lunes, 5 de mayo de 2014

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

El índice de mortalidad infantil se utiliza como un indicador con el que posicionar la asistencia a nuestros más pequeños según los diferentes países. El descenso de la mortalidad infantil de más de 200 nacimientos/1000 niños nacidos el primer año de vida a principios del siglo XX en nuestro país a alrededor de 5 por 1000 en los últimos años se ha debido a múltiples causas no solo sanitarias. Las mejoras socioeconómicas (renta per cápita), la higiene medioambiental, la ingeniería sanitaria, la educación prenatal, la atención prenatal y perinatal de la embarazada… han conseguido que las cifras de mortalidad infantil haya descendido progresivamente desde los años 60 y que sean parecidas en los países occidentales, independientemente de que la asistencia en los primeros años de vida sea impartida por médicos de familia (MF) o pediatras (PED).
Remitiéndonos a diferentes fuentes y sobre todo al trabajo de la  Union of  National European Pediatric Societies and Associations de hace algunos años  sabemos que de los 34 países consultados existen varios sistemas de atención a la infancia. Lo más habitual (16 países) es un grupo mixto donde la asistencia se realiza tanto por el MF como por el pediatra PED al 50%. Luego viene un grupo en el que el pediatra en nuestro nivel (más del 75% de la asistencia la realizan estos profesionales), que incluye a 12 países entre  los que se encuentra el nuestro, y entre los que salvo Grecia y Chipre son países del este. Y por último, países en los que más del 75% de los niños atendidos lo realizan los MF, que según diferente fuentes serían 10:  Dinamarca, Reino Unido, Alemania, Irlanda, Finlandia, Holanda, Islandia, Noruega, Suecia y Rumanía. Dentro de países de nuestro entorno, en Francia el 20% de los niños en el primer nivel serían atendidos por el pediatra. En Italia la atención por PED en AP llegaría a los 6 años ( 85%). Estos datos pueden haber cambiado en un sentido u otro.
En la mortalidad infantil se incluye la mortalidad neonatal ( < 28 días) y la postneonatal (de 29 días hasta el año), encontrándose que más de la mitad en nuestro país se genera a nivel neonatal (ej: 61% en el 1998, con 4.9 por 1000 nacidos vivos en España), lo que aumenta la importancia de la atención prenatal (MF, comadronas, ginecológos) y la perinatal por personal especializado, neonátologos, ginecólogos, comadronas…
En el trabajo que comentamos, se computan datos de mortalidad neonatal precoz (0-6 días), tardía (7-28 días), postneonatal (29 días al año) e infancia (1-4 años). Se analizan datos por debajo de los 5 años de 188 países entre 1970 y 2013, de 29.000 encuestas, censos, registros de vida…De estos se confeccionaron tendencias de mortalidad por debajo de esta edad entre 1990-2013 y se construyeron escenarios futuros más allá del 2030. La medición de las tendencias de mortalidad por debajo de los 5 años está en relación con la evaluación de los objetivos del Millennium Development Goal 4 (MDG 4) para la reducción de la mortalidad infantil que se fijó en la reducción en 2/3 la mortalidad infantil entre 1990-2015.
Según esto, se estimó que 6.3 (IC 95% 6,0—6,6) millones de niños menores de 5 años murieron en el 2013, una reducción del 64% de la cifra inicial de 17,6 millones (17,1—18,1) del 1970.
El rango fue en ese año de 152.5 fallecimientos por 1000 nacidos vivos (130,6-177,4) en Guinea Bissau a 2,3 (1,8-2,9) por 1000 nacidos vivos de Singapur.
En el 2013 las muertes neonatales a nivel mundial supusieron el 41,6% de la mortalidad por debajo de los 5 años en comparación con el 37,4% del 1990.
El cambio de tendencia, señalan, evitó 4,2 millones de muertes por debajo de esta edad. Sorprende, y de ahí la dificultad de establecer las causas, que en 30 países la mortalidad descendió desde el año 2000 más rápido de lo previsto según los ingresos per cápita, educación…
El informe concluye que  27 países están a punto de alcanzar los objetivos de MDG 4.
Que el descenso de la mortalidad por debajo de los 5 años desde el año 2000 esta acelerado en muchos países especialmente en la Africa subsahariana. Esto se achaca a la asunción de estos objetivos MDG 4 y  al incremento del desarrollo en la asistencia sanitaria en dichos países. Con todo, si no se acelera este proceso muchos países de Africa continuarán con altos niveles de mortalidad por debajo de los 5 años en el 2030.
En otro orden de cosas, y retomando el principio de este post, las cifras de mortalidad en Europa han sorprendido, sobre todo en UK. El rango se ha encontrado entre 4,9 en UK (superado por Malta, 7) al 2,4 en Islandia, encontrando a nuestro país en una buena posición del 3.6 junto con Francia (3.7), Italia (3,7), Dinamarca (3,8), Alemania (3,6), Portugal (3,5) sistemas distintos prestación de servicios al nuestro (mixtos o por MF) y alguno con asistencia a los más pequeños enteramente por MF que muestra cifras mejores como Noruega (3). 
Los países del este de Europa han tenido peores cifras (9,7).
Queda claro que son muchos los factores que influyen en la mortalidad infantil, que le desarrollo económico del país es causa fundamental pero que existen otros sociales o de organización sanitaria no fáciles de identificar.

-Haidong Wang, Chelsea A Liddell BE, Matthew M Coates, Meghan D Mooney, Carly E Levitz, Austin E Schumacher, Henry Apfel. Global, regional, and national levels of neonatal, infant, and under-5 mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication, 2 May 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60497-9


Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96


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