martes, 31 de marzo de 2015

¿Se debe continuar prescribiendo estatinas en pacientes con esperanza de vida reducida?

¿Se debe continuar prescribiendo estatinas en pacientes con esperanza de vida reducida?

Los fármacos preventivos tienen una función que se va perdiendo a medida que la esperanza de vida va acortándose. Por otro lado, la fisiología del anciano es distinta del adulto joven y fármacos que en la edad media de la vida era inocuos pueden generar efectos secundarios en la tercera edad. De ahí que el tema de la de-prescripción sea un tema de moda en el manejo de los pacientes de mayor edad, o como es este caso, en aquellos que aún no siendo ancianos, tiene una esperanza de vida corta.
Un capítulo que no deja de ser recurrente es la necesidad o no de seguir prescribiendo estatinas a edades en las que las tablas de riesgo cardiovascular no tienen ningún sentido y en la que estas sustancias puede incrementar los efectos secundarios, sean en forma de miopatías o de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Y es que faltan evidencias a favor o en contra del mantenimiento de estos  hipolipemiantes en estas situaciones. El trabajo que traemos aquí estudia justamente el impacto clínico, la seguridad y el coste de la interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes (mayormente ancianos) con esperanza de vida limitada.
Se trata de un estudio multicéntrico, con grupo paralelo, pero no ciego, sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida en tratamiento con estatinas de más de 3 meses tanto en prevención primaria como secundaria sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento. Los participantes fueron aleatorizados, o a interrumpir el tratamiento o a continuar con las estatinas, siendo controlados mensualmente más allá de un año.
El estudio se hizo por intención de tratar entre junio del 2011 y mayo del 2013, evaluándose la supervivencia, fallecimiento, eventos cardio-vasculares, calidad de vida (QOL), síntomas, número de otros fármacos prescritos y el ahorro económico generado.
De un total de 381 pacientes incluidos, 189 fueron aleatorizados a abandonar las estatinas y 192 a continuar con ellas. La media de edad de los pacientes fue de 74,1 (±11,6 años), el 48,8% tenían cáncer y el 22% alguna alteración cognitiva.
En cuanto a las defunciones no hubieron diferencias de un grupo frente a otro a los 60 días (23,8% frente a 20,3%; IC 90% -3,5 a 10,5%; p  0,36). En cuanto a la QOL fue ligeramente mejor en el grupo de abandonó el tratamiento con estatinas (media de puntuación de la escala McGill QOL  7,11 frente a 6,85; p 0,04). En cuanto a los eventos cardiovasculares hubieron pocas diferencias (13 en el grupo sin estatinas y 11 en el grupo con ellas). El ahorro diario fue de 3,37 dólares por día (debido además que otras medicaciones se interrumpieron conjuntamente) y de 716 dólares por paciente.
Concluyen que interrumpir la medicación con estatinas en estas situaciones es seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida y en el ahorro económico.
Sea como fuere es un tema abierto que debe valorarse en el contexto de la esperanza de vida del paciente y en la espera de nuevos estudios al respecto.  Este estudio iría en el sentido de una de las recomendaciones (la 5º) de la Society for Post-acute and Long-term Care Medicine americana.

Kutner  JS, Blatchford  PJ, Taylor  DH,  et al.  Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial [published online March 23, 2015]. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0289

Holmes HM1, Todd A2. Evidence-Based Deprescribing of Statins in Patients With Advanced Illness. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0328. [Epub ahead of print]

 AMDA—the Society for Post-acute and Long-term Care Medicine. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely website. Published September 4, 2013.