercialización de fármacos sin las suficientes garantías.
Según estos autores la desregulación de las exigencias de los ECA desde los años 80 hace que la información que tienen las agencias reguladoras y los clínicos no es suficiente y un muchas ocasiones ha sido manipulada, pudiendo dar situaciones de fraude.
Sin embargo, esta última década los países han empezado a armonizar las normativas que aplican para la aprobación de los medicamentos, en la que sorprendentemente participa la misma industria farmacéutica. 
Se comenta sobre los «ensayos de no inferioridad» en los que márgenes son amplios con el comparador, las comparaciones indirectas en los metaánalisis ante la ausencia de ECA, los estudios en fase IV ante riesgos detectados (Risk Management Plan) en los que al tiempo que la agencia reguladora (EMA) permite su comercialización da un margen amplio para su realización.
Otro tema frecuente es la aprobación de los medicamentos en base a resultados intermedios (subrogados) con escaso valor clínico. De ésto habló  Wise en su artículo, en los que el objetivo es el tamaño del tumor sin tener en cuenta las supervivencia real del paciente, o en el caso de la diabetes tipo 2(DM2) el control metabólico (HbA1c) y no en cambio las complicaciones o la mortalidad.
Según éstos, en la actualidad se favorece la comercialización de medicamentos con escasa eficacia clínica a largo plazo y con un riesgo aumentado de efectos adversos. 
Volviendo a Wise se comenta como las agencias reguladoras clasifican a los medicamentos según diferentes tipo de autorización, con la idea de acelerar la comercialización de medicamentos para enfermedades raras o en las que no hubieran alternativas. Lo que se llama, en un caso, la autorización “bajo circunstancias excepcionales”, para medicamentos huérfanos, en enfermedades que afectan a pocos pacientes y en los que los requisitos de los ECA son inferiores (pocos casos, observacionales...). Y,  la “autorización condicional” en enfermedades de riesgo vital, habitualmente enfermedades oncológicas.
Otro concepto, es el de la “adaptive pathways” de la EMA, en la que se aplica una licencia condicional al medicamento solo en base a ECA en base 2 y estudios observacionales, hasta que con el tiempo pudieran presentarse ECA en fase 3 o 4 que avalaran su eficacia y seguridad.
Un artículo interesante, con puntos controvertidos y discutibles, pero que tiene el valor de dar una visión amplia sobre un tema que nos preocupa a todos.
Recomiendo vivamente su lectura.

Erviti López J, Saiz Fernández LC, Garjón Parra J. The reliability of clinical trials. The risky way towards drug deregulation. Med Clin (Barc). 2016 Dec 16;147(12):554-557. doi: 10.1016/j.medcli.2016.10.003. Epub 2016 Nov 6. [Article in English, Spanish]


Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016)