miércoles, 2 de septiembre de 2015

El cáncer de mama in situ. ¿Cuál es su pronóstico?

El cáncer de mama in situ. ¿Cuál es su pronóstico?

El cáncer de mama (CM) in situ, o carcinoma ductal in situ (DCIS), o estadio 0 del CM, representa el 20-25% de los CM detectados por mamografía. Antes de la introducción de las campañas poblacionales de cribado con mamografía  este % no pasaba del 3%. La detección por esta en estadios más y más precoces no se ha acompañado, al contrario de otros cánceres, con una mejoría clara de la mortalidad por CM (de ahí que se pongan en cuestión las campañas poblacionales de mamografías), pues la evolución de estas lesiones no se conoce con exactitud, yendo desde la remisión espontánea a la evolución fatal. Es decir, no se conocen bien las características biológicas del  DCIS (entre ellos por ejemplo, los receptores estrogénicos presentes, el HER2-, el tamaño -mayor de 5 cm-, la presencia de comedonecrosis..), que permitan discriminar que tipo de CM se desarrollará en el futuro.
El 5% de los DCIS se diagnostican en mujeres antes de los 40 años, algunos se dan como un segundo CM, y son relativamente pocas las mujeres las que fallecen hoy en día por un CM iniciado en este estadio (menos del 3%, en comparación con el 5% de fallecimientos por otras causas, según el estudio que comentaremos). El aumento de las mamografía ha hecho que su diagnostico aumentara sin que se sepa aún hoy cuales son los factores que predicen su evolución y la mortalidad por este tras el diagnóstico, y con ello cuál es su tratamiento más idóneo. 
 Si que se conoce que hay mujeres que fallecen por  DCIS tras el diagnóstico tras una recurrencia en CM invasivo, sin embargo también existen aquellas que fallecen sin habérseles diagnosticado esta situación.
No queda claro aún hoy si la mortalidad por CM en el estadio DCIS es por una recurrencia en un CM invasivo o porque existen casos de  DCIS con un potencial maligno elevado desde sus inicios.
De ahí que no quedan claro qué medidas serían más eficaces (cirugía o radioterapia) para evitar las recurrencias de esta patología y reducir la mortalidad.
El propósito de este amplio estudio es estimar la mortalidad por CM tras el diagnóstico de  DCIS e identificar los factores de riesgo de muerte por esta patología, valorar su relación con un segundo CM primario o invasivo y las características de aquellas mujeres que finalmente fallecen por CM.
O sea, el objetivo es estimar a los 10 y 20 años de seguimiento la mortalidad por CM tras un diagnóstico de  DCIS y establecer si existe influencia de la edad en el diagnóstico, la raza, y el tratamiento recibido en las tasas de mortalidad por esta patología.
Se trata de un estudio observacional sobre mujeres que recibieron el diagnóstico de  DCIS entre los años 1988 – 2011 a partir de los 18 bases de datos de la encuesta del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).  Se extrajeron el año del diagnóstico, la etnicidad, la anatomía patológica, las fechas del segundo CM primario, y la causa del fallecimiento. La supervivencia se calculó a partir de
108.196 mujeres incluidas. El riesgo de muerte por CM se comparó con mujeres de la población general, calculando sus hazard ratio (HR) de muerte por DCIS. La mortalidad se calculó a los 10 y 20 años del diagnóstico.
Según este la edad media en el diagnóstico del  DCIS  de las 108.196 mujeres introducidas en el estudio, fue de 53,8 (15-69) años (sorprende que existieran adolescentes con esta patología) y el tiempo medio de seguimiento de esta situación fue de 7,5 (0-23,9) años.
A los 20 años según la curva de supervivencia Kaplan-Meier  la mortalidad específica por CM fue del 3,3% (IC 95% 3,0%-3,6%), mayor en aquellas mujeres que recibieron el diagnóstico antes de los 35 años de edad en comparación con aquellas más mayores 7,8% frente al 3,2%; HR, 2,58 (IC 95% 1,85-3,60 ; p inferior a 0,001);  y de las mujeres de raza negra frente a las de raza blanca pero no hispánicas 7,0% frente al  3,0%; HR, 2,55 (IC 95% 2,17-3,01; p inferior a 0,001).
El riesgo de morir por CM se incrementó tras la experiencia de haber padecido un CM invasivo en la misma mama, HR, 18.1 (IC 95%  14,0-23,6; p inferior a 0,001).
Un total de 517 mujeres fallecieron por CM tras el diagnóstico de DCIS, en un seguimiento medio de 7,5 (0-23,9) años, sin haber tenido ninguna experiencia de CM invasivo antes del fallecimiento.
Entre los pacientes que recibieron como tratamiento una tumorectomia, la radioterapia se asoció con una reducción del riesgo de recurrencia en la misma mama a los 10 años del 2,5% frente al 4,9%; HR ajustado, 0,47 (IC 95% 0,42-0,53; p inferior a 0,001), pero no influyó en la mortalidad específica por esta patología a los 10 años, 0,8% frente al  0,9%; HR, 0,86 (IC 95% 0,67-1,10; p = 0,22).
Concluyen, que aunque el riesgo de muerte por CM tras el diagnóstico de DCIS es bajo (3,3% a los 20 años), en el riesgo de fallecimiento  influiría la edad (mayor riesgo antes de los 35-40 años) y la raza (peor raza negra). Que el riesgo de fallecimiento aumenta significativamente si existe una recurrencia invasiva en la misma mama del CM, y que en el tratamiento la radioterapia aunque reduce el riesgo de recurrencia, no influye en la mortalidad por esta patología a los 10 años.
Queda mucho por hacer en el campo de la predicción del riesgo de los  DCIS, y sobre todo sobre  el estudio de las característica biológicas de alto riesgo (tamaño del tumor, grado,  receptores hormonales negativos, HER2 positivos, juventud, raza negra..), en las que el tratamiento debería ser más agresivo, aunque solo incluirían al 20% de las mujeres con esta patología.

Laura Esserman,; Christina Yau,  Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment FREE ONLINE FIRST. JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2607 Text Size: A A