domingo, 15 de marzo de 2015

Riego de hipoglucemia con el tramadol

Riego de hipoglucemia con el tramadol

Uno de los analgésicos más potentes y seguros que utilizamos en el primer nivel es el tramadol. Aún siendo un opioide debíl con efectos secundarios típicos de estos en forma de estreñimiento, vómitos, nauseas o mareos al iniciar el tratamiento en según qué pacientes, es un fármaco, por lo general bien tolerado.
Es un buen fármaco en dolores neuropáticos habida cuenta que tiene poca afinidad con los receptores opioides al tiempo que inhibe la recaptación de la serotonina y la norepinefrina, algoparecido a lo que ocurre con la velafaxina, antidepresivo utilizado también en el tratamiento de este tipo de dolores. Con todo, el tramadol dentro de sus metabolitos el  O-desmethyltramadol se une a los receptores opioides de manera parecida a como lo hace la morfina o la hidromorfona u otros opioides. 
El problema de este fármaco es que es catalizado por la isoforma  2D6 (CYP2D6) del citocromo P450, un enzima que extremadamente variable entre la población, de tal modo que alrededor del 7% de los individuos de raza blanca serían poco metabolizadores, al tiempo que otros tendrían este enzima sobreexpresado (10% de los italianos, portugueses, y griegos, y posiblemente los españoles), y un 30% de cierta población de Africa y Arabia serían catalizadores ultrarápidos. Todo ello explicaría que el efecto del fármaco podría ser diferente, que la dosis podría ser distinta según los pacientes y que algunos pudiera tener efectos secundarios e incluso graves.  
Dentro los efectos adversos graves, pero extremadamente infrecuentes, se encontraría el síndrome serotoninérgico con hipertermia y afectación multiorgánica que puede llevar a la muerte, incluso con pequeñas dosis. Una posibilidad ésta, que es más frecuente si el tramadol se combina con antidepresivos (algo común en los dolores crónicos). Otro efecto graves serían las convulsiones, que siendo posibles son muy infrecuentes.
El problema que se ha publicado  el diciembre pasado en JAMA es si este fármaco pudiera estar asociado a efectos adversos en forma de hipoglucemias. 
En este estudio se evalua si la utilización del tramadol, en comparación con la utilización de codeína,  se asocia con un aumento en la hospitalización por hipoglucemia. Se trata de un estudio caso-control anidado realizado en UK (United Kingdom) que utilizando la base de datos hospitalaria  del Hospital Episodes Statistics database identificó a todos los pacientes nuevos en tratamiento con tramadol o codeina para dolor no canceroso entre 1998 y 2012 y aquellos que habían sido hospitalizados por hipoglucemia que fueron pareados con más de 10 controles según edad, sexo y duración del seguimiento. Con esto se estimó  el ratio de probabilidad (Odds ratios, OR) entre la utilización del tramadol frente a la codeína, y los cocientes de riesgo ajustados (hazard ratios (HR) comparando uno con otro en los primeros 30 día de su utilización.
La cohorte incluyó a 334.034 pacientes de los que 1.105 fueron ingresados por hipoglucemia durante el seguimiento (tasa de incidencia de 0,7 por 1000 pacientes y año) y se aparearon con 11.019 controles. Los datos se procesaron según tres diferentes maneras: análisis tipo caso control, análisis tipo cohorte, y análisis tipo casos cruzados.
Comparando ambos fármacos la utilizacion del tramadol se asoció con un incremento del riesgo de hospitalización por hipoglucemia con una OR, 1,52 (IC 95% 1,09-2,10), particularmente elevada en los primeros 30 días de utilización OR, 2,61 (IC 95% 1,61-4,23). Este incremento de riego se confirmó en el total de la cohorte HR 3,60 (IC 95% 1,56-8,34) y en el análisis de casos cruzados OR, 3,80 (IC 95% 2,64-5,47).
Concluyen, que  el tramadol incrementa el riesgo (hasta tres veces) de ingreso por hipoglucemia en pacientes sin historia de diabetes mellitus, sobre todo al inicio del tratamiento. Con todo, faltarían más estudios para poder afirmar con rotundidad este riesgo.
Se comenta que en animales de experimentación (ratas) el tramadol reduciría la gluconeogénesis hepática y incrementaría la utilización periférica de la glucosa, lo que sería una explicación.

Fournier JP1, Azoulay L2, Yin H3, Montastruc JL4, Suissa S1. Tramadol use and the risk of hospitalization for hypoglycemia in patients with noncancer pain. JAMA Intern Med. 2015 Feb 1;175(2):186-93. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6512.

Nelson LS1, Juurlink DN2. Tramadol and hypoglycemia: one more thing to worry about.
JAMA Intern Med. 2015 Feb 1;175(2):194-5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5260.