No hace mucho hablamos del estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que analizaba la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambio de tratamiento) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Como vimos fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE. Los 7297 individuos aleatorizados se siguieron durante 3 años, 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico. Tras ello concluyeron que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer eventos cardiovasculares –ECV- semejante a la utilización del celecoxib, hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). Aunque se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib que en el de los AINE no específicos (22% frente a 16.1%, p inferior a 0,001). En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a 0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib.
Como comentamos estos datos llovía sobre mojado tras el metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que ya no habían encontrado diferencias en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco. Todos, salvo el naproxeno, incrementaban aproximadamente en tres veces el riesgo de ECV.
En dicho post esperábamos los resultados del Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que estaba evaluando la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. En realidad se trataba de un ECA que aleatorizando los tres fármacos intenta evaluar la no inferioridad del celecoxib frente a los otros dos fármacos en un objetivo compuesto cardiovascular que incluye muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), y accidente vásculo cerebral (AVC) no faltal. La no inferioridad precisa que el HR sea 1,12 o inferior con un intervalo de confianza al 97,5% que no supere el 1,33 en población en intención de tratar o 1.40 o inferior en la población en tratamiento.
Los 24.081 tuvieron un tratamiento de 20.3 ± 16 meses y un seguimiento de 34,1 ± 13,4 meses. Según éste análisis en intención de tratar el HR del celecoxib frente al naproxeno fue del 0,93; (IC 95% 0,76 a 1,13), el HR entre el celecoxib y el ibuprofeno 0,85 (IC 95 0,70 a 1,04; p inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
Mientras en el análisis en tratamiento el HR del celecoxib frente al naproxeno fue de 0,9 (IC 95% 0,71 a 1,15; y el HR del celecoxib frente al ibuprofeno, 0,81 (IC 95% 0,65 a 1,02; P inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
En cuanto a los eventos gastrointestinales fueron significativamente más bajos en el grupo del celecoxib que con el naproxeno (p= 0,01) o el ibuprofeno (p=0,002).
En cuanto a eventos renales fue significativamente más bajo con el celecoxib que con el ibuprofeno (p 0,004) pero no significativamente más bajo que con el naproxeno (p 0,19).
Concluyen que con dosis moderadas el celecoxib (dosis media 209±37 mg) no es inferior a nivel cardiovascular con respecto al ibuprofeno (2045 ±246 mg) o el naproxeno (852 ± 103 mg).
Sorprende, con todo, las escasas diferencias con el naproxeno que contradeciría estudios previos.
Podemos decir, que el PRECISION, entierra como efecto de clase lo que el Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) con el rofecoxib generó. El VIGOR señaló un aumento del riesgo relative (RR) de este antiinflamatorio en la producción de ECV (IAM, angina inestable, muerte súbita, AVC…) frente al naproxeno del 2,38 (IC 95% 1,39-4,00; P 0,002), lo que lo hacía inaceptable. Fue retirado del mercado.
Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, Graham DY, et al; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13. [Epub ahead of print]
MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E, et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT). Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]
Mukherjee D1, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001 Aug 22-29;286(8):954-9.
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